老年性-痴呆课件.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,老年性痴呆,（,Alzheimer disease,，,AD,）,痴呆定义,：,指脑功能减退而产生的获得性智能障碍综合征，表现为智力和认知功能减退及行为和人格改变。,痴呆分类,：,脑器质病变性痴呆,代谢,-,中毒性痴呆,感染性痴呆,阿尔茨海默病,（,AD,）,：,是老年人常见的神经系统变性病，其病理特征为老年斑、神经元纤维缠结、海马椎体细胞颗粒空泡变性及神经元缺失。临床特征为隐性起病、进行性智能衰退，多伴有人格改变。一般症状持续进展，病程通常为,5-10,年。,一、病 因,尚不明确。可能的相关因素：,遗传因素,神经递质学说,病毒感染,金属作用：铝、铁、锌、钙,其他：环境因素、,apo-E,4,作用、,免疫功能紊乱、自由基损伤,遗传学研究,：,AD,具有家族聚集性，约,20%,的患者有阳性家族史，其一级亲属有很大的患病危险性。分子生物学研究证明第,21,、,19,、,1,和,14,号染色体上有异常基因位点。,致病基因与染色体定位,APP,基因,-,染色体,21,早老蛋白基因,1-,染色体,14,早老蛋白基因,2-,染色体,1,Apo E,基因,-,染色体,19,遗传因素：,Bergem,研究了,72,对年龄在,75,岁以上的双生老人,发现,AD,在同卵双生子中的患病一致率为,78%,异卵双生子为,39,；,Laura,的病例对照研究发现,AD,组和对照组具有痴呆及痴呆相关症状家族史者分别为,41%,和,19%,。,神经递质学说,与,AD,相关的递质改变有乙酰胆碱系统、单胺系统、氨基酸类和神经肽递质，其中,胆碱乙酰转移酶和乙酰胆碱类递,质的减少是,AD,的重要原因。,患者乙酰胆碱的缺乏与认知功能障碍密切相关。这也是目前阿尔茨海默病治疗获得有限疗效的重要基础。,老年斑：,散在于病变部位，由退变的神经轴突围绕一淀粉样蛋白核心所组成。其数目与痴呆的程度成正比。,神经原纤维缠结：,位于病变部位的神经元胞浆内。多见于新皮质的锥体细胞，如额、颞叶以及海马和杏仁核。,颗粒空泡变性：,选择性地见于海马锥体细胞或颞叶内侧。由胞浆内成簇的空泡组成,。,神经原纤维缠结,神经原纤维缠结（银染）,三、临床表现,起病隐匿，呈不可逆性进展。,痴呆特点是以,认知缺陷,为特征，,记忆障碍,突出，可有失语、失算、失用、失认等，并导致患者社交、生活或职业功能的缺损，有其独特的,神经心理学缺陷模式,（即临床演变过程）。,（一）核心症状,记忆障碍,认知障碍,失语,视空间技能障碍、失认及失用,3.,失语,:,常见特征性症状。,早期：,找词困难、冗赘的自发语言、命名不能、流利性失语、渐至错语症明显,中晚期：,模仿语言（,echolalia,）,重语症（,palilalia,）,词尾重复症（,logoclonia,）,晚期：,构音障碍（不可理解的声音），甚至缄默（哑口无言）,4.,视空间技能障碍、失认及失用,视空间技能障碍：,出现早，程度重。表现为不能临摹图形、不能做结构性作业、连线测验和摆积木、拼图等。,失认：,视觉失认、面貌失认、视空间失 认、地理失定向等。,失用：,结构失用、穿衣失用、意念运动性失用、步行失用、失用性失写等。