腹膜透析充分性的评估.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,腹膜透析充分性的评估,第一页，共81页。,每 年,透析人群在西方国家,以,10%,的速度增加,亚洲国家可达,14%,第二页，共81页。,我国透析人数增加的预测,第三页，共81页。,随着腹膜透析方法的改进，透析系统的改良（双联系统），透析液质量的改善，透析质量在不断提高，腹膜透析作为一种长期透析的方式成为可能。,我中心腹膜透析超过10年的病人累计已达16人，其中3人已超过16年，目前仍在腹透。,但是，腹透的退出率仍较高，长期存活率不尽如人意。,第四页，共81页。,第五页，共81页。,腹透不充分是退出腹透的主要原因之一。,对腹透充分性进行适当的评估、适当的处理，对提高腹透质量，提高存活率有重要意义。,第六页，共81页。,什么是透析的充分性,透析的充分性是指给予患者一定的透析剂量，如果低于这一剂量后患者的发病率和死亡率就会明显增加。,透析剂量足够或透析效果满意。,第七页，共81页。,腹膜透析充分性评价指标,腹膜透析充分性的临床指标,小分子溶质的清除指数（,Kt/V,、,Ccr,）,中分子溶质的清除,腹膜转运特性,营养指标,第八页，共81页。,腹膜透析充分性的临床指标,无尿毒症临床症状,(,失眠、恶心、呕吐、乏力、纳差等,);,血压控制良好,无明显浮肿,;,体重稳定,机体液体平衡,;,自我感觉良好,有较好的社会适应能力,;,未用,EPO,时红细胞压积,(Hct),0.25;,神经传导速度正常,;,血电解质水平正常,;,血浆白蛋白,3.3mg/dl;,第九页，共81页。,但是,部分患者临床症状和体征与透析效果不一致;,临床评估有一定程度的主观性和盲目性;,及时性不足;,第十页，共81页。,溶质清除率,尿素、肌酐的清除率与透析患者的发病率和病死率相关,故用这两种溶质的清除率（Kt/V和 Ccr）来反映腹膜透析的充分性,Kt/V首先被用来反映血透的充分性，随后Teehan将其用于CAPD，以反映CAPD的透析充分性,第十一页，共81页。,Kt/v,、,Ccr,计算中需要的数值,记录24小时腹透液流出总量和24小时尿量（要求病人将一天的所有透析液和尿液带到医院）,测定病人血尿和透析液的肌酐尿素氮浓度（注意混匀尿液和透析液）,第十二页，共81页。,Kt/V的计算公式,第十三页，共81页。,Ccr的计算公式,第十四页，共81页。,举例,男性,60,岁 身高,165cm,体重,2,血尿素氮,15mmol/L,血肌酐,820,mol/L,腹透液,24,小时引流量,6300ml,尿尿素氮,70mmol/L,尿肌酐,580,mol/L,尿量,1000ml,残肾,Kt/V,=,（,70/15,1.0,7,）,/0.6,60,腹透,Kt/V,=,（,6.3,7,）,/0.6,总,Kt/V,第十五页，共81页。,举 例,男性,60,岁 身高,165cm,体重,2,血尿素氮,15mmol/L,血肌酐,820,mol/L,腹透液,24,小时引流量,6300ml,尿尿素氮,70mmol/L,尿肌酐,580,mol/L,尿量,1000ml,残肾,Ccr=,（,70/15,）,/2,腹透,Ccr,）,=674/820,6.3,总,标准化的,Ccr=66.6,2,第十六页，共81页。,Kt/v,及,Ccr,计算结果的评估,腹透液收集有无错误,尿液收集有无错误,实验室化验有无错误,计算有无错误,第十七页，共81页。,Kt/v及Ccr的靶目标值,?,第十八页，共81页。,已发表的三个大型研究,CANUSA STUDAY（680）,ADEMEX STUDAY（965）,HONG KONG STUDAY（321）,第十九页，共81页。,CANUSA STUDY,680个新进入腹膜透析的患者（、加拿大）,基础残肾,2L 4/day,随访2年,第二十页，共81页。