横纹肌溶解护理查案.ppt

护理查房 2017.08 刘xx病例介绍1横纹肌溶解相关知识2横纹肌溶解特殊化验指标3横纹肌溶解患者的病情观察及抢救4护理诊断及护理措施5容内内3 3病例介绍14 4病例介绍患者王xx，男，37岁，因“四肢肌肉痉挛疼痛1天”为主诉于2017-08-06 11:00步行入病房。入科查体：T：36.5，P：80次/分，R：18次/分，BP:123/77mmHg。神志清，精神一般，未诉明显不适，饮食、睡眠好，大小便正常，四肢肌力级，肌张力稍高。入院诊断：1.热射病 2.横纹肌溶解既往体检，父母体健，无家族史。5 5病例介绍现病史：患者于08月05日于室外工作时大量出汗后出现四肢肌肉痉挛疼痛，四肢僵硬不能活动，伴面部麻木感，无关节疼痛、体温升高，无胸闷、气喘等不适，急诊120来我院，急查血生化：日期日期 项目项目 谷草谷草（U/L）0-40谷丙谷丙（U/L）0-50尿素氮尿素氮（mmol/L）2.5-8.3肌酐肌酐（mmol/L）44-118CK（U/L）30-200CK-MB（U/L）0-25肌红蛋白肌红蛋白（ug/L）0-90C-反应蛋反应蛋白白（mg/L）0-6 08-05（急诊）501168.120867445未查未查08-06（复诊）3441336.6108.724290未查332928.26 6病例介绍住院经过：入院后给予泮托拉唑抑酸护胃、还原性谷胱甘肽保肝降酶、头孢曲松预防感染、黄芪补中益气保肾及补液等对症支持治疗后症状好转，无后遗症。于08-07复查血生化：日期日期 项目项目 谷草谷草（U/L）0-40谷丙谷丙（U/L）0-50尿素氮尿素氮（mmol/L）2.5-8.3肌酐肌酐（mmol/L）44-118CK（U/L）30-200CK-MB（U/L）0-25肌红蛋白肌红蛋白（ug/L）0-90C-反应蛋反应蛋白白（mg/L）0-6 08-05（急诊）501168.120867445未查未查08-06（复诊）3441336.6108.724290未查332928.208-07286133480.41487024631615.77 7病例介绍患者无自觉不适，拒绝进一步治疗，强烈要求出院，告知病情无效，遵医嘱办理出院手续。嘱其注意休息，不适随诊。8 8横纹肌溶解相关知识29 9横纹肌溶解的定义横纹肌溶解症是由于挤压、运动、高热、药物、炎症等原因所导致横纹肌破坏和溶解，导致肌酸激酶、肌红蛋白等肌细胞内的成分进入细胞外液及血液循环，引起内环境紊乱、急性肾衰竭等组织器官损害的临床综合征。横纹肌长什么样？1010骨骼肌又称横纹肌，肌肉中的一种。人体大约有600多块骨骼肌。骨骼肌（在此之后只称作肌肉）是由数以千计，具有收缩能力的肌细胞（亦称肌纤维）所组成，并且由结缔组织所覆盖和接合在一起。任何的体育活动，都是骨骼肌收缩的成果，人体共有600多条骨骼肌，约占全身重量的40%。什么叫横纹肌？1111横纹肌溶解的病因挤压与创伤挤压与创伤运动与肌肉过度活动运动与肌肉过度活动电击电击高热高热物理性原因非物理性原因药物药物毒物毒物感染感染电解质紊乱电解质紊乱自身免疫性疾病自身免疫性疾病内分泌及遗传代谢性疾病内分泌及遗传代谢性疾病1212横纹肌溶解的病因小龙虾的虾头易潜伏细菌、寄生虫，所以一般不要食用;洗虾粉中含有工业强酸“草酸”.1313横纹肌溶解的病因物理性原因挤压与创伤任何原因所致的躯体、尤其是肢体受压，均可导致横纹肌溶解。