护理疑难病例的讨论.ppt

护理疑难病例的讨论护理疑难病例的讨论内科VIP 陈茹2016.8.111通过学习能够运用疑难病例讨论流程，通过学习能够运用疑难病例讨论流程，并能够实施。从而提升护理队伍相互学并能够实施。从而提升护理队伍相互学习、思考问题的积极性，锻炼护理人员习、思考问题的积极性，锻炼护理人员发现问题、解决问题的能力。从而提高发现问题、解决问题的能力。从而提高我们的护理水平。我们的护理水平。教学目标2 A B C D E 回顾护理病例讨论制度 护理疑难病例讨论的概念及分类 疑难病例讨论的目的及流程 疑难病例讨论常见误区 区分护理查房与疑难病例讨论 教学内容教学内容3 护理病历讨论制度护理病历讨论制度 1.病例讨论范围病例讨论范围：病情危重抢救病例、疑难病例、特殊和罕见病例、：病情危重抢救病例、疑难病例、特殊和罕见病例、重大手术和新开展的手术、新业务、新技术及死亡病例重大手术和新开展的手术、新业务、新技术及死亡病例2.科室定期或不定期的举行护理病例讨论，形式采用科室、大科或几个相关科室科室定期或不定期的举行护理病例讨论，形式采用科室、大科或几个相关科室联合举行，需多专业协作讨论的病例，上报护理部，由护理部组织协调。联合举行，需多专业协作讨论的病例，上报护理部，由护理部组织协调。3.病例讨论要做到有组织、有计划、有重点、有准备，要明确讨论的目的及重要病例讨论要做到有组织、有计划、有重点、有准备，要明确讨论的目的及重要性，由护士长或责任护士准备好患者及相关资料，通知相关人员参加，做好发言性，由护士长或责任护士准备好患者及相关资料，通知相关人员参加，做好发言准备。准备。4.讨论会由护士长主持，责任护士汇报病例内容，介绍患者病情，目前存在的护讨论会由护士长主持，责任护士汇报病例内容，介绍患者病情，目前存在的护理问题，采取的护理措施及效果评价等，并提出需解决的护理问题，参加人员充理问题，采取的护理措施及效果评价等，并提出需解决的护理问题，参加人员充分发表意见，综合讨论分析后，提出改进措施，由主持人进行总结。分发表意见，综合讨论分析后，提出改进措施，由主持人进行总结。5.责任护士做好护理病例讨论记录，讨论资料由科室存档。责任护士做好护理病例讨论记录，讨论资料由科室存档。这是熟记这是熟记的内容哦！的内容哦！4 护理疑难病例讨论的概念护理疑难病例讨论是召集护师、主管护护理疑难病例讨论是召集护师、主管护师以上人员对临床中的疑难护理问题从师以上人员对临床中的疑难护理问题从解剖、生理、病理以及治疗护理方面进解剖、生理、病理以及治疗护理方面进行讨论分析，再根据患者的具体情况，行讨论分析，再根据患者的具体情况，以充分的理论依据，提出切实可行的能以充分的理论依据，提出切实可行的能解决护理问题的护理措施解决护理问题的护理措施。5 讨论目的讨论目的针对护理疑难问题（采用常规护理无效或效果不明显）讨论如何解决存在的护理问题、出现的并发症等。6123全院性疑难病例的讨论全院性疑难病例的讨论发言者将发言主题以幻灯片的形式播放，并把遇到的难点和疑点进行偱证分析、讨论，共同分享各自的护理心得和感触.疑难病例护理专家会诊讨论疑难病例护理专家会诊讨论专家对患者病历、当前护理措施进行分析，应用国内外学术理论、专业新进展及针对患者的可行性护理方案做进一步讨论，以改进护理措施、提高护理质量。专科疑难病例的讨论专科疑难病例的讨论针对危重患者如何密切观察动态变化，如何书写抢救记录、配合抢救，如何防止并发症发生，进行讨论，通过讨论列举事例传授经验，提高年轻护士病情观察能力和处理问题能力。