阵发性室性心动过速.ppt

<p>*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,阵发性室性心动过速,分类,AVNRT,：是最常见的,PSVT,之一。占,40%,AVRT,：也是是最常见的,PSVT,之一。约占,50%,；,IART,（房内折返性心动过速）及,SART,（窦房折返性心动过速）约,10%,。,AT,（房性心动过速）,10%,。,AVNRT,与,AVRT,约占整个,PSVT,的,90%,左右,。,2,病因,多发生于正常人（指除,PSVT,外，没有明显的器质性心脏病）。,也可发生于有器质性心脏病患者。但绝大多数,PSVT,的发作与合并存在的心脏病无关。,少数患者,PSVT,的发作与心脏器质疾患有关。,3,临床表现,发作特点：,呈现突然开始与突然终止，持续时间长短不一。,发作短者仅有数秒至数分钟，发作时间长者可持续数日、数月。,有些病人可有突然刺激、惊吓诱发或终止心动过速的经历。,4,临床表现,症状,本病好发于中、青年健康心脏者，故即使心率快，病人尚能耐受，多年发作呈良性经过；少数因心室率过快而发生晕厥。,心悸、焦虑不安、心跳有力或跳之欲出的感觉。,还可能表现为出汗、四肢皮肤湿冷、紫绀、呼吸困难，甚至意识丧失或晕厥。,体检时心尖区第一心音强度恒定，心律绝对规则。心率很快，可达,150250bpm,。,5,房室结折返性心动过速,房室结折返性心动过速（,AVNRT,）是由于房室结双径路造成的折返激动所致。,AVNRT,常发生于正常心脏，发病年龄以中青年为多，女性病人多于男性。,AVNRT,可分成两型,典型型或常见型，即慢,-,快（,S-F,）型。,不典型或少见型，包括快,-,慢（,F-S,）型和慢,-,慢（,S-S,）型。,6,AVNRT,的解剖学基础,AVNRT,的解剖学基础是,AVNDP,的存在，它提供了,AVNRT,的折返环路。,折返激动形成的条件：,需要有提供激动折返的径路,折返环（解剖决定型和功能决定型）。,在折返环内有单向阻滞。,折返环内的缓慢传导。,7,形成折返激动的三个条件,8,9,心电图,S-F,10,逆行P波,单向阻滞,11,阵发性室上性心动过速的心电图,特征：,波不能明视,2.,快速整齐的,QRS,波群为室上性，频率,160,220,次,/,分,12,AVN,折返性心动过速,(P,波看不清,),13,室上速伴心绞痛，高血压首选胺碘酮,非持续性室性心动过速：连续3个室性早搏，但历时短于30s。,体检时心尖区第一心音强度恒定，心律绝对规则。,症状取决于心室率的快慢与伴随的疾病。,包含有受阻P波在内的P-R间期小于正常窦性P-P的两倍。,AVN折返性心动过速(P波看不清),大多无其他心脏异常征象，可于任何年龄经体检心电图或发作PSVT被发现，以男性居多。,PSVT的发生率随年龄增加。,持续性室速：均应处理。,心律失常按发生原理可分为哪二类？常见的心律失常有哪些？,发作短者仅有数秒至数分钟，发作时间长者可持续数日、数月。,P-R间期正常甚至可长于正常,其他为风湿热、洋地黄中毒等。,心电图检查,心率,150250bpm.,QRS,时限与形态均正常，但发生室内差传或原有束支阻滞时，,QRS,形态可异常。,P,波为逆行性，常埋藏于,QRS,波群内或位于其终末部，,P,与,QRS,保持固定关系。,起始突然，通常由一个房性早搏触发，其下传的,P-R,间期显著延长，随之引起心动过速发作。,14,房室结折返性心动过速，多时间短、可由兴奋迷走神经而终止，持久者需药物，很少需电转复。,刺激迷走神经方法：血压和心功能好时，按摩颈,A,窦（仰卧位，单侧，每次,5-10s,），刺激咽喉，体位改变等。