慢性肾脏病的高血压治疗演示课件.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,慢性肾脏病的高血压治疗,.,减少细胞外基质蓄积,要尽少影响糖、脂及嘌呤代谢！,肾实质高血压降压药物选择,肾缺血导致 SCr异常增高的处理：,血管紧张素转换酶抑制剂,把系统高血压降达目标值，均能延缓肾功,肾病综合征有效血容量不足,肾实质高血压降压药物选择,血管紧张素受体拮抗剂（ARB),A 受体结合刺激PAI-1合成）,血压超过降压目标15/10 mmHg,REIN试验（1997-99，3篇）,ACEI致出球小动脉扩张，从而降低球内高压、高灌注及高滤过（“三高”）,血管紧张素转换酶抑制剂,美国,JNC 7,报告,-,JAMA,2003,，,289:2560-2572,ESH/ESC 2003,指南,J Hypertens,2003,，,21:1011-1053,WHO/ISH 2003,指南,J Hypertens,2003,：,21:,1983-1992,.,MDRD,试验概况,:,美国,NIH,领导，,15,个肾病中心,参加，前瞻性、随机、双,盲、对照试验,840,例,慢性肾功能不全病人,每,4,个月,观察一次,GFR,变化,（,125,I-,碘酞酸盐清除率）,平均观察,年,研究,血压控制,及,低蛋白饮食,能否延缓肾损害进展,1984,1985,年,设计，,1985,1988,年,预试验,1988,1993,年,正式试验，,1994,1999,年,总结，公布结果（,5+10,篇论著）,肾实质高血压,降压目标值,.,MDRD,试验高血压研究的总结文献：,试验设计文献：,1.Controlled Clin Trials 1991;12:566,2.Am J Kidney Dis 1992;29:18,试验总结文献：,1.New Engl J Med 1994;330:877,2.Ann Intern Med 1995;123:754,3.J Am Soc Nephrol 1995;5:2037,4.Hypertension 1997;29:641,5.Hypertension 1997;30:428,肾实质高血压,降压目标值,.,肾实质高血压,降压目标值,尿蛋白,1,克,/,日时，,平均动脉压,(MAP),应控制达,92mmHg,（,125/75mmHg,）,以下；,尿蛋白,1,克,/,日时，,MAP,应控制达,97mmHg,（,130/80mmHg,）,以下,。其中收,缩压（及脉压）降低更重要,对并发,冠心病,的肾实质性高血压患者,也安全,对并发,脑卒中,的肾实质性高血压患者,安全否？,“,肾脏病改变饮食研究”（,MDRD,）美国,1994,1997,.,Michael et al.,扩张入球小动脉 扩张出球小动脉,-JAMA,2003，289:2560-2572,（A在氨肽酶作用下转变为A,然后与血管内皮细胞上,扩张出球小动脉扩张入球小动脉,其它降血压药物,减少细胞外基质蓄积,肾缺血的常见病因：,当他们伴有高脂血症、高尿酸血症或糖,肾实质高血压降压药物选择,血管紧张素转换酶抑制剂,New Engl J Med 1994;330:877,增加肾小球内高压,肾实质高血压,降压药物选择,要能有效降低血压！,常首选,长效降压药,常需,多种降压药,配伍应用,如果不能将血压降达目标值，即不能,有效保护靶器官,.,肾实质高血压,降压药物选择,要尽少影响糖、脂及嘌呤代谢！,肾实质性高血压病人,常需终身服药,，,当他们伴有,高脂血症、高尿酸血症,或,糖,代谢紊乱,时,，,应十分注意降压药,对这些,代谢的影响,.,降压药物对血脂、血糖及血尿酸的影响,降压药种类 血脂 血糖 血尿酸,利尿药,血管紧张素转换酶抑制剂,血管紧张素,受体拮抗剂,*,受体阻滞剂,受体阻滞剂,注,钙通道阻滞剂,对上述代谢无影响,.,肾实质高血压,降压药物选择,要能最有效地保护肾脏！