疑疑难难病病例例讨讨论论的的分分类类重点内容重点内容72通知参加人员，需多专，业协作的上报护理上报护理部部3451选定病例，认真整理，明确讨论目的责任护士汇报病例，提出需要解决的护理问题参加人员综合讨论分析，提出改进措施，护士长总结责任护士做好记录，讨论资料科室归档 专科疑难病例的讨论的流程专科疑难病例的讨论的流程8 病例选择病例选择病情复杂、并发症多、护理难度大的特殊罕见病例病情复杂、并发症多、护理难度大的特殊罕见病例出现无法解决的护理问题和护理并发症的病例出现无法解决的护理问题和护理并发症的病例跨专科的病例跨专科的病例9 参加人员参加人员根据讨论的目的和要讨论问题的多少，在本小组、本科或者全院范围内进行讨论101234567汇报病汇报病例内容例内容 简要病史简要病史诊断、主诉诊断、主诉床号、姓名、床号、姓名、住院号、住院号、辅助检查辅助检查治疗经过治疗经过现存护理难点现存护理难点目前护理措施目前护理措施11护理诊断是否正确、NO.1护理病历书写是否规范NO.4护患争议的问题是否存在护理过错NO.5新开展的护理新开展的护理技术操技术操作经验教训及作经验教训及注意问题注意问题NO.3需解决的问题NO.7应借鉴的问题NO.6病例治疗护理成功的经验与启示NO.8讨论的主要内容NO.2 护理措施是护理措施是 否得当否得当12误区0102病例讨论与业务讲座混淆，病案特点03缺少互动交流及讨论04对护理前沿的知识知晓少 05疑难病例讨论的误区准备不充分准备不充分目的交代不清目的交代不清讨论形式单一讨论形式单一讨论记录简单讨论记录简单131.讨论前做好准备，明确讨论目的，可事先就某方面的问题请参加z者进行思考、准备，必要时查找文献偱证，以确保达到讨论的目的。2.讨论时参加人员积极参与，根据自身的工作经验提出意见或建议。3.病例讨论应做好记录，讨论资料归于业务技术管理档案，作为业务技术考核内容14现存护理问题护理措施查体护理查房当不能达到预定效果时提出的难点病例讨论护理难点落实措施落实措施给予质控给予质控目的相同：目的相同：提高护理人员发现问题、解决问题的能力，提高护理人员发现问题、解决问题的能力，提高护理质量，保障护理安全提高护理质量，保障护理安全15疑难病例讨论院内会诊请难题方面的专家来解决请难题方面的专家来解决举例：院外带入大面积压疮病人 请会诊请烧伤科会诊请烧伤科会诊请来专家围绕难题进行讨论请来专家围绕难题进行讨论共同研究共同研究涉及多科室专家涉及多科室专家疑难病例讨论院内会诊16 病例讨论书写病例讨论书写 v v疑难病例的讨论由责任护士报告，写出日期、时间、地点、参加人v、主持者、报告病历者及各个参加者的发言内容（包括诊断、进一v步措施改进及护理意见等）。记录完毕后签名送护士长审阅。17 讨论内容与形式讨论内容与形式讨论记录时间；2016年6月23日10Am地点：内科VIP示教室参加人员：xx（护理部主任）、xx(副主任）xx（总护士长）xxx（病区护士长）xx(主管护师）xx（护士若干名）主持：xx（病区护士长）病历报告人：xxx（责任护士）18时间：时间：地点：地点：ICU医护办公室医护办公室病例讨论主持人：病例讨论主持人：参加人员：参加人员：讨论范围：危重病例讨论范围：危重病例 疑难病例疑难病例 死亡病例死亡病例 特殊病例特殊病例 其他其他病人姓名：病人姓名：住院号：住院号：诊断：诊断：病例讨论主要内容：病例讨论主要内容：主持人：主持人：首先介绍疑难病例讨论活动的目的意义。