,室上性快速心律失常的治疗,15,2,）,药物：,一般异搏定及普罗帕酮首选：起效快几秒至几分，疗效高。,异搏定：,次，,iv,较安全。无效时隔,10,再,iv 5mg,（,15,分钟内,15mg,）。,普罗帕酮：,50-75mg,，,5,分内,iv,。,16,异搏定偶可诱发经旁道下传的快速心室率的,Af,为其缺点，正在用,阻滞剂者，特别是刚静脉,内给过药者禁用异搏定。病窦未用起搏器前用,药需慎重。,如有明显心衰者、低血压或为宽,QRS,波群者，,宜选,.,腺苷,iv,，不应选异搏定。,普罗帕酮因能阻滞旁道的传导故更适于预激,综合征。,17,B.,ATP:,弹丸式注射。,C.,洋地黄类：西地兰，,IV,，有心衰者 首选。肾上腺素能兴奋剂：适用于血压低者（兴 奋迷走,N,）。苯福林，甲氧氨,10MG IV,。老年 高血压、,AMI,禁用,E.,腺苷：,6-12MG+10%GLUOSE 5ML 20,秒内快注，无效可,5,分后给,10MG,。,18,.,腺苷可在几秒内终止发作，引起显著窦缓 及,AVB,多见，但常在几秒内缓解而无临床 意义。,.,腺苷最大缺点是易引起胸闷，呼吸困难等 不适，虽短而无关紧要，但却使病人很难 受。,.,腺苷可诱发支气管平滑肌收缩，故不易用 支气管哮喘或阻塞性肺病患者。,.,腺苷半 衰期,6,秒，故可在,5,分钟内重复注射且对 其他药无相互作用。,19,F.,胺碘酮：,5MG/KG 20-30MIN,内,IV,后,600-800MG/24H,维持，此种药一般,20,分以上 起作用。,AMI 24,小时内禁用西地兰。硫氮卓酮，氟卡胺，乙吗噻嗪等均可试 用。,G.,同步电复律，一般用,50WS,开始（出现心绞痛、心衰、低血压时）。,H.,射频消融术,安全、有效、可治愈，目前可优 先考虑。,I.,预防复发：洋地黄、长效,CA,2+,阻滞剂和,阻 滞剂可供首先选用,20,注意点：,1.,室上速伴心衰无洋地黄中毒首选洋地黄。,2.,室上速伴心绞痛，高血压首选胺碘酮,（,150mg,缓慢,iv,）,3.,肥厚性心肌病、二尖瓣脱垂、甲亢、嗜咯,细胞瘤伴室上速首选心得安。,4.,室上速由冠脉痉挛引起者首选,Ca,2+,阻滞剂,及硝酸酯类药。,21,房室折返性心动过速,旁路参与的,PSVT,在临床上非常多见。,由于旁路具有传导速度快的特点，故发生室上速时会发生快速心室率，部分则引发血流动力学障碍而危及生命。,由于旁路有前传和逆传功能，所以它引起室上速时可分为顺向型和逆向型，而以顺向型多见。,22,房室旁路折返示意图,23,AVRT图示,24,心内电生理图,25,心内电生理检查,26,治疗,发作期治疗,缓解期治疗,27,预激综合征,定义：当心房冲动预先激动了整个心室或一部分，或者心室冲动预先激动了心房功其一部分，即冲动传导较正常传导系统提前一些，称为预激综合征。,旁路的存在可以引起折返性心律失常及其他快速性心律失常。,这是一种先天性异常，其发病率,0.15%.,大多无其他心脏异常征象，可于任何年龄经体检心电图或发作,PSVT,被发现，以男性居多。,28,解剖生理学基础,旁路束是指在心房和心室之间存在的，和正常传导系统不同的肌性通道。其一端插入传导组织内，另一端和心肌纤维束相连。,类型：,房室旁路,Kent),连接心房与心室，可位于房室环的任何部位。,房希氏束,(James),连接房室结和希氏束的肌束。,结室纤维（,Mahain),连接希氏束和心室或房室结和心室。,分支室纤维。,29,解剖生理学基础,房室结组织属于慢反应纤维，传导速度较慢，且具有频率依赖性传导速度衰减的特性。,而旁道纤维属于普通心肌，属于快反应纤维，传导速度快，没有明显的频率依赖性传导速度衰减的特性。