静脉用药调配医嘱审核文档.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,静脉用药调配医嘱审核,PIVAS,的工作流程,流程图,医生开具,传递医嘱,药师,审核医嘱,打印标签,摆药贴签,摆药核对,混合调配,成品核对,成品包装,成品配送,护士,核对、签收,患者用药,卫办医政发202162号静脉用药集中调配质量管理规范的规定,医师应当按照,处方管理办法,有关规定开具静脉用药处方或医嘱,药师应当按,处方管理办法,有关规定和,静脉用药集中调配操作规程,，审核用药医嘱所列静脉用药混合配伍的合理性、相容性和稳定性,对不合理用药应当与医师沟通，提出调整建议,对于用药错误或不能保证成品输液质量的处方或用药医嘱，药师有权拒绝调配，并做记录与签名,医嘱审核的目的和意义,充分发挥药学专业优势，保障用药的安全性、有效性、经济性,顺应医院药学服务转型的需要，从传统的药品供应调剂模式以患者为中心、以合理用药为核心的人性化全程药学技术服务模式,拓展了医院药学服务的内涵，体现了以人为本的药学服务宗旨，是医院管理现代化的一个标志,PIVAS,医嘱审核人员的要求,应当具有药学专业本科以上学历,5年以上临床用药或调剂工作经验,熟悉各类静脉用药的药理作用、配伍禁忌、药物相互作用及溶媒使用等内容,药师以上专业技术职务任职资格,PIVAS,医嘱审核药师工作职责,在调配中心负责人领导下进行工作，由负责人选定一人担任岗位主管，负责医嘱审核岗位的管理,负责处方或用药医嘱审核的药师逐一审核患者静脉输液处方或医嘱，确认其正确性、合理性与完整性,对处方和用药医嘱存在错误的，应当及时与处方医师沟通，,请其调整并签名。因病情需要的超剂量等特殊用药，医师应当再次签名确认。对于用药错误或不能保证成品输液质量的处方或用药医嘱，,药师有权拒绝调配，并做记录与签名,。,PIVAS,医嘱审核药师工作职责,医嘱审核合格后打印标签，一式两份，一份贴于药袋（瓶）上，另一份用于本中心备存，同时审核人员在标签上签字,应遵循安全、有效、经济的原则，参与临床静脉用药治疗，宣传合理用药，为医护人员和患者提供相关药物信息与咨询服务,工作经验丰富、业务能力强的药学人员应当参加新人培训和进修生、实习生指导带教等工作,积极参加专业继续教育，学习了解专业知识新进展，开展与工作相关的科学研究,医嘱审核的主要内容,形式审查：处方或用药医嘱内容应当符合,处方管理办法,、,病例书写基本规范,的有关规定，书写正确、完整、清晰，无遗漏信息,分析鉴别临床诊断与所选用药品的相符性,确认遴选药品品种、规格、给药途径、用法、用量的正确性与适宜性，防止重复给药,医嘱审核的主要内容,确认静脉药物配伍的适宜性，分析药物的相容性与稳定性,确认选用溶媒的适宜性,确认静脉用药与包装材料的适宜性,确认药物皮试结果和药物严重或者特殊不良反应等重要信息,需与医师进一步核实的任何疑点或未确定的内容,常见的不合理原因,适应证,药品名称,药品规格,给药途径,给药剂量,给药频次,溶媒种类和体积,药物相互作用,药物配伍禁忌,药品名称,处方管理办法,规定：医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称,通过药师审核，避免不同商品名的同一药物重复用药,如抗肿瘤辅助药天地欣与香菇多糖（通用名都是注射用香菇多糖）,多烯他赛与紫杉醇为成分类似物,药品规格,目前临床多采用电子录入医嘱的工作模式，开具医嘱时常存在输入失误，如输入规格时计量单位,g,、,mg,、,ug,等往往因输入差错，导致给药剂量较正确用药剂量减少或增加。,溶媒种类,药物与溶媒的配伍常常导致输液中微粒的累加,临床医师往往只关注治疗药物，对药物载体的选择较为随意，易忽略主药与溶媒配伍相容性,许多药品说明书中对药物载体种类有明确规定，应严格按药品说明书选择正确的溶媒,静脉药物配伍中要特别注意选择正确的溶媒，保证静脉输液的安全性、有效性,常用的溶媒,品名,PH,范围,备注,葡萄糖注射液,3.2-5.5,葡萄糖氯化钠注射液,3.5-5.5,0.9%,氯化钠注射液,4.5-7.0,复方氯化钠注射液,4.5-7.0,含钙离子,乳酸钠林格注射液,6.0-7.5,含钙离子,复方乳酸钠葡萄糖注射液,3.6-6.5,含钙离子,灭菌注射用水,5.0-7.0,溶媒种类,-,内酰胺类抗生素,+,葡萄糖注射液,-,不宜,分析：该类药物在,pH4,的环境中分解较快，葡萄糖,pH3.25.5,，使溶液稳定性降低,正确方法：应选用,0.9%NS,注射液，但对于心功能不全者，为避免诱发心力衰竭，可使用葡萄糖注射液作溶媒，在,2h,内滴完,溶媒种类,乳糖酸红霉素（常见）,+0.9%,氯化钠,-,不宜,分析：弱酸弱碱盐，在,0.9%NS,易被分解，析出红霉素结晶，产生沉淀影响静脉注射,正确方法：先用无菌注射用水充分溶解后，再加入,0.9%NS,中。