,（三）并发症,行为性：,敌意、激怒、神志恍惚、,不合作等,精神性：,抑郁、焦虑、妄想、幻,觉和偏执狂反应等,代谢性：,水电解质紊乱、感染等,四、实验室检查,脑电图：,正常或呈非特异性的弥漫性慢波,脑脊液检查：,常规检查无明显异常。,Tau,蛋白和,B,淀粉样蛋白测定临床诊断意义尚待进一步确定。,CT,或,MRI,：,脑萎缩或脑室扩大,SPECT,（单光子发射断层扫描）：,额、顶、颞叶皮层脑血流量减少,PET,（正电子发射断层扫描）：,三维显示脑能量代谢率。安静时检测反映形态损害的程度，活动时反映大脑对功能试验的潜在能力。,AD,三阶段的主要临床表现,第一阶段,（病期,13,年）,记忆力：学会新知识有障碍，远期回忆损害,视空间技能：图形定向障碍，结构障碍,语言：列述一类名词能力差，命名不能,人格：情感淡漠，偶然易激惹或悲伤,运动系统：正常,EEG,：正常,CT,：正常,第二阶段,（病期,210,年）,记忆力：近、远记忆力明显损害,视空间技能：构图差，空间定向障碍,语言：流利型失语,计算力：失算,运用能力：意向运动性失用,人格：漠不关心，淡漠,EEG,：背景脑电图为慢节律,CT,：正常或脑室扩大和脑沟变宽,第三阶段,（病期,810,年）,智能：严重衰退,运动：四肢强直，屈曲姿势,括约肌控制：尿、便失禁,EEG,：弥漫性慢波,CT,：脑室扩大和脑沟变宽,五、诊 断,诊断步骤：,首先确定是否痴呆；继之进行病因,诊断。,AD,诊断的关键：,特殊的神经心理学缺陷模式,常用痴呆诊断标准：,1994,年美国精神病协会制定的,DSM-IV-R,标准,1992,年,WHO,国际疾病分类（,ICD-10,）诊断标准,美国神经病学、语言障碍和卒中,-,老年性痴呆和相关疾病学会（,NINCDS-ADRDA,）标准,【,症状标准,】,(1),符合器质性精神障碍的诊断标准；,(2),全面性智能损害；,(3),无突然的卒中样发作，疾病早期无局灶性神经系统损害的体征；,(4),无临床或特殊检查提示智能损害是由其他躯体或脑的疾病所致；,(5),下列特征可支持诊断，但不是必备条件：高级皮层功能受损，可有失语、失认或失用；淡漠、缺乏主动性活动，或易激惹和社交行为失控；晚期重症病例可能出现巴金森症状和癫痫发作；躯体、神经系统，或实验室检查证明有脑萎缩；,(6),尸解或神经病理学检查有助于确诊。,【,严重标准,】,日常生活和社会功能明显受损。,【,病程标准,】,起病缓慢，病情发展虽可暂停，但难以逆转。,【,排除标准,】,排除脑血管病等其他脑器质性病变所致智能损害、抑郁症等精神障碍所致的假性痴呆、精神发育迟滞，或老年人良性健忘症。,【,说明,】,阿尔茨海默病性痴呆可与血管性痴呆共存，如果脑血管病发作叠加于阿尔茨海默病的临床表现和病史之上，可引起智能损害症状的突然变化，这些病例应作双重诊断（和双重编码）。如血管性痴呆发生在阿尔茨海默病之前，根据临床表现也许无法作出阿尔茨海默病的诊断。,分型,老年前期型：起病岁，症状进展迅速，较早出现失语，失写，失用等症状,老年型：起病岁，病情进展缓慢，以记忆损害为主要临床表现。,非典型或混合型：临床表现不能归结于上述两型者。,其他或待分类的阿尔茨海默病。,六、鉴别诊断,血管性痴呆：,起病迅速，阶梯式进展，智力非全面障碍，记忆障碍明显，情绪易波动，人格改变不明显，有局部神经系统症状和体征，多有高血压及卒中史,CT,或,MRI,检查发现有多发性脑梗塞，多位于丘脑及额颞叶，或有皮质下动脉硬化性脑病表现。,Pick,病：,是一种较少见的原发性退行性神经疾病。