地震、塌方、战争、交通事故等灾害引起的横纹肌溶解为主要表现的挤压综合征，在临床比较常见。一氧化碳中毒、究竟中毒所引起的昏睡、脑血管意外等所致的肢体长期受压。各种肌肉创伤，包括拷打和外伤。1414横纹肌溶解的病因非物理性原因药物成瘾药降脂药他汀类贝特类其他：如利尿剂、抗生素、免疫抑制剂等成瘾药降脂药他汀类贝特类其他：如利尿剂、抗生素、免疫抑制剂等抗组胺剂苯海拉明抗精神病药抗抑郁药奋乃静、氯丙嗪镇静催眠药巴比妥、苯二氮类1515横纹肌溶解的发病机制病因病因引起细胞破坏的机制引起细胞破坏的机制挤压、创伤、剧烈运动或肌肉活动过度、电击直接损伤细胞内膜血管闭塞、受压、休克、高热及各种原因所致的肌细胞缺血缺氧肌细胞能量耗竭，进而影响钠-钾-ATP酶和钙-钠的交换低血钾、低血钠等电解质紊乱影响钠-钾泵的功能共同通路细胞外钙离子进入细胞内，细胞内钙离子浓度升高。细胞内钙超载对肌动蛋白和肌球蛋白产生病理性影响,激活细胞内蛋白酶，引起肌肉破坏和肌纤维坏死。1616横纹肌溶解的病理生理任何原因所致的横纹肌溶解肌细胞内的物质进入细胞外液和血循环一系列病理生理学变化 主要表现为血清肌酸激酶、肌主要表现为血清肌酸激酶、肌红蛋白、尿酸、钾和磷红蛋白、尿酸、钾和磷增高，影响内环境的稳定，导增高，影响内环境的稳定，导致急性肾衰竭。致急性肾衰竭。严重患者可出现昏迷、弥漫严重患者可出现昏迷、弥漫性血管内凝血性血管内凝血(DIC)、肝损害、肝损害、呼吸窘迫综合征、循环衰竭等呼吸窘迫综合征、循环衰竭等多器官功能障碍，甚至死亡。多器官功能障碍，甚至死亡。横纹肌溶解并发急性肾衰竭的机制诱发氧自由基形成诱发氧自由基形成小管上皮细胞脂质过氧化损伤小管上皮细胞脂质过氧化损伤小管缺血性损伤小管缺血性损伤急性肾衰竭管腔内压力增管腔内压力增高高肾小球滤过受阻肾小球滤过受阻大量骨骼肌细胞破坏大量骨骼肌细胞破坏肌红蛋白肌红蛋白经肾小球滤过，肾小管内浓度升高经肾小球滤过，肾小管内浓度升高肌细胞内肌细胞内肌红蛋白肌红蛋白入血入血分解为分解为亚铁血红素亚铁血红素和珠蛋白和珠蛋白尿液酸性环尿液酸性环境下境下形成形成管型阻塞肾小管型阻塞肾小管管诱发氧自由基形成诱发氧自由基形成小管上皮细胞脂质过氧化损伤小管上皮细胞脂质过氧化损伤管腔内压力增管腔内压力增高高肾小球滤过受阻肾小球滤过受阻大量骨骼肌细胞破坏大量骨骼肌细胞破坏肌红蛋白肌红蛋白经肾小球滤过，肾小管内浓度升高经肾小球滤过，肾小管内浓度升高肌细胞内肌细胞内肌红蛋白肌红蛋白入血入血分解为分解为亚铁血红素亚铁血红素和珠蛋白和珠蛋白尿液酸性环尿液酸性环境下境下形成形成管型阻塞肾小管型阻塞肾小管管大量骨骼肌细胞破坏大量骨骼肌细胞破坏肌红蛋白肌红蛋白经肾小球滤过，肾小管内浓度升高经肾小球滤过，肾小管内浓度升高肌细胞内肌细胞内肌红蛋白肌红蛋白入血入血尿液酸性环尿液酸性环境下境下清除血管舒张因子清除血管舒张因子NO诱因低血容量或脱水血液重新分布肾脏缺血酸性尿横纹肌溶解的临床表现局部表现：受累肌群疼痛、肿胀、压痛、肌无力，如昏睡所致单侧肢体受压，表现为受压肢体比对侧明显肿胀、疼痛，甚至出现急性筋膜间室综合征的表现。