,溶媒种类,喹诺酮类抗生素,+,氯化钠注射液,-,不宜,分析：该类药物与氯化钠注射液中的氯离子结合会发生络合反应，生成大分子络合物沉淀，影响药物含量，治疗作用减弱,正确方法：应选用,5%,葡萄糖注射液作溶媒。,溶媒种类,依达拉奉,+,葡萄糖注射液,-,不宜,分析：必须用生理盐水稀释，与各种含有糖分的输液混合时，可使依达拉奉的浓度降低,正确方法：应使用,0.9%NS,溶解。,溶媒种类,多柔比星脂质体,+0.9%NS-,不宜,分析,:,电解质输液会引起脂质体聚集,.,所有脂质体剂型的药物都不能用,NS,溶解,.,正确方法：用,5,葡萄糖注射液溶解,为何要审核输液的载体量？,有些药物由于自身稳定性差、半衰期很短、体内清除率大等原因需要短时间输注,注射用环磷酰胺,稳定性较差，配置后应在,3,小时内使用，宜用,NS,溶解静推给药，若静滴溶媒不宜超过,250ml,盐酸吉西他宾注射液,注射用盐酸吉西他宾,t,1/2,为,32,94 min,体内清除率大,需短时,(30 min),输注。因此应选用,0.9%NS,注射液,100 mL,静滴为妥。,载体量,奥美拉唑、泮托拉唑粉针：,结构属苯并咪唑类，注射液的,PH,值是其稳定性的主要影响因素。在中性和弱酸性条件下相对稳定，在强酸性条件下迅速活化。应采用,100ml0.9%,氯化钠溶液或葡萄糖溶液稀释，并在,20-30min,滴注入体内。如选用,250ml,或,500ml,的载体量，由于配制后,pH,降低，增加了溶液不稳定性且滴注时间延长更容易变色。,载体量,亚胺培南,/,西司他丁,其输注液的配制应为每,0.5g,药物加入稀释液,100ml,，否则药物粉末不能溶解完全，会导致输液中微粒数大大增加,盐酸万古霉素,每,1.0g,盐酸万古霉素用至少,200ml,的输液溶解稀释，且要缓慢滴注,载体量,很多抗生素为了保持体内溶度高于最低抑菌浓度（,MIC,），输注时宜选用少量载体于短时间内输注完毕,无水头孢唑啉钠,2.0g+0.9%NS250ml,【,正确用法,】,溶媒,100ml,头孢替胺,1.0g+0.9%NS250ml,【,正确用法,】,溶媒,100ml,载体量,有些药物对静滴时间、最高浓度有限定，载体量又不能太少。载体量不恰当可导致药物浓度及输注时间控制不当而影响药物的疗效，选择合适的载体量对于保证用药的安全有效也是至关重要。,盐酸伊立替康,盐酸伊立替康药品说明书明确指出静滴时间应在,3090min,因此合适的载体量应为,5%GS 250ml,。,载体量,依托泊苷注射液,依托泊苷注射液稀释液浓度不宜超过,0.25mg/ml,，且滴注时间,30min,，所以使用依托泊苷,100mg,至少需要加入到,400ml,以上的氯化钠注射液中。,对于有溶媒量限制的病人原则上按照说明书使用，临床要多考虑如何减少输液而不是减少溶媒量,给药途径,不同的给药途径，可使药物吸收速率和程度、血药浓度不同，药物的分布、消除也可能不同，甚至改变作用的性质。吸收速度的快慢及吸收数量的多少直接影响药物的起效时间及强度。给药途径是决定药物起效时间及强度的重要因素之一。,在临床用药过程中应严格按照药品说明书推荐给药方式给药,给药途径,注射用腺苷钴胺,错误给药途径,-,静脉注射给药,分析,-,腺苷钴胺又称腺苷辅酶维生素,B12,，是维生素,B12,的活性辅酶形式之一。静脉注射给药容易引起过敏性休克等不良反应,正确给药途径,-,肌肉注射给药,给药途径,肝素钠注射液,错误给药途径,-,肌肉注射给药,分析,-,肌肉组织毛细血管丰富，肌内注射肝素钠易致血肿,正确给药途径,-,皮下注射给药,给药途径,奥美拉唑钠,30mg+0.9%NS100ml ivgtt,发现输液管终端过滤器上有大量兰紫色沉淀附,着,Why?,如果将供静脉推注的剂型溶解，稀释后用于静脉滴注，则由于溶液PH较低，且不含抗氧化的稳定剂（EDTA-2Na），在配置和使用过程中易出现变色、浑浊或产生沉淀。,9%氯化钠溶液或葡萄糖溶液稀释，并在20-30min滴注入体内。