,心房的冲动从两条途径同时下传，激动在房室结的生理延迟比在旁道为大，从旁道下传的激动波锋先于前者到达心室某部，致该部激动的时相，比从房希下传的时间为早，形成预激，而整个,QRS,波则是从两条途径下传冲动的融合波。,30,预激综合征示意图,31,预激综合征示意图,32,典型预激综合征心电图,P-R,0.12s.,QRS,QRS,起始部预激波（,波）,P-J,一般正常，大约在,左右,可有继发性,ST-T,改变。,33,分类,分类,显性预激,隐匿性预激,间歇性预激,伴发心律失常,顺传性,逆传性,34,预激综合征心电图,预激综合征右侧显性旁路,35,典型预激综合征心电图,36,典型预激综合征,B,型,37,短,P-R,综合征心电图,正常窦性心律时,P-R,0.12s.,QRS,时间正常（伴有束支阻滞或室内阻滞例外）,QRS,波的起始部无预激波。,38,变异型预激综合征心电图,P-R,间期正常甚至可长于正常,QRS,时间延长,QRS,起始部有预激波,可伴有继发性,ST-T,改变,39,WPW,伴,PSVT,40,传导径路,41,WPW,伴,PSVT,42,43,WPW,伴房颤,44,心电生理检查,协助确定诊断,确定旁路位置与数目,确定旁路在心动过速发作时，直接参与构成折返回路的一部分或仅作为旁观者,了解发作房颤或房扑时最高的心室率，,对药物、导管消融或外科手术等治疗效果作出评价。,45,程控刺激可诱发和终止,显性旁路，窦性心律有预激图形,逆行心房激动顺序异常（偏心性）,电生理特点,I,II,V,His d,CS3,4 p,CS2,3 m,CS1,2 d,ABL d,RV,46,电生理检查,47,电生理检查,48,临床表现,预激综合征见于各年龄组。,大多预激综合征患者心脏正常。,PSVT,的发生率随年龄增加。,80%,病人发生,PSVT,，,1530%,房颤，,5%,发生房扑。室速少见。,49,治疗及预防,若患者从无心动过速发作、或偶有发作但症状轻微，无需给予治疗。,如心动过速发作频繁伴有明显症状，应给予治疗。,治疗方法,药物治疗：首选药物为腺苷或维拉帕米，也可选普罗帕酮静注。,RFCA,。,50,潍坊医学院附属医院,心血管内科,室性心动过速,51,概述,VT,是指发生在希氏束分叉以下、浦肯野氏纤维、心室肌的快速心律失常。,即频率超过,100bpm,，连续,3,个或,3,个以上的自发性室性电除极活动。,VT,既可发生于左室，也可发生于右室。,既可持续发作，也可阵发发作。,既可有血流动力学障碍，又有血流动力学稳定者。,甚至有些患者转变为室颤而发生心性猝死。,52,病因,通常发生于各种器质性心脏病。,最常见为冠心病，特别是曾有心梗的患者。,其次为心肌病，心衰，瓣膜病。,其他原因包括代谢障碍、电解质紊乱、长,Q-T,间期综合征等,室速偶可发生在无器质性心脏病者。,53,分类,非阵发性室性心动过速。,阵发性室性心动过速,持续性室性心动过速：历时长于,30s,者。,非持续性室性心动过速：连续,3,个室性早搏，但历时短于,30s,。,按形态分类：多形性室速和单形性室速。,按发病机制分类,器质性心脏病,VT,。,药物和毒物中毒性,VT,。,电解质紊乱和酸碱平衡失调性,VT,。,其他：特发性,VT,，又分为特发性右室,VT,和左室,VT,等。,54,发病机制,折返激动,自律性增高,后除极,55,临床表现,视发作时的心室率、持续时间、和基础心脏病和心功能状况不同而异。,非持续性室速通常无症状。,持续性室速常伴有明显血流动力学障碍与心肌缺血。,临床症状包括低血压、少尿、晕厥、气促、心绞痛等。,听诊时心律轻度不规则，第一、二心音分裂，收缩期血压随心搏变化。,严重者可转为室颤而致病人死亡。,56,短阵,VT:,时间短于,30,秒，能自行终止，可无症状。,持续性室速：,时间长于,30,秒，需药物或电复 律。