全身表现：全身乏力、发热、心动过速、恶心、呕吐等。局部表现：受累肌群疼痛、肿胀、压痛、肌无力，如昏睡所致单侧肢体受压，表现为受压肢体比对侧明显肿胀、疼痛，甚至出现急性筋膜间室综合征的表现。全身表现：全身乏力、发热、心动过速、恶心、呕吐等。横纹肌溶解典型的“三联征”:肌痛、乏力和深色尿横纹肌溶解的治疗1病因治疗2横纹肌溶解本身的治疗3并发症或合并症的防治横纹肌溶解的治疗治治疗原原则：及时、积极地补液、充分水化，维持生命体征和及时、积极地补液、充分水化，维持生命体征和内环境的稳定，清除对机体有害的物质，维持水电解质酸碱内环境的稳定，清除对机体有害的物质，维持水电解质酸碱平衡，必要时行血液滤过、血液透析等肾脏替代、器官支持平衡，必要时行血液滤过、血液透析等肾脏替代、器官支持治疗。治疗。特殊化验指标解读32222肌酸激酶肌酸激酶（肌酸激酶（肌酸激酶（肌酸激酶（CKCK）是反映肌细胞损伤最敏感的指标，不仅用）是反映肌细胞损伤最敏感的指标，不仅用）是反映肌细胞损伤最敏感的指标，不仅用）是反映肌细胞损伤最敏感的指标，不仅用于诊断，还可以反映预后。于诊断，还可以反映预后。于诊断，还可以反映预后。于诊断，还可以反映预后。CKCK在发生肌肉损伤后在发生肌肉损伤后在发生肌肉损伤后在发生肌肉损伤后1212小时内开始升高，小时内开始升高，小时内开始升高，小时内开始升高，1-31-3天达到高峰，天达到高峰，天达到高峰，天达到高峰，3-53-5天后开始下降，如下降速度缓慢则提示可能存在进行性天后开始下降，如下降速度缓慢则提示可能存在进行性天后开始下降，如下降速度缓慢则提示可能存在进行性天后开始下降，如下降速度缓慢则提示可能存在进行性的肌肉损伤。的肌肉损伤。的肌肉损伤。的肌肉损伤。CKCK超过正常峰值超过正常峰值超过正常峰值超过正常峰值5 5倍以上对横纹肌溶解有诊断意义，尤其是倍以上对横纹肌溶解有诊断意义，尤其是倍以上对横纹肌溶解有诊断意义，尤其是倍以上对横纹肌溶解有诊断意义，尤其是CK-MMCK-MM同功酶增高的患者。同功酶增高的患者。同功酶增高的患者。同功酶增高的患者。肌酸激酶肌酸激酶血清肌酶学指标血清肌酶学指标血清肌酶学指标血清肌酶学指标 肌酸磷酸激酶（肌酸磷酸激酶（CK）升高是最可靠、）升高是最可靠、最敏感的指标最敏感的指标CK1000U/L,提示肌肉损伤提示肌肉损伤CK20000U/L，出现肌红蛋白尿，出现肌红蛋白尿血、尿肌红蛋白肌红蛋白肌红蛋白肌红蛋白肌红蛋白血肌红蛋白阳性率为血肌红蛋白阳性率为50%肌红蛋白肌红蛋白0.5-1.5mg/dl时，开始时，开始从肾脏滤出，出现肌红蛋白尿从肾脏滤出，出现肌红蛋白尿肌红蛋白尿时显微镜检无肌红蛋白尿时显微镜检无RBC，而，而尿隐血试验阳性尿隐血试验阳性肌红蛋白在肝中代谢较快，且代谢肌红蛋白在肝中代谢较快，且代谢率难以预测，血中或尿液中肌红蛋白率难以预测，血中或尿液中肌红蛋白检测敏感性不高检测敏感性不高血、尿肌红蛋白 正常情况下，血清肌红蛋白含量很少。当大量肌肉正常情况下，血清肌红蛋白含量很少。当大量肌肉正常情况下，血清肌红蛋白含量很少。当大量肌肉正常情况下，血清肌红蛋白含量很少。