ICU与医院感染预防.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1,重症监护病房,医院感染预防与控制,2,相关链接：,1991,年,11,月，某医院发生新生儿鼠伤寒沙门氏菌暴发流行，,55,人发病，,23,名死亡；,1992,年,9,月，某医院发生志贺氏痢疾杆菌暴发，,26,人感染，,10,名死亡；,1993,年,3,月，某市医院,14,名新生儿柯萨奇,B,型病毒感染，,10,名死亡；,1998,年，某市妇儿医院发生,166,名产妇手术切口的结核分支杆菌感染。,2001,年，某医院儿科心脏手术后,18,例肺炎克雷伯氏杆菌血液感染。,2004,年，某妇幼保健院发生,20,多名新生儿沙门氏菌感染。,2005,年，某医院发生,10,例白内障术后眼球的绿脓杆菌感染，,9,人眼球摘除。,3,宿州事件回放：,2005,年,12,月,11,日，宿州市市立医院发生,10,例接受白内障手术治疗的患者眼球医源性感染，其中,9,名患者单侧眼球被摘除的恶性医疗损害事件。,手术室不具备开展眼科手术的基本条件，手术室布局、流程、环境、设施等均不符合开展无菌手术的基本要求。,4,医院感染,(Hospital acquired Infection),医院感染,指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。,常见的有,切口感染、下呼吸道感染、泌尿系统感染和血行感染等,5,医院感染传播途径,空气传播,接触传播,共同媒介物传播,生物媒介传播,6,推行有效的干预方法，预防医院感染,1,重症或其他原因不能下床活动的病人，尽量采取半卧位。,2,正确的口腔护理。,3,尽量使用锁骨下静脉留置。,4,对留置导尿的病人，不常规使用抗菌药物冲洗膀胱预防感染,5,设计评价表，对于建立人工气道,/,机械通气超过,72,小时的患,者，从第,4,天开始，每天评估是否可以撤除人工气道。,6,设计评价表，对于留置深静脉超过,72,小时的患者，从第,4,天 开始，每天评估是否可以拔除导管。,7,设计评价表，对于留置导尿管超过,72,小时的患者，从第,4,天,开始，每天评估是否可以拔除导管。,9,对,MRSA,应有隔离制度和措施，隔离标识清楚。,7,ICU,医院获得性感染主要危险因素,基础疾病因素,医源性因素,老年,意识不清,胃内容物吸入,多发外伤,多器官功能衰竭,颅脑外伤,严重感染,重大手术,内镜治疗（气管镜、腹腔镜等）,机械通气及持续时间,插管（鼻饲、气管、引流等）,颅脑外伤后大剂量镇静剂使用,泌尿道插管,动静脉插管,免疫抑制剂,大剂量抗生素使用,8,ICU,的常见医院感染,耐药菌感染：,MRSA,，,ESBL,，,MDR/PDR-PA,与,AB,，,CD,，,VRE,呼吸机相关性肺炎,VAP,导管相关血流感染,CLA-BSI,导尿管相关尿路感染,CR-UTI,感染暴发,8,9,多重耐药菌感染,MDROs,10,什么是多重耐药菌,1,为什么多重耐药菌受到关注,2,如何监测控制多重耐药菌,3,如何预防和控制多重耐药菌的传播,4,11,什么是多重耐药菌,多重耐药或多重药耐药性,（,multidrug resistance,MDR,）：,指一种微生物对三类（如氨基糖苷类、红霉素类、,-,内酰胺类）或三类以上抗菌药物同时有耐药性，而不是同类中的三种药物。,多重耐药菌,（,multidrug resistant organisms,MDROs,）：,是指有多重耐药性的病原菌。通常是指对三类或三类以上不同抗菌药物耐药的细菌。如,MDRAB,（多重耐药鲍曼不动杆菌）、,MDRPA,（多重耐药铜绿假单胞菌）等。,泛耐药菌,(P-resisitence):,对常用的抗菌药物全部耐药的细菌。,12,让我们头痛的,多重耐药菌,有哪些？