神内护理病例讨论.ppt

护理理病病例例 神内讨 论2014年年8月月护理病例理病例讨论资料：料：1.目目 的的1、护士掌握士掌握脑膜炎膜炎脑脊液的特点。脊液的特点。2、护士掌握士掌握发热病人的病人的护理及病理及病历的的记录。3、护士掌握士掌握肌肉注射的注意事肌肉注射的注意事项。4、该病人几种特殊病人几种特殊药物的注意事物的注意事项。2.护理病例理病例讨论安排安排病史介病史介绍王宇翔（王宇翔（陈可馨）可馨）讨论的的问题：1脑膜炎膜炎脑脊液的特点脊液的特点周小珂（滕燕）周小珂（滕燕）2美美罗培培兰、地米、多巴胺、地米、多巴胺的使用的使用注意事注意事项邹明英明英3发热病人的病人的护理及病理及病历的的记录赵文俊文俊4肌肉注射的注意事肌肉注射的注意事项谭丽君君3.病病例例简介介 4.临床资料-病例简介患者王治元，男性，患者王治元，男性，77岁，家住珠，家住珠晖区区苏州湾州湾8栋103户，已婚。已婚。患者因患者因头晕1天天门诊疑疑头晕查因、高血因、高血压及高危及高危组、糖尿、糖尿病于病于2014年年7月月21日日11：16步行入院。入院后体步行入院。入院后体查生命体生命体征基本正常征基本正常,血血压170/100mmHg。神志清楚，双瞳孔等大。神志清楚，双瞳孔等大等等圆约3mm，对光反射灵敏，眼球运光反射灵敏，眼球运动可，四肢肌力、可，四肢肌力、肌肌张力正常。入院后在治力正常。入院后在治疗上予以上予以护脑、活血化瘀、抗血、活血化瘀、抗血管、抗病毒、管、抗病毒、维持水持水电解解质平衡等平衡等对症症处理。理。5.临床资料-病例简介7月25日，患者血糖控制不佳，空腹血糖14.2mmol/l，请内分泌科会诊，医嘱予门冬胰岛素68u皮下注射，加重组甘精胰岛素6u皮下注射。7月26日开始，患者体温维持在3840之间。脑膜刺激症阳性，医嘱行腰椎穿刺术。脑脊液检查结果示：白细胞数2121.0106/l，考虑化脓性脑膜炎可能性大，医嘱予头孢他啶抗炎治疗。6.临床资料-病例简介 8 8月月1 1日，患者家属述患者便血，血流不止，肛日，患者家属述患者便血，血流不止，肛门外周可外周可见一圈一圈肿物脱出，疑物脱出，疑痔痔疮可能性大，立即可能性大，立即请肛肛肠外科急会外科急会诊，暂予血凝予血凝酶肌注及静注止血治肌注及静注止血治疗。患者一直高患者一直高烧不退，复不退，复查脑脊液生化：脊液生化：脑脊液蛋白脊液蛋白192.80mg/dl.白白细胞胞810910 6/l，血糖，血糖0.04mmol/l。颜色：浅黄色，色：浅黄色，浓度：度：浑浊，潘氏，潘氏试验阳性，阳性，细胞数胞数较前增前增加。加。7.临床资料-病例简介 8 8月月7 7日，复日，复查生化：血生化：血红蛋白蛋白81.0g/l,81.0g/l,总蛋白蛋白53.4g/l53.4g/l，蛋白蛋白24.3g/l24.3g/l，白球比例，白球比例0.840.84，提示有低蛋白血症，医嘱，提示有低蛋白血症，医嘱予予输入血入血浆与白蛋白。与白蛋白。患者神志模糊，精神、食欲差，患者神志模糊，精神、食欲差，颈抵制，抵制，脑膜刺激症阳性膜刺激症阳性再次腰穿，再次腰穿，继续美美罗培南、地塞米松抗感染治培南、地塞米松抗感染治疗。8 8月月8 8日，患者伴有日，患者伴有认知及神知及神经精神症状，伴有大汗淋漓，精神症状，伴有大汗淋漓，出出现低体温、休克血低体温、休克血压，血，血压用多巴胺用多巴胺维持在持在110110130/60130/6070mmHg70mmHg之之间。