发热查因的诊疗思路cyl.ppt

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,发热查因的诊疗思路,控卜柴抹棘房榜舒竿魄彩某祝七栏舀缩梭鸥胜锥凝极婶祥蜘卵耳柴亥火甩发热查因的诊疗思路cyl发热查因的诊疗思路cyl,发热的概念,定义：当机体在致热源(pyrogen)作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常，称发热(fever)。,平均体温37.0，波动范围36.237.5,早晨6点最低，午后46点最高。,口温高于37.3，肛温高于37.6，或一日体温变动超过1.2,韩瑟蛾耕幸李杂域酷臆婚劝玩朽鬃萎铺统略挞脾葫沉庇峙授驻贤猛臼仔执发热查因的诊疗思路cyl发热查因的诊疗思路cyl,产热器官,安静时：骨骼肌、肝脏,运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主,散热器官,直接导致,发 热,甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等,主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发）,广泛的皮肤病变、心力衰竭等,发热的机理,位禾嗅匡竹彻倪撑毯藤债兑使塔逗保抱俄持突钻涩忠诛魁外忻很寸显啄殊发热查因的诊疗思路cyl发热查因的诊疗思路cyl,下丘脑,前 部,后 部,密集的温觉感受器,少数冷觉感受器,刺 激,散热反应,产热反应,神经“情报”整合处理的部位,体温调节中枢,发热的机理,啸甘煤籍派痊磨漂或遣爬膏杏死尾回而击挥浆素镀萎川份含形段言甥驱韭发热查因的诊疗思路cyl发热查因的诊疗思路cyl,发热的机理-致热原,血,脑屏障,体温调节中枢,中性、嗜酸性细胞、,单核吞噬系统,致热原,(调定点学说),外源性：如病原微生物及其产物、炎症渗出物、无菌性坏死组织、抗原抗体复合物。,内源性：如IL-1、IL-6、IFN-、IFN-、TNF等。,耽肿洼宴磐您讽赃磊淡瞻线雾崇悦赔胳虹队皆闲抢壮激牲披逊傈辜续篇寻发热查因的诊疗思路cyl发热查因的诊疗思路cyl,发热的机理非,致热原,甲状腺功能亢进、剧烈运动、惊厥或癫痫持续状态产热增多,广泛的皮肤病变、充血性心力衰竭,散热减少,体温调节中枢直接受损：颅脑外伤、出血、炎症等。,皂湍瓢皿回饺铺苏磨带凶引炕捏推邹噬腊馒猛绵烁印胯雀裂昨嚼昼赘哨掉发热查因的诊疗思路cyl发热查因的诊疗思路cyl,发热的作用,增加炎性反应,抑制细菌生长,创造一个不利于感染或其他疾病发生的病理生理环境。,发热本身不是疾病，而是一种症状。其实，它是体内抵抗感染的机制之一。,绒萎惭匙戚怜在衬隅何痔替厂镐沾畜烹煞构泰恶至貌亮售旷睫援眨饼济陕发热查因的诊疗思路cyl发热查因的诊疗思路cyl,诊 断 思 路,兄泉竹帝辈将拿忽神步养朋蚁淮稿想纲啮评快描爷巾勺苇臼祭孽辨固气谰发热查因的诊疗思路cyl发热查因的诊疗思路cyl,一、明确是否有发热,按发热的高低可分为：,低热：37.3-38,中等度热：38.1-39,高热：39.1-41,超高热：41以上,烙增蚜郊霉效才痞毅哩纠抿驰宇戴拐接碗凿腿惜芝乃休繁邱美乍保讯卵氛发热查因的诊疗思路cyl发热查因的诊疗思路cyl,二、寻找发热的病因,致热源,（pyrogen）,感染性疾病,肿瘤,免疫系统疾病,血液系统疾病,药物,损伤,其它,产热增多、散热减少，中枢损伤,昂陀设懂郑唤臼拒懈渗寄场青腕友止仪备袒吧八铀陛藤食赖庸馆蜂整昂核发热查因的诊疗思路cyl发热查因的诊疗思路cyl,病因分类,感染性疾病,非感染性疾病,病因绝大多数为三大类疾病,（1）感染性疾病：半数左右,（2）风湿性疾病：20%30%左右,（3）恶性肿瘤：10%20%,仍有510的病例最终不能明确诊断,常聋阔匝勾则密助篆糕虫口杜病渐犁肥劲告氛祸粥久墩锡最苍纠身希蝉洞发热查因的诊疗思路cyl发热查因的诊疗思路cyl,感染性疾病,细菌,普通细菌：革兰阳性球菌（葡萄球菌、肠球菌和链球菌）,革兰阴性细菌（大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌等）,厌氧菌（脆弱类杆菌、梭状芽孢杆菌属细菌等）,特殊细菌：结核杆菌、伤寒杆菌、副伤寒杆菌。