,耐万古霉素肠球菌,(,VRE,),耐万古霉素金葡菌（,VREA,）,超广谱,B,内酰胺酶,(,ESBL,),菌：,大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌,艰难梭菌,(,CD,),鲍曼不动杆菌（,AB,）：,耐碳酸青霉烯类鲍曼不动杆菌（,CR-AB,），,多重耐药鲍曼不动杆菌（,MDRAB,）,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌,MRSA,多重耐药,/,泛耐药铜绿假单胞菌（,MDR/PDR-PA,),13,2007,年,11,月：,JAMA,刊登美国政府调查报告，被称为,“,超级病菌,”,MRSA,正在美国国内蔓延，,每年预计有超过,9,万人感染这一病菌，被列为世界三大最难解决感染性疾患第,1,位，年致死的人数可能超过艾滋病,2007,年,11,月：新华社记者内参报告，上海发现,“,超级细菌,”,感染患者,2007,年,11,月：北京市卫生局关于印发,对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌病例监测与控制方案,的通知,2007,年,12,月：卫生部组织召开专家研讨会,中国,MRSA,的流行和危害可能超过美国,2008,年卫生部办公厅,关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知,为什么多重耐药菌受到关注,14,耐药菌增加的原因,耐药菌产生增加,（抗生素选择性压力）：由于医生过多地使用抗生素，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选,耐药菌传播增加,：通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播,15,如何监测控制多重耐药菌,为保证标本的质量，获得阳性结果，应掌握,正确的标本,采集方法、采集量和采集时间,并,应及时送检，特殊标本还需注明采集时间。,2.,采集标本后应及时送检，一般情况下，用于细菌培养的标本保存时间不应超过,24h,，最好,2h,内,能送检，越快越好，以保证结果的准确性。,3.,所有的标本都必须立即送往实验室，最好在,2h,内,保存时间不应超过,24h,。,4.,最佳的临床标本送检首先取决于所获取标本的量,.,量少的标本应在采集后,15-30min,内送检。,5.,对环境敏感的微生物如,志贺菌、奈瑟氏菌和流感嗜血杆菌,（,对低温敏感,）应立即处理，禁止冷藏脊髓液和生殖道、眼部、内耳道标本。,16,如何预防和控制多重耐药菌的传播,1.,患者安置：,MDROs,阳性者最好住单间，如果病区内有多例,MDROs,阳性患者，可以将同类,MDROs,感染或定植患者安置在同一房间；,2.,诊疗用品：,听诊器、体温表或血压计等应,专用。,3.,医疗废物：,MDROs,阳性患者住的单间房内,不允许堆积临床废物，当废物袋内废物达,3/4,时，应封扎。,4.,室内卫生：,使用专用的清洁工具单独进行，患者出院后，应彻底清洁。,17,如何预防和控制多重耐药菌的传播,5.,手卫生：,手卫生是预防,MDROs,交叉感染的最简单而有效的方法；,6.,标识：,在,MDROs,阳性患者床头、病历夹内贴相应的隔离标识（蓝色）。,7.,患者转移：,如患者需要转科或到别,的部门检查，应通知接收科室患者,的,MDROs,状况，使其作相应准备，,采取接触隔离措施。,18,如何预防和控制多重耐药菌的传播,8.,患者衣被处理：,清洗无特殊要求，送洗衣房的袋子应扎口；更换下来的床单、被套应在患者床边装好、封口。,9.,个人防护：,接触血液或体液、处理污染敷料和接触感染性物质的操作应戴手套。并不需要在所有的直接接触中戴手套，但接触后必须洗手。,10.,探访者：,每个病床只能允许,1,个探访者。,11.,隔离解除：,连续,3,个标本（每次间隔,24h,）均未培养出,MDROs,。