咳嗽变异性哮喘诊断性治疗.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,仅供内部人员使用,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,仅供内部人员使用,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,咳嗽变异性哮喘诊断性治疗,咳嗽最常见的呼吸道症状,咳嗽是患者就诊的常见症状之一,据调查，咳嗽是美国患者就诊的第1位原因，其中不明原因慢性咳嗽占呼吸科门诊的10%-38%,欧洲呼吸学会对16个国家的20-48岁的18,277人进行了调查，研究显示30%的人有夜间咳嗽，10%的人有排痰性咳嗽，另有10%的人为干咳,Morice A,et al.ERJ2004;24:481-492.,何权赢.医学研究杂志.2007;36:5-7.,咳嗽的分类,初查X线胸片,有明确病变者，,如肺炎、肺结核、,支气管肺癌等,咳嗽症状持续8周以上,咳嗽是现有的主要症状,无咯血,有痰或无痰,胸部放射影象正常,无反复呼吸道感染疾病史,成人慢性咳嗽,8周,儿童慢性咳嗽,4周,胸片无明显异常，以咳嗽为主要或唯一症状者，即通常所说的,不明原因慢性咳嗽(简称慢性咳嗽),非特异性咳嗽：,咳嗽为主要或唯一表现，胸部X片未见异常的,慢性咳嗽，,目前临床上的慢性咳嗽主要指这一类,特异性咳嗽：,咳嗽伴有能够提示特异性病因的其他症状或体佂,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结合和呼吸杂志2005;28:738-744.,中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志编辑委员会.中华儿科杂志2008;46:104-107.,明确病因是慢性咳嗽治疗成功的关键,临床上，咳嗽病因繁多且涉及面广，特别是胸部影像学无明显异常的慢性咳嗽最易被临床医生所疏忽,很多患者长期被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎”,大量使用抗菌药物治疗无效,因诊断不清反复进行各种检查,不仅增加了患者痛苦，也加重了其经济负担,因此，明确病因是治疗成功的关键，研究显示，70%-95%的慢性咳嗽能够明确诊断，针对病因治疗可取得明显效果,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结合和呼吸杂志2005;28:738-744,主要内容,慢性咳嗽定义、治疗成功的关键,慢性咳嗽病因分析、诊断原则和流程,咳嗽变异性哮喘诊断性治疗,雾化吸入疗法,雾化吸入布地奈德有效治疗,CVA,雾化吸入布地奈德对,EB,同样有效,CVA,与,EB,的区别,总结,马洪明等.中华结核和呼吸杂志.2003;26:675-8.,容朝晖等.中国现代医学杂志.2005;15(4):600-2.,慢性咳嗽病因确诊率和治疗成功率,我国相关研究显示，,慢性咳嗽病因确诊率,为90%-96%，,治疗成功率,为80%-94%,国际慢性咳嗽病因分析,研究者,报导时间,PNDs,CVA,GERC,Irwin,et al,.,1981,29%,25%,10%,Poe,et al,.,1989,26%,35%,5%,Irwin,et al,.,1990,41%,24%,21%,Smyrnios,et al,.,1996,40%,24%,15%,Brightling,et al,.,1999,24%,31%,8%,平均值,34%,25%,20%,Morice A,et al.ERJ2004;24:481-492.,仅供内部人员使用,国内慢性咳嗽病因分布研究2003年广州呼研所专科门诊(n=86),患者百分比(%),马洪明,等.