,血管紧张素转换酶抑制剂（,ACEI,）,血管紧张素,受体拮抗剂（,ARB),钙通道阻滞剂（,CCB,）,其它降血压药物,.,血管紧张素转换酶抑制剂,治疗适应证：,降低系统,高血压,减少,尿蛋白,排除,延缓,肾功能,损害进展,.,肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统,肾素,血管紧张素原,血管紧张素,血管紧张素,ACE,非,ACE,动脉收缩,交感兴奋,醛固酮,阻力,容积,.,ACEI,类药物降血压机制,血管扩张,血容量,醛固酮,交感兴奋,ACE,缓激肽,降解产物,A,A,降低高血压,.,血管紧张素转换酶抑制剂,作用机理：,能有效的降低肾小球内高压,降低系统高血压,降低球内高压,（间,接作用）,扩张出球小动脉扩张入球小动脉,降低球内高压,（直接作用）,.,ACEI,致出球小动脉扩张，从而降低球内高压、高灌注及高滤过（“三高”）,Filtered,Proteins,球内压,出球小,A,扩张,入球小动脉,毛细血管袢,肾小囊,出球小动脉,尿蛋白,.,血管紧张素转换酶抑制剂,作用机理：,减少肾小球内细胞外基质,(ECM,）蓄积,A,刺激肾小球细胞,增多,ECM,产生,A,刺激纤溶酶原激活剂抑制物（,PAI,）生成,纤溶酶原激活剂,tPA,被抑制,纤溶酶及基质金,属蛋白酶（,MMP,）产生减少,ECM,降解减少,-ACEI,阻断了,A,的上述致病作用，,减少,ECM,蓄积,.,降低肾小球内“三高”,间接效应,直接效应,改善肾小球滤过膜选,择通透性,减少细胞外基质蓄积,治疗机制：,血压依赖,非血压,依赖,肾小球血液,动力学效应,非肾小球血液,动力学效应,血管紧张素转换酶抑制剂,.,血管紧张素转换酶抑制剂,减低肾小球内“三高”,改善肾小球滤过膜选,择通透性,减少细胞外基质蓄积,减少尿蛋白排泄,延缓肾损害进展,.,血管紧张素转换酶抑制剂,用药注意事项：,SCr,3mg/dl,时可用,ACEI,治疗，但是需注意如下副作用：,引起高钾血症,血清肌酐（,SCr,）上升 两种情况：,-,前者为正常反应，,后者提示肾脏缺血,SCr,升高幅度,30,，常发生用药头,2,月内,SCr,升高幅度,3050,.,血管紧张素转换酶抑制剂,肾缺血的常见病因：,过度利尿，腹泻呕吐,脱水,肾病综合征,有效血容量不足,严重左心衰竭,心搏出量减少,非甾类消炎药,入球小动脉收缩,肾动脉粥样硬化,肾血流灌注减少,.,血管紧张素转换酶抑制剂,肾缺血导致,SCr,异常增高的处理：,暂停用,ACEI,，纠正肾缺血,肾缺血被纠正,肾缺血不能纠正,再用,ACEI,禁,用,ACEI,.,血管紧张素转换酶抑制剂,用,ACEI,监测,SCr,（,1-2W),SCr,无变化,调节,ACEI,剂量,使血压达标,继续用,ACEI,监测,SCr,SCr,上升,50%,血压已达标,继续用,ACEI,监测,SCr,血压未达标,加其它降压药,使血压达标,检查有无,肾缺血,停用,ACEI,Arch Intern Med,2000,160:685-693,.,血管紧张素,（,AT1,）受体拮抗剂,肾脏局部作用上，,ARB,与,ACEI,可能有如下不同：,扩张出、入球小动脉强度的差异，,ARB,不如,ACEI,明显,（AT1受体密度学说，缓激肽学说）,肾脏贮钾作用,ARB,比,ACEI,轻,（前列腺素作,用）,.,血管紧张素,（,AT1,）受体拮抗剂,在对抗细胞外基质（,ECM,）蓄积上，,ARB,与,ACEI,可能有如下不同：,ACEI ARB,A,刺激,ECM,生成 阻断 阻断,A,抑制,ECM,降解 阻断 无效,（,A,在氨肽酶作用下转变为,A,然后与血管内皮细胞上,A,受体,结合刺激,PAI-1,合成）,.,血管紧张素,（,AT1,）受体拮抗剂,药物作用,ACEI