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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,如何做到透析充分,引 语,吃饭讲饭量,穿衣讲尺寸。血液透析,多少才够?,这个问题,就是透析剂量的问题。究竟一个血透病人要透析多少最为合适?,Opinion,:,“长多少透多少”,“在长的基础上多透一些”,“在长的基础上少透一些”,目录,透析充分性的意义及标准,如何达到透析充分性,透析充分性定义,从最初的维持生命,最佳透析方案,减少短、长期并发症和死亡率,易于操作和实施,保持病人较高的生活质量,血液透析充分性的目标,透析充分性,贫血纠正,酸中毒纠正,症状少、并发症少或无,达到干体重、血压控制,患者预后,生活质量,社会回归,患病率,死亡率,周围神经病变少或无,营养良好,钙磷代谢,溶质清除充分,血透充分性的标准,患者自我感觉良好,适当的肌肉组织(肌酐产生率至少,125umol/kg/d,),血压得到良好控制(,140/90mmHg),没有明显的液体负荷(,100g/L,,,HCT30%,轻微肾性骨病,周围神经传导速度和脑电图正常,KT/V,1.2,URR,70%,水清除:,干体重,透析时间,(,含透析频率,),HD,充分,溶质清除:,透析相关因素 血液净化方式,(清除小中大分子毒素,控制并发症),透析剂量,=,透析器面积清除率时间次数,水潴留,高超滤率,口渴导致水分摄入,未达到目标干体重,高血压,透析中低血压,心脑血管疾病,高钠透析,注射高渗溶液,提前结束治疗,干体重,干体重的定义,干体重是指患者在透析后既无水潴留,也无脱水现象时的体重,也就是所谓的水负荷平衡状态时的体重,寻找合适干体重,脱水量合适:,避免脱水量过多或脱水状,每次脱水小于干体重,5%,,对容量负荷过高肾友避免一次脱水过快或过多,避免引起血管栓塞,最好选择,CRRT,或每日透析减轻负荷量,血容量检测(,BVM,)有助于寻找到合适的干体重,经常重新设置干体重,不断摸索干体重,尤其是春秋两季,脂肪随季节变化大,常需两周评估一次,顽固性高血压应充分透析,与降压药物联用,干体重逐渐下降,是营养不良或疾病的反应,Time,(有效透析时间),经过多年的临床实践证明,每周透析少于,8,小时死亡率就会明显增高,而透析时间长于,12,小时,(,4h,,每周三次),,则死亡率减少一半。也就是说,每周透析,8,小时是最低的限度了。最合适的透析时间是每周透析,12,小时,残余尿量,参考透析时间,800,毫升,/,天,10-12,小时,800,毫升,/,天,12-15,小时(每周三次优于每周两次),有没有能减少透析时间的方式?,?,貌似透析充分,心功能意外,去磷不充分,甲旁亢,死亡率增高,这样做的结果是什么?,此外,对有高血钾,高血压,高分解代谢及有心包炎并发症时,透析间期应缩短,并应增加每次透析时间,短时透析,(小于,8h,)上世纪,80,年代风行美国,1989,年跟踪研究发现:美国短时透析患者的生存率明显短于欧洲和日本透析患者,Time,(透析频率),如果每周仅透析1次,其余6天的代谢废物便严重堆积,使尿毒症症状再现,达不到充分治疗的目的,如何自我判断,自我感觉良好,食欲正常,无皮肤瘙痒,关节疼痛等,活动不受限制,使血压维持正常或接近正常,没有可见的浮肿,(,达到干体重,),如何做到溶质透析充分呢?,严格按规定的时间完成透析,不掐头去尾,不提前降低血流量;,血流量至少大于,180,毫升分,内瘘条件好的青年人血流量可用,250,毫升分。小分子物质清除率随血流量增加而提高;,透析液流量不小于,500,毫升分;,尽量不使用复用,透析器,即使使用也不超过,10,次;,有条件者可用高通量透析器;,提高中大分子清除效率:改善血液净化方式(血液滤过,,血液透析联合灌流,),尿毒症毒素分类,小分子物质:,分子量,5000,道尔顿,目前已知的尿毒症毒素有,200,余种。大致上可分为三类:小分子水溶性毒素、中大分子毒素、与蛋白结合毒素,透析膜的分子选择性,肌酐113 Da,尿素 60 Da,葡萄糖 180 Da,维生素 B,12,1,355 Da,同型半胱氨酸,蛋白,6,0,000 Da,细胞因子,10-25,000 Da,甲状旁腺,激素,9500Da,肾素,尿毒症毒素与相关并发症的关系,并发症的典型表现,皮肤瘙痒,顽固性高血压,关节畸疼痛畸形,无食欲,营养不良,心肌肥厚,心衰,气喘,组合型人工肾治疗模式,利用优势互补的两种不同血液净化方式全面清除终末期肾病的代谢废物、毒物、致病因子以及调节水、电解质的传递和平衡,从而达到内环境的平衡,提高患者生存质量的目的。,血液灌流:清除长期血液透析患者血液中的中大分子物质,包括,PTH,、瘦素、,2-MG,、炎性介质,改善长期透析并发症,提高患者生活质量;,血液透析:清除水和小分子毒素,包括肌苷、尿素、钾等,同时补充人体有用成分;,组合型人工肾的治疗方案,对终末期肾病患者进行常规,HD,的基础上,根据患者的病情选择以下两种治疗,方案的其中一种进行,HD,HP,常规治疗方案,维持治疗方案,使用的第,1,个月每周治疗,1,次;,持续,1,个月后每,2,个星期治疗,1,次,病情得到完全控制后可改为维持治疗方案;,适应症,透析年数较长(大于,1,年),出现并发症,(,如营养不良、皮肤瘙痒、,顽固性高血压等)的患者,治疗方案,每,2-4,周治疗,1,次;,适应症,透析年数较短(小于,1,年),尚未出现并发症的(预防性治疗);,经常规治疗后病情已稳定患者(维持 性治疗),另外,为了提高生活质量,减少并发症,患者及家属必须与医护合作,做到以下几条:,透析充分是最重要的;,控制血压达正常或接近正常;,增加每日蛋白质入量,大于,1.01.2,克,动物蛋白占,2,3,以上,透析间期饮水量限制在,3,公斤以下;,适度活动,争取恢复工作,积极参加各种社会活动;,心情舒畅;,良好的依从性;,小 结,透析充分性与生存质量和生存率明显相关,水的充分清除受到了更多的关注,但是溶质(各种尿毒症毒素)的充分清除也很重要!,透析充分性是需要医生、护士、患者、家属多方合作才能够达成的目标,让医患共同努力,使我们广大透析患者成为透析,10,年或,20,年以上的“透析者”,可以同常人一样活跃在家庭、社会以及各种工作岗位上,谢谢!,
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