护理查房礼仪及位置、内容、记录方法.ppt

一般护士长查房一般护士长查房1次次/周周、总护士长查房、总护士长查房1次次/月月、护理部主任查房、护理部主任查房1次次/季季宝庆精神病医院：伍群宝庆精神病医院：伍群萍萍20112011年年5 5月月护理查房的分类和形式按照查房的性质分按照查房的性质分：临床业务性查房、教学指 导性查房、常规评价性查房。按查房的形式和内容分按查房的形式和内容分：个案护理查房、教学查房、危重抢救查房、质量查房、健康教育查房、护理科研查房、整体护理查房、管理查房 按查房级别分：按查房级别分：护士长查房、总护士长查房、护理部主任查房。一般护士长查房1次/周，总护士长查房1次/月，护理部主任查房1次/季。一、查房时的礼仪位置一、查房时的礼仪位置在病人身边查房护理人员站位在病人身边查房护理人员站位在病人身边查房护理人员站位在病人身边查房护理人员站位：按病人卧位左侧依次为按病人卧位左侧依次为按病人卧位左侧依次为按病人卧位左侧依次为责任护士、高职护士、主管护士责任护士、高职护士、主管护士护士、实习护士。护士、实习护士。右侧依次为右侧依次为右侧依次为右侧依次为 主查人、（护士长、总护主查人、（护士长、总护士长、护理部主任）士长、护理部主任）主查人：主查人：主查人：主查人：护护士长士长 总护士长总护士长 护士长护士长 护理部主任护理部主任 总护士长总护士长 护士护士长长 床尾为床尾为床尾为床尾为配合护士、查房车及用物。配合护士、查房车及用物。病人床头左侧右侧床尾二、在办公室护理查房讨论时的礼仪位置二、在办公室护理查房讨论时的礼仪位置会议桌会议桌会议桌会议桌主查人位于会议桌一端的正中；如为总护士长或护理部主任查房，主查人位于会议桌一端的正中；如为总护士长或护理部主任查房，总护士长或护理部主任应就坐于主查人左侧（中国以中为尊，以总护士长或护理部主任应就坐于主查人左侧（中国以中为尊，以左为尊；国际礼仪：以右为尊），高年资护士应座前排。左为尊；国际礼仪：以右为尊），高年资护士应座前排。责任护士责任护士高职称护士高职称护士低职称护士低职称护士实习护实习护士士护理部主任护理部主任 护士长护士长 护士长护士长总护士长总护士长 总护士总护士长长 护士护士长长 高年资护士高年资护士注：注：护士长查房：护士长护士长查房：护士长 总护士长查房：总护士长、护士长总护士长查房：总护士长、护士长 护理部主任查房：护理部主任、总护士长、护士长护理部主任查房：护理部主任、总护士长、护士长三、查房礼仪1、守时是查房必须的礼貌。2、护理查房是护士的工作，配合查房并 非病人的义务。3、护理查房要认真倾听、即时记录和适 时提问。护理查房是检查护理质量、落实规章护理查房是检查护理质量、落实规章制度、提高护理质量及护理人员业务制度、提高护理质量及护理人员业务水平的重要措施，其内容包括基础护水平的重要措施，其内容包括基础护理的落实情况、专科疾病护理内容、理的落实情况、专科疾病护理内容、心理护理、技术操作、护理制度的落心理护理、技术操作、护理制度的落实。实。护理查房的目的解决临床护理工作中的问题，不断提升解决临床护理工作中的问题，不断提升专科护理内涵和质量，提高护士的专业专科护理内涵和质量，提高护士的专业能力，保持护理工作的连续性。能力，保持护理工作的连续性。通过护理查房建立临床护士教育训练的通过护理查房建立临床护士教育训练的长效机制，让护士学习、运用临床专科长效机制，让护士学习、运用临床专科知识和技术。知识和技术。护理查房也是一个建立临床护士分层级护理查房也是一个建立临床护士分层级管理机制，形成传帮带的管理过程。管理机制，形成传帮带的管理过程。护理查房主要对象新收危重病人新收危重病人住院期间病人发生病情变化或口头住院期间病人发生病情变化或口头/书书面通知病重面通知病重/病危时病危时诊断未明确或护理效果不佳的病人诊断未明确或护理效果不佳的病人潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危病人走失、自杀等）高危病人护理查房的流程（一）主查人说明查房目的主查人说明查房目的 主查人安排位置先后顺序入病房：主查人主查人安排位置先后顺序入病房：主查人责任责任护士护士上级领导上级领导 科内其他护士按职称高低科内其他护士按职称高低 其他观摩人员，先进先出病房。