表现为进行性痴呆，伴有额叶病变的特征（欣快、情绪反应不明显、社交能力差、失抑制、淡漠或不安），且较颞、顶叶明显，在记忆障碍之前常先有行为异常表现。,正压性脑积水：,痴呆发展较快，颅内压不高，双下肢步态失调，走路不稳，尿失禁，,CT,或,MRI,示脑室扩大显著，皮质萎缩不明显。,帕金森病：,是一种基底节的多巴胺能黑质纹状体系统变性疾病，临床表现以震颤、肌强直、动作减少为特点，约,20%,的患者伴有智能障碍。葡萄糖代谢率通常不变。,七、治 疗,一药物治疗,胆碱能药物,胆碱脂酶抑制剂（,AchE1,）,为目前临床上治疗,AD,最常用的药物。胆碱酯酶抑制剂主要用于治疗轻、中度老年性痴呆（,AD,）。乙酰胆碱酯酶抑制剂以他克林（,tacrine,）为代表。目前在临床使用的药物主要有：多奈哌齐（,Aricept,）,卡巴拉汀（,rivastigmine,）,加兰他敏（,Galantamine,）,石杉碱（,Huperzine A,）,受体拮抗剂,调控退化的谷氨酸能神经元的突触活性。,美金刚,改善脑循环或脑代谢的药物,改善脑代谢、增加脑部营养可以缓解,AD,症状或延缓疾病进程。,此类药物主要分为,脑循环促进剂,和,改善脑组织代谢,剂两类。,目前临床使用的脑循环促进剂有：尼麦角林（脑通）、阿米三嗪（都可喜）、萘呋胺酯（脑加强）、氢麦角碱（海得琴、喜得镇）。,改善脑组织代谢的药物有吡咯烷酮衍生物包括吡拉西坦（脑复康）、回拉西坦（三乐喜）以及萘非西坦、丙戊茶碱、爱维治、施普善（脑活素、脑蛋白水解物）等。,神经保护药物,目前抗氧化剂和自由基清除剂正在进行,AD,及相关症状的临床试验。,维生素,E,和单胺氧化酶抑制剂司来吉林（,selegiline,）是重要的抗氧化剂，具有一定的神经保护作用，可能缓解和延缓,AD,病程。,银杏叶提取物是较强的自由基清除剂，还可以扩张脑血管，增加脑血流量，可用于,AD,的辅助治疗，且副作用少。其他自由基清除剂还有褪黑素、去铁胺等。,另外，研究发现非甾体抗炎药物、雌激素、神经营养因子（,NTF,）以及中药也有助于预防和治疗,AD,病。,（二）治疗并发症,维持水电解质平衡，防治感染、心衰及各种代谢障碍，加强营养，尽量避免及排除能损害脑功能的任何因素。,八、预 后,AD,是一种不可逆性的慢性进展性疾病，现有的治疗措施均不能逆转其发展，其进展速度亦无法预测，且个体差异大。成活时间,220,年，平均,7,年左右，病程晚期多死于严重的并发症（如肺部感染等）。,病例,患者女性，,58,岁。主因,视物不清,5,年、不能完成简单日常生活活动,2,年伴病情加重,3,个月,，于,2012,年,5,月,12,日就诊。,患者为退休干部，,5,年前出现,视物不清且无法分辨日常熟悉事物,，但不影响正常生活和活动。至专业眼科医院就诊，考虑为白内障，行手术治疗，术后双眼视物不清症状并未缓解；,3,年前,丧失日常生活能力,如做饭、日常家务，且,行为混乱、做事无序，视觉辨认能力明显下降，不能接受新鲜事物，但记忆力无明显下降，尤对往事记忆犹新,。外院头部,MRI,显示轻度皮质萎缩，考虑痴呆,(,量表评分不详,),，予多奈哌齐,安理申，,5 mg(,每晚顿服,),治疗，间断服用；由于患者,自知力尚存，,能够在诊断与治疗过程中积极配合各种检查和量表评价，回家后反复背诵和练习有关注意和计算的测验内容。