血小板减少性紫癜诊治讲座.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,血小板减少性紫癜诊治讲座,二、病因,（,尚未完全清楚）,（一）病毒感染,80%,在病前,3,周左右有病毒感染史,（二）免疫反应,1,、抗体产生：检出率,80%,以上,抗体类型：,PAIgG,、,PAIgM,、,PAIgA,2,、细胞免疫功能异常,3,、血小板糖蛋白的特异性抗体（,GP-,specificAb,）,三、发病机制,1,、血小板自身抗体与血小板结合,通过,FCR,介导,被脾脏中的巨噬细胞,吞噬,血小板破坏。,2,、血小板自身抗体与骨髓巨核细胞结合,导致巨核细胞受损破坏,血小板,生成减少。,3,、血小板生成素（,TPO,）水平降低,血小板更新率降低。,4,、细胞免疫功能异常,主要是,T,细胞亚群的平衡调节,受到影响。,5,、补体介导的细胞溶解。,三、发病机制,四、临床表现,急性,慢性,发病年龄,婴幼儿,学龄儿童,发病形式,突然起病,隐若起病,出血特点,皮肤粘膜广泛出血；针尖样淤点、淤斑；消化道、泌尿道、颅内出血（致死主要原因）,病 程,6,个月内,6,个月（,12,月）,肝 脾,轻度肿大约占,10%-20%,紫癜特点：多部位、多形性,四、临床表现,五、临床分度,轻度：,5010,9,/LBPC10010,9,/L,，,外伤后出血。,中度：,2510,9,/LBPC5010,9,/L,，,尚无广泛出血。,重度：,1010,9,/LBPC2510,9,/L,，,见广泛出血，外伤处出血不止。,极重度：,BPC1010,9,/L,，可自然出血不,止，危及生命（包括颅内出血）。,六、临床分型,1,、急性型：,6,个月内完全缓解。,2,、慢性型：,16%-29%,缓解时间不一，可,达数年之久。,3,、反复性型：完全恢复正常,2,个月以上,(,再发型,),后再次复发。反复,多次，发作间歇期血小板正常。,七、实验室检查,1,、血象：,BPC10010,9,/L,，网织,BPC,23.6%13.3%,（,8.7%2.2%,）。,2,、凝血象检查：,BT,，血块退缩不良，,凝血活酶生成不良。,3,、骨髓象：巨核细胞正常,/,增多（,0.025-,0.07510,9,/L,），有成熟障碍。,4,、血小板抗体检查：,PAIgG,阳性率,60%-,100%,，,PAIgM,、,PAIgA,也可增高,5,、血小板寿命缩短：几个小时（,1-6,小时）,骨髓像：骨髓增生活跃或明显活跃，粒、红系增生，巨核系增生，以原、幼巨核居多，产板巨核细胞减少或缺如,。,产板型巨核细胞,幼稚（裸核）型巨核细胞,八、诊断标准,1,、多次（两次）检查血小板计数减少,(10010,9,/L),。,2,、肝、脾、淋巴结无肿大或仅轻度肝脾肿大。,3,、骨髓巨核细胞数增多或正常，有成熟障碍。,4,、,排除继发性血小板减少症。,5,、另,具备以下任何一点：,（,1,）泼尼松治疗有效；,（,2,）切脾治疗有效；,（,3,）血小板相关抗体,PAIgG,、,AIgM,、,PAIgA,均可增高；其中以,PAIgG,升高最为常见；,（,4,）相关补体（,PAC,3,）增高；,（,5,）血小板寿命测定缩短。,八、诊断标准,九、鉴别诊断,1,、再生障碍性贫血,2,、急性白血病，,MDS,3,、过敏性紫癜,4,、系统性红斑狼疮早期,5,、血栓性血小板减少性紫癜,6,、溶血尿毒综合征,十、治疗,急性,ITP,治疗,（一）一般治疗,1,、卧床休息,2,、注意饮食,3,、控制感染,4,、禁用影响血小板功能的药物,（二）肾上腺皮质激素应用,早期 大量 短程,specificAb）,03-5g/kg/d，连用10天。,4、脾切除术的术前/术中时。,（2）抑制单核-巨噬细胞的Fc及C3受体以及它们,1、抗体产生：检出率80%以上,二、病因 （尚未完全清楚）,4岁以下的小儿，尤其是2岁以下者；,（1）泼尼松治疗有效；,5w:1mg/kg/d,qd7,用法：375mg/m2/次,qw4.,1,、激素作用机制,（,1,）阻止抗体包被的血小板停滞在脾内，并阻,止这种血小板粘附于巨噬细胞而被吞噬；,（,2,）抑制单核,-,巨噬细胞的,Fc,及,C,3,受体以及它们,的趋化功能；,（,3,）减少血小板抗体的产生；,（,4,）抑制迟发性超敏感反应，加强毛细血管的,致密性；,（,5,）抑制内皮细胞产生抗血小板物质。,2,、用法,口服,:,泼尼松每日,1.5,2mg/kg,，,Tid,或,Qd,；或泼,尼松每日,4.0mg/kg,，连服,4,天骤停。,静滴：地塞米松,0.5,1mg/kg/d;,甲基强的松,龙,20,30mg/kg/d,。,3,5,天改常规量口服。,疗程,:,血小板,5010,9,/L,，可考虑停用。,一般疗程为,4,6,周,血小板更新率降低。,752mg/m2/次（总量2mg），iv,qw(48)（总量1520mg）。,二、病因 （尚未完全清楚）,（2）抑制单核-巨噬细胞的Fc及C3受体以及它们,4w:2mg/kg/d,qd7,3、血小板生成素（TPO）水平降低,52mg/kg，Tid或Qd；,用法：13u/kg/次，肌注，常用12次。