,9%NS注射液100 mL静滴为妥。,此时器官已形成，除中枢神经系统或生殖系统可因有害药物致畸外，其他器官一般不致畸，但可能影响胎儿的生理功能和发育成长,错误给药途径-静脉注射给药,应当具有药学专业本科以上学历,9%NS注射液100 mL静滴为妥。,地西泮溶液直肠灌注比肌内注射吸收快，更适合迅速控制小儿惊厥,其在水中的溶解度（25）为1:6，常用浓度为20%，属过饱和溶液，容易析出沉淀，特别是在室温偏低时常析出结晶，不宜加入其他药物。,随着年龄的增长，肝质量占全身质量的百分比可能减少30%（80岁），肝血流量可能减少40%（65岁），微粒体酶活性降低，功能性肝细胞减少，使药物在肝脏中的代谢减慢。,按体重计算法：应用最广，药量准确，但记忆较难，不易掌握,缺乏配伍资料的药物应避免与其他中、西药配伍,单用加药注射器，避免残留液与配制药物间反应,先用氟尿嘧啶再用甲氨蝶呤-错误,故使用剂量宜小，间隔时间宜长,给药途径,奥美拉唑钠有供静脉滴注和静脉推注两种剂型，不能相互替代。,如果将供静脉滴注的剂型用于静脉推注时，由于溶媒量仅,10ml,，溶液,PH,过高，易引起局部的强烈刺激；如果将供静脉推注的剂型溶解，稀释后用于静脉滴注，则由于溶液,PH,较低，且不含抗氧化的稳定剂（,EDTA-2Na,），在配置和使用过程中易出现变色、浑浊或产生沉淀。,给药剂量,给药剂量会对药物作用产生影响，剂量不同，机体对药物的反应程度也不同,1.,对药物不良反应的影响：在一定的范围内，随着给药剂量的增加，,药物作用逐渐加强；超过一定范围，随着给药剂量的增加可产生,药物的不良反应或中毒,2.,对药物作用强度的影响：同一药物在不同剂量时，作用强度不同，,用途可能也不同,3.,个体化给药：不同个体对药物的反应性存在差异，需注意用药剂量,因此，应根据药品说明书给予正确的药物剂量，不应过大或过小,给药剂量,醒脑静,30ml+,【,正确用量,】,每次,10-20ml,胸腺五肽,2mg+,【,正确用量,】1,次,1mg,，,1,日,1-2,次,门冬氨酸钾镁,4.0g+,【,正确用量,】1,次,2.0g,西咪替丁,0.8g+,【,正确用量,】,每次,脑蛋白水解物,90mg+,【,正确用量,】,一般每日,60mg,脂溶性维生素,（,）,2,支,+,【,正确用量,】,每日,1,支,葛根素,0.6g+,【,正确用量,】,每日,二丁酰环磷腺苷钙,80mg+【,正确用量,】,每日,40mg,胞磷胆碱钠,0.75g+,【,正确用量,】,每日,氨基己酸,8.0g+,【,正确用量,】,初量,红花黄色素氯化钠,100ml bid 【,正确用量,】,每日,100ml,给药频次,药物的给药频次应根据药物的消除速率、病情需要而定。,对半衰期短的药物，给药次数相应增加；对于消除慢、毒性大的药物，应规定每日的用量和疗程。,患者肝肾功能减低时，应适当减少给药次数，以防止蓄积中毒,给药频次,目前抗生素给药时间、给药频次不当是临床不合理治疗方案中普遍存在的问题,抗菌药物的给药间隔取决于其半衰期、药动学和药效学特点及抗生素后效应（,PAE,）,根据抗菌药物的后两个特征，分为浓度依赖型抗生素及时间依赖型抗生素两大类,原则上浓度依赖性抗菌药物应将其,1,日剂量集中使用，适当延长给药间隔，以提高血药峰浓度,时间依赖型抗菌药物其效果主要取决于血药浓度超过所针对细菌的最低抑制时间（,MIC,）的时间，与血药浓度关系不大，故其给药原则上应缩短间隔时间，使,24h,内血药浓度高于致病菌,MIC,至少,60%,，或者一个给药间隔期内超过,MIC,的时间必须大于,40%-50%,，方可达到良好的杀菌效果,给药频次,青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类、克林霉素、部分大环内酯类抗生素属时间依赖型抗菌药,1.,抗菌效果主要取决于血药浓度超过最低抑菌浓度（,MIC,）的时间,（,t,），,t,MIC,在,24h,内超过,50%,的临床有效,2.,当血药浓度达到,MIC,的,4-5,倍时，杀菌率即处于饱和，此时再提高,给药剂量，不会提高杀菌效果，反而会增加不良反应发生率,3.,头孢曲松、阿奇霉素等因其半衰期较长、均可每天,1,次给药,时间依赖型抗生素的用药原则是将给药间隔缩短，不必每次大剂量给药，一般,3-4,个半衰期给药,1,次，每日剂量分,3,或,4,次给药，日剂