责任护士责任护士：做病例介绍，并提出护理疑难问题（包括病例中涵盖护理进展、疑点问题、难点问题）。参加讨论人员参加讨论人员：从不同角度提出解决护理问题的方法，主持人负责组织协调,对现场提出的疑问及护理难点,协调讨论人员进行解答,引导补充达到更深一层的讨论,活跃现场氛围,激发护士不断思考参与讨论热情。主持人总结主持人总结:针对本次疑难病例讨论的情况进行小结,包括对此次疑难病例的准备、护理中成功的经验与给我们今后工作的启示,总结归纳本次讨论的目的是否达到,同时指出本次讨论比较好的地方和存在的不足。记录人：记录人：ICU护理病例讨论记录（模板）护理病例讨论记录（模板）19 护理案例20脑梗死合并冠心病病人脑梗死合并冠心病病人 的护理疑难病例讨论的护理疑难病例讨论21 疾病专业知识脑梗死又名缺血性脑卒中指局部脑组织因血液循环障碍，缺血、缺氧而发生的软化坏死。病因：脑动脉粥样硬化222024/4/21 周日23临床表现 头痛头痛眩晕或神志不清眩晕或神志不清视视觉觉障障碍碍（双双眼眼视视物物模模糊或短暂发黑）糊或短暂发黑）吞咽困难，口齿不清或不能言语吞咽困难，口齿不清或不能言语瘫痪（一侧肢体无力瘫痪（一侧肢体无力）一侧肢体失去知觉或感觉麻木一侧肢体失去知觉或感觉麻木 马风采 女 72岁于2016年5月11日15：00以脑梗死收入我科主诉主诉：左侧肢体无力伴有纳差2天。现病史现病史：患者因无诱因下出现左侧肢体无力，双眼向右侧凝视，无意识障碍，无头晕头痛，无胸闷胸痛，无气促，无失语，无口齿不清，无二便失禁，无四肢抽搐，无发热等，遂送入我院急诊内科，当时血压180/90mmHg，左侧肢体肌力3级，急查头颅CT提示“右侧基底节区低密度灶”既往史既往史：高血压，冠心病病史 10余年，糖尿病病史1年，一月前车祸伤遗留肋骨 骨折查体查体：T：38.3，P:110次/分，R:20次/分，BP:180/90mmHg,神志清，精神差，双瞳孔等大等圆直径3mm光反应灵敏，言语流利,双肺听诊干湿啰音，心脏无杂音，左侧肢体肌力3级，右侧肌力正常，左侧病理反射阳性，双下肢轻度浮肿，双侧膝关节关节肿大伴压痛，尾骶部带入压疮，面积8*8cm*cm期。辅助检查辅助检查：心电图示：前间壁心肌缺血 随机血糖：12.5mmol/L入院诊断：入院诊断：脑梗死、冠状动脉粥样硬化性心脏病脑梗死、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心功能、心功能IV 级、高血压病级、高血压病、压疮压疮期、肺部感染期、肺部感染、型糖尿病、肋骨骨折肋骨骨折治疗及护理要点治疗及护理要点：神经内科护理常规，一级护理；心电监测，留置胃管，鼻饲低盐低脂饮食；嘱患者家属注意陪护；抗血小板聚集（拜阿司匹林）；稳定斑块（立普妥）；活血化瘀（血栓通）；清除氧自由基（依达拉奉）；保护线粒体（丁苯酞注射液）；营养神经（鼠神经生长因子）；改善脑代谢（吡拉西坦）；控制血压；9.抗感染（头孢唑肟）；化痰（氨溴索）；保护胃黏膜（奥美拉唑）；气垫床控制压疮，实施压疮护理 简要病史简要病史24 简要病史简要病史 经心内科会诊后考虑：1.冠心病，不稳定性心绞痛，急性左心衰，心功能IV级；2.大面积脑梗死；3.高血压病（极高危）；4.肺部感染。处理：1.建议完善动态心电图；动态观察心肌酶谱，监测CVP，注意24小时出入量；2.拜阿司匹林片 0.1 g qd po；地高辛片 0.125mg qd po；3.根据血压调整降压药物；4.积极控制感染，纠正电解质紊乱；今为患者入院后第20天，现患者神志清，精神疲软，生命体征平稳，有解稀便6次，无恶心呕吐，无腹痛，予以蒙脱石散剂口服止泻。