重型颅脑损伤诊断与治疗的现状及进展.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,重型颅脑损伤诊断与治疗的现状及进展,第一页，共57页。,引起颅脑外伤的原因主要为交通事故、坠落伤、斗殴等，我国部分城市因意外创伤而死亡的病例中,40-60%,因颅脑创伤所致，在中青年死亡病例中占第一位，尤其是重型颅脑损伤的死亡率仍居高不下，多发生于青壮年，病死率高达,30-50%,。,因此重型颅脑损伤的治疗仍是神经外科研究的重要课题。,第二页，共57页。,重型颅脑损伤的诊断标准,重型颅脑损伤的诊断标准：,最初由英国的,Teasdale,和,Jennett,提出,格拉斯哥,(Glasgow coma scale,GCS),昏迷评分级标准,GCS 38,分,伤后昏迷,6h,以上,或在伤后,24h,内意识情况恶化再次昏迷,6h,以上者。,第三页，共57页。,Glasgow,昏迷评分法,Glasgow coma scale score,睁眼反应,言语反应,运动反应,自行睁眼,4,回答正确,5,定瞩动作,6,呼之睁眼,3,回答错误,4,刺痛定位,5,刺痛睁眼,2,含混不清,3,肢体回缩,4,不能睁眼,1,仅能发音,2,双上肢过屈,3,不能发音,1,四肢过伸,2,四肢无反应,1,GCS,评分最高分,15,分，最低分,3,分，,8,分以下为昏迷。,第四页，共57页。,重型颅脑损伤的诊断标准,我国重型颅脑损伤的诊断标准,广泛颅骨骨折、脑挫裂伤、脑干损伤或颅内血肿,深昏迷,12h,以上,意识障碍逐渐加重或出现再昏迷,有明显的神经系统阳性体征,体温、呼吸、脉搏、血压有显著改变,第五页，共57页。,型：中线移位mm,第三十八页，共57页。,-内源性神经保护因子：GM1（神经节苷酯）。,诊断 主要依靠CT表现：张力性气颅（引起颅内压增高）的CT表现为“富士山征”和“气泡征”,第三十八页，共57页。,第二十七页，共57页。,重型颅脑损伤的诊疗方案,第五十一页，共57页。,在降低颅内压、改善脑灌注压方面，甘露醇优于巴比妥,颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗,颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗,呼吸状况 呼吸急促、呼吸停止、窒息、紫绀等,颅内压监护 维持颅内压在20mmHg（约270mmH2o）以下，大于此值预后不良,对外界环境无任何反应，无任何意识和精神活动 2 植物状态,器官功能紊乱 肾功能紊乱、胃肠功能紊乱、内分泌功能紊乱等,脑干挫裂伤,第六页，共57页。,脑内血肿,第七页，共57页。,脑,挫,裂,伤,第八页，共57页。,粉碎性骨折,第九页，共57页。,凹陷性粉碎性骨折,第十页，共57页。,脑内血肿,intracerebral hematoma,脑内血肿,（对冲伤）,第十一页，共57页。,重型颅脑损伤的诊疗方案,急性期诊疗方案（颅脑损伤3周内）,过渡期诊疗方案（伤后3周3个月）,康复期诊疗方案（伤后3个月以后）,第十二页，共57页。,一、急性期诊疗方案,1.现场与初期诊疗,1.1 初步检查,头部伤情 头皮血肿、裂伤、出血、脑脊液漏等,呼吸状况 呼吸急促、呼吸停止、窒息、紫绀等,循环状况 脉搏细数、皮肤苍白、发凉、休克等,其他伤情 是否有危及生命的其他严重的合并伤,1.2 初步抢救,立即压迫止血与包扎伤口,迅速呼吸循环的复苏支持,及时转运有急救条件医院,第十三页，共57页。,一、急性期诊疗方案,2.急救中心的诊疗,2.1 初步检查,记录受伤的时间、伤因与经过,检查头部伤情、五官与瞳孔等,测量呼吸、脉搏及血压,检查意识状况 进行,GCS,计分记录,神经系统及全身简要检查,检查是否有其他合并伤,2.2 辅助检查,颅骨,X,线平片,颅脑,CT,扫描,第十四页，共57页。,一、急性期诊疗方案,2.