ARB,高血压,入球小动脉阻力,出球小动脉阻力,肾小球滤过率,尿蛋白,.,血管紧张素,（,AT1,）受体拮抗剂,药物作用,ACEI ARB,血尿酸,*,血清钾,RI,时调节剂量,多数是 否,HD,时调节剂量,多数是 否,注,*,仅氯沙坦有此作用,.,ACEI,疗效：,ACEI,试验,（,1993,，,Lewis,等，,DN1,）,AIPRI,试验,（,1996,，,Maschio,等）,REIN试验,（1997-99，3篇）,ACEI比CCB：,AASK试验,（2001，Wright等，,高血压肾病,）,ESPIRAL试验,（,2001,Marin,等）,J,-,MIND试验,（2001,Baba等，,DN2,）,AT1RA疗效：,RENAAL试验,（2001年,Brenner等，,DN2,）,IDNT试验,（2001，Lewis等，,DN2,）,ACEI/ARB,治疗的循证医学试验,.,钙通道阻滞剂,有关双氢吡啶类,CCB,保护肾脏作用的争论：,降低系统高血压,降低,肾小球内高压,扩张入球小动脉 扩张出球小动脉,增加,肾小球内高压,.,钙通道阻滞剂,-,有无保护作用,关键是能否,将血压降达目标值,如能将血压控制达目标值,即,能有效保护肾脏,.,双氢吡啶,CCB,的,血压非依赖性肾脏保护作用,减少肾脏,肥大,调节,系膜,大分子,转运,减少,生长因子,的促有丝分裂作用,减少,自由基,的形成,增加,一氧化氮,生成,抑制,血小板,聚集,降低残余肾脏的,代谢活性,改善尿毒症性,肾钙质沉着,钙通道阻滞剂,.,钙通道阻滞剂,肾小球损伤与毛细血管压力和,血管壁,张力,有关,血管壁张力由,肾小球内压力,（,PGC,）,和,血管半径,（,RGC,）决定,肾脏肥大,肾小球毛细血管半径,血管壁张力,.,用,Northern blot,Western blot,或酶谱法检查,了五种,CCBs,对,平滑肌细胞和成纤维细胞对,细胞外基质,的作用,结论,:,CCBs,能抑制,、,、,型胶原,合成,CCBs,能增强,MMP,CCBs,能抑制,TIMP,所以,，,CCBs,具有抑制细胞外基质蓄积作用,Michael et al.Proc Natl Acad Sci USA 1996,；,93,：,5478,82,钙通道阻滞剂,.,CCB,在治疗肾实质性高血压上,并非第一,选择药,，但是，是,应用最多的降压药物,。,因为：,为有效降压,ACEI/ARB,常需,配伍,CCB,应用；,当,ACEI/ARB,副作用限制应用时，,CCB,仍能应用,。,钙通道阻滞剂,.,其它降血压药物,都具有,血压依赖性肾脏保护效应,，只要,把系统高血压,降达目标值,，均能,延缓肾功,能损害进展,当用,ACEI,（或,ARB,）、利尿剂及双氢吡,啶,CCB,降压效果不佳时，,可配合应用这些,降压药治疗,.,首选,ACEI,（或,ARB,),与,利尿剂,配伍应用,（尤其水钠潴留明显时）,再与,CCB,配伍应用,上述药物禁忌或联合应用疗效不佳时，,选,择应用,其它降压药,肾实质高血压,降压药物选择,.,血压超过降压目标,15/10 mmHg,Scr1.8mg/dl,血压超过降压目标,15/10mmHg,Scr,1.8mg/dl,ACEI,/,ARB,+,噻嗪利尿剂,ACEI/,ARB,+,襻利尿剂,血压仍不能达到目标,加长效,CCB,(,增加至中等剂量,),若达标，则继续药物联合治疗,Am J Kidney Dis 2000;36:646-661,肾实质高血压,降压药物选择,.,加小剂量的,-,阻滞剂,或,-,阻滞剂,加其他亚组的,CCB,(,若已用维拉帕米或地尔硫卓则可改用氨氯地平类药物,),血压仍未达到目标值,加长效,-,阻滞剂,或向高血压专科医师咨询,基础心率,70,血压仍不能达到目标,基础心率,70,Am J Kidney Dis 2000;36:646-661,.,Thank You!,