PRP在慢性难愈合创面中的治疗-华西医院冉兴无教授.ppt

*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,富血小板血浆（PRP）在慢性难愈合创面中的应用,慢性难愈合创面的常见类型,创伤性溃疡 67.5%,压力性溃疡 9.2%,糖尿病性溃疡 4.9%,静脉性溃疡 6.5%,其他原因 11.9%,付小兵进一步重视体表难愈合创面的发生机制及研究,慢性难愈合创面的年龄分布,创伤性溃疡以20-50岁的年轻人为主,糖尿病足、压迫性和静脉性溃疡则以60岁以上老人为主,其中：糖尿病足患者中，血管性占20.5%，神经性占19.1%，混合型占60.4%。,有15%的糖尿病病患者一生可能发生糖尿病足,同时其截肢风险高10-15倍。,创伤所导致的创面难以愈合的机制,创面外细胞基质成份的基因表达下调，导致产生过少。,除细胞坏死外，主要修复细胞特别是成纤维细胞的过,度凋亡，进一步影响细胞外基质，特别是胶原的生成。,局部生长因子浓度的变化（降低及升高）,创面愈合调控网络障碍,创面难以愈合的机制,此外糖尿病患者由于糖基化终末产物AGEs与bFGF形成,AGEs-bFGF复合物也是造成糖尿病性创面难愈合的重要因素。,而放射性溃疡性难愈合创面损伤则以修复细胞的损伤为主。,导致创面经久不愈合的因素,营养不良,组织灌流量不足及缺血再灌注,细菌负荷及感染,异物及坏死组织存留,创口液及金属蛋白酶,糖尿病,细胞衰老,上皮内翻生长,应对方案（一）全身性处理,白蛋白,血红蛋白,红细胞,白细胞,血小板,甲状腺素,血糖,电解质及微量元素、维生素。,应对方案（二）局部处理,改善组织灌注,感染的控制,坏死组织清除及引流,负压治疗,生长因子治疗,转基因治疗,生物工程治疗,干细胞治疗,中医药膏治疗,PRR成份及作用机制,主要是PDGF及TGF-，还有VEGF、EGF、IL-1等,发挥刺激细胞外基质再生及细胞增殖，毛细血管再生的作用。,PRP能直接供给局部营养，同时对组织提供保护。,适合采用PRP解决的难愈合创面,所有的类型的难愈合创面均可在充分病因治疗的,前提下采用PRP。,PRP的应用时机,分析病因,病因的处理,传统治疗无效,PRP,治,疗,全身性,局部因素,风险去除,PRP的应用流程,全身疾病的处理：,1、纠正白蛋白降低 30g/L.,2、血红蛋白60g/L.,3、白细胞300X10,9,/L,4、血糖肱踝指数1.3，血管腔狭窄超过75%的PRP治疗无效）,3、感染控制：,慢性难愈合创面中常见致病菌中,PRP有抑菌能力的是：金葡菌 表葡菌大肠杆菌,PRP导致细菌增值的是：绿脓杆菌、厌氧菌、真菌,而其他致病菌缺乏相关PRP抑菌能力的相关研究,因此在应用PRP前应最大程度的保证创面的无感染状态！,同时导致创面感染为PRP在体表治疗中的最大风险！,慢性难愈合创面的常见致病菌,G+,金黄色葡萄球菌,粪肠球菌,尿肠球菌,溶血葡萄球菌,表皮葡萄球菌,G-,铜铝假单胞,大肠埃希,鲍曼不动杆菌,奇异变形杆菌,肺炎克雷伯,阴沟杆菌,摩根摩根菌,醋酸钙不动杆菌,弗劳第枸橼酸杆菌,不活跃大肠埃希,产酸克雷伯菌,真菌,近平滑念珠球菌,热带念珠球菌,白色念珠球菌,克柔念珠球菌,1金葡菌,2大肠埃希,3铜铝假单胞,结论：激活成凝胶状后，应用于体表感染的创面时，抑菌能力更加。,拮抗了白细胞后，对于铜铝假单胞的抑制作用明显减弱。说明血小板中的成分对于它的抑菌能力弱。,川大华西医院-杨阎峙、刘衡川、刘关键、冉兴无。,PRP应用的感染风险控制,1、创面的彻底清创。,手术、超声刀、负压吸引,。,2、避免感染坏死创面清创后立即应用PRP。,任何医生不一定能保证清创后留下一个绝对清洁的创面，同时新鲜创面的抗感染能力低下。同时清创早期渗液多，PRP易被渗液所影响。而且急性炎症期，PRP中的白细胞有可能导致局部炎症增加。,一类手术创面除外。,PRP应用的感染风险控制,3、建议每个患者常规进行创面细菌培养，最好保证创,面2次培养无细菌生长。,4、应用时的无菌操作控制。,操作环境、皮肤准备、创面冲洗消毒、干燥、严格的无菌制备及应用、选用合适的覆盖材料。,PRP应用的感染风险控制,5、及时的创面观察与处理。、,正常的PRP早期是红色、逐渐由于血红蛋白中铁的氧化而呈黑色，当发现PRP颜色为黄、绿、白色改变，及渗液非常多时，应打开覆膜。怀疑感染应做细菌培养分析，创面由医生凭常规创面处理经验进行处置。,PRP的应用方案,最佳应用时机：,经过清创后、感染得到有效控制，渗液不多，没有大面积骨骼及肌腱外露，且有少量肉芽生长的创面。,应用的间隔：,目前的研究发现PRP作用于创面后，组织中头3天生长因子水平及组织敏感程度最高，同时测定的生长因子浓度有效增高时间能维持2周。,早期是PDGF发挥主要作用，后期是TGF-发挥作用。,而组织修复最快也是在应用后的1-3，9-15天！,1-2周应用一次都可以！,数据来自华西医院冉兴无教授的文章,组织内注射PRP的作用时间,PRP直接释放的生长因子：天。,诱导巨噬细胞到局部释放大量的生长因子天。,高浓度的生长因子对于组织细胞的刺激可增加自分泌及旁分泌周。,疗效的判断,是否有效的判断应该是在应用后的2周-3周！,需要多中心数据支持,禁忌症,绝对禁忌,血小板减少或形态功能异常,严重贫血,血源性感染,凝血酶过敏,已知的PRP无抑菌能力的感染创面,创面有异物或者坏死组织未被清除,大面积的骨骼及肌腱外露创面,恶性肿瘤种植创面,相对禁忌,无法有效恢复组织灌注的创面,严重的全身性性疾病没有得到很好的控制,新的研究,有的研究发现，去除白细胞的PRP，同时保持一定的,抑菌能力，有的学者认为血小板中有的成分有直接的,抑菌或杀菌能力，并有文献报道，采用PRP治疗创面的,多重耐药菌取得很好的疗效，从而提出血小板中存在,生物抗生素的概念，但尚未分离且证明其成分的存在，,故在临床应用中，仍然不建议采用PRP去治疗感染的创面！,