细菌性痢疾(1).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,细 菌 性 痢 疾,（,Bacillary Dysentery,）,1,概 述,简称菌痢,由志贺菌属（,Genus,Shigellare,痢疾杆菌）引起的肠道传染病。,病理变化,：,直肠、乙状结肠的炎症与溃疡为主；,临床表现,：,以畏寒发热、腹痛、腹泻、里急后重感及排粘液脓血便为特征；,仅次于病毒性肝炎和结,核病的重要的法定传染病。,属乙类传染病。,2,病原,学,志贺菌属细菌也称痢疾杆菌为,肠杆菌科,，,革兰阴性,杆菌，无鞭毛及荚膜，不形成芽胞，,有菌毛,。,依据抗原结构不同，分为,A、B、C、D,四群，即志贺、福氏、鲍氏及宋内痢疾杆菌，以及,43,个血清型（不含亚型）。,国外以,D,群占优势，我国以,B,群,为主,(占62.877.3%,），,2,a,型为多，,D,群次之，近年局部地区,A,群。,3,病原学,痢疾杆菌对外界环境,有一定抵抗力,，,D,群,B,群,A,群。,日光照射,30,、加热至,6010或1001,分钟,杀灭。对酸及一般消毒剂均很敏感。在蔬菜、瓜果及被污染物品上可存活,13,周，但在阴暗、潮湿、冰冻条件下能生长数周，在粪便中存活时间的长短同气温、粪便中杂菌等有关。,4,病原学,各型志贺菌死亡裂解后,内毒素,（脂多糖）。,A,群、个别,D,群,外毒素,（志贺毒素），参与致病作用。,痢疾杆菌对抗药物产生,耐药性,，耐药性产生是与染色体基因突变和,R,质粒（亦称,R,因子）在同属种间、异属种间不断相互传递有关。,5,病原学,R,质粒使细菌,特异酶,抗菌药物失效。,当微量诱导物（少量抗菌药物）存在时即可产生大量特异酶，增加细菌耐药性，为此，临床应用抗生素必须,足量,，切忌少量或局部使用抗菌药物，以防耐药菌株产生,。,6,流行病学,传染源,：,患者、带菌者,。,传播途径,：经粪口途径传播。随患者或带菌者的,粪便,排出，污染的手、食品、水源或生活接触，或苍蝇、蟑螂等间接方式传播。,7,流行病学,易感人群,：,普遍易感,。,患后无巩固免疫力,，不同菌群间以及不同血清型痢疾杆菌之间,无交叉免疫。,流行特征,：,全年散发，夏秋多见。菌痢年龄分布有学龄前儿童和青壮年两个高峰。,8,发病机理与病理变化,发病机理,痢疾杆菌 胃 胃酸杀灭,未被杀灭的细菌 肠道,正常人肠道菌群对外来菌有拮抗作用,肠粘膜表面可分泌特异性,IgA,阻止细菌,吸附侵袭,机抵抗力,病原菌数量多时,？,9,痢菌,菌毛贴附、侵入,结肠粘膜上皮细胞,基底膜,固,有层,增殖、裂解，释放内毒素、外毒素,局部炎症反应,全身毒血症,大部分细菌在固有层被单核,巨噬细胞噬杀灭，少量可达肠系膜淋巴结，也很快被网状皮系统消灭，因此痢疾杆菌,菌血症实属少见,10,发病机理与病理变化,当固有层下小血管循环障碍 水肿、渗出、上皮细胞变性、坏死 浅表性溃疡等炎性病变时刺激肠壁神经从肠蠕动 腹痛、腹泻、里急后重、粘脓血便等。,感染,A,群菌,释放,外毒素,由于外毒素的特性，故肠粘膜细胞坏死，如,水样腹泻及神经系统症状,明显,。,11,中毒型菌痢,是机体对大量病原菌毒素产生的,异常强烈反应,。,急性微循环障碍和细胞代谢功能紊乱。,感染性休克、,DIC、,脑水肿,中枢性呼吸衰竭，甚至多脏器功能衰竭（,MOF）。,12,慢性菌,痢,1,、急性期治疗不及时、不彻底,2,、机体抵抗力，尤其胃肠道的原有疾患或营养不良等因素有关。,13,病理变化,累及整个结肠，以乙状结肠与直肠为显著。,1,、急性期：,肠粘膜基本病变是,弥漫性纤维蛋白渗出性炎症,。,坏死上皮细胞和渗出物脱落后形成灰白色假膜，脱落后形成粘膜溃疡。,肠粘膜穿孔少。,14,病理变化,2,、慢性期：,慢性期可有肠粘膜水肿与肠壁增厚、疤痕与息肉形成，少数病例可引起肠腔狭窄。