护理不良事件[1].ppt

张 丹丹 2017年年 7月月18日日 护理不良事件理不良事件1精品课件主要内容主要内容事件定义事件分级事件分类原因分析报告系统2精品课件背景背景2002年8月国家卫生部颁发了重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定。卫生部2008年医院管理年活动指南中明确要求各卫生机构积极上报不良事件。中国医院协会【CHA】自2006年开始连续3年在患者安全目标中倡导非处罚性不良事件上报系统。3精品课件患者安全患者安全世界性重要世界性重要议题医疗差错、事故发生率1999年美国相关年美国相关调查表明表明其他人其他人员（其中（其中30%-50%事故事故中，有中，有2%由由护士引起）。士引起）。4精品课件 是指患者在是指患者在是指患者在是指患者在护护理理理理过过程中程中程中程中发发生的、生的、生的、生的、不在不在不在不在计计划中划中划中划中、未、未、未、未预计预计到或通常到或通常到或通常到或通常不希望不希望不希望不希望发发生生生生的事的事的事的事件，凡在住院期件，凡在住院期件，凡在住院期件，凡在住院期间发间发生的跌倒、生的跌倒、生的跌倒、生的跌倒、给药错给药错误误、压疮压疮、管道滑脱、走失、管道滑脱、走失、管道滑脱、走失、管道滑脱、走失、误误吸或窒吸或窒吸或窒吸或窒息、息、息、息、烫伤烫伤及其他与患者安全相关的、及其他与患者安全相关的、及其他与患者安全相关的、及其他与患者安全相关的、非非非非正常正常正常正常的的的的护护理意外事件。理意外事件。理意外事件。理意外事件。一、一、护理理不良事件不良事件5精品课件YOURSITEHEREText 2级事件事件级事件事件级事件事件未造成后果未造成后果的事件的事件不良后果不良后果事件事件二、不良事件等二、不良事件等级级事件事件隐患事件患事件警告事件警告事件6精品课件不良事件等不良事件等级划分划分级事件事件非非预期的死亡，或是期的死亡，或是非疾病自然非疾病自然过程程中造成中造成永久性功能永久性功能丧失失。级事件事件在疾病医在疾病医疗过程中是因程中是因诊疗活活动而非而非疾病本身造成的患者疾病本身造成的患者机体与功能机体与功能损害害。级事件事件虽然有然有发生生错误的事的事实，但未，但未给患者患者机体与功能造成机体与功能造成损害，或害，或轻微后果而不需任何微后果而不需任何处理理可完全康复。可完全康复。级事件事件由于及由于及时发现错误，未形成事，未形成事实。7精品课件护理过程中未能防范的差错或设备故障造成的伤害。不可不可预防的不良事件防的不良事件可可预防的不良事件防的不良事件正确的护理行为造成的不可预防的伤害。三、三、护理不良事件的分理不良事件的分类8精品课件护理不良事件的分理不良事件的分类（50项）用用药错误：错用用药、多用、多用药、漏用、漏用药。输液液问题：化：化疗药外渗、外渗、输液反液反应、输血反血反应。预防不足：跌倒、防不足：跌倒、烫伤、坠床、自床、自杀、走失。、走失。医嘱医嘱错误：执行行错误或或遗漏。漏。其他：医其他：医疗器械或器械或设备、院内感染、院内感染、门诊、保、保卫、工工务人人员等相关事件。等相关事件。不良事件不良事件报告告跌倒跌倒滑倒滑倒坠床床压疮危急危急值报告告9精品课件新增新增护理不良事件理不良事件5项1.1.接接错手手术病人或病人或摆错体位，在消毒皮肤体位，在消毒皮肤时发现者。者。2.2.一般情况下不消毒分娩。一般情况下不消毒分娩。3.3.产妇产后撕裂、后撕裂、缝合不当致合不当致伤口出血者。口出血者。4.产妇产后后纱布布遗留阴道内留阴道内5.5.病病历丢失。失。10精品课件四、不良事件四、不良事件发生的原因生的原因11精品课件 引引发护理不良事件的四个基本要素理不良事件的四个基本要素护理不良事件理不良事件违反操作反操作规程程责任心不任心不强不遵守不遵守规章制度章制度技技术水平低水平低12精品课件原原 因因 分分 析析1查对制度不制度不严不不严格格执行医嘱行医嘱3药品管理混乱品管理混乱4不不严格格执行行护理理规章制度和章制度和护理理技技术操作操作规程、程、护理分理分级制度制度5不不严于于职守，守，责任心不任心不强，缺乏，缺乏经验护士消极倦怠，与医生、患者士消极倦怠，与医生、患者缺乏交流缺乏交流6213精品课件护理不良事件的注重点理不良事件的注重点鼓励上鼓励上报重重视系系统改改进而而非个人咎非个人咎责，重，重视查找根本原因，找根本原因，均有利于自均有利于自觉上上报分析分析根本原因根本原因转变管理理念管理理念降低降低发生率生率分析与事件相关分析与事件相关的的组织及系及系统的的原因包括人力原因包括人力资源系源系统，资讯管管理系理系统，环境境设备管理系管理系统，组织领导及沟通系及沟通系统，从系，从系统中中筛选出根本原因出根本原因最最终目目标积极完善不极完善不良事件上良事件上报制度制度14精品课件五、五、护理不良事件理不良事件报告制度告制度u1.在护理活动中严格遵守医疗卫生法律，行政法规，规章和诊疗护理常规，减少和防范护理不良事件的发生。u2.发生不良事件后，根据发生不良事件情节轻重、事件分类逐级报告：（1）严重不良事件（.级），当事人立即报告护士长、科主任，同时向护理部、医务部、主管领导汇报，报告时限不超过15分钟；于13日内OA上报护理部。（2）一般不良事件（.级），当事人及时报告护士长，护士长24小时内报告护理部，于7日内OA上报护理部。15精品课件护理不良事件理不良事件报告制度告制度u3.