糖尿病患者的围手术期处理.ppt

糖尿病患者的围手术期处理糖尿病患者的围手术期处理#医院内分泌科#糖尿病患者的围手术期处理 糖尿病患者一生中需接受手术治疗者约占50%，由于代谢紊乱，术中危险性和术后并发症均明显高于非糖尿病患者。因此，全面了解患者的健康状况，严格掌握手术适应症，充分做好围手术期准备是十分重要的。手术对糖尿病的影响手术对糖尿病的影响1.手术等应激时胰岛素拮抗激素分泌增加手术等应激时胰岛素拮抗激素分泌增加 胰岛素分泌增加不足以抵消胰岛素拮抗激素胰岛素分泌增加不足以抵消胰岛素拮抗激素分泌增加引起的血糖升高。分泌增加引起的血糖升高。2.应激时代谢率升高和酮症倾向应激时代谢率升高和酮症倾向 糖尿病对手术的影响糖尿病对手术的影响1.糖尿病可能延误诊断糖尿病可能延误诊断 酮症酸中毒可有急腹症表现，而糖尿病腹型肥胖酮症酸中毒可有急腹症表现，而糖尿病腹型肥胖及老年糖尿病患者急腹症时腹部体征不明显而易及老年糖尿病患者急腹症时腹部体征不明显而易致内脏穿孔。致内脏穿孔。2.糖尿病增加手术死亡率糖尿病增加手术死亡率 糖尿病患者潜在心脑血管、肾脏病变，麻醉手术糖尿病患者潜在心脑血管、肾脏病变，麻醉手术等应激诱发心脑血管意外，成为重要死因。同时等应激诱发心脑血管意外，成为重要死因。同时感染、手术诱发急性代谢紊乱增加死亡。感染、手术诱发急性代谢紊乱增加死亡。糖尿病对手术的影响糖尿病对手术的影响3.增加术后感染增加术后感染 高血糖有利细菌繁殖，抑制白细胞吞噬功能，代高血糖有利细菌繁殖，抑制白细胞吞噬功能，代谢紊乱抑制体液及细胞免疫，微循环障碍影响组谢紊乱抑制体液及细胞免疫，微循环障碍影响组织对感染反应，易引起组织感染坏死。织对感染反应，易引起组织感染坏死。4.术后伤口愈合不良术后伤口愈合不良 糖尿病胶原合成缺乏，成纤维细胞增生减少等使糖尿病胶原合成缺乏，成纤维细胞增生减少等使伤口愈合障碍。伤口愈合障碍。糖尿病患者的围手术期处理糖尿病患者的围手术期处理术前处理术前处理术中处理术中处理术后处理术后处理术后有关并发症的处理术后有关并发症的处理术前处理术前处理做好糖尿病的相关检查 血糖血糖(包括空腹和餐后包括空腹和餐后2 2小时），糖化血红蛋白，小时），糖化血红蛋白，心肝肾肺功能及神经系统检查，评估风险，有无心肝肾肺功能及神经系统检查，评估风险，有无手术禁忌症。手术禁忌症。术前处理术前处理血糖控制 目前国内主张择期手术围手术期血糖控制在6.110mmol/L(110180mg/dl),即 8.3mmol/L左右。1.单纯饮食、口服药治疗病情控制良好，空腹血糖在8.3mmol/L以下，接受1小时以内局麻不需禁食的小手术，可按原治疗方案不变，但需监测血糖。术前处理术前处理2.接受中大型手术者 原口服药者，停口服药，改胰岛素控制，原用混合胰岛素或长效胰岛素者，改为三餐前短效人胰岛素加睡前中效人胰岛素皮下注射或胰岛素泵强化治疗方案，血糖控制于8.3mmol/L左右时手术。术前处理术前处理3.急诊手术者 术前血糖很高、有酮症酸中毒或高渗性昏迷等，但不手术将危及生命者，在准备手术同时予小剂量人胰岛素持续静脉输入，同时补液、补钾，抗感染，纠正酸中毒，密切监测血糖，力求平稳下降，35小时内将血糖控制在允许范围内（13.9mmol/L)以下。术前处理术前处理4.眼科手术宜将血糖控制于7mmol/L以内。术中处理术中处理1.避免用对糖代谢影响较大的麻醉药如乙醚、氯乙烷、氟烷与氯胺酮同用。2.2型糖尿病术后不影响进食者，术中输生理盐水，不需加胰岛素。如术前血糖8.33 mmol/L，术中根据血糖24h皮下注射胰岛素。3.1型或2型糖尿病合并心肾血管病变者，术中需用胰岛素治疗，适当补充葡萄糖（大多数主张5g/h）.术中处理术中处理4.低血糖处理 术中出现低血压，全麻患者出现不明原因心动过速、出汗、脉压增宽或停给全麻药后患者长时间不醒，应考虑低血糖可能。局麻清醒者诉心慌、饥饿、眩晕亦可诊断。血糖1111.1mmol/L.1mmol/L时伤口愈合强度减弱。时伤口愈合强度减弱。故拆线时间较常规延长故拆线时间较常规延长3 3天。合并糖尿病肾病低蛋天。合并糖尿病肾病低蛋白血症，术后应补充氨基酸、白蛋白。白血症，术后应补充氨基酸、白蛋白。3.水电解质平衡紊乱 最常见为低钾。如患者尿量正常，术后静脉补10%氯化钾3060ml。4.心脑血管并发症 特别是老年糖尿病患者易发生心肌梗死、心力失常、心力衰竭、脑梗塞、脑出血等，故术后应经常仔细查体，及时发现并予处理。术后1日鼓励作踝关节运动，挤压腓肠肌防深静脉血栓。术后有关并发症的处理术后有关并发症的处理术后有关并发症的处理术后有关并发症的处理5.肾功能不全 术前有糖尿病肾病肾功能不全者，术后出现尿少，应分清是肾前性或肾后性，肾前性应补充血容量，纠正心衰低血压，肾后性可给予利尿、扩血管等处理。