,15,临床表现,潜伏期：,一般为,13,天（数小时至,7,天）。,病前多有,不洁饮食史,。,急性菌痢：,慢性痢疾：,普通型,轻型,中毒型,16,普通型,（,典型,）,发热中毒症状：急起畏寒、发热，体温,3839,以上，伴头昏、头痛、恶心等全身中毒症状,肠道症状：腹痛、腹泻（排便,10,余次,/,数十次），里急后重，粘液脓血便。,体征：左下腹压痛明显，肠鸣音亢进。,病程约一周左右。,少数患者转成慢性菌痢。,17,轻型（非典型）,一般不发热或有低热。,腹痛轻，腹泻次数少，每日不超过,10,次，粘液多，一般无肉眼脓血便，里急后重轻,/,无。,病程一般为,36,日。,少数转为慢性。,18,中毒型,多见于,27,岁健壮儿童,起病急骤，进展迅速，病情危重，病死率高。,突起高热，,严重毒血症状、休克和（或）中毒性脑病为主要表现。,肠道症状不明显,(,注意与乙脑区别）,按临床表现分三型：,休克型、脑型、混合型,19,中毒型,（,1）休克型（周围循环衰竭型）：,较常见，以,感染性休克,为主要表现：,面色苍白，口唇或甲紫绀；上肢湿冷，,血压下降，脉压差变小,20,mmHg。,脉搏细数，心率快心音弱。,尿少或无尿。,出现意识障碍。,20,中毒型,（2）脑型（呼吸衰竭型）：,以中枢神经系统症状为主要表现，严重者可出现呼吸衰竭，病人于惊厥、抽搐后突然呼吸停止。此型较严重，病死率高。,早期剧烈头痛、频繁呕吐，血压可略升高，呼吸与脉搏可略减慢；伴嗜睡或烦躁，为,颅内压增高,、,脑水肿,早期临床表现。,晚期反复惊厥、血压下降、脉细速、呼吸节律不齐、深浅不匀等中枢性呼吸衰竭；瞳孔不等大可不等圆，对光反应迟钝或消失；肌张力增高，腱反射亢进，可出现病理反射；意识障碍明显加深，直至昏迷。,21,中毒型,（3）混合型：以上两型同时或先后存在，,最为严重的一种临床类型，,病死率极高,（,90%,以上）。,实质上包括循环系统、呼吸系统及中枢神经系统等多脏器功能损害与衰竭（,MOF）。,22,慢性痢疾,病情迁延不愈,2个月以上,者；,菌痢慢性化的相关因素有：,急性期未及时诊断和抗菌治疗不彻底；,易致慢性的福氏志贺菌感染或耐药菌株感染；,病人原有营养不良及免疫功能低下，肠道,IgA,减少；,病人原有慢性胃肠疾病或肠道寄生虫病等。,分为,急性发作型、迁延型及隐匿型,三型,23,慢性痢疾,1、慢性迁延型：,发生率约10%,急性菌痢迁延不愈，常有腹痛、腹泻，排粘液便或脓血便，亦有便秘腹泻交替出现。,左下腹可有压痛，部分病人可扪及增生呈条索状的乙状结肠。,长期腹泻者可有营养不良、贫血及乏力症状。,24,慢性痢疾,2,、急性发作型,：,此型约占5%,有病史，常有诱因（着凉、劳累、进食生冷食物等）；,其主要临床表现同急性典型菌痢，,程度轻；,腹痛、腹泻、脓血便，发热常不明显。,25,慢性痢疾,3,、慢性隐匿型：,一年内有痢疾史，无明显症状，,乙状肠镜检查见粘膜炎症甚至溃疡等病变，,大便培养可检出志贺菌。,三型中以慢性迁延型最多见，慢性隐匿型较少见。,26,实验室检查,常规检查：,血常规：,急性期白细胞总数和中性粒细胞增高，慢性病人可有轻度贫血。,粪便检查：,急性典型菌痢粪便每次量少，常只有脓血粘液而无粪质。镜检可见大量的白细胞、红细胞和少量巨噬细胞。,27,实验室检查,病原学检查：,大便培养出志贺菌有确诊价值并可了解敏感药物。,为提高阳性率，宜在抗菌治疗前采集新鲜粪便的脓血部分，不要混入尿液，立即送检，并于早期多次送检。,28,并发症及后遗症,志贺菌血行感染,：多见发病后1-2天，血培养检出志贺菌可确诊。临床症状重，病死率高，及时应用有效抗生素可降低病死率。,溶血尿毒综合征,（,HUS）,：,此为严重的一种并发症。原因不明，可能与内毒血症、细胞毒素、免疫复合物沉积等因素有关。