其他观摩人员，先进先出病房。责任护士双手递病历给主查人，责任护士向大家责任护士双手递病历给主查人，责任护士向大家汇报患者基本情况汇报患者基本情况 ,重点说明病人现存护理诊断重点说明病人现存护理诊断 /问题、护理计划、采取的护理措施问题、护理计划、采取的护理措施 ,达到的护达到的护理效果及尚需解决的护理诊断理效果及尚需解决的护理诊断 /问题；其他护士问题；其他护士可以做补充。可以做补充。护理查房的流程（二）护理体检：主查人向病人及家属解释查房的目的，护理体检：主查人向病人及家属解释查房的目的，取得配合。主查人根据责任护士的报告和护理病取得配合。主查人根据责任护士的报告和护理病历记录情况对病人进行详细询问，通过与患者交历记录情况对病人进行详细询问，通过与患者交流，运用视、触、叩、听、问诊对病人做针对性流，运用视、触、叩、听、问诊对病人做针对性的体格检查，并做示范性的体格检查动作，以了的体格检查，并做示范性的体格检查动作，以了解患者生命体征，为分析判断护理问题打下基础，解患者生命体征，为分析判断护理问题打下基础，分析护理问题准确性，护理措施正确性、及时性、分析护理问题准确性，护理措施正确性、及时性、有效性、护理记录完整性、健康教育工作开展情有效性、护理记录完整性、健康教育工作开展情况，患者对护理工作意见和建议。检查完毕回办况，患者对护理工作意见和建议。检查完毕回办公室讨论公室讨论 。护理体查方法（一）查体顺序：查体顺序：从头到脚再到神经系统。视诊：视诊：一般情况：年龄，发育，营养，意识状态（计算力、定向力、思维、反应判断：嗜睡意识模糊 昏睡 浅昏迷深昏迷），面容，体位，步态，姿势等。局部情况：皮肤弹性，黏膜，舌苔，胸廓，腹形，四肢，肌肉，骨骼外形等。护理体查方法（二）触诊：触诊：浅部触诊法：浅部触诊法：评估局部压痛、皮下结节、肌肉中包评估局部压痛、皮下结节、肌肉中包块、关节腔积液、淋巴结（劲后、锁骨上、腹股块、关节腔积液、淋巴结（劲后、锁骨上、腹股沟）。沟）。深部触诊法：深部触诊法：1、深部滑行触诊法：用于胃肠道病变及腹部包、深部滑行触诊法：用于胃肠道病变及腹部包块块 2、双手触诊法：用于肝脾肾、子、双手触诊法：用于肝脾肾、子宫、腹宫、腹 部包块部包块。3、深压触诊法：了解有无局部压、深压触诊法：了解有无局部压痛、反跳痛。痛、反跳痛。4、冲击触诊法：用于大量腹水时、冲击触诊法：用于大量腹水时肝脾评估。肝脾评估。注意事项：注意事项：仰卧屈膝，两腿略分开，站右侧，手温暖，动作轻仰卧屈膝，两腿略分开，站右侧，手温暖，动作轻 柔，柔，由浅而深，由轻到重，由健侧到患由浅而深，由轻到重，由健侧到患侧。侧。护理体查方法（三）叩诊：直接叩诊法：用于胸腹面积较大的病变，大量 胸积液积气。间接叩诊法：叩诊方向垂直，以掌指关节及腕 关节活动为主每次扣2-3下，力量 适中，叩击要灵活而有弹性，叩 诊后右手中指立即抬起，以免影响 振动。护理体查方法（四）听诊：1、直接听诊法 2、间接听诊法护理体查方法（五）嗅诊：呼 吸：烂苹果味糖尿病酮症酸中毒；大蒜味有机磷农药中毒 酸馊味 消化不良、胃积食 腥臭味肺脓肿、支扩并感染呕吐物：强烈酸味 胃潴留 粪臭味肠梗阻大小便：肾功能不全 氨味、尿腥味护理查房的流程（三）评价与指导：主查人依据获取的资料评价与指导：主查人依据获取的资料 ,如如病人护理诊断病人护理诊断 /问题、护理计划落实情况问题、护理计划落实情况等相关问题组织护士进行讨论等相关问题组织护士进行讨论 ，每个护士，每个护士发言。主查人做出评价；如护理病历书写、发言。主查人做出评价；如护理病历书写、主诉、现病史是否正确，进行病史评估，主诉、现病史是否正确，进行病史评估，作出此病人的主要特点在哪？护理措施的作出此病人的主要特点在哪？