,近,3,个月来完全丧失日常生活活动能力，,例如知道电话号码但不会拨电话，,语言理解能力减退，命名障碍，地点定向力下降，,不愿与他人交流，饮食、睡眠正常，无幻觉和精神行为改变，无肢体活动障碍，无体重下降，大小便正常。发病以来，,认知功能渐进性减退，,为求进一步诊断与治疗至我院就诊。,既往史 患者,20,年前曾发生一氧化碳中毒，但未遗留意识障碍等后遗症。否认高血压、糖尿病、心脏病病史，否认慢性肝肾疾病和胃病病史，否认肝炎、结核病等传染病病史，否认手术史和外伤史。,个人史及家族史 生于天津市，久居本地，否认疫区居住史或疫水接触史。无烟酒等不良嗜好，不偏食。已婚、育有一女，配偶和女儿体格健康。无冶游史。否认家族遗传性疾病病史。,入院后各项检查,(1),体格检查：发育正常，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹或出血点。心、肺、腹部检查无明显异常。,神经系统检查神志清楚、反应迟钝，言语减少、语速流畅，应答基本正常。,双侧瞳孔等大、等圆，直径约,3 mm,，对光反射灵敏，眼球各向运动充分。颈部柔软，四肢肌力,5,级、肌张力正常，腱反射亢进，病理征阴性。感觉一共济功能无异常。,(2),神经心理学测验量表评价：,简易智能状态检查量表,(MMSE),评分,19,分,(,总评分,30,分,),，其中,时间定向力,2/5,分,、空间定向力,5/5,分、,瞬时记忆,2/3,分、注意力和计算力,4/5,分、短时记忆,2/3,分；语言功能中命名,0/2,分、,复述,1/1,分、执行命令,33,分、,阅读,0/1,分、书写,0/1,分，结构能力,0/1,分。蒙特利尔认知评价量表,(MoCA),总评分,9/30,分，其中定向力,3/5,分、,注意力和计算力,6/6,分，,其余各项均为零分,。阿尔茨海默病评价量,表一认知分量表,(ADAS-Cog),总评分,43/75,分，其中单词回忆,8/10,分、,物品和手指命名,5/5,分、,执行命令,0/5,分,、画图,5/5,分、习惯性动作完成,5/5,分、,定向力,4/8,分、单词再认,10/12,分、对测验指令的记忆,3/5,分、语言,0/5,分、语言理解,0/5,分、找词困难,1/5,分、注意力,2/5,分。,血清叶酸、维生素,B12,铁蛋白均于正常值范围，总胆固醇,6.57 mmo1/L(0,5.70 mmol/L),，甲状腺功能试验于正常水平，血尿常规、血糖、血清电解质和肝肾功能试验均于正常水平。,头部,MRI,显示，额颞顶枕叶皮质、海马明显萎缩，侧脑室和第三脑室扩大,(,图,1),。,18FFDG PET,显示，双侧额叶、岛叶、扣带回、颞顶枕联合区皮质、双侧尾状核和右侧丘脑呈低代谢，尤以双侧颞顶枕联合区皮质更为显著,(,图,2),；,11CPIB PET,显示，双侧额枕叶、左侧颞叶外侧皮质、左侧岛叶、基底节、扣带回,/,楔前叶,-,淀粉样蛋白,(A),沉积,(,图,3),。,基因学检测呈载脂蛋白,Ee3/3(ApoEe3/3),型，未见已知基因突变,如,-,淀粉样前体蛋白,(APP),、早老素,1(PS-1),、早老素,2(PS-2),、前颗粒蛋白,(PGRN),、含缬酪肽蛋白,(VCP),、微管相关蛋白,tau,蛋白,(MAPT),。,予多奈哌齐5 mg(每晚顿服)，连续治疗4月余，病情逐渐平稳，2012年8月就诊时神经心理学测验量表评分无明显变化。,！,