量,1,次给药无法满足抗菌要求且极易使细菌产生耐药性,给药频次,氨基糖苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑等,PAE,长的抗菌药多属于浓度依赖型抗菌药，其杀菌活性及临床疗效与血药浓度呈正相关，药物浓度越高，杀菌范围越广,日剂量不变的情况下有较宽的给药间隔,氨基糖苷类每日,1,次给药方案，可以增强组织穿透力及感染组织中抗菌药物浓度，同时由于谷浓度降低，能减少耳、肾毒性等不良反应的发生率，抑制耐药菌的发生,氟喹诺酮类如氧氟沙星、环丙沙星等由于半衰期较长和较明显的,PAE,，给药间隔时间可延长为,12h,，莫西沙星可每天,1,次给药,给药频次,注射用胸腺肽,a1,（日达仙）,错误：,1.6mg qd,皮下注射 正确：每周,2,次,注射用香菇多糖（金陵药业）,错误：,1mg+250mlNS,或,GS ivgtt qd,正确：每周,2,次,克林霉素磷酸酯,错误：,1.8g+GS500ml ivgtt qd,正确：,0.6g+NS100ml ivgtt tid,头孢匹胺,错误：,1.0g ivgtt qd,正确：,1g bid,头孢孟多,错误：,4.0g ivgtt qd,正确：,0.5-1.0g,每,4-8,小时一次,给药顺序,先用头孢曲松后用磷霉素,-,错误,分析：磷霉素和头孢曲松的作用机制都是干扰细菌细胞壁的合成。由于磷霉素是作用于细菌细胞壁合成的起始阶段，使其完整性受到破坏，有利于其他抗菌药物随之进入菌体，通过不同的作用机制杀灭细菌。,“,时间差冲击疗法,”,，即先用磷霉素,1,小时后再静滴头孢曲松，此时抗菌效果好。,给药顺序,先用克林霉素后用氨曲南,-,错误,分析：克林霉素为速效抑菌剂，而氨曲南为繁殖期杀菌剂。先用抑菌剂，使细菌处于静止状态，繁殖期杀菌剂不能发挥作用而降低疗效。,先用大剂量的氨曲南,1,小时后再静滴小剂量克林霉素。,给药顺序,先用环磷酰胺后用长春新碱,-,错误,分析：先用长春新碱后用环磷酰胺可增效，给药顺序相反，则减弱疗效,先用顺铂后用紫杉醇,-,错误,分析：先顺铂后给予紫杉醇，骨髓毒性加重，故应先紫杉醇脂质体后顺铂。,给药顺序,先用氟尿嘧啶再用甲氨蝶呤,-,错误,分析：若甲氨蝶呤与氟尿嘧啶同用或先给氟尿嘧啶再给甲氨蝶呤，均产生拮抗作用。,甲氨蝶呤滴注,4-,小时后再用氟尿嘧啶产生协同作用，疗效最好而且毒性减低；,给药顺序,先用长春新碱后用甲氨蝶呤，增效,先用福达拉滨小时后用阿糖胞苷，增效,先用亚叶酸钙后用氟尿嘧啶，增效,先用大剂量甲氨蝶呤后用亚叶酸钙，解救,先用小剂量紫杉醇,15,分钟后用大剂量，观察有无反应,药物相互作用,概述,配伍禁忌的概念,避免配伍禁忌发生的方法,药物配伍合理性审核,输液管的配伍禁忌审核,药,物相互作用,概念：,药物相互作用是指药物的作用由于受到其他药物或化学物质的干扰，使该药的疗效发生变化或产生药物不良反应。,疗效变化虽然有多种多样表现，但其结果只有两种可能性：作用增强或减弱。,药物相互作用,表现形式,药物在药动学方面的相互作用,氨苄西林,+,雌激素,减少肝肠循环，降低避孕效果,环丙沙星,+,茶碱,增加茶碱血药浓度，延长半衰期，增加不良反应,药物在药效学方面的相互作用,青霉素类,+,氨基糖苷类,增强,阿奇霉素,+,头孢菌素,拮抗,药物在体外的相互作用,向静脉输液中加入药物是临床常用的治疗措施，静脉药物的配制从本质上讲就是药物在体外的相互作用。除了药物与静脉输液产生相互作用外，有时候加入静脉输液中的两种或多种药物之间也会发生化学或物理化学的相互作用，使药性发生变化，从而会涉及药物的配伍禁忌及静脉配制药物的稳定性问题,配伍禁忌,概念,配伍禁忌是指两种或两种以上药物配伍在一起，引起药理上或物理化学上的变化，影响治疗效果甚至影响患者用药安全。,无论药物相互作用或配伍禁忌，都会影响药物的,疗效及其安全性。,物理性配伍禁忌,是指药物配伍时发生了物理性状变化，如某些药物研和时可形成低共溶混介物，破坏外观性状，造成使用困难,化学性配伍禁忌是指配伍过程中发生了化学变化，如发生沉淀、氧化还原反应、变色反应，使药物分解失效,药理性配伍禁忌是指配伍后发生的药效变化，增加毒性等,药物配伍合理性审核,由于药物种类不断增多，以及疾病的多样性，药物联用越来越普遍。一袋输液中加有,2-3,种甚至,4-5,种药物的现象屡见不鲜，多种药物间的配伍问题越来越突出。