8.临床资料-病例简介肺CT检查提示：继发性肺结核、肺部感染、心包腔积液。TCD检查提示：右侧大脑中动脉狭窄，心电图示窦性心动过缓伴不齐。血气分析：PH值7.472，二氧化碳分压30.2mmHg,氧分压140mmHg,氧饱和度99.4生化检查:血糖0.09mmol/l，C反应蛋白11.9mg/l，白蛋白24.3g/l.钾3.25mmol/l,钠131.2mmol/l,氯95.8mmol/l8月12日，患者停升压药，患者BP维持在120110/7860mmol/l之间。生命体征基本正常，继续白蛋白免疫支持、抗感染、补充电解质等对症治疗。9.病例讨论问题10.脑脊液脊液腰椎穿刺腰椎穿刺术术后后护理理脑脊液特点脊液特点病例病例讨论问题一：一：11.腰椎穿刺术腰椎穿刺腰椎穿刺术（lumbarpuncture）：是通过穿刺第3-4腰椎或第4-5腰椎间隙进入蛛网膜下腔，放出脑脊液的技术。是神经科临床常用的检查方法之一。简便易行，亦比较安全。作用：对神经系统疾病的诊断、鉴别诊断和治疗有重要价值。12.目的目的诊断性断性：检查脑脊液成分，了解脑脊液常规、生化、细胞学免疫学及病原变化；测定脑脊液的压力；了解椎管有无梗阻；治治疗性性：于鞘内注入药物或放出炎性、血性脑脊液。13.适适应证1诊断性穿刺：有以测定脑脊液压力（必要时进行脑脊液的动力学检查）。进行脑脊液常规、生化、细胞学、免疫学和细菌学等检查，并可向蛛网膜下腔注入造影剂，进行空气或碘水脊髓造影等。2治疗性穿刺：有以引流血性脑脊液、炎性分泌物或造影剂等，或向蛛网膜下腔注入各种药物。在某些脑膜炎、脑蛛网膜炎、正压性脑积水和脑炎时，也可放取适量脑脊液以降低颅内压和改善临床症状。14.禁忌症1、穿刺部位皮肤、皮下软组织有局灶性感染或脊柱有结核时，因穿刺后有可能将细菌带入蛛网膜下腔或脑内。2、伴有明显颅高压或已有脑疝先兆的。可引起呼吸甚至心跳停止而死亡。3、颅内占位性病变、腰穿能够促使或加重脑疝形成。4、脊髓压迫症，脊髓功能处于即将丧失的临界状态：如高颈段脊髓肿物或脊髓外伤的急性期，因前者可引起脑疝，后者可加重脊髓的受压.15.腰椎穿刺注意事项严格掌握适应症，有颅内压升高的，必须先做眼底检查，穿刺时出现呼吸，脉搏面色异常等症状应停止操作；鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，严格遵循无菌操作原则，否则易导致颅内感染；高颅压时，留取标本滴数放慢，以免用力过猛时伤及马尾神经及血管。放脑脊液时速度不宜过快，一般10-15滴/min,正常颅压一次放液小于5ml,以防脑疝形成。16.术后：体位：去枕平卧4-6h,告知病人卧床期间不可抬头，可适当转动身体。防止低颅压性头痛发生。观察：观察病人有无头痛、腰背痛、有无脑疝发生及感染等术后并发症。头痛多发生在1-7天，应指导患者多进水，卧床休息。保持穿刺部位敷料的干燥、清洁，观察有无渗血渗液。24小时内不宜淋浴。17.脑脊液定义：脑脊液又名脑脊髓液，是充满在脑部内颅骨与大脑皮质之间的蛛网膜下腔的透明体液，准确的来说是位于脑膜的蛛网膜和软脑膜之间。是一种含有微神经胶细胞的纯生理盐水。主要用作：对大脑皮质的机械性缓冲。在脑部及脊髓的脑室内亦有脑脊液存在。18.影响影响脑脊液性状和脊液性状和压力的因素力的因素：若中枢神经系统发生病变，血-脑脊液屏障被破坏，神经细胞的代谢紊乱，将使脑脊液的性状、成分发生改变；若脑脊液的循环路径受阻，颅内压力将增高。