,病毒：EB，HIV，CMV，肝炎病毒，风疹病毒等。,真菌：曲霉菌，念珠菌，组织胞浆菌，隐球菌，卡氏肺囊虫,寄生虫：阿米巴原虫，疟原虫，杜氏利氏曼原虫、血吸虫，弓形虫,其他：立克次体，钩端螺旋体，支原体，衣原体等,习圣胡头州辣毋弘瓜姑灿溯长九寨呐丸映双混规陨挡迄啤险熟蹈茫侄锹检发热查因的诊疗思路cyl发热查因的诊疗思路cyl,非感染性疾病,肿瘤：,血液系统肿瘤：如淋巴瘤，白血病等。,实体肿瘤：如肺癌、肝癌、结肠癌等。,结缔组织和炎症性血管疾病：如,系统性红斑狼疮、成人Still病、强直性脊柱炎、白塞氏病等。,内分泌系统疾病：甲亢、亚甲炎等。,其它：药物热，急性溶血或输血反应、颅脑损伤等。,担立笑抄肥纯筛聂律养均往熔锑掸刽莲猾驮聪赃镜隧煞抹萎拿脸幌砍救赚发热查因的诊疗思路cyl发热查因的诊疗思路cyl,如何寻找病因？,方法？,认真询问病史、仔细查体及相关辅助检查。,思路？,阜友峙调祭搬茄红疤鼎绩晶湿迅恩迪朔笆元滑诊巡借乳关肤壶协翌荫契纹发热查因的诊疗思路cyl发热查因的诊疗思路cyl,详细采集病史的重要性,是否发热,热型,热程与热度,病史线索,？,伴随症状,芬傲捻吁罚低翰条氓爸坦圭荔仟股皮采钻魏荷探谭侠俞雏狙哟锁还暂龟疏发热查因的诊疗思路cyl发热查因的诊疗思路cyl,采集病史与体格检查,.有的放矢的原则,.“重复”原则,采集病史、查体、重要检查,入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏,疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征是逐步显现出来的,医生遗漏或忽视,病人遗忘、忽视，甚至隐瞒,陋李孵档献胰掐蜘尊昂播雕桅畔桔拂声吴驭贸携探礁拷硷衫夏倘衷铂巨冶发热查因的诊疗思路cyl发热查因的诊疗思路cyl,发热待查的病史线索,药物或毒物接触史,药物热、烟雾热,蜱接触史,间歇热、落基山斑点热、莱姆病,动物接触史,鹦鹉热、钩体病、布氏杆菌病、弓形虫比病、猫抓热、Q热、兔咬热,肌痛,旋毛虫病、亚急性心内膜炎、结节性多动脉炎、类风关、家族性地中海热、多发性肌炎,头痛,间歇热、兔咬热、慢性脑膜炎/脑炎、疟疾、布氏杆菌病、CNS肿瘤、落基山斑点热,神志异常,类肉瘤性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、肿瘤性脑膜炎、CNS肿瘤、布氏杆菌病、伤寒、HIV,心血管异常,亚急性心内膜炎、Takayasu动脉炎、结节性多动脉炎、落基山斑点热,干咳,结核、Q热、鹦鹉热、伤寒、肺部肿瘤、落基山斑点热、急性风湿热,眼痛或视力异常,一过性动脉炎（栓塞）、亚急性心内膜炎、间歇热、脑脓肿、Takayasu动脉炎,消耗,肿瘤、淋巴瘤、巨细胞病毒、单核细胞增多症、伤寒、系统性红斑狼疮、类风关、弓形虫病,腹痛,结节性多动脉炎、脓肿、家族地中海热、卟林病、间歇热、胆囊炎,背痛,布氏杆菌病、亚急性心内膜炎,颈痛,亚急性甲状腺炎、一过性动脉炎、化脓性颈静脉炎,岿馅腹儿漓迈拣男说费嘴倒沽兔琢驯徽郧瞄偿殊拯枕传闭怜侣酚涎倔碾眨发热查因的诊疗思路cyl发热查因的诊疗思路cyl,（一）起病姿态,一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染,伤寒、结核等除外,非感染性疾病发病相对较慢,恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等血液系统疾,病，可以表现为急骤起病，且病情凶险,不能以发病的急缓作为重要的鉴别诊断依据,坠乳斋宾诞鸦园缴观缴锗跳久塞莱尿亡稗咐辐乓熬啮溶幅甚卵唇凄勒莽涅发热查因的诊疗思路cyl发热查因的诊疗思路cyl,（二）热 型,稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等；,弛张热：风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺,结核等；,间歇热：疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等；,波状热：布鲁菌病；,消耗热：败血症；,马鞍热：登革热；,回归热：回归热、何杰金病等；,不规则热：风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝,脓肿、肺结核、恶性肿瘤等。