,075109/L），有成熟障碍。,口服，连用3周。,（1）若血小板不升,于第4周开始减量,消化道、泌尿道、颅内出血（致死主要原因）,4、排除继发性血小板减少症。,3、硫唑嘌呤（AZA）,4、排除继发性血小板减少症。,CTX 400mg/m2 iv,qw,外伤后出血。,2、急性白血病，MDS,（三）大剂量丙球静脉注射,作用机理,：,1,、消除患者体内,CIC,、微生物抗原；,2,、抑制,CIC,与,BPC,结合，降解,PAIgG,水平；,3,、暂时封闭巨噬细胞,FCR,的功能，减少,致敏血小板的破坏；,4,、通过改变免疫状态，减少血小板的,免疫性破坏。,剂量及用法,：,1,、每日,0.4g/kg,静滴，连用五日。,2,、每次,1g/kg,静滴,必要时次日再用,1,次，以后每,3,4,周,1,次。,3,、,2g/kg,静滴，一过性应用。,注意事项：,1,、家长知情同意（血液制品、价格）。,2,、大剂量丙球引起的心脏负荷增加。,3,、过敏反应。,（四）成分输血,1,、新鲜血,/,浓缩红细胞：急性失血性贫血,时输注。,2,、血小板：,BPC,1010,9,/L,。,3,、急性内脏大出血不止,/,颅内出血,4,、脾切除术的术前,/,术中时。,5,、用量：每提高,1010,9,/LBPC,需输注,BPC,悬液为,0.3u/kg,。,（五）脾切除,急性,ITP,不必行脾切除；,发生危及生命的颅内出血，上述方,法无效时才考虑。,（六）大剂量维生素,C,剂量,:,每日,0.2/kg,，加入,10%,葡萄糖,液,100,150ml,静滴，,20,天为,1,疗程。,慢性,ITP,的治疗,（一）肾上腺素皮质激素,1,、泼尼松,:,每日,1.5,2mg/kg,，分次,口服，连用,3,周。,（,1,）若血小板不升,于第,4,周开始减量,（,2,）若血小板上升至,5010,9,/L,以上且,稳定后逐渐减量。,减量方法：,每周减,1/4,量，直至,0.25 mg/kg,时,改为隔日晨服,1,次，,2,个月后停药（血小,板仍,5010,9,/L,以上）。,或此量维持,6,12,个月（血小板达不,到,5010,9,/L,以上，但不出血）。,观察：血小板,3010,9,/L,。,2,、大剂量甲基强的松龙冲击疗法,（,5,周疗法）,1w:30mg/kg/d,ivdrip,qd,3,20 mg/kg,qd,4,2w:10 mg/kg/d,qd,7,3w:5mg/kg/d,qd,7,4w:2mg/kg/d,qd,7,5w:1mg/kg/d,qd,7,3,、大剂量地塞米松冲击疗法,1.5,2mg/kg/d,ivdrip,，,qd,7,，,休息,4,天为一疗程,可重复,2,个疗程。,以上两种冲击疗法后可改为强的,松口服维持两周，逐渐减量至停药。,（二）免疫治疗,1,、长春新碱（,VCR,）,用法：,VCR0.75,2mg/m,2,/,次（总量,2mg,），,iv,qw,(,4,8),（总量,15,20mg,）。,以后,1,次,/2,周，,3,8,个月无复发者，改每月,1,次。,2,、环磷酰胺（,CTX,）,用法：,2.5,3 mg/kg/d,，,po,或者,300,600mg/m,2,/,次，,ivdrip qw,，,8,周无效停用，有效者连用,8,12,周。,难治者可用药,6,个月。,3,、硫唑嘌呤（,AZA,）,用法,:2.5,3mg/kg/d,，,PO,，连用数月，,维持量,1,2 mg/kg/d,。,4,、环胞菌素,用法,:5,10 mg/kg/d,，,PO,，疗程,2,3,个月或更长。,5,、吗替麦考吩酯（骁悉）,用法,:,15,25mg/kg/d,PO,联合应用。,5,、联合用药,(CVP,方案联合治疗,),CTX 400mg/m,2,iv,qw,VCR 0.05,0.075 mg/kg/d,，,iv,qw,Pre 40mg/m,2,/d,，,qd,5,，,7,天为一疗程，,连用,6,个疗程。,6,、血小板激活因子对抗剂（,WEB-2086,）,用法：,23mg/,次，,qid,，,10,天一疗程，,2,周后可再用,1,疗程。,7,、,干扰素（,）,用法：,1,3u/kg/,次，肌注，常用,12,次。,8,、利妥昔单抗（,CD20,）,美罗华：作用于,B,细胞，原本用于治疗,CD20,肿瘤（淋巴瘤）。,用法：,375mg/m,2,/,次,qw,4.,9,、促血小板生长因子,用法,:,重组促血小板生长因子（,rh-PGF,）,TPO,：,0.03-5,g/kg/d,，连用,10,天。,IL-11,：,25-50,g/kg/d,连用,14,天。,（三）大剂量静注丙种球蛋白,（四）血液成分输注,（五）其他,:,血浆置换,均同急性型,（,六）脾切除,:,对慢性,ITP,的缓解率为,70,75%,适应症,:,应用各种治疗,6,个月以上无效者,严重出血，一般治疗无效控制者；,对激素产生依赖，每日需用泼尼,松,0.6 mg/kg,以上才能维持血小板,在,5010,9,/L,以上者。,禁忌症,:,首次发病的早期，特别是小儿病例；,4,岁以下的小儿，尤其是,2,岁以下者；,骨髓中巨核细胞减少者。,