19.生化内容蛋白正常脑脊液蛋白含量在蛛网膜下腔为150-400mg/L，新生儿为1g/L，早产儿可高达2g/L。蛋白增高多与细胞增多同时发生，见于各种中枢神经系统感染。也可仅有蛋白增高而白细胞计数正常或略多，称为“蛋白细胞分离”，多见于颅内及脊髓肿瘤、椎管梗阻、急性感染性多发性神经炎、甲亢、糖尿病和铅、汞等金属中毒。20.糖正常含量为450-750mg/L，约为血糖值的1/2-2/3左右。糖量降低糖量降低见于于细菌性或菌性或隐球球菌性菌性脑膜炎膜炎、恶性脑肿瘤等，系因糖的酵解加速之故。糖量增高见于血糖含量增高（故应同时查血糖量核对）以及中枢系统病毒感染、脑外伤、后颅凹及脑室底部肿瘤和高热等，以上均与血脑屏障通透性增高有关。21.氯化物正常含量为72-75g/L，较血液氯化物含量5.7-6.2g/L为高。在细菌性（特别是结核性）和霉菌性脑膜炎和血液氯化物含量有减少时（如呕吐、肾上腺皮质功能减退）减少，血液氯化物含量增高（如尿毒症、脱水等）22.正常数值1、颜色色检查：无色水样液体。2、透明度透明度检查：清晰透明。3、细胞胞计数数：成人：(0-8)106/L；儿童：(0-15)106/L；新生儿：(0-30)106/L。4、蛋白定性蛋白定性试验：阴性。5、葡萄糖半定量葡萄糖半定量试验：1-5管或2-5管阳性。23.6、细菌及寄生虫菌及寄生虫检查：阴性。7、细胞分胞分类(DC)：红细胞：无或少量；淋巴及单核细胞：少量；间皮细胞：偶见；其他细胞：无。8、蛋白定量蛋白定量：腰椎穿刺：0.15-0.45g/L；脑室穿刺：0.05-0.15g/1；脑池穿刺：0.10-0.25g/L。24.9、葡萄糖定量：葡萄糖定量：成人：2.8-4.5mmol/L；儿童：3.1-4.4mmol/1；婴儿：3.9-5.0mmol/L；10、氯化物化物测定定：成人：120-132mmol/L；儿童：111-123mmol/L；婴儿：110-122mmol/L。11、脑脊液免疫球蛋白脊液免疫球蛋白测定定：IgG：10-40mg/L；IgA：0-6mg/L；IgM：0-13mg/L；IgE：极少量。25.颜色色1、红色色：常见于蛛网膜下腔出血、脑出血、硬膜下血肿等。如腰椎穿刺时观察到流出的脑脊液先红后转无色，为穿刺损伤性出血。2、黄色黄色：见于陈旧性蛛网膜下腔出血及脑出血、包囊性硬膜下血肿、化脓性脑膜炎、脑膜粘连、脑栓塞；椎管梗阻；脑、脊髓肿瘤及严重的结核性脑膜炎；各种原因引起的重症黄疽；心功能不全、含铁血黄素沉着症、胡萝卜素血症、早产儿等。26.3、乳白色乳白色：见于化脓性脑膜炎。4、微微绿色色：见于绿脓假单胞菌性脑膜炎、甲型链球菌性脑膜炎。5、褐色或黑色褐色或黑色：见于中枢神经系统的黑色素瘤、黑色素肉瘤等。27.透明度透明度1、微混微混：常见于乙型脑炎、脊髓灰质炎、脑脓肿(未破裂者)。2、混混浊：常见于化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎等。3、毛玻璃状毛玻璃状：常见于结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎等。4、凝凝块：见于化脓性脑膜炎、脑梅毒、脊髓灰质炎等。5、薄膜薄膜：常见于结核性脑膜炎等。28.细胞1、细胞数明显增高(200106/L)：常见于化脓性脑膜炎、流行性脑脊髓膜炎。