角膜接触镜相关的微生物学.ppt

,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,角膜接触镜相关,微生物学,配戴角膜接触镜（cl）是罹患感染性角膜炎的重要危险因素之一。因cl材料与护理方案欠佳，配戴与护理操作不当，特别是因过夜戴镜导致眼部正常微生物丛发生改变，正常防御机制受到抑制时，一些致病性微生物可致眼部感染的发生。,污染的cl、多功能护理液（mps）与贮镜盒都是眼部致病性微生物的可能来源。,细菌、真菌、病毒与棘阿米巴原虫都是潜在的病原体。,结构,1细菌,细菌是致cl相关性感染性角膜炎（clamk）与cl相关性感染性角膜溃疡（clamu）的最常见的病原体。常见致病细菌主要为假单胞菌属、沙雷菌属、葡萄球菌属与链球菌属。,1.1,假单胞菌属,该菌属是一类革兰氏阴性、无芽胞、直或微弯的杆菌。其中绿脓杆菌是clamk以及clamu的最常见的病原体。,概述,该菌普遍存在于土壤、水与空气中，为人体皮肤、粘膜、上呼吸道以及肠道常居菌，偶见于正常结膜囊。菌毛使其能附着于粘膜上皮细胞，细胞外粘液层可抵抗吞噬。需氧，营养要求简单。生长温度范围为10,-,42。,绿脓杆菌,绿脓杆菌,绿脓杆菌常污染一些滴眼液以及cl及其护理系统。其附着于新的软性角膜接触镜（scl）是一个主动的过程。表面疏水性强的菌株易附着于cl与角膜表面。碳、氮等营养物质的缺乏可促进绿脓杆菌附着于cl。配戴过的或表面有蛋白质沉淀物的cl对绿脓杆菌的附着力要超过新的cl。内表面有生物膜形成的贮镜盒与表面有生物膜形成的cl更利于细菌附着与生长。该菌产生的多糖-蛋白质复合物与其在组织和scl表面的粘附与进一步生长有关。而且，该复合物还能保护细菌不受抗体、补体以及抗生素的作用。,绿脓杆菌属于条件致病菌。,通常认为其感染须以角膜上皮损伤为条件,。,近来的研究表明：若有足够的接触时间，有细胞毒性的菌株可以侵蚀原代培养的完整的角膜上皮细胞层。,不同菌株毒力差别很大，,有的仅能致cl相关性急性红眼（clare），,还有的可致cl相关性颗粒状角膜上皮病变。,该菌通常在有角膜损伤时，通过cl由污染的贮镜盒或护理液进入眼部，可致重症clamu。,其释放的外毒素a能够抑制蛋白质合成，造成角膜上皮、基质与内皮细胞的死亡并进一步液化坏死，产生的蛋白溶解酶、杀白细胞素、溶血素与内毒素使其毒力进一步增强。少数人泪液中抗绿脓杆菌的iga缺乏可能是一个重要的易感因素。虽然绿脓杆菌的浓度可影响角膜炎的发病率，但对其严重程度无明显影响。,角膜溃疡病灶刮片检查与cl及其护理用品培养出本菌有诊断意义。,它通常对多粘菌素、妥布霉素与氟喹诺酮类等敏感,。,沙雷菌属,1.2沙雷菌属,代表菌种为粘质沙雷菌，它又名灵杆菌，革兰氏阴性。广泛分布于土壤、水与空气中。为条件致病菌。产生胶原酶与溶蛋白酶，能分解泪液溶菌酶。,粘质沙雷菌常污染scl及其护理用品。近年来它已成为clamk与clamu中仅次于绿脓杆菌的重要致病菌，它既可以致症状较轻的角膜浸润，亦可以引起严重的角膜溃疡。,近年来已从cl配戴者眼部、手指、cl及其贮镜盒中分离出了12种不同型号的粘质沙雷菌，其中有7种型号分离自cl。有一型对cl的附着随着镜片脱水而增多。自clamu分离出的菌株对cl的附着力明显强于clare。但两者对cl的附着力均可为人工泪液所增强。致clare与致clamk的菌株毒力不同。,常对多种抗生素耐药,。,有些菌株对于庆大霉素、妥布霉素、丁胺卡那霉素、第三代头孢菌素以及氟喹诺酮类等敏感,。,1.3葡萄球菌属,葡萄球菌广泛存在于自然界。革兰氏阳性，衰老或死亡后常转为阴性。需氧或兼性厌氧，营养要求不高。对干、热抵抗力强，是眼部化脓性炎症的最常见致病菌。其角膜溃疡发生率高于绿脓杆菌，然而，与cl相关者较少。,葡萄球菌对红霉素、利福平、庆大霉素、磺胺类、头孢菌素类以及氟喹诺酮类敏感。具有致病性的葡萄球菌主要为金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。