中华结核和呼吸杂志2003;26:675-8.,赖克方等.中华结核和呼吸杂志2006;29:96-99.,*慢性咳嗽定义为3周,国内慢性咳嗽病因分布研究2006年广州呼研所专科门诊(n=194),成人慢性咳嗽常见病因,询问病史，体检，若胸片无明显异常，可结合相应检查，考虑以下引起慢性咳嗽的常见原因：,鼻后滴流综合征(PNDs),咳嗽变异型哮喘,(CVA),胃食道反流(GERC),嗜酸粒细胞性气管炎(EB),PAGE约占呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的70%-95%,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结合和呼吸杂志2005;28:738-744,儿童慢性咳嗽原因需考虑年龄因素,年龄,病因,婴儿期(1周岁),呼吸道感染与感染后咳嗽，先天性气管、肺发育异常，胃食管反流，肺结核，其他先天性心胸异常等,幼儿期(1-周岁),呼吸道感染与感染后咳嗽，上气道咳嗽综合征，,咳嗽变异型哮喘,，气道异物，胃食管反流，肺结核等,学龄前期(3-周岁),呼吸道感染与感染后咳嗽，上气道咳嗽综合征，,咳嗽变异型哮喘,，气道异物，胃食管反流，肺结核等，支气管扩张等,学龄期(6周岁至青春期前),上气道咳嗽综合征，,咳嗽变异型哮喘,，感染后咳嗽，肺结核，心因性咳嗽，气道异物，支气管扩张等,中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志编辑委员会.中华儿科杂志2008;46:104-107.,CVA是引起儿童尤其是学龄前和学龄期儿童慢性咳嗽的常见原因之一,慢性咳嗽病因诊断原则,慢性咳嗽的病因诊断应遵循以下原则：,重视病史，包括耳鼻咽喉和消化系统疾病史,根据病史选择有关检查，由简单到复杂,先检查常见病，后少见病,诊断和治疗两者应同步或顺序进行,如前者条件不具备时，根据临床特征进行诊断性治疗，并根据治疗反应确定咳嗽病因，治疗无效时再选择有关检查,实验室检查和经验性治疗相结合是最佳治疗策略,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结合和呼吸杂志2005;28:738-744,Morice A,et al.ERJ2004;24:481-492.,成人慢性咳嗽诊断流程(中华医学会呼吸病学分会）,ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂,CVA：咳嗽变异性哮喘,PNDs：鼻后滴流综合征,EB：嗜酸粒细胞性支气管炎,SPT：皮肤点刺试验,IgE：免疫球蛋白E,GERC：胃-食管反流性咳嗽,AC：变应性咳嗽,询问病史 体格检查,X线胸片,无明显病变,通气功能+激发试验，诱导痰检查,针对性治疗,鼻窦片、鼻咽镜 食管 PH值 纤支镜 CT SPT lgE,AC,针对性治疗,有 效,无 效,PNDS,GERC,其 他,无 效,有 效,CVA,EB,其 他,可疑诊断,选择性检查,明显病变,明确诊断,PNDs,是否服用ACEI,停用ACEI,是,否,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结合和呼吸杂志2005;28:738-744,符合儿童慢性咳嗽的诊断标准,胸X线片和（或）肺通气功能检查,未见异常,观察,随访,无效,详细询问病史和体格检查,有明确,病因线索,特异性咳嗽的鉴别诊断,耳鼻咽喉科,就诊,支气管,激发试验,有效,有效,治疗,感染后咳嗽,上气道咳嗽综合征,咳嗽变异型哮喘,有效,选择性检查,鼻窦X线片，24小时食管pH监测，支气管镜，CT，血清总lgH和特异性lgE，皮肤点刺试验，诱导痰检查等,明确诊断与治疗,中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志编辑委员会.