常因突然出现,血红蛋白尿,（尿呈酱油色）而被发现，表现为进行性溶血性贫血及,DIC；,急性肾功能衰竭；皮质激素治疗有效。,29,关节炎,主要在病程2周左右，,累及大关节引起红肿和渗出。,关节液培养无菌生长，而志贺菌凝集抗体可为阳性，血清抗“,O”,值正常，可视为一种变态反应所致，,激素治疗可缓解。,30,并发症及后遗症,关节炎,:,主要在病程2周左右，累及大关节引起红肿和渗出。关节液培养无菌生长，而志贺菌凝集抗体可为阳性，血清抗“,O”,值正常，可视为一种变态反应所致，激素治疗可缓解。,瑞特综合症,：青年男性多见。关节炎、尿道炎、眼炎表现。,神经系统后遗症,：极少数发生，表现为耳聋、失语、肢瘫等。,31,诊断与鉴别诊断,诊断：,流行病学资料,多发生于夏秋季节。多见于学龄前儿童，,病前一周内有不洁饮食或与患者接触史。,主要临床表现,实验室检查,32,诊断与鉴别诊断,实验室检查,血象,:急性菌痢白细胞总数和中性粒细胞多增加，中毒型菌痢可达153010,9,/,L,以上，有时可见核左移;慢性菌痢常有轻度贫血象。,粪便镜检,：可见较多,白细胞,或成堆,脓细胞,，少量红细胞和巨噬细胞。血水便者,红细胞,可满视野。,确诊的根据是培养出志贺菌,。,乙状结肠镜检查：,a、,急性期可见肠粘膜明显充血、高度水肿、点片状出血、糜烂、,溃疡,，大量粘液脓性分泌物附着以及肠管痉挛等改变。,b,、,慢性期的肠粘膜多呈,颗粒状,，血管纹理不清，呈苍白肥厚状，有时可见息肉或瘢痕等改变。,33,诊断与鉴别诊断,鉴别诊断：,1、急性细菌性痢疾,：,应同其它病因所致的急性腹泻相鉴别。,阿米巴痢疾,其他细菌肠炎,：,侵袭性大肠杆菌、空肠弯曲菌等,常为其病原，,引起的肠道感染。,粪便,培养,可检出致病菌。,细菌性胃肠型食物中毒,34,阿米巴痢疾,细菌性痢疾,全身症状 轻微，低热，毒血症少见 较重，多有发热，且较高，毒血症明显,腹痛腹泻 轻，每天腹泻数次或十数次 较重，每天腹泻十余次或数十次,里急后重 轻或无（继发细菌感染时较明显）显 著,压痛部位 右下腹为主 左下腹为主,大便眼观 有粪质，伴有粘液、血，呈暗红 粪质少或无，脓、粘液与鲜血混合，呈,色或果酱样，有腐腥臭 鲜红或红色胶冻状，无粪臭,大便镜检 少数破碎的白细胞，成串的陈旧 大量成堆脓细胞，多数新鲜分散的红细胞，,的红细胞，可有滋养体、夏科,-,莱 常见巨噬细胞,结晶,大便培养 无志贺菌生长 可有志贺菌生长,肠镜检查 溃疡散在，边缘充血隆起，中央 粘膜弥漫性充血水肿，肠壁增厚，溃疡,下陷。溃疡间粘膜正常。表浅,并发症 肝脓肿等 关节炎，结膜炎，虹膜睫状体炎等,阿米巴痢疾与细菌性痢疾鉴别,35,诊断与鉴别诊断,2,、慢性菌痢：应与结肠癌及直肠癌、慢性血吸虫病、克罗恩病即慢性非特异性溃疡性结肠炎等鉴别。,3、急性菌痢中毒型、休克型：应与其他细菌引起的感染性休克鉴别；脑型主要和乙脑鉴别。,36,副溶血性弧菌肠炎,由副溶血性弧菌（嗜盐杆菌）引起。为细菌性食物中毒中常见的一种类型。,临床特征：,进食,海产品或腌渍食品,史；,同餐者同时,或先后迅速发病；,主要症状为阵发性腹部绞痛、恶心、呕吐，多无里急后重；粪便呈粘液血性、血水或洗肉水样，有特殊臭味；取患者吐泻物或可疑食物进行,细菌培养有确诊价值,。,37,霍乱与副霍乱,病前一周来自,疫区,，或者与本病患者及其污染物有接触史。,突然起病，先泻后吐，常无恶心腹痛等症状，,粪呈米泔样,或黄水样。重症病例可致外周循环衰竭。粪便或呕吐物中检出,霍乱弧菌,或爱尔托弧菌。,38,空肠弯曲菌肠炎,发达国家发病率高，甚至超过菌痢，,主要临床表现与菌痢类似，尚伴,咽痛、肌痛、关节痛、背痛,等症状。粪便在微需氧或厌氧环境中培养可检出该菌，或者双份血清特异性抗体效价增长,4,倍以上，有诊断价值。