消化性溃疡病案.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病例分析,病史摘要：,宋某某，男，,68,岁，因腹部不适，黑便,2,天，呕血,1,天，于,4,月,30,日入急诊观察室。病人于,4,月,28,日，解黑便,1,次，便成形，未予重视。,29,日午饭后先感上腹部饱胀不适，随后解柏油便,3,次，总量约,600g,，至,23,点又解暗红色血便多次，不成形，量无法估计，今晨呕咖啡色血性液体约,1000ml,，自感头晕、四肢无力、心慌、冷汗、恶心，晕厥在床，家属发现后送至本院急诊。否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、肺结核病史。,体格检查,：,T37,P106,次,/,分，,R24,次,/,分，,BP80/40mmHg,一、收集资料,根据以上的病史资料，对病人进行初步的评估，还需进一步询问病人哪些情况和进行哪些检查？,进一步收集，获取以下资料,病史：,病人缘于,1988,年无明显诱因出现黑便和呕血，经胃镜检查确诊为“十二指肠球部溃疡并出血”，予抑酸止血治疗后好转。此后反复多次出现黑便，量少，对症处理后黑便消失。后予奥美拉唑（洛赛克）等药口服维持治疗，症状控制良好。病人于今年,4,月自行停药，约,1,周后又出现黑便等症状。平时无明显腹胀、腹痛，也无明显反酸、嗳气及厌油现象，偶尔饥饿时胃部不适。无其他部位出血现象。此次发病前，无特殊用药史，但饮食欠规律，睡眠不好，自觉疲劳。,体格检查：,发育正常，营养中等，体重,58kg,。神志清楚，表情淡漠，轻度贫血貌。皮肤黏膜无黄染，无出血点及淤斑，未见蜘蛛痣及肝掌。眼睑无水肿，结膜苍白。牙龈无出血，无红肿溢脓。心肺检查无明显异常。腹部平软，未见肠型及胃肠蠕动波，腹壁静脉未见曲张。上腹部轻度压痛，墨菲征阴性。余腹部无压痛及反跳痛，未见包块。肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音,5,次,/,分。,社会心理状况及日常生活形态：,日常生活尚规律，饮食无偏好，每日,4,5,餐，每餐,2,3,两。无烟酒嗜好。睡眠,5,6h/d,，睡眠不深。病人小学文化，已退休,8,年，退休前为机修工人。性格内向，忍耐性好。无医疗费用顾虑，对疾病相关知识之不多。,3,口之家，家庭关系和睦，同事关系融洽。平时空闲喜欢打牌、聊天。,实验室检查：,WBC4.010,9,/L,GRAN0.55,RBC3.410,12,/L,Hb100g/L,PLT11810,9,/L,。尿常规正常。大便常规：棕黑色，稀，隐血（）。肝功能和肾功能正常。三抗：乙肝表面抗体和乙肝核心抗体阳性，余为阴性。,心电图检查：窦性心律，大致正常。,胃镜检查：糜烂性胃炎，十二指肠球部溃疡,B,超：肝胆胰脾未见异常。,二、病情判断,1.,该病人的疾病诊断及其依据以及可能的发病原因是什么？,2.,目前病人主要存在哪些护理问题？,三、护理措施,就病人现在的护理问题，护士应首先采取哪些护理措施？,四、病情演变与护理,1.,病人入院以后给予止血和支持疗法，护士应如何配合治疗？,2.,病人入院第,2,天又解黑便,1,次，但成形、量少。无恶心、呕吐，判断病人此时是否继续出血？如何进一步观察和分析？,3.,病人入院第,3,天未再解黑便，无不适主诉，一般情况良好，病人很想吃东西，如何进行饮食指导？,4.,经治疗，病情稳定，病人即将出院，应该如何进行出院健康指导？,