在许多情况下肉眼看不出并不表示没有发生变化，微粒倍增现象随着添加药物的增多或,PH,的改变而出现，输液反应的发生与此有关。因此应该尽量把药物分开放在不同袋的载体中，合理配伍使用药物。,合理的药物配伍不仅可增强疗效、减轻药物不良反应，而且也可减轻患者的躯体和经济负担，是处方审核的一项重要内容,输液剂的质量要求,输液是特殊的注射剂，其特点是使用量大且直接进入血液循环，其质量要求除与一般注射剂相同外更有特殊性：,输液剂的,pH,应接近血液的,pH,渗透压应为等渗或偏高渗,不能引起血象的任何异常变化,不得含有产生过敏反应的异性蛋白及降压物质,不得添加任何抑菌剂,无菌、热原、澄明度、无刺激,静脉用药调配的特殊要求,一般单糖、盐、高分子化合物溶液输液都比较稳定,因治疗工作的需要，临床上往往需添加,1,种或多种药物至输液中联合应用,静脉用药的相容性和稳定性的影响因素更为复杂，要考虑：,药物本身的性质,添加药物的配伍禁忌,制剂中的附加剂，如缓冲剂、助溶剂、抗氧剂、稳定剂，附加剂之间或附加剂与配伍药物之间都可能出现配伍变化,各生产厂家的工艺、处方、附加剂品种、用量往往不一，也应引起注意,影响静脉药物配置稳定性的因素,药物降解,溶媒组成改变,pH,改变,缓冲剂,直接反应,离子作用,聚合反应,盐析作用,配制量,混合的顺序,反应时间,氧与二氧化碳的影响,光敏感性,温度,成分的纯度,微生物的污染,微粒,静脉用药的调配是一复杂的系统工作，从本质上讲静脉用药调配过程是一个药物重配置过程。,因此必须考虑静脉用药调配的相容性及稳定性。,一般按照药品说明书、中国药典,临床用药须知,、配伍检索表以及现有资料报道的配伍禁忌进行判断,如果单加药，该问题将简化为药物和溶媒之间的关系。多药的配伍禁忌较难控制，如果没有明确可配伍的药物，应该尽量单独使用，,抗生素、化疗药、中成药这三类药品单用。,单用加药注射器，避免残留液与配制药物间反应,静滴前后用盐水进行冲管，特别是中西药之间,维生素,c+,维生素,k,：维生素,c,可增加毛细血管致密性，加速血液凝固，刺激造血功能；维生素,k,可用于合成凝血因子，两者在药理作用上具有协同作用。但维生素,c,具有强还原性，与醌类药物如维生素,k1,、,k3,混合后可发生氧化还原反应而致维生素,k1,、,k3,疗效降低。因此两者不能配伍使用,维生素,c+,胰岛素：维生素,c,在体内脱氢，形成可逆性氧化还原系统，使胰岛素失活，可导致血糖升高,维生素,c+,氢化可的松,+,氯化钠注射液：氢化可的松在,pH7-8,时最稳定，,pH,5,产生沉淀，故不宜与维生素,c,配伍,实例,-,胞磷胆碱注射液,+,注射用二丁酰环磷腺苷钙,胞磷胆碱作为脑细胞复活药，对大脑功能恢复、促进苏醒有一定作用，主要用于急性颅脑外伤和颅脑手术的恢复。但胞磷胆碱的化学结构中含有磷酸根，两者合用时胞磷胆碱易与注射用二丁酰环磷腺苷钙的钙离子生成不溶性的螯合物，造成血管栓塞。此外还应注意，磷酸根还存在于地塞米松磷酸钠、克林霉素磷酸钠、三磷腺苷等药物中，它们都易于钙剂、林格液、乳酸钠林格液中的钙离子生成溶解度极低的磷酸钙沉淀，为临床输液造成隐患，应避免联合应用,实例,-,甘露醇,甘露醇注射液,+,地塞米松注射液：甘露醇注射液作为高渗透组织脱水剂，主要用于各种原因引起的脑水肿，降低颅内压，防止脑疝。其在水中的溶解度（,25,）为,1:6,，常用浓度为,20%,，属过饱和溶液，容易析出沉淀，特别是在室温偏低时常析出结晶，不宜加入其他药物。地塞米松是临床常用的糖皮质激素，为白色或类白色结晶性粉末，几乎不溶于水，其注射液为有机酸钠盐，内含,0.2%,亚硫酸氢钠。与甘露醇混合使用时，可能析出甘露醇的结晶，患者使用后易引起电解质紊乱，导致高血钾,甘露醇注射液,+,氯化钾注射液：甘露醇与氯化钾等电解质混合，会由于盐析作用而引起甘露醇结晶析出，静脉滴注时可引起小血管栓塞，故两者不可合用,输液管的配伍禁忌审核,对于药物配伍禁忌，我们往往只注意到输液瓶中的配伍禁忌，而忽略了换药时输液管中的配伍禁忌，一旦发生此种不良反应会造成严重后果,实例：在静脉滴注头孢哌酮,-,舒巴坦钠时，通过莫非管加入氨溴索，输液管中的药物全部变为乳白色。氨溴索还与头孢曲松、头孢唑啉钠、清开灵存在配伍禁忌。