急救中心的诊疗,2.3 紧急处理,止血,保持呼吸道通畅 头偏后仰、吸痰、置呼吸通道、气管插管、气管切开、辅助呼吸等,循环复苏 迅速建立静脉通道、快速输液、维持平均动脉压在80,mmHg,以上,第十五页，共57页。,一、急性期诊疗方案,2.4 初步诊断,-颅脑损伤的类型与程度 闭合性或开放性，轻、中、重、特重（包括头皮、颅骨、脑实质、颅内出血等）,-有无合并伤及休克,-有无急症手术指征,第十六页，共57页。,一、急性期诊疗方案,2.5 处理决策,明确有无颅脑紧急手术指征,明确有无合并伤紧急手术指征,向病人家属说明病情、术前谈话及签字,转诊 病人处于休克、呼吸衰竭及脑,疝晚期不宜转诊,第十七页，共57页。,一、急性期诊疗方案,3.神经外科专科处理,-复核伤情、评估诊断、纠正误诊、补充漏诊,术前准备,-不需手术者，送入神经外科重症监护病房,第十八页，共57页。,一、急性期诊疗方案,4.神经外科重症监护病房监护,生命指征24小时监测,意识、瞳孔、肢体活动变化的监测,颅内压监护 维持颅内压在20,mmHg（,约270,mmH,2,o）,以下，大于此值预后不良,复查,CT,了解有无迟发性颅内血肿、脑肿胀、脑水肿及血肿增大等,血氧饱和度监测 血氧饱和度维持在90%以上,血生化及血气监测,第十九页，共57页。,一、急性期诊疗方案,手术治疗,第二十页，共57页。,美国标准外伤大骨瓣开颅切口,切口开始于颧弓上耳屏前1,cm，,于耳廓上方向上向后延伸至顶部中线，向前沿正中线至前额发际，顶部骨瓣成形需旁开正中线23,cm。,术中根据情况行去大骨瓣，扩大硬膜腔减张缝合。,此术式能清除约95%单侧幕上颅内血肿，可清除额、颞、顶叶的硬膜外、硬膜下及脑内血肿；控制矢状窦桥静脉、横窦及岩窦撕裂出血；控制颅前窝、颅中窝和颅底出血等。,第二十一页，共57页。,颞部开窗,手术切口,骨瓣线,颞上线,鳞状缝,图1 美国标准外伤大骨瓣手术开颅切口,第二十二页，共57页。,图2 单侧标准外伤大骨瓣三维成像,第二十三页，共57页。,图3 双侧标准外伤大骨瓣三维成像,第二十四页，共57页。,一、急性期诊疗方案,药物治疗,-脱水降颅压治疗：甘露醇、甘油氯化钠、甘油果糖、,利尿剂等。,-激素疗法：甲基强的松龙大剂量 30毫克/公斤。短,期大量、早期停药。,-钙离子拮抗剂：尼莫地平类制剂。如尼莫通等。,选择性缓解脑血管痉挛。,-内源性神经保护因子：,GM1（,神经节苷酯）。,-,亚低温脑保护：,-催醒治疗：,-营养支持对症综合治疗：,第二十五页，共57页。,二、过渡期诊疗方案,过渡期可能存在的病情,迟发性颅内血肿与慢性血肿,脑梗塞与脑萎缩,外伤性脑积水,脑脊液漏,感染 伤口感染、颅内感染、肺部感染、泌尿系感染等,器官功能紊乱 肾功能紊乱、胃肠功能紊乱、内分泌功能紊乱等,全身消耗与衰竭,第二十六页，共57页。,二、过渡期诊疗方案,治疗措施,复查,CT,明确颅内变化,手术治疗,迟发性或慢性血肿,外伤性脑积水,脑脊液漏,感染伤口清创术 异物、死骨、炎性组织等,支持治疗,对症治疗,其他治疗,第二十七页，共57页。,三、康复期诊疗方案,康复期可能存在的情况,智能、语言、运动的障碍,脑积水、脑穿通畸形,颅骨缺损,外伤性癫痫,植物生存（持续昏迷1年以上为标准）,全身衰竭,治疗措施,手术治疗 脑积水、颅骨缺损、癫痫,康复疗法 药物、理疗、体疗、中医等,第二十八页，共57页。,美国重度颅脑损伤诊治指南（摘译，1995年版）,重度颅脑损伤的早期复苏过程中的处理,首先要迅速而充分的生理复苏,有颅内压增高者 过度换气、应用甘露醇等，甘露醇应在足量的液体复苏后应用,镇静剂的应用,躁动的病人适当使用镇静剂,注意患者呼吸，防止呼吸抑制,第二十九页，共57页。,美国重度颅脑损伤诊治指南,早期低血压、低血氧的处理,伤后早期低血压、低血氧可增加病人的死亡率,收缩压低于90,mmHg,低血压，氧分压低于60,mmHg,为低血氧,早期升高血压可改善预后,应用甘露醇降低颅内压,过度换气,重度颅脑损伤病人复苏的基本目标,恢复循环血量、血压、通气及通氧,避免不适当的过度换气,第三十页，共57页。