2、中度增高(200106/L)：常见于结核性脑膜炎。3、正常或轻度增高：常见于浆液性脑膜炎、流行性脑炎(病毒性脑炎)、脑水肿等。29.葡萄糖1、脑脊液葡萄糖增高：常见于饱餐或静脉注射葡萄糖后、血性脑脊液、糖尿病、脑干急性外伤或中毒、早产儿或新生儿等。2、脑脊液葡萄糖降低：常见于急性化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、霉菌性脑膜炎、神经梅毒、脑瘤、低血糖等。30.脑膜炎脑脊液特点1、结核性脑膜炎2、化脓性脑膜炎3、病毒性脑膜炎4、隐球菌性脑膜炎31.结核性脑膜炎脑脊液压力增高，外观清亮或毛玻璃样或微显混浊细胞分类以单核细胞为主，可占7080%，少数病例早期中性粒细胞可超过50%球蛋白试验阳性，蛋白定量增加，多在0.4g/L以上，一般为13g/L，如超过3g/L应考虑珠网膜粘连，甚至椎管阻塞。32.糖定量早期可正常，以后逐渐减少，常在1.65mmol/L以下（30mm/dl）。脑脊液糖含量是血糖的6070%，在测定脑脊液糖的同时应测血糖，以便比较。氯化物含量常低于102.6mmol/L（600mg/dl）甚至85.5mmol/L（500mg/dl）。糖与氯化物同时降低为结核性脑膜炎的典型改变。33.化脓性脑膜炎脑脊液压力增高外观混浊细胞（主要是中性粒细胞）数量增加、蛋白含量增加、糖下降、涂片镜检可发现致病菌等。蛋白定性试验多为强阳性，定量每在1g/L以上。将脑脊液离心沉淀，作涂片染色，常能查见病原菌。34.病毒性脑膜炎脊液特点病毒性脑膜炎：多种病毒可引起脑膜炎，症状一般较轻，多于2周内恢复，脑脊液检查，外观正常，白细胞数多在1000106/L以内，一般在50-100106/L或200106/L之间，淋巴细胞达90-100%，糖及氯化物正常。蛋白稍增加。涂片及培养无细菌发现。外周血白细胞不高。早期以中性粒为主，后期以淋巴细胞为主。35.隐球菌性脑膜炎脑脊液：压力增高，外观：微混或淡黄色，蛋白含量轻中度升高。细胞数：增多，以淋巴细胞为主。氯化物及葡萄糖多降低。99%可从首次腰穿脑脊液中查出隐球菌。脑脊液检查是隐脑确诊的重要依据。36.用用药注意事注意事项 美罗培兰多巴胺病例病例讨论问题二：二：地塞米松37.(一一)、注射用美、注射用美罗培南培南适用症：敏感菌引起的下列感染：1.呼吸系统感染2.腹内感染3.泌尿、生殖系统感染4.骨、关节及皮肤、软组织感染5.眼及耳鼻喉感染6.其它严重感染，如脑膜炎、败血症等。用用药注意事注意事项38.(一一)、注射用美、注射用美罗培南培南-不良反应：1.过敏反应：主要有皮疹、瘙痒、药热等过敏反应；偶见过敏性休克。2.消化系统：主要有腹泻、恶心、呕吐、便秘等胃肠道症状3.肝脏：偶见肝功异常、胆汁郁积型黄疸等。4.肾脏：偶见排尿困难和急性肾衰。5.中枢神经系统：偶见失眠、焦虑、意识模糊、眩晕、神经过敏、感觉异常、幻觉、抑郁、痉挛、意识障碍等中枢神经系统症状。国外有报道，用药后偶可诱发癫痫发作。6.血液系统：偶见胃肠道出血、鼻出血和腹腔积血等出血。7.注射给药时可致局部疼痛、红肿、硬结，严重者可致血栓性静脉炎。用用药注意事注意事项39.(一一)、注射用美、注射用美罗培南培南-注意事项：1.长期用药时应注意监测肝、肾功能和血象。2.由于本品有广谱抗菌活性，因此在尚未确定致病菌前，本品可单独使用。3.