常伴有明显的血液动力学 障碍。,症状：低血压、少尿、晕厥、气短及心绞痛等。,体征：心律略不齐，第一、二心音分裂。,57,心电图：,（,1,）,3,个或以上室性期前收缩连续出现；（,2,）心室率,100-250,次,/min,，心律规,则或略不规则；（,3,）分离，室率大于房率；（,4,）心室夺获（,5,）室性融合波,58,室性心动过速（,VENTRICULAR TACHYCARDIA,）,特征：,1.,为一系列快速、基本整齐的,QRS,波群（频率,150,200,次,/,分）,QRS,波群时间秒,2.,如见到与,QRS,波群无关的,P,波、或心室夺获或,室性融合波，则诊断明确,图中箭头所示为心室夺获,59,60,室速,61,室性心动过速,（,VENTRICULAR TACHYCARDIA,）,图示一例扩张型心肌病患者发作室性心动过速时的心电图，,ORS,波宽大畸形,62,心电图,63,A MI,并室速，,B,合并右束支,C MI,演变,64,心梗并左束支,65,心梗并室速,66,束支折返性室速,67,尖端扭转性室速,68,多形性室速,69,治疗,终止室速发作。,预防复发。,药物,射频消融,抗心动过速起搏器,70,治疗,非持续性室速：无器质性器质性心脏病者，且无症状者可不处理,。,持续性室速,：均应处理。（,1,）终止室速发作：有血液动力学障碍者首选电复律,100WS-360WS,）无明显血液动力学障碍者首选药物，,IV,利多卡因、心律平、普鲁卡因酰胺、胺碘酮，然后静脉滴注。洋地黄引起的不用电复律，而应用药物治疗。,71,预防室速发作,：,治疗基础病，去除诱因。选择副作用少的药物口服。根据病情可选用,b,（慢心律）、,c,（心律平）或,类药物（胺碘酮）,及,-,阻滞剂，注意药物不良反应。,72,特殊类型的室速,加速性心室自主心律（缓慢型室速）,病因：,常发生于器质性心脏病患者，最常见为急性心肌梗塞再灌注期间、手术患者。其他为风湿热、洋地黄中毒等。,73,心电图,：,连续,310,个起源于心室的,QRS,波群,心率为,60110,次,/,分,心动过速的开始与终止呈渐进性,心室与窦房结两个起搏点轮流控制心室节律,心室夺获常见。,74,临床表现,:,发作呈短暂或间歇，一般无症状，也不影响预后，不需治疗。如心室率过快，按室速处理。应用阿托品提高窦房结频率，可消除加速性心室自主心律。,75,尖端扭转型室速,病因：,先天性、电介质紊乱（低钾低镁）、应用,Ia,或,Ic,类药物、颅内病变、心动过缓等。与肾上腺素能作用有关者：运动、惊恐、疼痛、激动多时发生，多见于先天性长,QT,综合征。,76,ECG,检查特点：,QRS,波峰及振幅呈周期性改变，围绕等电位线连续扭转。,频率为,200250,次,/,分,Q-T,间期大于,秒，,U,波明显,室性期前收缩,发生在舒张晚期，即,T,波终末部分可以诱发室速。,可发展为心室颤动和猝死。,77,治疗,：,去除诱因,镁盐，,25%,硫酸镁,10,毫升加入,10%,葡萄 糖,20,毫升中,10,分内缓慢静注，,然后静点。,异丙肾上腺素常有效：,1mg+10%Glucose 200ml,，,2-4g/min ivdrip,。,78,不用,Ia,、,Ic,类及,类药物。,异搏定对某些有效，利多卡因、慢心律可以应用。,先天性长,Q-T,间期者可应用,-,阻滞剂。,ICD,起搏治疗（抗心动过速起搏器）。,QRS,波群酷似尖端扭转型室速，,Q-T,间期正常者，可按单形室速处理。,79,心脏传导阻滞,80,房室传导阻滞,是指房室交界区脱离了生理不应期后、心房冲动传导延迟或不能传导至心室。,房室阻滞可发生在房室结、希氏束以及束支等不同部位。