,美国重度颅脑损伤诊治指南,颅内压监测的指征,CT,异常者,GCS,计分38分者,颅内压大于20,mmHg（,约270,mmH,2,o）,为增高，需要治疗,颅内压监测的意义 主要是早期发现颅内血肿、脑水肿，指导治疗，判断预后,第三十一页，共57页。,美国重度颅脑损伤诊治指南,颅内高压治疗域值,颅内压为2025,mmHg,（,约270,337,mmH,2,o）,是判断病人预后的理想域值，当颅内压高于2025,mmHg,时，应降压治疗。,颅内压的绝对数值是与脑疝形成最相关的因素，该值各个病人及整个治疗过程中是不同的。,第三十二页，共57页。,美国重度颅脑损伤诊治指南,过度换气在重度颅脑损伤早期处理中的应用,重度颅脑损伤最初24小时以内及颅内压不高的情况下，不采用过度换气疗法,颅内压增高采用脱水、脑脊液外引流、应用镇静剂、肌松剂等方法无效时，短暂应用过度换气可能有效,长期应用过度换气，并不能改善病人预后，还可能增加病人死亡率,第三十三页，共57页。,美国重度颅脑损伤诊治指南,甘露醇在重度颅脑损伤治疗中的应用,甘露醇的有效剂量为0.251.0,g/kg,补充适量液体，维持正常血容量,甘露醇在给药1530分钟后发生渗透脱水作用，可持续4小时,大剂量应用甘露醇使血浆渗透压增高，可并发急性肾功能衰竭,在降低颅内压、改善脑灌注压方面，甘露醇优于巴比妥,第三十四页，共57页。,美国重度颅脑损伤诊治指南,糖皮质激素在重度颅脑损伤中的应用,大部分研究表明糖皮质激素并不能降低重度颅脑损伤病人的颅内压，也不能改善病人的预后,建议在重度颅脑损伤病人中不常规应用糖皮质激素,第三十五页，共57页。,美国重度颅脑损伤诊治指南,颅内压增高治疗方法的选择,一线治疗：控制体温、防止抽搐、抬高头位、镇静、维持动脉血氧分压、维持血容量使脑灌注压在70,mmHg,以上,颅内压监护，并作脑室脑脊液体外引流,应用甘露醇,排除外伤性颅内占位性病变,二线治疗：巴比妥疗法、亚低温疗法、过度换气（,PaCO,2,小于30mmHg,）、,开颅减压术,第三十六页，共57页。,美国重度颅脑损伤诊治指南,重度颅脑损伤病人的营养支持,伤后3天给予静脉营养，伤后7天起给予肠道营养,伤后2周以内严重营养不良，可使病人死亡率增加,第三十七页，共57页。,美国重度颅脑损伤诊治指南,重度颅脑损伤病人的预防性抗癫痫治疗,外伤性癫痫分为早期（伤后7天内）和晚期（伤后7天后）,早期癫痫的发生率为4%25%，晚期癫痫的发生率为9%42%,预防早期癫痫可防止晚期癫痫的发展,对容易发生癫痫的病人，早期可预防性应用抗癫痫药，苯妥英钠有效,第三十八页，共57页。,颅脑损伤的,CT,分型,（1992，美国,Marshall）,型：,CT,正常,型：,脑池存在，中线移位05,mm，,血肿,25,ml，,颅内可有异物、骨碎片,型：,环池受压或消失，其余征象同型,型：,中线移位,mm,脑池消失,中线移位超过5,mm,提示病情严重,第三十九页，共57页。,第四十页，共57页。,第四十一页，共57页。,第四十二页，共57页。,颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗,外伤性癫痫,定义 颅脑损伤的不同时期出现的癫痫,分期 早期 1周以内,延期 1周至3个月,晚期 3个月以后,诊断 主要依靠外伤史、临床表现、脑电图、,抗癫痫治疗有效等来诊断,治疗,药物治疗,手术治疗 术前检查 手术指征 手术方法 术后处理,第四十三页，共57页。,颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗,外伤性脑积水,定义 颅脑损伤引起的脑积水，可发生在,颅脑损伤后的任何时期,分类 伤后2周以内为急性 伤后3周以上,为慢性,发生率 一般0.7%8%，伴,t-SAH,10%34%,昏迷1周以上90%,诊断 主要根据临床表现、,CT,检查、腰,穿等,治疗 主要为手术治疗,第四十四页，共57页。,外,伤,性,脑,积,水,第四十五页，共57页。,颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗,外伤性硬膜下积液,发生率 3.7%5.4%,诊断 根据临床表现、,CT、MRI,检查,治疗,分型与治疗,进展型,CT,动态观察积液增加，且有脑受压或临床症状，需手术治疗,稳定型,CT,动态观察积液无变化，临床症状明显应手术治疗，否则继续非手术治疗,消退型,CT,动态观察积液不断减少，临床症状好转，无需手术治疗,手术方法 细孔钻颅引流、积液腔-腹腔分流术,第四十六页，共57页。,硬,膜,下,积,液,第四十七页，共57页。,颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗,外伤性颅内积气,发生率 9.7%,临床表现 脑脊液漏、颅内压增高、抽风等,诊断 主要依靠,CT,表现：张力性气颅（引起颅内压增高）的,CT,表现为“富士山征”和“气泡征”,治疗,张力性气颅尽快钻颅排气,其余治疗原则同外伤性脑脊液漏或开放性颅脑损伤,第四十八页，共57页。,开广,放泛,性性颅颅,脑内,损积,伤气,第四十九页，共57页。,张,力,性,气,颅,第五十页，共57页。,颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗,外伤性颅骨缺损,手术指征,缺损直径大于3,cm,影响美观,有与颅骨缺损相关的症状，如头痛、头晕、头昏,癫痫发作需行痫灶切除术者,严重精神负担影响生活及工作者,缺损直径小于3,cm，,病人要求修补者,手术禁忌症,伤口感染或感染初愈者，暂不手术,颅内压增高或需再次颅内手术者，暂不手术,缺损直径小于3,cm,而无症状者，不需手术,颅骨缺损处头皮菲薄且有大片疤痕者，不宜手术,第五十一页，共57页。,颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗,修补时机,单纯颅骨粉碎骨折可一期修补,单纯去骨瓣减压应于术后36个月修补,开放性颅脑损伤伴感染者，伤口愈合6个月后修补,修补材料,自体颅骨,同种异体颅骨,颅骨代用品 现主要为钛合金修补材料,第五十二页，共57页。,颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗,颅脑损伤后长期昏迷,概念,我国中华医学会急诊医学分会制定的植物状态诊断标准(1996)：,认识功能丧失，无意识活动，不能执行命令；保持自主呼吸和血压；睡眠一醒觉周期；不能理解表达语言；能自动睁眼或刺激下睁眼；可有无目的的眼球跟踪运动；下丘脑及脑干功能基木保存。,颅脑损伤后以上状态持续,1,个月以上为植物状态,颅脑损伤后植物状态持续1年以上为持续植物状态,第五十三页，共57页。,颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗,预后,10%60%的长期昏迷病人能够苏醒,成人长期昏迷苏醒率52%，儿童62%,13个月苏醒率41%，312个月11%，12年6%，2年以上为0,1个月以后苏醒者50%能生活自理，29%部分生活自理，3个月以后苏醒者均不能生活自理,1个月以后苏醒者平均苏醒时间为11.38.9周,长期昏迷者1个月至1年的死亡率为20%53%,第五十四页，共57页。,格拉斯哥预后评分（,GOS）,判断标准,评 分 结 果,恢复正常工作，有轻度神经功能异常或精神异常 5 良 好,生活自理，但神经精神功能异常而丧失工作能力 4 中度致残,神经精神功能异常，生活不能自理 3 重度致残,对外界环境无任何反应，无任何意识和精神活动 2 植物状态,死亡 1 死 亡,第五十五页，共57页。,脑死亡的诊断标准,深昏迷,无自主呼吸,脑干反射消失（瞳孔、角膜、吞咽、咳嗽、头眼、颈睫等）,脑电图呈平直线,上述情况成人持续12小时以上，小儿持续24小时以上,第五十六页，共57页。,互相学习 共同进步,第五十七页，共57页。,