配伍禁忌:与齐多夫定、昂丹司琼、多种维生素、多西环素、地西泮、葡萄糖酸钙和阿昔洛韦等药有。4.溶液的配制：以适宜溶液稀释后在1530分钟内静脉滴注或用无菌注射用水稀释后在35分钟内静脉注射。用用药注意事注意事项40.（二）、地塞米松磷酸（二）、地塞米松磷酸钠注射液注射液【适应症】主要用于过敏性与自身免疫性炎症性疾病。多用于结缔组织病、活动性风湿病、类风湿性关节炎、红斑狼瘡、严重支气管哮喘、严重皮炎、溃疡性结肠炎、急性白血病等，也用于某些严重感染及中毒、恶性淋巴瘤的综合治疗。【药理作用】1抗炎作用2免疫抑制作用用用药注意事注意事项41.（二）、地塞米松磷酸（二）、地塞米松磷酸钠注射液注射液【注意事项】1.结核病、急性细菌性或病毒性感染患者应用时，必须给予适当的抗感染治疗。2.长期服药后，停药前应逐渐减量。3.糖尿病、骨质疏松症、肝硬化、肾功能不良、甲状腺功能低下患者慎用。【禁忌】对本品及肾上腺皮质激素类药物有过敏史患者禁用,特殊情况下权衡利弊使用，注意病情恶化的可能：高血压、血栓症、胃与十二指肠溃疡、精神病、电解质代谢异常、心肌梗塞、内脏手术、青光眼等患者一般不宜使用。用用药注意事注意事项42.（三）、（三）、盐酸多巴胺注射液酸多巴胺注射液适用于心肌梗死、创伤、内毒素败血症、心脏手术、肾功能衰竭、充血性心力衰竭等引起的休克综合征；补充血容量后休克仍不能纠正者，尤其有少尿及周围血管阻力正常或较低的休克。由于本品可增加心排血量，也用于洋地黄和利尿剂无效的心功能不全。用用药注意事注意事项43.（三）（三）、盐盐酸多巴胺注射液酸多巴胺注射液用法用量用法用量：20mg/2ml/支成人常用量静脉注射，开始时每分钟按体重15g/，10分钟内以每分钟14g/速度递增，以达到最大疗效。或本品20加入5%葡萄糖注射液200300ml中静滴，开始时按75100g/分滴入,以后根据血压情况，可加快速度和加大浓度，但最大剂量不超过每分钟500g。不良反不良反应：常见的有胸痛、呼吸困难、心悸、心律失常（尤其用大剂量）、全身软弱无力感；心跳缓慢、头痛、恶心呕吐者少见。长期应用大剂量或小剂量用于外周血管病患者，出现的反应有手足疼痛或手足发凉；外周血管长时期收缩，可能导致局部坏死或坏疽；过量时可出现血压升高，此时应停药，必要时给予受体阻滞剂。用用药注意事注意事项44.用用药注意事注意事项（三）（三）、盐盐酸多巴胺注射液酸多巴胺注射液注意事注意事项：1在滴注本品时须进行血压、心排血量、心电图及尿量的监测。2给药说明：应用多巴胺治疗前必须先纠正低血容量。在滴注前必须稀释，稀释液的浓度取决于剂量及个体需要的液量，若不需要扩容，可用0.8/ml溶液，如有液体潴留，可用1.63.2/ml溶液。中、小剂量对周围血管阻力无作用，用于处理低心排血量引起的低血压；较大剂量则用于提高周围血管阻力以纠正低血压。选用粗大的静脉防外渗；如已发生液体外溢，可用510酚妥拉明稀释做局封。静滴时应控制每分钟滴速，滴注的速度和时间需根据血压、心率、尿量而定。休克纠正时即减慢滴速。遇有血管过度收缩引起舒张压不成比例升高和脉压减小、尿量减少、心率增快或出现心律失常，滴速必须减慢或暂停滴注。如在滴注时血压下降应停用多巴胺，改用更强的血管收缩药。突然停药可产生严重低血压，故停用时应逐渐递减。45.发热病人的病人的护理及病理及病历的的记录？病例病例讨论问题三：三：46.发热病人的病人的护理及病理及病历的的记录 赵文俊47.