当大量肌肉组织破坏时，肌红蛋白从细胞中释放入血并从肾脏滤过，组织破坏时，肌红蛋白从细胞中释放入血并从肾脏滤过，组织破坏时，肌红蛋白从细胞中释放入血并从肾脏滤过，组织破坏时，肌红蛋白从细胞中释放入血并从肾脏滤过，使血、尿肌红蛋白浓度明显升高，出现深红棕色的肌红蛋使血、尿肌红蛋白浓度明显升高，出现深红棕色的肌红蛋使血、尿肌红蛋白浓度明显升高，出现深红棕色的肌红蛋使血、尿肌红蛋白浓度明显升高，出现深红棕色的肌红蛋白尿，尿隐血试验阳性而镜检可无明显红细胞，尿沉渣检白尿，尿隐血试验阳性而镜检可无明显红细胞，尿沉渣检白尿，尿隐血试验阳性而镜检可无明显红细胞，尿沉渣检白尿，尿隐血试验阳性而镜检可无明显红细胞，尿沉渣检查可见棕色色素管型和肾小管上皮细胞。查可见棕色色素管型和肾小管上皮细胞。查可见棕色色素管型和肾小管上皮细胞。查可见棕色色素管型和肾小管上皮细胞。血生化 肾功能异常 血尿素氮/肌酐比率低正常情况下血尿素氮与肌酐的比例约为10:1,横纹肌溶解时会降至6:1或更低。内环境紊乱 高钾血症、高磷酸血症、低钙血症 代谢性酸中毒、乳酸酸中毒 低容量性休克 血小板减少或DIC PLT减少，纤维蛋白原降低PT、APTT延长血清降钙素原（PCT）PCTPCT：是一种多肽激素，在正常人血中低于是一种多肽激素，在正常人血中低于0.5ng/ml0.5ng/ml，在脓毒血症、败，在脓毒血症、败血症患者其浓度显著增高，可达血症患者其浓度显著增高，可达1000ng/ml1000ng/ml，是正常人的，是正常人的20002000倍。倍。PCTPCT浓度和炎症严重程度成正比，并随着炎症的控制和病情的缓解而降低浓度和炎症严重程度成正比，并随着炎症的控制和病情的缓解而降低至正常水平，因而至正常水平，因而PCTPCT又可作为诊断和监控严重细菌感染及脓毒血症、又可作为诊断和监控严重细菌感染及脓毒血症、败血症等疾病的理想指标。败血症等疾病的理想指标。PCTPCT结果分为：结果分为：正常：正常：0.5ng/ml0.5ng/ml；轻度升高轻度升高0.5-2 ng/ml0.5-2 ng/ml；明显升高：明显升高：10 ng/ml10 ng/ml）病情观察及抢救42929病情观察与抢救准备1、密切观察患者的意识、瞳孔、呼吸、血压、脉搏、心率、体温等生命体征变化。2、准确记录24小时出入量，观察尿色，尿排出量应维持在300ml/h，防止急性肾功能衰竭。3、密切观察电解质变化，RM多合并高钾血症，可引起严重心率失常或心跳骤停，给患者进行持续心电监护。4、观察患肢肿胀程度、皮肤张力、色泽，有无瘀斑、瘀点，谨防DIC的发生，发现异常及时告知医师。5、备好吸痰装置。保证抢救车物品齐全、性能良好，以备不时之需。护理诊断及护理措施53131护理诊断主要护理诊断：主要护理诊断：P P1 1、活动无耐力：与肢体横纹肌受损有关。、活动无耐力：与肢体横纹肌受损有关。P P2 2、低效性呼吸型态：与呼吸肌无力有关。、低效性呼吸型态：与呼吸肌无力有关。P P3 3、自理缺陷（沐浴、卫生、入厕）：与意识障碍有关。、自理缺陷（沐浴、卫生、入厕）：与意识障碍有关。P P4 4、PCPC：水、电解质、酸碱平衡失调：与横纹肌溶解及：水、电解质、酸碱平衡失调：与横纹肌溶解及 肾功能受损有关。肾功能受损有关。P P5 5、营养失调、营养失调低于机体需要量低于机体需要量:与能量消耗大及摄入与能量消耗大及摄入 不足有关。不足有关。