,1.3.1,金黄色葡萄球菌,金黄色葡萄球菌,常见于人的手与面部以及鼻腔等，偶见于正常结膜囊。产生凝固酶、纤溶酶、透明质酸酶、脂酶、溶血素、杀白细胞素与肠毒素等。可分解甘露醇。人源菌株细胞壁表面有葡萄球菌a蛋白。本菌致病性较强，其最可能的感染途径是手-眼传播。可以污染cl及其护理用品。以高含水的离子性材料生产的scl与有泪液溶菌酶沉淀的cl易于吸附本菌。日抛弃型cl表面所附着的本菌明显多于需用护理液的15日抛弃型cl。,1.3.,2 表皮葡萄球菌,表皮葡萄球菌,属于结膜囊正常菌群。凝固酶阴性。一般不产生溶血素、杀白细胞素。不分解甘露醇，无a蛋白，致病性较弱。是配戴cl时眼表面最常见的菌群，也是污染cl及其护理系统的最常见菌种之一。能产生粘质物的菌株能够更有效地附着于scl。本菌是配戴抛弃型scl致角膜周边部浸润（pci）等并发症的主要致病菌。,1.3.3其它葡萄球菌,凝固酶阴性的头华纳葡萄球菌可能是配戴scl时眼表面的正常菌群。然而，华纳葡萄球菌亦可致clamk。,链球菌属,1.4链球菌属,链球菌为链状或成双排列的革兰氏阳性球菌。广泛分布于自然界以及人的胃肠道与呼吸道等。眼标本直接涂片，本菌常成对或短链状排列。多为兼性厌氧，在含血液或血清的培养基上生长良好。老龄菌可转呈革兰氏阴性。无论是否有cl配戴史，链球菌都是角膜炎的较常见致病菌。其中，草绿色链球菌为结膜囊常居菌，属于条件致病菌，可致clamk。溶血性链球菌致病力强，能引起多种眼病。丙型溶血性链球菌一般无致病力。,链球菌亦可根据其细胞壁中多糖抗原不同分为20个不同的群。对人致病的约90%属a群，多数呈现乙型溶血，产生多种外毒素和胞外酶，有较强的侵袭力，亦称化脓性链球菌。眼部感染通常由直接手-眼接触所致，较少见，但通常较重，常有炎性膜形成。它可致急性泪囊炎、膜性结膜炎、角膜溃疡、眼内炎与眶蜂窝组织炎等。治疗首选青霉素g。,2真菌,真菌分单细胞与多细胞两类。单细胞真菌呈圆形或卵圆形，称酵母菌。多细胞真菌由菌丝与孢子组成，称丝状菌或霉菌。真菌营养要求不高，但需较高的湿度与氧。对于干燥、阳光、紫外线与一般消毒剂以及抗生素有较强的抵抗力。多烯类与咪唑类以及硫柳汞等有较好的抗真菌作用。,正常情况下，眼表面粘膜上皮屏障可抵抗外源性真菌的侵蚀。真菌感染常见于湿热环境，眼部真菌感染则常见于外伤后。病灶区刮片检查与取材分离培养出真菌可辅助诊断。,与cl污染有关的真菌有曲霉菌属、镰刀菌属、青霉菌属与拟青霉菌属、头孢霉属、分支孢子菌属、弯孢霉属与白色念珠菌。它们可以吸附于cl。然而，可致clamk与clamu的真菌较少见，主要为曲霉菌属、镰刀菌属与白色念珠菌等。,2.1曲霉菌属,为最常见的腐生真菌，孢子在空气中播散，可存留于呼吸道、皮肤与粘膜上。为条件致病菌。致眼病的常见曲霉菌有烟曲霉、黄曲霉与黑曲霉以及土曲霉。曲霉菌可致clamk、clamu与眼内炎。,2.2镰刀菌属,为水与土壤中的常见腐生菌，可见于皮肤与呼吸道。产生蛋白酶与胶原酶，是致角膜溃疡的最常见真菌菌属。致clamk的较常见镰刀菌为腐皮镰孢（茄病镰刀菌）,与尖镰孢。,2.3白色念珠菌,通常存在于人体表与腔道中。革兰氏阳性。为重要条件致病菌，可致假膜性结膜炎、角膜溃疡与眼内炎等。另外，近平滑念珠菌与热带念珠菌亦可致clamk。,3 病毒,病毒通常与cl配戴关系不大。但人们可能会担心某些较常见的病毒如单纯疱疹病毒（hsv）与人类免疫缺陷病毒（hiv）有可能通过消毒不充分的试戴片由验配者传给患者或者在患者之间传播。然而，虽然已从患者泪液中分离出hiv及其抗原，但尚未见scl相关性病毒性角膜炎的报道，这可能是因为如hsv与hiv等含脂肪、有包膜的大病毒对消毒剂较敏感。但是，仍须注意试戴片的清洁消毒。热消毒7080,、,10分钟可有效地杀灭hiv。,4棘阿米巴,棘阿米巴为自由生活原虫，可以将其归属于真核细胞型微生物。在自然界中以滋养体和包囊的形式存在。