建议盐酸氨溴索注射液应单独使用，若由莫非管加入，则在加入前和加入后均应用生理盐水冲洗输液管,中药注射剂应用现状,中药剂型现代化的产物，中医药文化,+,现代创新,广泛使用，主要应用于心脑血管、抗肿瘤、呼吸系统等领域，需求不断增加,临床医师缺乏中药注射剂、中西药注射剂配伍等相关药学知识，认知有距离,不良反应多、严重,“,鱼腥草注射液”、“双黄连注射液”,中药注射剂临床使用基本原则,严格掌握适应证，合理选择给药途径,辨证施治，严格掌握功能主治,严格掌握用法用量及疗程,严禁混合配伍，谨慎联合用药,用药前应仔细询问过敏史，对过敏体质者应慎用,对老人、儿童、肝肾功能异常患者等特殊人群和初次使用中药注射剂的患者应慎重使用，加强监测,加强用药监护,调配中药注射剂的注意事项,按照医嘱调配,严格按照药品说明书规定的储存条件保存,严格检查外观性状、生产厂家、批号、有效期等,严格审核处方：姓名、年龄、性别、临床适应证、浓度、疗程,调配前应认真阅读说明书，全面了解药物特性，选择合适溶媒，避免发生理化反应,调配后应注意溶液稳定性，最好尽快使用,缺乏配伍资料的药物应避免与其他中、西药配伍,根据患者年龄、病情、药物性质等调节滴速，老年人、儿童、心功能不全者应慢滴,合理安排输液顺序，存在配伍禁忌的两组药液应间隔给药或以,GS,、,NS,冲管,过敏体质、肝肾功能不全者慎用,医护人员和药师应及时通报和沟通中药注射剂相关信息，提高药品安全性突发事件的预警及应急处理的能力，保障用药安全,单独使用、溶媒合适、浓度适宜、滴速要慢、疗程要短,常用中药注射剂的配伍禁忌,注射用葛根素+碳酸氢钠注射液,变黄,【建议】酚羟基与金属离子络合，避免加入电解质类,丹参酮,A,磺酸钠注射液+氯化钾注射液,浑浊、沉淀,【建议】氯化钾使丹参酮,A,磺酸钠被盐析，应分开使用,灯盏细辛注射液+葡萄糖注射液,黑色沉淀,【建议】禁配，改用,0.9%,氯化钠注射液,中药注射剂的审核要点,近年来，多个品种的中药注射剂因发生严重不良事件或存在严重不良反应被暂停销售使用。2021年，国家卫生部医政司为保障医疗安全和患者用药安全，颁布了“关于进一步加强中药注射剂生产和临床使用管理的通知”，其中明确规定了中药注射剂临床使用基本原则，可作为药师审核中药注射剂的参考规范。,“,关于进一步加强中药注射剂生产和临床使用管理的通知”,1.,选用中药注射剂应严格掌握适应症，合理选择给药途径。能口服给药的，不选用注射给药；能肌内注射给药的，不选用静脉注射或滴注给药；必须选用静脉注射或滴注给药的应加强监测,2.,辩证施药，严格掌握功能主治。临床使用应辩证用药，严格按照说明书规定功能主治使用，禁止超功能主治用药,3.,严格掌握用法用量及疗程。按照药品说明书推荐剂量、调配要求、给药速度、疗程使用药品。不超剂量、过快滴注和长期连续用药,4.,用药前应仔细询问过敏史，对过敏体质者应慎用,5.,严禁混合配伍，谨慎联合用药。中药注射剂应单独使用，禁忌与其他药品混合配伍使用。谨慎联合用药，如确需联合使用其他药品时，应谨慎考虑与中药注射剂的间隔时间以及药物相互作用等问题,6.,对老人、儿童、肝肾功能异常患者等特殊人群和初次使用中药注射剂的患者应慎重使用，加强监测。对长期使用的在每疗程间要有一定的时间间隔。,7.,加强用药监护。用药过程中应密切观察用药反应，特别是开始,30min,。发现异常，立即停药，采用积极救治措施，救治患者。,特殊人群用药医嘱审核要点,老年人用药医嘱审核要点,小儿用药医嘱审核要点,妊娠期用药医嘱审核要点,其在水中的溶解度（25）为1:6，常用浓度为20%，属过饱和溶液，容易析出沉淀，特别是在室温偏低时常析出结晶，不宜加入其他药物。,氨苄西林+雌激素减少肝肠循环，降低避孕效果,无菌、热原、澄明度、无刺激,(1)多药合用耐受性明显下降。,形式审查：处方或用药医嘱内容应当符合处方管理办法、病例书写基本规范的有关规定，书写正确、完整、清晰，无遗漏信息,一般单糖、盐、高分子化合物溶液输液都比较稳定,0g 每4-8小时一次,调配前应认真阅读说明书，全面了解药物特性，选择合适溶媒，避免发生理化反应,先用大剂量的氨曲南1小时后再静滴小剂量克林霉素。,确认静脉药物配伍的适宜性，分析药物的相容性与稳定性,地塞米松是临床常用的糖皮质激素，为白色或类白色结晶性粉末，几乎不溶于水，其注射液为有机酸钠盐，内含0.,应注意新生儿的月龄、给药剂量及给药间隔,氨基糖苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑等PAE长的抗菌药多属于浓度依赖型抗菌药，其杀菌活性及临床疗效与血药浓度呈正相关，药物浓度越高，杀菌范围越广,0g+【正确用量】1次2.,一般单糖、盐、高分子化合物溶液输液都比较稳定,老年人用药医嘱审核要点,老年人用药问题随着人口老龄化现象的日益普遍而越来越受到人们的关注。