,临床上热型由于受很多因素的影响而不具有典型性,赛拧多辊疗悠逝浪忘咸欺蓝锈逞折镣皑擞口滦替搂茹刹蝴幸护傀平柑倾诸发热查因的诊疗思路cyl发热查因的诊疗思路cyl,38,0,C,低热：多见于病情较轻者、慢性病患者或功能性发热者。,38.1,0,C-39,0,C,中热：大部分疾病伴发热时，体温多在此范围。,39.1,0,C-41,0,C,高热:多见于急重症患者。,41,0,C,超高热:可见于乙型脑炎、脓毒败血症、伤寒（重症）、中暑及中枢性高热等。,（三）热度,临床上不应以热度来衡量疾病的轻重，在某种意义上热度的高低反应了机体的防御应急能力。但热度过高可对机体产生不良影响，特别是体温42oC时，往往提示患者病情严重，应积极采取措施，以避免高热对组织造成的损伤。,秩咀梭箔暮雾独泉蝉狐婿俘蒜吱愧轧诬吵涧门余雹恢卸双棱漫唉古印札涛发热查因的诊疗思路cyl发热查因的诊疗思路cyl,1个月为短热程,13个月为中热程,3个月为长热程,注意：热程的含义并非是指发热不退所持续的时间，而是更多意义上讲发热疾病的病程，包括某些反复发热的过程。在临床上热程的提出有助于疾病的诊断。,（四）热程,捐痹骨锡荔抄影态益拷却抨趣助吠悯钟恃呕缀缴蛔泽阀髓蛋热盈腹沾另嚣发热查因的诊疗思路cyl发热查因的诊疗思路cyl,a.急性发热：,指自然热程在2周以内者,绝大多数为感染性发热,病毒是主要病原体,上呼吸道感染一些传染性病毒感染性疾病,非感染者仅占少数,术后的短程发热，在不超过38,。,C 的情况下，多被认为是局部吸收所致。此外，部分与自身免疫机制有关的疾病也可表现为短热程，如：亚急性甲状腺炎、强直性脊柱炎、Reiter综合症等。,勘读牟秦为直渣益音喝骄加氏蓟疥延闪锋田菩吩佬裸狗砍秸拍迁榆刷医过发热查因的诊疗思路cyl发热查因的诊疗思路cyl,b.原因不明发热（,Fever of Unknown Origin，FUO）：,定义：,指发热持续23周以上，体温几度超过38.5，经完整的病史询问、体格检查以及常规的实验实检查不能明确诊断者。,FUO,病因,感 染,肿瘤性疾病,结缔组织病,最终诊断不明者,80%,510%,喝谱檄雹艰闺造锄害盈粱锥酮舀翟审既攻哆鹿犊龟奠锭奇雾扩劈澜砚胡谊发热查因的诊疗思路cyl发热查因的诊疗思路cyl,c.长期低热（慢性微热）,定义：体温37.538.4，持续4周以上,非功能,性疾病,功能性,疾 病,结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病灶性感染（牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、CMV感染、梅毒等,甲亢、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、原因未明的肠炎、血液病、恶性肿瘤,感 染,非 感 染,月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、感染后低热等,得梦皮腺熔转贝殆躁那享碌雍瑞谚壮滤书坚难瞻鸽呈盏敷挝撂捉曰然砾勿发热查因的诊疗思路cyl发热查因的诊疗思路cyl,伴随症状,1.寒 战,以某些细菌感染和疟疾最为常见,结核病、伤寒、立克次体病与病毒感染者罕见有,寒战，一般也不见于风湿热。,呻韶评煞骸论冗词狡竖淄牺吕遥撤逮柯督侠黍褂溉琢谈侗闸豁耶稗荡纶叮发热查因的诊疗思路cyl发热查因的诊疗思路cyl,感染性疾病引起的寒战与输液反应相鉴别：,输 液 反 应,输液后不久即开始,输液前无反复发作的病史,颤抖更剧烈，而无明显的乏力、纳差、萎,靡等全,身毒血症表现,停止补液并给予糖皮质激素等处理后，1015分钟内寒战即可终止。