中华儿科杂志2008;46:104-107.,儿童慢性咳嗽诊断流程(中华医学会儿科学分会会）,确诊,确诊,诊断性治疗：按上气道咳嗽综合征，咳嗽变异性哮喘，胃食管反流性咳嗽顺序进行,主要内容,慢性咳嗽定义、治疗成功的关键,慢性咳嗽病因分析、诊断原则和流程,咳嗽变异性哮喘诊断性治疗,雾化吸入布地奈德有效治疗,CVA,雾化吸入布地奈德对,EB,同样有效,CVA,与,EB,的区别,雾化吸入疗法,总结,中华结核和呼吸杂志2003;26:675-8.,Morice A,et al.,EB：嗜酸粒细胞性支气管炎,慢性咳嗽定义、治疗成功的关键,布地奈德治疗后，致咳嗽2次和5次的辣椒素浓度明显增高，与治疗前相比具有统计学差异(P0.,慢性咳嗽定义、治疗成功的关键,*观察组与对照组1、2相比，P16mg/mL,符合儿童慢性咳嗽的诊断标准,咳嗽症状改善的总有效率,儿童慢性咳嗽原因需考虑年龄因素,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.,Mclaughlin T,et al.,GERC：胃-食管反流性咳嗽,中华结合和呼吸杂志2005;28:738-744,Mclaughlin T,et al.,气道炎症在慢性咳嗽中的作用,PNDs,GERC,致敏咳嗽感受器,CVA,气道粘膜炎症,EB,咳嗽,诱发,刺激,时翠芹等.中国综合临床2007;27:773-776.,ERJ 2000;15:682-686.,中国综合临床2007;27:773-776.,中华结核和呼吸杂志2006;29:96-99.,咳嗽5次的辣椒素浓度,中华医学会儿科学分会呼吸学组.,Mclaughlin T,et al.,慢性咳嗽定义、治疗成功的关键,雾化吸入布地奈德对EB同样有效,Brightling et al.,因此，明确病因是治疗成功的关键，研究显示，70%-95%的慢性咳嗽能够明确诊断，针对病因治疗可取得明显效果,雾化吸入布地奈德有效治疗CVA,布地奈德吸入治疗嗜酸粒细胞性支气管炎显著降低咳嗽敏感性,慢性咳嗽病因分析、诊断原则和流程,近年来雾化吸入疗法已在临床上广泛应用，并在哮喘等治疗中取得了较好的效果,2005;2:490-491.,90例年龄2-12岁，符合咳嗽变异性哮喘标准的患儿随机分3组,慢性咳嗽定义、治疗成功的关键,慢性咳嗽由肺内、肺外疾病引起，气道炎症可能是其共同特征，咳嗽本身也可引起气道炎症性改变，控制气道炎症是慢性咳嗽治疗的一种有效手段,气道炎症可能是慢性咳嗽的共同特征,CVA：,嗜酸性粒细胞,EB：,嗜酸性粒细胞,炎症,PNDs：,中性粒细胞,GERC：,中性粒细胞,炎症,炎症,时翠芹等.中国综合临床2007;27:773-776.,吸入激素是控制气道慢性炎症的首选药物,GINA 2006,糖皮质激素多途径多环节控制气道慢性炎症,布地奈德混悬液治疗儿童咳嗽变异性哮喘疗效观察(一),张艺.中华现代儿科学杂志.2005;2:490-491.,90例年龄2-12岁，符合咳嗽变异性哮喘标准的患儿随机分3组,试验组(n=30),布地奈德混悬液0.5mg bid6d雾化吸入,对照组1(n=30),布地奈德气雾剂200,g bid 6d,对照组2(n=30),氯雷他定5岁5mg qd6d,3组均口服相同的支气管舒张剂和袪痰药物,布地奈德混悬液治疗儿童咳嗽变异性哮喘显著改善咳嗽症状,张艺.中华现代儿科学杂志.2005;2:490-491.,咳嗽症状的改善情况,咳嗽症状改善的总有效率,布地奈德混悬液治疗儿童咳嗽变异性哮喘显著增加无咳嗽症状天数,张艺.