,39,病毒性肠炎,多由轮状病毒、,Norwalk,病毒年致急性肠道感染，有其自限性，消化道症状轻，粪便镜检无特殊，电镜或免疫学方法查及病毒或病毒颗粒可确诊，双份血清特异性抗体效价,4,倍以上增长有诊断意义。,40,中毒性菌痢,应与下列病症相鉴别：,高热惊厥：,此症多见婴幼儿，既往多有高热惊厥且反复发作史，常可寻找出引起高热惊厥的病因及诱发因素。一经,退热处理后惊厥即随之消退,。,中毒性肺炎：,此种肺炎病前多有受凉史，多伴感染性休克肺炎症状与体征，出现较早，胸部,X,光片,提示肺部感染证据。无典型肠道感染的临床表现。粪便（包括肛试）检查无特殊发现。,41,流行性乙型脑炎,：乙脑的,中枢神经系统症状出现有个过程,，其极重型亦需,23,天，较中毒生菌痢为晚。粪便（包括肛试与灌肠）镜检无异常；细菌培养阴性。脑脊液检查呈病毒性脑膜炎改变；乙脑病毒,特异性抗体,IgM,阳性,有诊断价值。,42,脑型疟疾,：需与脑型毒痢相鉴别。来自疫区，结合发病季节，以间歇性突发性发冷、发热、出汗后退热的临床特征，血片或骨髓片中找到,疟原虫,可确诊。,脱水性休克,重度中暑,43,预后,急性菌痢一般预后良好，发病后,1,周出现免疫力，,2,周左右可痊愈。,少数患者转变为慢性或遗有肠功能紊乱。,中毒型菌痢因诊治不及时，病死率高。极少数危重患者因脑组织损伤严重，可发生中毒性脑病，与此同时遗不同程度的神经精神症状。,44,治疗,急性菌痢的治疗,1.,一般治疗：,卧床休息、消化道隔离,易消化、高热量、高维生素饮食,退热、止痉、口 服含盐米汤或给予口服补液盐（,ORS）,或静脉补液,中毒症状严重时用氢可琥珀酸,钠100,mg,45,治疗,2,、病原治疗,由于耐药菌株，最好应用,2,种抗菌药物，可酌情选用下列各种药物：,1,）喹诺酮类：组织渗透性强，少有耐药产生。首选。疗程35日,。,2）,磺胺类：连用35日。,3）,其他：庆大霉素、黄连素、三代头孢菌素,3、对症治疗,46,治疗,中毒性菌痢的治疗,1.,病原治疗,：,选用有效药物静脉滴注，,联合用药,。儿童选用头孢曲松、头孢噻肟等三代头孢菌素，成人可选用喹诺酮类。,2.,对症治疗,：,降温止惊,。,休克型相关治疗：,扩容纠酸，,改善微循环，,保护重要脏器功能，,皮质激素、肝素酌情使用。,脑型相关治疗：,脱水剂，,改善,微循环，,皮质激素，,防治呼吸衰竭。,47,治疗,慢性菌痢的治疗：,采用全身与局部治疗相结合的治疗原则。,1,、一般治疗：,注意生活节律，避免劳累、着凉。,饮食：选用易消化吸收的食物，忌食生冷、油腻及刺激性食物，不暴饮暴食。,积极治疗并存的慢性消化道疾病和肠道寄生虫病。,2,、病原治疗,：,根据粪便培养药敏结果选用抗菌药物，联合或交替用药,2,3,疗程，每疗程,10,14,天。,久治不愈者可作保留灌肠治疗，可选用,5%,10%,大蒜液，,0.5%,1%,阿米卡星溶液，,1%,新霉素等，灌肠液,200,ml,，,加泼尼松,20,mg,，,0.25%,普鲁卡因,10,ml,，,每晚一次，,10,14,天一疗程,3,、对症治疗,：肠功能紊乱用镇静或解痉药物，如异丙嗪、复方苯乙哌啶等。有菌群失调者可用微生态制剂,。,48,预防,管理好传染源,早期发现患者和带菌者，早期隔离（直至粪便培养隔日一次，连续,23,次阴性方可解除隔离）。,早治疗，彻底治疗。,49,预防,切断传播途径,对于菌痢等消化道传染病来说，切断传播途径是最重要的环节。认真贯彻执行“,三管一灭,”（即管好水源、食物和粪便、消灭苍蝇），注意个人卫生，养成饭前便后洗手的良好卫生习惯。严格贯彻、执行各种卫生制度。,50,保护易感人群,近年来主要采用,口服活菌苗,，能刺激肠粘膜产生分泌型,IgA,，,以防止痢菌菌毛贴附于肠上皮细胞，从而防止其侵袭和肠毒素的致泻作用。保护作用仅有,6,个月。,流行期间，口服生大蒜、地棉等，有一定预防效果。,51,The end,52,