,蕴垢念伞完趟涣砖少姻哗特蘑画柑寇砍挠邓屠砒恍称亦剩球透晚屋臀判虾发热查因的诊疗思路cyl发热查因的诊疗思路cyl,高热伴咳嗽、咳痰,者应考虑肺炎、肺脓肿、脓胸等呼吸系统疾病；,伴低热、盗汗和乏力,多见于结核；,伴胸痛,可能为胸膜疾病和肺部病变如肺炎、肺癌、以及空洞性肺结核；,伴咯血,时应排外肺癌、肺结核和支气管扩张以及肺栓塞和肺血管炎；,高热伴头痛，意识障碍,应考虑中枢系统感染，如流行性脑膜炎、结核性脑膜炎；,伴尿频、尿急,应排外泌尿系感染。,2.其他伴随症状,咖波烟植矣棵谐毛顿貌右原裸涡斯息怠矗缄殉撑俺颐子递进壁矿儿痊怂觅发热查因的诊疗思路cyl发热查因的诊疗思路cyl,1.,面 容：,伤寒面容、酒醉貌、蝶形红斑、口围苍白等；,2.,皮疹、粘膜疹,：,玫瑰疹、巴氏线、柯氏斑、搔抓状出血点、恢复期袖套样脱皮等；,3.,淋巴结,：,全身性淋巴结肿大可见于：染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、HIV感染，以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等；,局部淋巴结肿大可见于：局限性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤的转移等；,4.,其他,：,皮肤、结膜、关节、肌肉、肝脾肿大、出血、昏迷等,（先发热后昏迷：流脑，斑疹伤寒；先昏迷后发热：脑出血、巴比妥中毒等）,伴随体征,吐疙程夏位聪你憨坛睛则仔确遗跺嫩郧滦挡冕饮风孽咎室老瓷鼠锯凤绕福发热查因的诊疗思路cyl发热查因的诊疗思路cyl,常见感染灶,头颅五官：鼻炎、鼻窦炎等,鼻塞、打喷嚏、多涕、头痛、嗅觉下降,食欲不振、易疲倦、记忆力减退及失眠等,鼻窦区压痛,CT,衔仟洪昭踢耕烁般优疼肌耐妥邓综乘彤郑己隔酋鲜搞番氏值素涕肢距晌膜发热查因的诊疗思路cyl发热查因的诊疗思路cyl,常见感染灶,呼吸系统：肺炎、胸膜炎、支气管炎等,寒战、咳嗽、咯痰、胸痛、胸闷、气促、气喘、呼吸困难，,少数有恶心、呕吐、腹胀或腹泻等胃肠道症状，重症时可出现神志模糊、烦躁、嗜睡、昏迷等。,体征,胸片、CT,晴赣弧口奉比辅氦竣闲蓑萎脸泊砸邯捐彝棉堰陈瘪平企揖慧刷戒拽川詹宿发热查因的诊疗思路cyl发热查因的诊疗思路cyl,常见感染灶,心血管系统：感染性心内膜炎,进行性贫血，皮肤和黏膜的瘀点，甲床下线状出血，Osler结，心脏杂音，脾常有轻至中度肿大,血培养、超声心动图,区彼归棋冬懒痒黔杀劫观缆拉们盆迢誓慧韩施沃伦取应谬麻血历赔豹寒非发热查因的诊疗思路cyl发热查因的诊疗思路cyl,常见感染灶,消化系统：胰腺炎、化脓性胆管炎、阑尾炎、肝脓肿、腹膜炎等,腹痛、呕吐、寒战、黄疸、压痛、反跳痛,B超、CT、血尿淀粉酶,啃怂甥有墓堰额颓故栽贱舱挚痴吃雄茎帆际烙代关虹香周绎馆词连镁铱咙发热查因的诊疗思路cyl发热查因的诊疗思路cyl,常见感染灶,泌尿系统：急性肾盂肾炎、膀胱炎等,尿路刺激症状、腰痛、血尿、叩痛、压痛,B超、尿常规、尿培养,链猾绍畴蹦谅烫坏排仁她垮真蚀蜘孰暮掸拎部屁橡风妄泻贤烃惶兄鄂煮样发热查因的诊疗思路cyl发热查因的诊疗思路cyl,常见感染灶,神经系统：脑膜炎、脊髓炎等,头痛、呕吐、肢体乏力或活动障碍、脑膜刺激征、精神症状,头颅CT、腰穿、脑脊液培养,剔焉级悟蓟淤吩懦纵库汲惭轴后陌具柜翟越守闽妒粹缓秉约沫裳强论尊警发热查因的诊疗思路cyl发热查因的诊疗思路cyl,常见感染灶,血液系统：败血症,由于败血症绝大多数继发于各种感染，又缺乏特异的临床表现，故易造成漏诊或误诊。为提高败血症的早期确诊率应及时进行相应检查。白细胞总数及中性粒细胞升高，近期有呼吸道、消化道、尿路感染或烧伤、器械操作史以及各种局灶性感染虽经抗菌治疗而未能获有效控制者，均应高度怀疑有败血症之可能。血培养细菌阳性是败血症最可靠的诊断依据。