发生不良事件后，应及时评估事件发生后的影响，并积极采取补救措施，尽量减少或消除不良后果。u4.发生不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。u5.发生护理不良事件后护士长及时组织科内讨论、分析事件发生的原因并制定改进措施，同时要确定事件的性质，根据情节轻重，提出处理意见。u6.发生不良事件当事人和护士长要及时填写“护理不良事件报告表”，一式两份，一份报护理部，一份留科室。16精品课件护理不良事件理不良事件报告制度告制度u7.护理部定期组织医院护理质量管理委员会召开护理不良事件分析讨论会，寻找护理质量和安全方面存在的问题，减少以后意外事件的发生。u8.对发生不良事件主动报告者，酌情给予奖励，未造成不良后果的事件无惩罚；发生不良事件的科室或个人，不按规定上报，有意隐瞒，事后发现按情节轻重给予处理。u9.对重大的护理不良事件按医院的相关规定报告和处理。17精品课件护理不良事件理不良事件报告的意告的意义n从从错误中学中学习是患者安全的第一步是患者安全的第一步 通过报告不良事件，及时发现潜在的不安全因素，可有效避免护理差错与纠纷，保障患者安全。n不良事件是挖掘不良事件是挖掘错误的重要的重要资源源 不良事件的报告，有利于发现护理安全系统存在的不足，提高护理安全系统安全水平，促进主管部门及时发现事故隐患，不断提高对错误的识别能力。n主主动报告是告是错误浮出水面的重要途径浮出水面的重要途径 不良事件报告后的信息共享，可以使相关人员能从他人的过失中吸取经验教训，以免重蹈覆辙。18精品课件护理不良事件主动报告的作用 1、实施主动报告护理不良事件，可以减少护理不良事件发生，提高病人满意度。2、不良事件管理增强了护士风险防范意识，增强了护理人员遵章守纪的自觉性和风险防范能力。3、应用不良事件主动报告制度后，可以及时发现日常护理工作过程中存在的问题，并及时改进，加强了病区的自查与互查，有效规范护理工作行为，增强了护士工作的自律性和工作责任心。19精品课件护理不良事件主动报告的作用 4、护士的学历及工作年限对于有效实施护理不良事件主动报告有相当大的关系，应提高护士的文化素质，关注并加强年轻护士的安全文化理念和知识的培训。5、作为一种科学的管理模式，其目的再有建立健康的报告文化氛围，完善防范系统，改进系统错误，而不是处罚当事护士和当时科室，从而建立有效、通畅、无障碍、非惩罚的不良事件报告系统。20精品课件报告形式告形式口口头报告告：发生严重不良事件时，知情人员立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。1 2 3书面面报告告：知情人员书面填写护理不良事件报告表上报护理部。网网络报告告：知情人员登陆医院内网，填写完成护理不良事件报告表电子表格，以电子邮件形式报告。21精品课件六、医六、医疗（护理）不良事件理）不良事件报告的原告的原则1、级和和级事件属于事件属于强制性制性报告范畴告范畴 应遵照国务院医疗事故处理条例、卫生部重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定2 2、级、级事件属于自愿事件属于自愿报告系告系统范范围，是是强制制报告系告系统的的补充，其特点：充，其特点：自愿性自愿性保密性保密性非非处罚性性公开性公开性22精品课件七、不良事件七、不良事件报告与告与处理流程理流程 评估估发生的原因、生的原因、过程及程及结果等。果等。采取采取补救措施救措施1、积极采取有效措施，降低或控制极采取有效措施，降低或控制损害程度，减害程度，减 少或消除不良后果。少或消除不良后果。2、妥善保管有关、妥善保管有关证据，不得擅自涂改、据，不得擅自涂改、销毁。3、安、安抚患者，患者，维持科室秩序，必要持科室秩序，必要时报告保告保卫科科控制事控制事态发展。展。逐逐级上上报1、报告形式：口告形式：口头、书面、网面、网络。2、报告内容：告内容：时间、地点、当事人、事件、地点、当事人、事件发生生经过、原因、后果、原因、后果、报告人等。告人等。3、报告告时间：严重的不良事件，立即重的不良事件，立即报告告护士士长、科主任，同科主任，同时向向护理部及相关部理部及相关部门报告，于告，于13日内日内OA上上报护理部；一般不良事件理部；一般不良事件24小小时内内报护理部，理部，于于7日内日内OA上上报。发生生不不良良事事件件23精品课件 讨论分析分析填写不良事件填写不良事件报告告1、严重不良事件重不良事件发生后生后13日内、一般日内、一般不良事件不良事件发生生7日内日内组织全科人全科人员进行行分析分析讨论，查明原因，提出明原因，提出处理意理意见及及防范措施。防范措施。2、填写、填写“护理不良事件理不良事件报告表告表”一式一式两份，一份两份，一份报护理部，一份留科室。理部，一份留科室。记录 事事实经过、原因及后果等。、原因及后果等。持持续改改进1、科室、科室组织质控人控人员每月每月检查整改后整改后的效果，及的效果，及时调整完善各整完善各项制度。制度。2、护理部每月理部每月对上上报的不良事件的不良事件组织分析分析讨论，提出整改与防范措施，提出整改与防范措施，记录存档。存档。24精品课件小小 结 不良事件报告系统的建立和管理 是以共同学习避免错误为出发点。通过对不良事件的讨论分析，找出系统中的问题，并加以改进,建立正面且不断进步的安全文化，确保病人安全。25精品课件谢谢聆听聆听26精品课件