老年人用药量逐年上升，药物不良反应的发生率也明显增加。审核老年人用药医嘱首先需要了解老年人的药动学和药效学特点，掌握老年人用药原则，严格控制老年人的用药剂量，从而保证老年人的用药安全,老年人药动学特点,老年人药效学特点,老年人用药原则,老年人药动学特点,吸收,老年人与青年人相比，其胃酸分泌少，胃排空时间延长，肠蠕动减弱，血流量减少。老年人的这些变化，虽可影响药物的吸收，但经研究表明，大多数药物在老年人无论其吸收速率或吸收量方面，与青年人并无显著差异。需在胃的酸性环境水解而生效的前体药物，在老年人缺乏胃酸时，则其生物利用度大大降低。此外老年人常用泻药，可以使药物在肠道的吸收减少,老年人药动学特点,分布,人的心排血量在,30,岁以后每年递减,1%,，体液总量随年龄增长而减少，脂肪成分体重在,30,岁以后逐年递增，血浆蛋白含量随年龄增长而有所减低。因而，老年人血中与血浆蛋白结合的药物减少，特别是那些血浆蛋白结合率高的药物更容易受影响，使血液中的游离型药物浓度明显增加。老年人在同时应用多种药物时，由于药物竞争与血浆蛋白结合，对血中游离药物浓度影响更大。,老年人药动学特点,代谢,肝对药物的代谢具有重要作用。随着年龄的增长，肝质量占全身质量的百分比可能减少,30%,（,80,岁），肝血流量可能减少,40%,（,65,岁），微粒体酶活性降低，功能性肝细胞减少，使药物在肝脏中的代谢减慢。老年人应用经肝代谢的药物如红霉素、利多卡因、普萘洛尔、洋地黄毒苷、苯二氮卓时，可导致血药浓度增高或消除延缓而出现更多的不良反应，故需适当调整剂量。在给老年人应用某些须经肝代谢后才具有活性的药物时（如可的松在肝转化为氢化可的松而发挥作用），更应考虑上述特点而选用适当的药物。,老年人药动学特点,排泄,肾是药物排泄的重要器官。老年人由于肾体积缩小，肾小球及肾小管细胞数量减少，肾功能随之衰减，,80,岁的老年人肾功能下降约,50%,。肾血流量减少及肾小球滤过率降低，使药物的清除率降低，肌酐,24h,排出量，在,20,岁时为,24mg/kg,体重，,40,岁以后，肌酐清除率每年下降,1%,，到,80,岁时下降为,8-12mg/kg,体重。另外，老年人肾小管分泌功能也降低。老年人肾的上述巨大变化，大大地影响药物自肾排泄，使药物的血浆浓度增高或减缓药物自机体的消除半衰期延长，从而老年人更易发生不良反应。因此，老年人用药时要根据其肾功能（肌酐清除率）调整给药剂量或调整给药的间隔时间。,老年人药效学特点,老年人由于患有多种疾病，合用多种药物、体内重要器官和各系统功能增龄性降低，受体数目及亲和力等发生改变，而使药物反应性调节能力和敏感性改变,对大多数药物敏感性增高、作用增强,对少数药物敏感性降低、反应减弱,对药物耐受性降低,用药依从性较差而影响药效,1.,对大多数药物敏感性增高、作用增强,（,1,）对中枢抑制药敏感性增加：因老年人高级神经系统功能减退，脑细胞数、脑血流量和脑代谢均降低，因此，对中枢抑制药很敏感。如对有镇静作用或有镇静不良反应的药物，均可引起中枢的过度抑制；对吗啡的镇痛作用、利多卡因、苯二氮卓类等敏感性增加，故而用药剂量应相应减少,老年人药效学特点,（,2,）使影响内环境稳定的药物作用增强：老年人内环境稳定调节能力降低，使影响内环境的药物作用增强。,a.,血压调节功能不全，易引起直立性低血压。老年人压力感受器反应降低，血压调节功能不全，很多药物可引起直立性低血压，发生率和程度比青壮年高，如吩噻嗪类、肾上腺素受体阻断药等较为明显。表明老年人内环境稳定功能损害时，可影响药物的效应,b.,体温调节能力降低，当使用氯丙嗪、巴比妥类、地西泮、三环类抗抑郁药、强镇痛药、乙醇等药物时，易引起体温下降,c.,使用胰岛素时，易引起低血糖反应,老年人药效学特点,(3),对肝素及口服抗凝药非常敏感：老年人肝合成凝血因子的能力减退，通过饮食摄入维生素,K,减少，或维生素,k,在胃肠道吸收减少，使维生素,k,缺乏，以及老年人血管变性，止血反应减弱，故对口服抗凝药华法林和肝素的作用比青壮年敏感，易产生出血并发症,(4),对肾上腺素敏感：小剂量肾上腺素对年轻人并不能引起肾血管明显收缩，而同样剂量的肾上腺素却可使老年人肾血流量降低,50%-60%,、肾血管阻力增加,2,倍以上,(5),对耳毒性药物敏感,:,老年人对耳毒性药物如氨基糖苷类抗生素、依他尼酸等很敏感，易引起听力损害,(6),药物变态反应发生率增加：老年人免疫功能降低，可使药物变态反应发生率增高,老年人药效学特点,2.,对少数药物敏感性降低、反应减弱,对由于多种内分泌的受体数目可随年龄增长而减少，相关药物效应降低，如对类固醇、胰岛素及,受体兴奋药过敏性下降,老年人药效学特点,3.,对药物耐受性降低,(1),多药合用耐受性明显下降。