,缘娇例会瓣非避篮例延骇东管重靴荣拧聂菌姚舜讳盏满圆庚诧玉捕抽扳邀发热查因的诊疗思路cyl发热查因的诊疗思路cyl,特殊感染,HIV、肝炎病毒全套、EB病毒、TORCH等,病毒,痰涂片查菌丝、孢子，痰培养，咽拭子涂片、培养，大便涂片、培养，墨汁染色，胸部CT等,真菌,外周血厚血片查疟原虫，骨髓涂片查利杜小体，大便查溶组织阿米巴滋养体，直肠粘膜组织活检查血吸虫卵等,寄生虫,血沉、C反应蛋白、PPD实验、痰涂片或纤支镜涂片查抗酸杆菌等,特殊细菌,顿窑匆运撮薛鲜发盯诉熊配崔勋药炳究评旧涯洪壹钻糙波取氨涤伯仗添牵发热查因的诊疗思路cyl发热查因的诊疗思路cyl,排除非感染性疾病,肿瘤标记物、CT,肿瘤,抗核抗体谱，风湿组合，血沉、C反应蛋白、补体、ANCA,风湿免疫疾病,血液分析、淋巴结活检、骨髓涂片、骨髓或外周血流式细胞分析,血液系统疾病,甲功,内分泌疾病,宛颂语慑方昆畏图谴碴茫撞罚坏拿怂佛飘蒂偷馏秀惟雾儡蚁挽柒蚁获迫诡发热查因的诊疗思路cyl发热查因的诊疗思路cyl,不明原因发热（FUO）,Fever of Unknown Origin(FUO)的病因诊断是一个世界性难题,有近10%的FUO病例始终不能明确病因。,1.发热持续2,3周以上;,2.体温数次超过38.5；,3.经1周完整的病史询问、体格检查和常规实验室检查后仍不能确诊。,鳃吟守谍灭截富扩禾序貌棠或惠俭省漱稠葛殿敏蚌满米吵醛让缴合伸夹寿发热查因的诊疗思路cyl发热查因的诊疗思路cyl,辅助检查,常 规,血、尿、粪常规，胸片、B 超、血沉等,感染病,血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养,；冷凝集试验、嗜异凝集反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等；,中性粒细胞碱性磷酸酶积分,，C反应蛋白；,咽拭子、痰、尿、粪涂片查真菌,；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感染病灶等,结缔组织病,自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等,恶 性,肿 瘤,CT、MRI、同位素扫描等影像学检查；支气管镜、胃镜、肠镜等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探查、AFP、本,周蛋白等,妨沾汾仪件抠冯岳裤片徽考兽棋咐凝盖态盎刻匠羡租禾羌镭赵价辙乓箔俘发热查因的诊疗思路cyl发热查因的诊疗思路cyl,补充：不同疾病患者血浆PCT参考值,参考值（ng/ml）,说明,PCT0.05,正常人（,基本没有细菌感染,）,0.05 PCT 0.5,轻度局部细菌感染或者细菌感染早期阶段,，或病毒感染、自身免疫性疾病、慢性非特异性炎症,0.5PCT 2,很大可能为全身细菌感染,，但应排除是否为出生小于48小时的新生儿、严重外伤、烧伤、较大外科手术、重度心源性休克等临床状态；或继发于细菌之上的真菌感染,2 PCT 10,全身细菌感染,（脓毒症），并且很大可能发展为严重脓毒症,PCT 10,严重脓毒症或脓毒性休克,缕捐畴吉吉熄祥鉴廓恩曾编唱堵婉来半敦鞠筷捉猴畏驯聚蝶止灿锯数甥咎发热查因的诊疗思路cyl发热查因的诊疗思路cyl,PCT临床价值,疾病评价,病毒感染：即使在严重的病毒性疾病中，PCT也不会升高。PCT浓度的升高仅见于在合并细菌重复感染或脓毒症（PCT 5ug/L，非感染引起的PCT只轻度升高，浓度2ug/L,毒性引起的胰腺炎，如：酗酒、PCT不升高或稍微升高到 5ug/L，而在病毒性脑膜炎中PCT不升高或仅轻微升高，浓度5ug/L。局部微生物移植感染PCT正常或轻微升高。,不明原因的高热：脓毒性发热PCT浓度很高。病毒引起的发热和自身免疫性疾病PCT正常（0.52 ug/L）。,肿瘤性疾病、白血病：肿瘤并不能诱导降钙素原，从属于肿瘤的C-cell甲状腺癌和小细胞肺癌PCT和降钙素可能升高。,局部细菌感染：黏膜与皮肤的局部有浆膜的细菌感染，如脓肿或细菌移植引起的浅表感染，PCT不升高或轻微升高。,移植细菌感染：微升高，浓度2ug/L,全身性的真菌病：全身性真菌感染中，如念珠菌属的脓肿、曲霉病，PCT浓度升高。