已在游泳池、湖水与自来水中分离出该原虫。它亦常居于人的鼻粘膜部。对消毒剂、温度变化与干燥有较强抵抗力。其体内常有细菌共生。,棘阿米巴可污染cl及其护理系统。有报道棘阿米巴更易附着于scl，但也有报道高透气硬性隐形眼镜（rgp）与硬镜更易于其附着。棘阿米巴包囊与滋养体均可以牢固地粘附于scl，以高含水的离子性材料生产的scl与表面有生物膜形成的scl更易于其粘附。与rgp护理液相比，scl护理液更容易受棘阿米巴污染,。,棘阿米巴条件致病。已从世界各地的角膜炎患者病灶中分离出8株棘阿米巴，以多嗜棘阿米巴与卡氏棘阿米巴居多。棘阿米巴可以附着于完整的角膜上皮表面，并潜伏于角膜上皮细胞之间。虽然棘阿米巴性角膜炎可以发生于没有明显外伤的完整角膜，但它常常发生于角膜损伤后。轻度的上皮损伤可使角膜组织的甘露醇糖蛋白暴露，后者可与棘阿米巴的甘露醇结合蛋白相结合，导致角膜细胞溶解与组织破坏。,棘阿米巴性角膜炎有85%与配戴cl有关。病原学诊断为病灶刮片，he染色，于光学显微镜下检查滋养体与包囊。其培养可用非营养琼脂，表面覆以活的或加热灭活的大肠杆菌菌液。接种标本后湿房密封培养，2,-,5日镜检。必要时可活检。cl与其护理用品培养棘阿米巴可辅助诊断。共焦显微镜检查可用于其诊断。棘阿米巴对羟乙磺酸丙氧苯脒、甲硝唑、咪唑类与双胍类等药物敏感。,5cl相关性眼部感染的防治,5,.1优质cl的研发与合理应用,研发材料含水量适中，不带电荷，透氧性能高与保湿性能良好的优质cl，可能减少微生物的附着，有助于减少cl相关性眼部感染的发生。,长戴者患clamk的危险性明显高于日戴者。因此，最安全的配戴方式仍然是日戴。,5.2高性能护理产品的研发与合理应用,美国食品与药品管理局（fda）批准了以下三种cl消毒措施。,1.,热消毒,2.,3%过氧化氢,3.,mps,热消毒,加热器要维持8010分钟。可以迅速杀灭广谱的微生物。然而，它可降低镜片寿命，不适用于高含水量scl。禁用自制盐水，否则易患棘阿米巴性角膜炎。,3%过氧化氢,过氧化氢有高度活性，它可以自动生成羟自由基，与包括细菌细胞壁的有机物质起反应，杀死微生物。其最大缺点是一旦完成了中和，cl浸泡于无保护剂的盐水中，易受微生物污染。若cl消毒后存放于贮镜盒中24小时以上，戴用前要再次消毒。,mps,mps：是目前最为常用的cl护理产品，具有清洁、消毒与贮存功能。原来另需每周应用酶清洁剂清洁cl，新的多功能护理液（mps）去蛋白功能明显增强，可以省去酶清洁剂。,清洁,清除cl表面的沉淀与微生物。经过认真清洗，scl表面所污染的微生物仅剩1左右。mps中加入小量的去污剂可以大大增强其对cl表面附着微生物的洗脱能力。,消毒,是mps最重要的功能。目前mps中最常用的消毒剂是双胍类的聚亚己基双胍（phmb）与季铵类的聚委铵（pq-1）。phmb通过与细胞内的含磷酸盐分子结合阻断微生物的核糖核酸功能，亦可以吸附于棘阿米巴滋养体的胞膜与包囊的含磷酸盐分子，导致胞质渗漏将其杀死。pq-1对细菌与真菌有很好的杀灭活性。新的消毒剂十四酰胺丙基二甲胺能够穿过真菌与棘阿米巴包囊外面的保护膜，破坏其细胞壁，将其杀死。然而，现有的各种mps对真菌与棘阿米巴的消毒作用相对较慢。需要配戴者严格按照规定的时间浸泡。,贮存,即用于预防cl的再污染。与过氧化氢消毒法和热消毒法相比，mps具有良好的贮存功能。phmb可以在scl中聚积，以pq-1做消毒剂的mps可以长时间地保持杀菌活性。,5.3加强cl配戴管理,作为医疗用品，配戴cl要有医生严格掌握适应证，合理配适，正确指导，并定期复查，配戴者要有严格的依从性。近年来，随着cl知识的普及与其安全性能日益提高，clamk与clamu等重症并发症发生率显著降低。然而，一旦出现眼部刺激症状，应立即取下镜片，若症状未缓解要尽快就诊。对于有可疑感染者，应及时做微生物学检查与药敏试验，必要时还要检查cl及其护理用品。但要根据临床诊断尽早用药，待检查结果出来后再做调整。,谢 谢,