25预防压疮预防肺部感染做好肋骨骨折后的疼痛管理讨论问题患者车祸后损伤部位比较多，伴有糖尿病，且肋骨骨折疼痛厉害，不配合我们翻身拍背。26 讨论记录讨论记录 *主管护师发言：对腹泻频繁的病人要注意肛门护理，便后应先用吸水性强的软纸擦试，再用热毛巾试干净。如病人肛门发红，可涂少量软膏类抗菌素。病人在治疗期间要多喝水，最好是喝淡盐水、果汁，以防止病人由于腹泻出现脱水现象。有脱水表现的，可以口服糖盐水。*护师发言：重度心衰患者不能移动，轻轻调换床单及衣服，保持清洁防止褥疮。长期卧床易产生下肢静脉栓塞、肢体萎缩、肺炎、褥疮等，因此保持大便通畅，加强护理，予以患者勤翻身拍背，促进痰液排出。嘱患者家属予以患者患肢被动活动，防止深静脉血栓形成。患肢正确摆位。如出现脉搏大于110次/分、或比休息时快20次/分、或有心慌、气急等心脏不适症状，应通知医生立即处理。因患者年龄大，存在心功能不全，注意控制滴速在25滴/分左右。让病人每日摄入食盐控制在5g以下，重度心衰在1g以下，适当控制水分摄入。*护师发言：患者肋骨骨折未痊愈，协助病人翻身，翻身时嘱其先屏住呼吸或分散患者注意力，鼓励病人翻身预防压疮。咳嗽时，双手掌按压骨折处，起到固定作用，减少震动，在饮食方面多食蔬菜水果防便秘。给家属做好宣教“骨头汤”是极大的误区，它会对骨折的早期愈合误区，它会对骨折的早期愈合产生障碍。产生障碍。27 *护师发言：保持瘫痪肢体功能位是保证肢体功能顺利康复的前提。仰卧或侧卧位时，头抬高1530度。下肢膝关节略屈曲，足与小腿保持90度，脚尖向正上。上肢前臂呈半屈曲状态，手握一布卷或圆形物每日定时翻身拍背，床铺经常保持干燥清洁，注意会阴部的清洁，对枕骨粗隆、肩胛部、髋部、骶尾部、足跟部等骨骼突出处，应用软枕或海面垫保护，积极预防褥疮、病人骶尾部的压疮给予水胶体敷料贴覆，定时给予换药必要时请压疮小组会诊。同时预防呼吸道与泌尿系感染的并发症。*护师发言：鼓励病人咳嗽，使痰液能有效排出，必要时给予雾化吸入，每天饮水1500ml以上，以达到有效的湿润呼吸道粘膜的目的，必要时给予抗生素的应用。*护士长发言：这个患者基础疾病较多，心衰病情变化快，有突然死亡的意外，因此心力衰竭的护理切记要严密观察病情。要经常注意心律和心率的变化。如病人突然出现急性心衰症状突然呼吸困难、不能平卧，或急性肺水肿症状气急、紫绀、粉红色泡沫状痰、两肺布满湿啰音，应立即通知医生抢救。患者对于疼痛也敏感，加上年龄偏大，生活不能自理，又带入压疮，所以在皮肤护理、疼痛护理方面确实需要我们每个护理人员尽职尽责，多关心患者，认真倾听患者主诉，及时向医生汇报病情变化，做好患者的心理护理，每班做好交接确保护理措施到位。28总结：这次病例讨论，很成功，简介病例较完善，针对疑难点展开的讨论较深入，这既提高了我们护士的护理知识水平，又解决了我们针对患者的护理难点，为患者提供切实可行的护理措施。29 怎样才能完成 疑难病例讨论 漂漂 亮亮30展开讨论参加人员充分发表意见，综合讨论分析后，参加人员充分发表意见，综合讨论分析后，提出改进措施提出改进措施，主持人引导更深层次的讨论，主持人引导更深层次的讨论汇报病例简要病史、辅助检查、治疗和护理要点。主持人确定护理难点讨论前准备提前3天选定病例，病情复杂，护理难度大，专业知识的储备记录总结及整理责任护士及时记录相关发言，护士长总责任护士及时记录相关发言，护士长总结评价，责任护士整理电子版模板结评价，责任护士整理电子版模板3132