,给蜀便巳撩惭篙粱艇印艘侧馋荫窃栋带灸息穿到纷傅贬狱呵癌赦引袭杨絮发热查因的诊疗思路cyl发热查因的诊疗思路cyl,以PCT为指导使用抗生素-（下呼吸道感染）,参考值（ng/ml）,说明,PCT0.1,无细菌感染，避免应用抗生素,0.1,PCT,0.25,可能无细菌感染，不鼓励应用抗生素,0.25,PCT,0.5,可能有细菌感染，建议应用抗生素,PCT0.5,存在细菌感染，强烈建议应用抗生素,隔篮害娩蛛夷轿吗硬鬃荤担监捻裹箍没靠需李迷露垢灸涅恨汛人兔仲培谬发热查因的诊疗思路cyl发热查因的诊疗思路cyl,PCT检测的局限性,非特,异性PCT诱因-,可能的,假阳性结果,包括:,手术创伤,、,多处创伤：在手术后的前两天,出生48,小时,以內的,新生儿,免疫,刺激药物,(OKT3,TNFa,IL-2.),严重烧伤,血液透析,中暑,PCT略微增加,感染早期(,6-12 小時后重新检测!),之前进行过有效的抗生素治疗,非典型性肺炎(肺炎支原体、肺炎衣原体),局部感染(肾炎),庞应疮爆委村击夕籍患特煤束鞘享活餐蒜郊幻原俞初额砌黄砍葫曹辣曝晋发热查因的诊疗思路cyl发热查因的诊疗思路cyl,对PCT检测的影响,受以下因素影响,*甲状腺功能,是功能性甲状腺髓样癌的肿瘤标志物,*肾功能,严重肾功能受损者中水平较高,不受以下因素影响,*类固醇药物,*自身免疫性疾病,*年龄、性別,*免疫功能低下状态:肝硬化、HIV感染,咏暑躬踏银孔天烽午殷鹏硫锋射营暇哮嘘估峭阜攀锈垢淋李烫俐异晌慢佃发热查因的诊疗思路cyl发热查因的诊疗思路cyl,几个注意的问题,掸祥啄派镀始浸毕钠桓它抢捻丈酞暗抽肩蕴亥滁示犀神苇爪条舶滤翰陋庭发热查因的诊疗思路cyl发热查因的诊疗思路cyl,原则,病因一元化原则,常见病原则,个体化原则,问题导向性原则,遵循事实的原则,渴缸私扦刀朵蓟牌锭俗代某汰和抚渠冠樟鸳妒霹晕土页择鼻蜡丈闸艺鲍穴发热查因的诊疗思路cyl发热查因的诊疗思路cyl,糖皮质激素的运用,发热病人中滥用激素的现象日益严重,激素的滥用会改变原有的热型和临床表现,延误诊断,长期应用还将加重原有的感染性疾病或诱发二重感染等并发症,延误必要的治疗,一般情况下不主张在病因未明的发热病人中使用激素,莎免讲茅臃辈保撩花坡北譬讼丽岗郎答沿野彦绝牟寸丽葡机仆蓖桥梆巫踊发热查因的诊疗思路cyl发热查因的诊疗思路cyl,抗菌药物的使用,滥用抗菌素治疗的直接后果是造成经济上的巨大浪费,抗生素的使用将使细菌培养等病原学检查的阳性率大为下降,长期使用多种抗生素导致药物热、二重感染等情况并不鲜见,疑为感染性发热且病情严重时，可在必要的实验室,检查和各种培养标本采取后，予经验性抗菌治疗,胸膊佛墨诡转逝柱承姐剿臆忻拔叠蛛倍疽实啼庄湾螟谐困喂贡彰淌款眩侄发热查因的诊疗思路cyl发热查因的诊疗思路cyl,退热剂的应用,退热剂会改变热型，影响诊断与预后的判断,可高热所致的病理反应和损害,退热剂降温应审慎，体温骤然下降伴大量出汗时，可导致虚脱或休克。,物理降温也可作为紧急降温措施,也彩笆候羡瘫彤刁祈波光乞箕卸氧狱废医用饵恤蜜妈勺夹孩拄装刹担嗓棒发热查因的诊疗思路cyl发热查因的诊疗思路cyl,关于诊断性治疗,当病因一时难以查明时，可进行诊断性治疗，期待获得疗效而做出临床诊断,诊断性治疗应选用特异性强、疗效确切及安全性大的治疗药物,剂量应充足并完成整个疗程，无特殊原因不得随便更换试验药物,高度怀疑淋巴瘤采用诊断性治疗应十分审慎,若临床上高度怀疑为某一疾病，但无病原学或组织学证据，可行诊断性治疗。一般应为特异性治疗，如抗结核治疗、抗疟治疗、抗阿米巴治疗。如上纵隔肿块病人不愿开胸活检，可按淋巴瘤治疗，试验性治疗有效，可证实诊断。若病人长期反复高热，高热时伴关节痛、一过性皮疹，但全身状况良好，实验室检查除白细胞升高、血沉增快外，无其他异常。对各种抗生素治疗无效，而试用皮质激素可以退热，缓解病情，则可诊断为变应性亚败血症。,玩椎活妆嫂毫给酪径粤沈敖拟蒜府介邑愉吻纪抹狂容肘污是脆候歪妥督窒发热查因的诊疗思路cyl发热查因的诊疗思路cyl,关于药物热,致热药物：,较常见的有抗生素、磺胺类、异烟肼、丙基硫氧嘧啶、,对氨水杨酸、苯妥英钠等,实际上，任何药物都可以引起发热，包括哪些曾长期,使用或以前曾使用过而未出现过问题的药物。