中华现代儿科学杂志.2005;2:490-491.,组别,夜间,咳嗽,日间,咳嗽,运动后,咳嗽,异味诱发,咳嗽,P,试验组,2.58,1.38,4.5,4.33,对照组1,5.23,5.4,6,6,0.05,对照组2,5.12,4.66,6,6,0.05,布地奈德混悬液治疗儿童咳嗽变异性哮喘疗效观察(二),83例年龄5个月-10岁，符合全国儿科哮喘防治协作组制定的咳嗽变异性哮喘诊断标准的患儿随机分四组,观察组(n=22),布地奈德混悬液0.5mg bid,全乐宁0-4岁0.25ml；4岁 0.5ml 2-3次/天,对照组1(n=20),全乐宁0.25ml 0-4岁；4岁 0.5ml 2-3次/天,对照组2(n=21),沙丁胺醇5岁 0.5-1mg；5岁 2mg tid,酮替芬3岁 0.5mg bid；3岁 1mg1-2次/天,对照组3(n=20),袪痰、止咳、抗感染等,各组疗程均为6个月，症状未控制，每周随访1-2次，症状控制后，每月随访1-2次，随访时间为6个月-30个月,翁学军.江苏医药2004;30:64.,布地奈德混悬液治疗儿童咳嗽变异性哮喘显著降低CVA复发率,患者百分比(%),*,*观察组与对照组1、2相比，P0.05,翁学军.江苏医药2004;30:64.,布地奈德混悬液治疗儿童咳嗽变异性哮喘显著降低CVA转变为典型哮喘的比例,患者百分比(%),*,*观察组与对照组1、2相比，P0.05，与对照组3相比，P3周,PEF变异率16mg/mL,胸片未见异常,痰嗜酸性粒细胞3%,接受布地奈德干粉剂400,g bid持续治疗4周,Brightling CE,et al.ERJ 2000;15:682-686.,布地奈德吸入治疗嗜酸粒细胞性支气管炎显著降低痰嗜酸性粒细胞计数百分比,布地奈德治疗后，患者痰嗜酸性粒细胞计数百分百几何平均值明显下降，与治疗前相比具有统计学差异(P0.05),Brightling CE,et al.ERJ 2000;15:682-686.,治疗前,治疗后,痰Eos计数百分百几何平均值(%),*治疗前后相比P0.05,布地奈德吸入治疗嗜酸粒细胞性支气管炎显著降低咳嗽敏感性,布地奈德治疗后，致咳嗽2次和5次的辣椒素浓度明显增高，与治疗前相比具有统计学差异(P0.05),咳嗽5次的辣椒素浓度,咳嗽2次的辣椒素浓度,Brightling CE,et al.ERJ 2000;15:682-686.,辣椒素浓度,M,治疗前,治疗后,治疗前,治疗后,*治疗前后相比P20%,主要内容,慢性咳嗽定义、治疗成功的关键,慢性咳嗽病因分析、诊断原则和流程,咳嗽变异性哮喘诊断性治疗,雾化吸入布地奈德有效治疗,CVA,雾化吸入布地奈德对,EB,同样有效,CVA,与,EB,的区别,雾化吸入疗法,总结,雾化吸入治疗,雾化吸入治疗是借助气溶胶（Aerosol）发生装置将药物递送至气道，以发挥其局部药理作用,气溶胶是指能悬浮于空气中的微小液体或固体微粒,常用药物有支气管舒张剂、抗炎剂、粘液溶解剂和抗微生物药物,近年来雾化吸入疗法已在临床上广泛应用，并在哮喘等治疗中取得了较好的效果,不同年龄适用的吸入装置,理想的,可用的,不适用的,吸入装置,年龄范围,5,岁,雾化器,成人,pMDI+,带面罩的储雾罐,pMDI,+,储雾罐,干粉剂,45岁,雾化吸入疗法示意图,主要内容,慢性咳嗽定义、治疗成功的关键,慢性咳嗽病因分析、诊断原则和流程,咳嗽变异性哮喘诊断性治疗,雾化吸入布地奈德有效治疗,CVA,雾化吸入布地奈德对,EB,同样有效,CVA,与,EB,的区别,雾化吸入疗法,总结,疑似CVA患者/患儿诊断性治疗推荐流程,咳嗽,8周的成人或,咳嗽4周的儿童,询问病史和体格,检查,疑似CVA,的患者,一周后复诊,至少继续使用,4,6周,再评估，需进一步,排除其他疾病,雾化吸入激素,治疗1,2周,咳嗽好转,咳嗽未好转,感谢观看,