护理措施的执行与改进方法，本疾病的治疗护理新进执行与改进方法，本疾病的治疗护理新进展及国内外对本疾病的最新报道等。展及国内外对本疾病的最新报道等。护理查房要求根据病人的情况和护理问题提出护理根据病人的情况和护理问题提出护理措施，由下级护士将其中的客观情况措施，由下级护士将其中的客观情况记录在护理记录中，并注明记录在护理记录中，并注明“护士长护士长查房查房”、高级护士、高级护士XXXXXX查房等。并根据查房等。并根据上级护士查房时的要求实施上级护士查房时的要求实施对于查房工作中出现的疑难护理问题对于查房工作中出现的疑难护理问题或护理新知识和新技术，可以再组织或护理新知识和新技术，可以再组织专题的学习讨论。专题的学习讨论。查房过程中，根据病情和专科护理工查房过程中，根据病情和专科护理工作需要，由高级责任护士向其它专科作需要，由高级责任护士向其它专科或医院专科护理小组提出护理会诊的或医院专科护理小组提出护理会诊的申请。申请。查房后上级护士的要求可以写在查房后上级护士的要求可以写在“护护嘱执行单上嘱执行单上”，班班落实。，班班落实。护理教学查房由由病区的高级责任护士以上人病区的高级责任护士以上人员或带教老师组织的护理教学员或带教老师组织的护理教学活动。活动。选择典型病例，提出查房的目的和达选择典型病例，提出查房的目的和达到的教学目标。到的教学目标。运用护理程序的方法，通过收集资料、运用护理程序的方法，通过收集资料、确定护理问题、制订护理计划、实施确定护理问题、制订护理计划、实施护理措施、反馈护理效果等过程的学护理措施、反馈护理效果等过程的学习与讨论，习与讨论，帮助护士掌握运用护理程序的帮助护士掌握运用护理程序的思维方法，搜集整理进一步了思维方法，搜集整理进一步了解新的专业知识的理论，能发解新的专业知识的理论，能发现临床护理工作中值得注意的现临床护理工作中值得注意的问题和方法，在教与学的过程问题和方法，在教与学的过程中规范护理流程、了解新理论，中规范护理流程、了解新理论，掌握新进展的目的。掌握新进展的目的。护理查房记录的主要内容在进行查房记录前，应对记录护士进在进行查房记录前，应对记录护士进行指导培训，使之把握查房记录的程行指导培训，使之把握查房记录的程序、要点及应达到的质量要求，从而序、要点及应达到的质量要求，从而起到查房记录应有的资料作用起到查房记录应有的资料作用护理查房记录应重点突出，记录精练，护理查房记录应重点突出，记录精练，不要泛泛地记录所有内容，造成记录不要泛泛地记录所有内容，造成记录的负担，只要求将以下重点内容记录的负担，只要求将以下重点内容记录下来即可下来即可 护理查房资料重点内容护理查房资料应包括的重点内容：护理查房资料应包括的重点内容：时间、地点时间、地点查房的种类查房的种类参加查房的人员参加查房的人员记录人、主持人记录人、主持人 责任护士的报告责任护士的报告病人的基本情况：姓名、性别、年龄、病人的基本情况：姓名、性别、年龄、床号、诊断、入院时间、手术名称及床号、诊断、入院时间、手术名称及术后时间术后时间病人的阳性检查化验情况、病人的主病人的阳性检查化验情况、病人的主要用药、治疗护理措施要用药、治疗护理措施病人现存的护理问题、重要的护理措病人现存的护理问题、重要的护理措施施需要查房解决的问题需要查房解决的问题护理查体总结的阳性症状及体征、健护理查体总结的阳性症状及体征、健康问题康问题病人提出的问题病人提出的问题查房者提出的讨论题及讨论的重要查房者提出的讨论题及讨论的重要信息信息查房者分析、提出的问题及措施、查房者分析、提出的问题及措施、指导性建议、前瞻信息介绍指导性建议、前瞻信息介绍护理查房的文字记载应科学完整，应护理查房的文字记载应科学完整，应如实地记录查房的指导意见、下一步如实地记录查房的指导意见、下一步应实施的护理措施应实施的护理措施将查房者的学识水平、指导能力、查将查房者的学识水平、指导能力、查房的真实情况及效果充分表现在记录房的真实情况及效果充分表现在记录中，使之达到高度再现护理查房真实中，使之达到高度再现护理查房真实情况及结果的目的情况及结果的目的