尤其常,见的是，在使用-内酰胺类似物引起药热后，换用其,他-内酰胺类制剂或其类似物，仍可持续发热,人体在过敏条件下，对许多平时不过敏的物质也易产,生过敏反应 如：米饭、林格液,蜗蜜扁晰运颜茂笋妄再馒什舰专叔即大船犊扫义眠砚恐绑驯棵邦鸭唬锑怀发热查因的诊疗思路cyl发热查因的诊疗思路cyl,药物热,药热的临床特征：,一般于用药后710天出现，短者仅4872小时,起病常为原发疾病所致发热掩盖,热型无特殊,可伴有药物疹、关节肌肉疼痛等表现,病程后期外周血嗜酸性粒细胞计数可轻到中度增多,一般停药后2472小时热退，但退热时间与药物代谢,和排泄速度有关,在严密观察下停药常常是鉴别药物热的常用而有效的手段，尤其是对那些长期使用多种抗菌素治疗无效的病人,。,篡沦苍饲金顽漫睫扇搽盈焰一或壁境粱哦归奶啡岩珊抉周炕俏键箱烷侯句发热查因的诊疗思路cyl发热查因的诊疗思路cyl,中医思路？,辨证论治,靡及莲礼在忍冀匙陨匀俯躯种烈辨访铂搏执鲤赣峻茵饰砂绎赠呐绽敷唆驯发热查因的诊疗思路cyl发热查因的诊疗思路cyl,经方治疗思路,中医学对发热性疾病的认识历史悠久，单从金匮要略一书中，就可以找到涉及发热的疾病20余种，有关的条文40余条，可用于治疗发热性疾病的方剂50余首，可谓内容丰富，随证各异。,栏莱狐茹抱羔腾超扎玉衣芦绒奋耙犊坛欺了馆漂酗晚士恭皱作鸡霞秦宵讼发热查因的诊疗思路cyl发热查因的诊疗思路cyl,1.太阳表证或兼太阳表证,本证见于外感风寒风热，或素有痼疾兼感外邪，两者发热的病机均因外邪袭表，遏抑卫阳所致，故临床症见恶寒发热，头痛咽干，周身酸楚等，脉或浮紧或浮数。因邪在太阳，故其发热起病急，病程短，热势轻重不一，与恶寒并见为其辨证关键。,治宜祛风解表，调和营卫，可予桂枝汤、麻黄汤之类，常用药物如：麻黄、桂枝、北杏仁、赤芍药、生姜、甘草等。其中桂枝汤被认为是仲景群方之冠，历用不衰，现代研究显示该方对体温有双向调节作用，同时可以抑制病毒及抗炎。,在诊治杂病中，常见太阳表证与杂病并见，其治方大多由桂枝汤和麻黄汤衍生。如治疗外感痉病的栝蒌桂枝汤“太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉，栝蒌桂枝汤主之。”；治疗“病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故”的厚朴七物汤及治疗寒疝兼表证的乌头桂枝汤等。,经方治疗思路,泽紫蓖颂谈间袍眷醉岿粕藉友旬臆易戮则询婚肯扮首陌贞萨氰瘴鸥裳稍迁发热查因的诊疗思路cyl发热查因的诊疗思路cyl,经方治疗思路,2.邪在少阳证,少阳证有从表而来者，有自发于少阳者，亦有里病向外者，因病在半表半里，故见证变化多端。其病患者因正气虚弱，邪入少阳，枢机不利，正邪分争，正胜则热，邪胜则寒，故恶寒发热交替出现。除此之外尚见：口苦咽干，神情默默，不欲饮食，心烦喜呕，关节烦疼，头晕目眩，或咳嗽痰黄，或小便黄，舌红苔黄，脉多弦细。,本证治从和解少阳，常用小柴胡汤，药物包括：柴胡、半夏、黄芩、党参、生姜、甘草、大枣。方中柴胡长于和解退热，疏肝解郁。金匮治疗少阳呕吐“呕而发热者，小柴胡汤主之。”药性论谓其“主时疾内外热不解”。实验研究更表明该方有较显著的解热效果。,垮悍讼诛勤僻镭簿斑俯傍走渴阶拈碉曾绝蓟律嘘军格产肪柠较蔡驼夜杜检发热查因的诊疗思路cyl发热查因的诊疗思路cyl,经方治疗思路,3.阳明里热证,若外邪未从外解，反传入阳明，则出现里热亢盛之候。阳明热证多为邪正相争极剧，邪盛而正不衰，故临床多表现为身大热，不恶寒，反恶热，面赤，心烦，口干欲饮，汗多，尿短赤，大便尚调，骨节疼痛甚，局部发热潮红，舌红苔黄燥，脉洪大或滑数。,本证治以清热生津，方拟白虎汤、白虎桂枝汤、白虎人参汤。白虎汤为清泄阳明里热之主方，如欲加强清热之力，可加银花、黄芩等；如热盛津伤尤甚，证见口干舌燥，大渴引饮不解，可加人参、麦冬、石斛以益气生津。,金匮治“太阳中热者，暍是也，汗出恶寒，身热而渴，白虎加人参汤主之。”,治“温疟者，其脉如平，身无寒但热，骨节疼烦，时呕，白虎加桂枝汤主之。”方中石膏性味甘寒，既能扶正祛邪，又能顾护胃气，即使用量较大，亦能去邪而不伤正。,洛段弓揍逢桓洽靡灸看罕们音烽链喝略猛俗苔诫握疙愉部雨蔼萍硅攘盏箕发热查因的诊疗思路cyl发热查因的诊疗思路cyl,经方治疗思路,4.阳明腑实证,若外邪传里化热，津液受伤，燥屎成实，或湿邪郁久化热，热与肠中糟粕相结，即成为阳明腑实证。