如利尿药、镇静催眠药各一种并分别服用，可能耐受性良好，但若同时合用，则老年患者可能不能耐受，易出现直立性低血压。所以合并用药，要注意调整剂量、尽量减少用药品种,(2),对胰岛素和葡萄糖耐受力降低。由于老人大脑耐受低血糖的能力较差，故易发生低血糖昏迷,(3),对易引起缺氧的药物耐受性差。因为老年人呼吸、循环功能降低，应尽量避免使用这类药物,(4),老年人肝功能下降，对利血平及异烟肼等损害肝脏的药物耐受性下降,(5),对排泄慢或易引起电解质失调的药物耐受性下降。故使用剂量宜小，间隔时间宜长,4.,用药依从性较差而影响疗效,根据患者年龄、病情、药物性质等调节滴速，老年人、儿童、心功能不全者应慢滴,正确方法：应选用0.,对药物作用强度的影响：同一药物在不同剂量时，作用强度不同，,所有脂质体剂型的药物都不能用NS溶解.,发现输液管终端过滤器上有大量兰紫色沉淀附,9%NS易被分解，析出红霉素结晶，产生沉淀影响静脉注射,不良反应多、严重“鱼腥草注射液”、“双黄连注射液”,所以妊娠期用药医嘱审核主要关注孕妇和胎儿的安全性，保证用药的安全有效,因为老年人呼吸、循环功能降低，应尽量避免使用这类药物,不良反应多、严重“鱼腥草注射液”、“双黄连注射液”,分析：该类药物与氯化钠注射液中的氯离子结合会发生络合反应，生成大分子络合物沉淀，影响药物含量，治疗作用减弱,药物对不同孕期胚胎的影响,时间依赖型抗菌药物其效果主要取决于血药浓度超过所针对细菌的最低抑制时间（MIC）的时间，与血药浓度关系不大，故其给药原则上应缩短间隔时间，使24h内血药浓度高于致病菌MIC至少60%，或者一个给药间隔期内超过MIC的时间必须大于40%-50%，方可达到良好的杀菌效果,给药途径是决定药物起效时间及强度的重要因素之一。,在调配中心负责人领导下进行工作，由负责人选定一人担任岗位主管，负责医嘱审核岗位的管理,老年人用药原则,选药原则,确定诊断，明确用药指征。应尽量认清疾病的性质和严重程度，据此选择有针对性的药物，不要盲目对症治疗，妨碍对疾病的进一步检查和诊断。尽量减少药物种类，避免使用老年人禁忌或慎用的药物。老年人除急症或器质性病变外，一般应用最少药物和最低有效量来治疗,剂量原则,老年人用药量在,“,中国药典,”,规定为成年人量的,3/4,；,80,岁以上老年人，最好不要超过成年人剂量的,1/2,。一般来说，老年人初始用药应从小剂量开始，开始用成年人量的,1/4-1/2,，然后根据临床反应调整剂量，逐渐增加到最合适的剂量，每次增加剂量前至少要间隔,3,个血浆半衰期，一般直至出现满意疗效而无不良反应为止,小儿用药医嘱审核要点,儿童是一个具有特殊生理特点的群体，处在生长发育阶段，机体各系统、各器官的功能尚未发育完善，对药物吸收、发布、代谢、排泄差别很大，在不同的阶段对药物的反应也不同。因此，了解儿童的生理特点及药动学特点，掌握小儿用药原则，准确计算小儿用药剂量，是小儿用药医嘱审核的重点，以保证儿童合理安全用药,儿童药动学特点（,1,）,吸收：,新生儿可很好地口服吸收青霉素,新生儿肌肉给药吸收不完全,药物更易透皮吸收,分布：,婴幼儿脂肪含量较成年人低，脂溶性药物血浆游离浓度增高,婴幼儿体液及细胞外液容量大，水溶性药物血浆游离浓度降低,婴幼儿血浆蛋白结合率低，游离型药物较多，高胆红素血症，甚至核黄疸,血,-,脑屏障不完善，多种药物均能通过，毒性增高,儿童药动学特点（,2,）,代谢：,肝酶系统不成熟，出生,8,周后才达正常成年人水平。,8,周内对依赖微粒体代谢酶系统灭活的药物敏感。,还原硝基和偶氮的能力低，与葡萄糖醛酸、甘氨酸、谷胱甘肽结合反应的能力低，对依赖这些反应灭活的药物非常敏感。,新生儿若大量给予氯霉素可能引起中毒反应，导致灰婴综合征,排泄：,肾血流量、肾小球滤过率、肾小管最大排泄量均低于成年人,肾小管分泌酸能力低，影响碱性药物排泄，易导致蓄积中毒,应注意新生儿的月龄、给药剂量及给药