,81,病因,正常人或运动员可发生文氏型房室阻滞，与迷走神经张力增高有关，常发生于夜间。,器质性疾病导致的常见有：急性心梗、病毒性心肌炎、心肌病等。,心脏手术、药物中毒、及电解质紊乱等。,先天性心血管病。,82,临床表现 症状,AVB,度：,患者通常无症状。,AVB,度,可引起心悸与心搏脱漏。,AVB,度,症状取决于心室率的快慢与伴随的疾病。症状包括疲倦、乏力、头晕、晕厥、心绞痛、心力衰竭等。,第一、二芳房室阻滞突然进展为完全性,AVB,，因心室率过慢导致脑缺血，患者可出现暂时性意识丧失，甚至抽搐，称为阿斯综合征，严重者可致猝死。,83,临床表现 体征,AVB,度：,S,1,减弱。,AVB,度：,型：,S,1,逐渐减弱并有心搏脱漏。,型：间歇性脱漏，但,S,1,强度恒定。,AVB,度：,S,1,强度经常变化，,S,2,可正常或反常分裂。间或听到清晰的,S,1,心音（大炮音）,84,心电图表现,AVB,度：,P-R,。,85,86,AVB,度：,型：,P-R,进行性延长，直至一个,P,波受阻不能下传心室。相邻两个,R-R,间期逐步缩短，直至一个,P,波不能下传心室。包含有受阻,P,波在内的,P-R,间期小于正常窦性,P-P,的两倍。最常见的房室传导比例为,3,：,2,和,5,：,4,。此型很少发展成为三度,AVB,。,型：心室传导冲动突然阻滞，但,P-R,间期恒定不变。下传的,P-R,间期大多正常。,2,：,1,阻滞可能属于,型或,型。高度阻滞一般属于,型。,87,88,高度房室传导阻滞,89,AVB,度：,房室活动各自独立。,房率快于室率。,起搏点通常位于阻滞部位稍下方。,90,91,室内传导阻滞,92,右束支阻滞,93,94,95,96,左束支阻滞,97,左前分支阻滞,98,治疗,应针对不同病因进行治疗。,药物治疗。,起搏治疗。,99,治疗,慢性单侧阻滞如无症状，无需接受治疗。,双分支与不完全性三分支阻滞有可能进展为完全性房室传导阻滞，但是否一定发生以及何时发生，均难以预料，不必常规预护性起搏治疗。,急性前壁心梗发生双分支、三分支，或慢性双分支、三分支阻滞并伴有症状者，则应及早考虑心脏起搏器治疗。,100,复习思考题,1.,心律失常按发生原理可分为哪二类？常见的心律失常有哪些？,2.,期前收缩有哪三种？治疗原则各是什么？,3.,阵发性室上性心动过速的发病机制是什么？二种不同折返类型的心电图特征各是什么？如何进行发作期治疗和预防复发治疗？,4.,房颤的治疗原则有哪些？,5.,阵发性室性心动过速发作时应如何救治？,6.,如何诊断和处理病态窦房结综合征？,7.,房室传导阻滞的分型和治疗原则。,101,如有明显心衰者、低血压或为宽QRS波群者，,如何诊断和处理病态窦房结综合征？,如见到与QRS波群无关的P波、或心室夺获或,室性期前收缩发生在舒张晚期，即T波终末部分可以诱发室速。,期前收缩有哪三种？治疗原则各是什么？,时间长于30秒，需药物或电复 律。,有些病人可有突然刺激、惊吓诱发或终止心动过速的经历。,药物和毒物中毒性VT。,应用阿托品提高窦房结频率，可消除加速性心室自主心律。,（3）分离，室率大于房率；,发作短者仅有数秒至数分钟，发作时间长者可持续数日、数月。,先天性、电介质紊乱（低钾低镁）、应用Ia或Ic类药物、颅内病变、心动过缓等。,射频消融术,安全、有效、可治愈，目前可优 先考虑。,相邻两个R-R间期逐步缩短，直至一个P波不能下传心室。,预防复发：洋地黄、长效CA2+阻滞剂和 阻 滞剂可供首先选用,时间短于30秒，能自行终止，可无症状。,确定旁路在心动过速发作时，直接参与构成折返回路的一部分或仅作为旁观者,发作呈短暂或间歇，一般无症状，也不影响预后，不需治疗。,谢谢！,102,谢谢,103,谢谢观看！,</p>