,19,呼吸机相关性肺炎,(VAP),是指机械通气,(MV),后出现的肺部感染，属难治性肺炎，目前尚缺乏快速理想的病原学诊断方法，治疗主要依赖于经验用药,20,1,、重点感染监测,呼吸机相关肺炎,VAP,21,推荐的呼吸机相关,肺炎预防措施,1.,如无禁忌证，应将床头抬高,30-45,；,2.,对存在,VAP,高危因素的患者，建议洗必泰漱口或口腔冲洗，每,日三次；,3.,鼓励手术后患者（尤其胸部和上腹部手术）早期下床活动；,4.,指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流；,5.,严格掌握气管插管或切开适应证，使用呼吸机辅助呼吸的患者应,优先考虑无创通气；,6.,对气管插管或切开患者，吸痰时应严格执行无菌操作。吸痰前、,后，医务人员必须遵循手卫生规则；,22,7.,建议使用可吸引的气管导管，,定期（每小时）作声门下分泌物引流；,8.,每位病人使用一套一次性螺纹管，有明显分泌物污染时则应 及时更换；,9.,湿化器添加水可使用灭菌注射用水，每天更换；,10.,螺纹管冷凝水应及时做为污水清除，不可直接倾倒在室 内地面，不可使冷凝水流向患者气道；,11.,对于人工气道,/,机械通气患者，每天评估是否可以撤机和拔管，减少插管天数；,推荐的呼吸机相关 肺炎预防措施,23,12.,不宜常规采用选择性消化道脱污染（,SDD,）来预防,HAP/VAP,；,(,SDD,是通过局部使用抗生素杀灭口咽部和胃肠道的条件致病微生物，避免其移行和易位，切断医院内感染的病原菌来源，从而预防,VAP,的发病。,),13.,尽量减少使用或尽早停用预防应激性溃疡的药物，包括,H2,受体阻滞剂如西米替丁和或制酸剂；,推荐的呼吸机相关肺炎预防措施,24,导管相关血流感染,CLA-BSI,25,发病机制,穿刺部位的皮肤细菌移行至皮下导管,导管接口部污染,经血行污染导管端口,输液污染,26,血管相关性感染诊断标准,（中华医院感染管理学会）,初步诊断,（符合下列情形之一者）,1,.,静脉穿刺部位有脓液或渗出物排出或有弥散,性红斑（蜂窝组织炎的表现）,2.,延导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红,斑,(,除外理化因素所致,),3.,发烧,38,，无其他原因解释,确定诊断,管尖培养或血液培养分离出有意义的病原微生物,27,怎样预防,CLA-BSI,血管内留置中心静脉导管广泛应用于各临床科室，尤其是重症监护病房（,ICU,）。因导管插入、护理等不当，常导致导管相关血流感染（,CR-BSI,），部分病人因此而死亡。为降低中心静脉导管相关血流感染的感染率，结合我院实际，特制定以下针对性控制措施：,一、人员要求,进行中心静脉导管置管的医师应具备一定的资质，进修医生、实习医生、低年资的住院医生等应在上级医生的现场指导下进行操作。,实施中心静脉置管的医师应具备相应的操作技能和严格的无菌观念。,插管时须严格进行手卫生，并戴帽子、口罩，穿戴手套和无菌衣。,患有疖肿、湿疹等皮肤病，患感冒等呼吸道疾病，感染或携带有,MRSA,的工作人员，在未治愈前不应进行插管操作。,28,怎样预防,CLA-BSI,二、置管时的预防控制措施,严格执行手卫生,。在触摸导管置入部位前后应遵循手卫生原则，同时也应在置管前后、换管前后及使用、修理导管、更换敷料时遵守。使用了消毒措施后不要再进行置管部位的触诊，除非会再次消毒。置管过程中手套意外破损应立即更换，使用手套不能代替洗手或手消毒。,置管和护理过程中,坚持无菌技术,。,置管时使用帽子、口罩、无菌衣、无菌手套，选用大的无菌巾，以保证最大的无菌防护屏障。,置管或更换敷料时首选,0.5%,碘伏进行皮肤消毒，消毒,2,次。,在无禁忌的情况下，成人选择锁骨下静脉穿刺。