发热：是指由于致热原的作用使体温调定点上移而引起的体温升高，并超过正常范围，一般而言，当腋下温度超过37或口腔温度超过37.5，一昼夜体温波动在1以上称为体温过高。根据致热原的性质和来源不同，可分为感染性发热和非感染型发热两大类，以感染性多见。48.根据发热程度可分为：低热：37.5C-38；中等热：3838.9；高热：3941；超高热：41。49.护理措施理措施一、降低体温。常规的降温方法分为物理降温和药物降温，首选物理降温，如酒精擦浴，冰枕等，行物理降温后30分钟应复测体温并记录于体温单上。药物降温可与物理降温同时应用，临床最常用的降温药物有阿司匹林、鲁米那、氨基比林等，使用时要注意药物的剂量，同时要密切观察治疗效果及不良反应。50.护理措施理措施二、加强病情观察。病人发热伊始，经常会伴随寒战、烦燥不安、面色潮红、皮肤发热等症状，同时也可能会出现口渴、头痛、全身不适、胃肠失调等不适，应密切观察其病情变化，加强生命体征的监测，每4小时测量T、P、R一次，直至体温恢复正常三日后可改可为每日测量二次。注意发热的类型及经过，有无伴随症状，观察发热的原因、治疗效果、饮食、饮水量及尿量变化。51.护理措施理措施三、补充营养与水分。发热病人由于胃肠活动减弱及消化吸收功能降低，会引起食欲的降低，同时因为体温升高可导致机体水分丢失速度加快及消耗的增加，应鼓励病人进食高热量、高维生素、易消化的流质或半流质饮食、同时应鼓励病人多饮水，每日饮水3000ml以上，必要时，应静脉补充液体、营养物质和电解质。52.护理措施理措施四、口腔与皮肤的护理。发热病人因发热致唾液分泌减少，口腔粘膜干燥，口内食物残渣易发酵致口腔感染。故应协助病人行口腔护理以保持保持口腔清洁，防止感染，并减轻口唇干裂、口干、口臭及舌苔等现象。发热病人退热期往往会大量出汗，应随时擦汗、及时更换汗湿的衣物、被套、床单，防止受凉，保持皮肤清洁、干燥，对长期卧床者，还应协助翻身，防止并发症的产生。53.护理措施理措施五、心理护理 发热期病人通常会有恐惧、紧张、不安、烦躁的心理。护理工作中应经常去看望病人，耐心解答各种问题，尽量满足病人的各种合理需要，设法增加病人的舒适度。54.病病历书写写1.患者体温39时，应有采取物理或降温措施的记录，行物理降温后30分钟应复测体温并记录于体温单上。2.患者体温38.5时，应每4小时测量体温一次，患者体温单上每日应有6次体温记录（3、7、11、15、19、23时）。3.患者体温37.5-38.4时，每日至少有4次体温记录。4.患者体温恢复正常三日后，体温测量可改为每日一次或两次。55.肌肉注射的注意事项？病例病例讨论问题四：四：56.问题三总结-肌肉注射的注意事项1.切勿把针梗全部刺入，以防针梗从根部衔接处折断。万一针头折断，应保持局部与肢体不动，速用血管钳夹住断端拔出，如全部埋入肌肉，需请外科医生手术取出。2.长期作肌肉注射的患者，注射部位应交替更换，以减少硬结的发生。若出现硬结，可采取热水袋或热湿敷、理疗等处理。3.两种药物同时注射时，要注意配伍禁忌，在不同部位注射。4.根据药液的量，粘稠度和刺激性的强弱选择合适的注射器和针头。5.两岁以下的婴幼儿不宜选用后臀注射，因有损伤坐骨神经的危险。可选用臀中肌，臀小肌注射。6.避免在瘢痕、硬结、发炎、皮肤病及旧针眼处注射。淤血及水肿部位亦不能注射。7.回抽无血，方可注入药物。57.58.4/21/202459.