因里热偏盛，则见发热，此外最突出的表现为大便秘结。或素有便秘，后见发热；或先见发热，后见便秘。发热多表现为潮热，不恶寒，并见口干咽燥，口臭，纳呆腹胀，甚则腹痛拒按，小便黄，关节触痛，局部发热潮红，舌淡红苔黄厚腻，脉沉实。,治疗则根据病情轻重缓急，选用承气汤类加减辨治，如调胃承气汤泻热去实，调和胃气；小承气汤泻热去实，利气消满；大承气汤峻下实热，涤除燥结。主要药物有：大黄、枳实、厚朴等，其中大黄为各方之主药。大承气汤在金匮治疗痉病、腹满、宿食、呕吐病中均有应用。,尿悉模央士宜励乏巴酞嘉烂撞锅置传拈擦别袱锚瘁躬蛹圃酵某剩虑笨霄屑发热查因的诊疗思路cyl发热查因的诊疗思路cyl,经方治疗思路,5.湿邪郁阻证,仲景论湿以寒湿为多，大概与中原地区多以寒湿气候为主有关，但在南方地区，因气候及饮食的特点，亦常诊治许多证属湿热郁阻的病人。由湿邪导致的发热，多见热势不高，身热绵绵，午后潮热，关节疼痛灼热，身重，肌肉酸疼，神疲，胸闷，脘痞，纳呆，便溏，尿黄，舌红苔黄厚，脉弦数。本证乃因起居不慎，感受外湿，湿郁化热，或素有内湿，外感外邪，风湿交结而成。,临证当中，常根据病人湿与热见证的轻或重来判断其湿重或热重或湿热并重，金匮对此有多处精辟论述。如治疗风湿的“病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。”；治疗黄汗的“身体肿，发热汗出而渴，状如风水，汗沾衣，色正黄如柏汁宜芪芍桂酒汤主之。”,临床常用方包括麻黄杏仁薏苡甘草汤、三仁汤、越婢加术汤等，主要药物有：麻黄、杏仁、薏苡仁、甘草、白蔻仁、石膏、苍术,歌周羽卑亨鹊惧掉贱救鞭冉矗盂畜鹤活猛倒冷谋革撬输话邦牌涸掇膨涨九发热查因的诊疗思路cyl发热查因的诊疗思路cyl,经方治疗思路,6.瘀血久郁证,久病入络及妇人产后常见瘀血郁久化热，热入血分，证见身有痛处，口唇青紫，两目暗黑，口干不欲饮，胸腹满，烦躁，肌肤甲错，舌暗苔黄，脉虚缓。本证多与体虚并见，故治疗时矛盾重重，祛瘀恐伤正气，补虚又恐留邪助邪。,仲景对此提出缓中补虚法、下法、活血化瘀法等多种治疗大法，可供临证应用。治方可选大黄庶虫丸、大承气汤、红蓝花酒、抵当汤、桂枝茯苓丸等，药物可选桃仁、红花、水蛭、大黄、茯苓、丹皮、桂枝等。,溃沼哼庭呸域妈梯颈捷沂斌气枷驮维许琳沫论聋呼钠撑蒸拈蹭狞抓挚椒肌发热查因的诊疗思路cyl发热查因的诊疗思路cyl,经方治疗思路,7.阴虚内热证,本证多因热病之后余热未尽、慢性疾病久病伤阴、情志不畅郁热伤阴。临床多表现为午后潮热，兼见盗汗，手足心热，心烦，颧红，腰膝酸软，咽干舌燥而不欲饮，舌红少苔，脉细数。辨治中，不可只顾祛邪，不顾固本，当详加鉴别，不可见发热则一概以外感或湿热论治。,治疗则当养阴清热，方药可选依证选用百合地黄汤、百合知母汤、百合滑石散、小建中汤、酸枣仁汤、麦门冬汤等，药物包括：百合、地黄、知母、滑石、酸枣仁、太子参、麦冬等。,雨陛疆吹啼个懂勘养起炳勃凰仆懂徊珊板教搽位擦馁叙孰萌送瞩铁紧寝仓发热查因的诊疗思路cyl发热查因的诊疗思路cyl,经方治疗思路,8.阴盛格阳证,素体虚寒或过食寒凉的病人，脉证呈一派寒凉，却见发热，屡施辛散、清热等法但发热难退，此乃阴盛于内，格阳于外，虚阳浮越所致，若一味施以攻，必难奏效。此类病人虚寒表现尤为显著，如畏寒肢冷，喜温喜按，关节冷痛，手足不温，腰酸喜温，纳呆脘闷，大便稀溏，小便清长，夜尿频，舌淡苔白，脉沉细。,治当温阳除热，常用四逆汤、通脉四逆汤，如“呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者，难治，四逆汤主之。”、“下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。”药物包括附子、干姜、麻黄、芍药、甘草等。,药物包括附子、干姜、麻黄、芍药、甘草等。四逆汤擅长强心、抗休克、改善微循环，但其退热的机理则鲜有报道，有待进一步探讨。,粒货缔涯议崇浙氢慑夏蜀寞极捌幢斧瓜游荐蹋脂碰康症据桂疫宰默扦缮衡发热查因的诊疗思路cyl发热查因的诊疗思路cyl,谢谢！,泣氖蝎挎遍烙稼惟二蓖彰褐凭殖歼坑茵旧萄阜盒楔古乎拘愚筷尾贴蚁当烂发热查因的诊疗思路cyl发热查因的诊疗思路cyl,