,29,怎样预防,CLA-BSI,三、置管后的预防控制措施,用无菌透明专用贴膜或无菌纱布敷料覆盖穿刺点；,定期更换穿刺点覆盖的敷料，更换间隔时间：专用贴膜不超过三天，但敷料出现潮湿、松动、沾污时应立即更换；,接触导管接口或更换敷料时，须进行严格的手卫生；,保持三通锁闭清洁，如有血迹等污染应立即更换；,病人洗澡或擦身时要注意对导管的保护，不要把导管浸入水中；,输液管更换不宜过频，但在输血、输入血制品、脂肪乳剂后或停止输液时应及时更换；,急诊抢救病人或对无菌操作不严的紧急置管，应在,48h,内更换导管，选择另一穿刺点；,怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，但不要为预防感染而定期更换导管；,由经过培训且经验丰富的人员负责留置导管的日常护理；,每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。,30,导尿管相关尿路感染,CR-UTI,31,感染类型,无症状性菌尿,肾盂肾炎,急性膀胱炎,附睾炎、前列腺炎,32,怎样预防,CR-UTI,尿路感染（,UTI,）是第二位常见医院感染类型，,75%,80%,与留置导尿管相关。为有效预防导尿管相关尿路感染，特制定以下控制措施：,一、插管前准备与插管时的措施,尽量避免不必要的留置导尿；,仔细检查无菌导尿包，如过期、外包装破损、潮湿，不得使用；,根据年龄、性别、尿道情况选择合适的导尿管口径、类型。规范手卫生和戴手套的程序；,常规的消毒方法：用,0.5%,碘伏消毒尿道口及其周围皮肤粘膜；,6,.,插管过程严格执行无菌操作，动作要轻柔，避免尿道粘膜损伤；,7,.,对留置导尿患者，应采用密闭式引流系统。,33,怎样预防,CLA-BSI,二、插管后的预防措施,保持尿液引流系统通畅和完整，不要轻易打开导尿管与集尿袋的接口；,如要留取尿标本，可从集尿袋采集，但此标本不得用于普通细菌和真菌学检查；,导尿管不慎脱落或导尿管密闭系统被破坏，需要更换导尿管；,疑似导尿管阻塞应更换导管，不得冲洗；,保持尿道口清洁，但大便失禁的患者清洁以后还需消毒；,患者洗澡或擦身时要注意对导管的保护，不要把导管浸入水中；,不主张使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱,冲洗或灌注来预防泌尿道感染；,8.,悬垂集尿袋，不可高于膀胱水平并及时清空袋中尿液；,9.,长期留置导尿管病人，定期更换导尿管和集尿袋；,10.,疑似出现尿路感染而需要抗菌药物治疗前，应先更换导,尿管；,11.,每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。,34,医院感染暴发,35,医院感染暴发的定义,医院感染流行,(epidemic),：,是指某医院、某科室医院感染发病率显著超过历年散发发病率水平。,医院感染暴发,(outbreak),：,在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生,3,例以上同种同源感染病例的现象,。,36,ICU,常见医院感染暴发类型,病原菌流行或爆发,由同种同型病原菌引起的感染流行或爆发，但感染类型可以不同,例如,MRSA,的流行或爆发，可引起病人各种部位的感染。,37,医院感染暴发流行特点,外源性,可预防性,感染控制环节漏洞,社会影响严重性,38,1,、进入,ICU,要穿专用工作服、换鞋、戴口罩帽子；,2,、工作服每天更换，一旦污染及时更换；,3,、患有感染性疾病的工作人员不得入内；,4,、探视者、会诊者进入,ICU,应更换指定的隔离衣，换鞋，戴口罩，给病人进行体检操作前一定要洗手；,5,、人流控制；尽量减少病房内的人员流动，严格控制入室,人员；,6,、所有人员都要坚持洗手制度：接触不同患者前后要洗手、,处理不同部位以后要洗手、无菌操作前后要洗手。,ICU,工作人员的管理要求,39,结 语,ICU,工作中常见的医院感染管理要求,总结起来不外呼包括：消毒、灭菌、无菌,技术、隔离、手卫生、标准预防、医疗废,物管理、合理使用抗菌药物及重点监测，,只要严格按照医院感染预防控制的关键措,施执执行，进行科学预防和管理，医院内,的感染是一定能得到有效控制的。,40,思考一下,ICU,常见的医院感染有那些？,你能说出一些多重耐药菌的,名字吗？,41,