P P6 6、有感染的危险：与留置管道等侵入性操作有关。、有感染的危险：与留置管道等侵入性操作有关。P P7 7、有受伤的危险：与神志障碍有关。、有受伤的危险：与神志障碍有关。P P8 8、有皮肤受损的危险：与神志障碍及抽搐有关。、有皮肤受损的危险：与神志障碍及抽搐有关。P P9 9、体温高热：与组织吸收及感染有关。、体温高热：与组织吸收及感染有关。护理措施基础护理：基础护理：基础护理：基础护理：1、指导患者卧床休息，注意保暖。2、加强口腔护理、皮肤护理、会阴部护理，保持床单位清洁平整，增加病人舒适度。3、密切观察患者受压部位的皮肤，协助患者翻身，动作轻柔，及时更换脏、湿的衣服、被套，对于不愿翻身的患者，告知翻身的重要性，必要时给予压疮帖保护。4、加强空气流通，定期空气消毒机消毒，保持病室清洁。护理措施饮食护理：饮食护理：饮食护理：饮食护理：加强营养支持治疗，给予低盐优质高白质饮食，食盐摄入量1-2g/d，选用瘦肉、鸡蛋、牛奶等富含必需氨基酸 的优质蛋白质。透析病人蛋白质摄入量1.0-1.2g/(kg.d)。饮食宜低钾。高热时可给于高热量、高维生素、易消化的食物保证充足的营养。护理措施疼痛护理：疼痛护理：疼痛护理：疼痛护理：1 1、观察患者疼痛的性质、持续时间及患者所能够忍受的范围。、观察患者疼痛的性质、持续时间及患者所能够忍受的范围。2 2、观察病人的伴随症状，有无恶心、呕吐等。、观察病人的伴随症状，有无恶心、呕吐等。3 3、遵医嘱应用镇痛药物，并观察用药效果。、遵医嘱应用镇痛药物，并观察用药效果。4 4、观察患者生命体征的变化，如有异常，立即报告医生，做好抢救准备。、观察患者生命体征的变化，如有异常，立即报告医生，做好抢救准备。5 5、指导病人减轻疼痛的方法、指导病人减轻疼痛的方法 （1 1）疼痛时尽量深呼吸，转移注意力。（疼痛时尽量深呼吸，转移注意力。（2 2）取舒适的体位。（取舒适的体位。（3 3）局部轻轻按摩，不可局部轻轻按摩，不可用力。（用力。（4 4）保持情绪稳定，防止焦虑情绪引起疼痛加深。（）保持情绪稳定，防止焦虑情绪引起疼痛加深。（6 6）保持环境安静舒适，执）保持环境安静舒适，执行保护性医疗制度，耐心听取患者倾诉，给予适当安慰，减轻患者心理负担，提高痛阈。行保护性医疗制度，耐心听取患者倾诉，给予适当安慰，减轻患者心理负担，提高痛阈。护理措施心理护理：心理护理：由于起病突然，病情凶险，预后不良，甚至危及生命，由于起病突然，病情凶险，预后不良，甚至危及生命，患者一时不能接受，可出现恐惧、焦虑情绪，护士应主动患者一时不能接受，可出现恐惧、焦虑情绪，护士应主动与患者沟通，说明疾病原因，治疗方法及配合要求，并予与患者沟通，说明疾病原因，治疗方法及配合要求，并予以心理安抚，消除患者紧张、焦虑情绪，积极配合治疗和以心理安抚，消除患者紧张、焦虑情绪，积极配合治疗和护理。护理。知识宣教：知识宣教：由于无力、肌痛及肌肉肿胀由于无力、肌痛及肌肉肿胀,患者不愿翻身患者不愿翻身,容易影响容易影响局部血液循环并形成压疮。要向患者详细讲解翻身的必局部血液循环并形成压疮。要向患者详细讲解翻身的必要性并协助翻身。并指导患者或协助其活动肢体，以要性并协助翻身。并指导患者或协助其活动肢体，以防下肢防下肢DVTDVT。THANK YOU