,第二十一页，共81页。,第二十二页，共81页。,第二十三页，共81页。,无尿患者小分子溶质清除达标率,回顾性分析了,122,个无尿的腹透患者,先前已行腹透月，随访平均月,透析剂量：,CAPD 9.3,APD 15.7,DOQI,达标情况：,Kt/v,：,CAPD,（,57%,）,APD,（,81%,）,Ccr,：,CAPD,（,35%,）,APD,（,35%,）,第二十四页，共81页。,腹透充分性的趋势,在,CANUSA,研究和其他研究以及,DOQI,指南的推动下：,CAPD,转为,APD,倾向于增加留腹液量,CAPD,更多地使用白天湿腹的,APD,造成的后果：患者的不耐受而退出腹透,第二十五页，共81页。,第二十六页，共81页。,第二十七页，共81页。,第二十八页，共81页。,第二十九页，共81页。,第三十页，共81页。,第三十一页，共81页。,第三十二页，共81页。,第三十三页，共81页。,第三十四页，共81页。,第三十五页，共81页。,结论,增加腹膜溶质清除率达到,DOQI,推荐的充分性目标不能提高生存率,第三十六页，共81页。,第三十七页，共81页。,第三十八页，共81页。,第三十九页，共81页。,第四十页，共81页。,第四十一页，共81页。,不同,KT/V,组的,2,年生存率比较,第四十二页，共81页。,第四十三页，共81页。,Kt/v,、,Ccr,不一致原因,残肾功能的影响（Cr、Bun分子量不同）,腹膜转运特性的影响（腹膜对Bun的清除高于Cr，在低转运时更明显）,体重的影响（病人的体重对Kt/v的影响高于Ccr，尤其在肥胖或营养不良的病人）,第四十四页，共81页。,一般以Kt/v为主，若二者之一低于靶目标且有症状则不充分成立,第四十五页，共81页。,第四十六页，共81页。,第四十七页，共81页。,第四十八页，共81页。,第四十九页，共81页。,第五十页，共81页。,第五十一页，共81页。,高转运者预后差的主要原因,高转运者超滤能力差，并随着残肾功能,的逐步丧失使水潴留问题日趋严重,大量蛋白质从腹透液中丢失，造成低蛋,白血症,DAPD,使许多患者处于透析不充分状态,第五十二页，共81页。,第五十三页，共81页。,第五十四页，共81页。,第五十五页，共81页。,第五十六页，共81页。,第五十七页，共81页。,第五十八页，共81页。,水平衡在腹膜透析中的作用,通透性高的病人临床预后差,超滤量可预测病人的预后,夜间超滤差者血压高,葡聚糖透析液改善超滤能改善病人预后,超滤衰竭是退出腹透的关键因素之一,水平衡是决定腹透病人预后的关键因素,第五十九页，共81页。,第六十页，共81页。,第六十一页，共81页。,第六十二页，共81页。,图 残余肾功能及尿素清除占整体透析效能的比例,ACC:A,组残余肾肌酐清除率，,BCC:B,组残余肾肌酐清除率，,AUC:A,组残余肾尿素清除率，,BUC:B,组残余肾尿素清除率。,A,组,:GFR2ml/min,，,B,组,:GFR2ml/min,。,第六十三页，共81页。,图,RRF,与,KT/Vurea,的关系,第六十四页，共81页。,第六十五页，共81页。,透析充分性的指标,自我感觉良好,无恶心呕吐失眠不安腿等症状,无明显代谢性酸中毒和电解质紊乱,血压正常,容量控制和液体平衡,营养状况良好,钙磷平衡,纠正贫血,溶质清除率达标,第六十六页，共81页。,提高腹膜透析充分性的策略,第六十七页，共81页。,第六十八页，共81页。,第六十九页，共81页。,第七十页，共81页。,第七十一页，共81页。,第七十二页，共81页。,第七十三页，共81页。,第七十四页，共81页。,第七十五页，共81页。,未来需要进一步研究以明确：,适合我国患者的溶质清除目标值是多少？,体形相对较小的中国人是否需要较高的透析剂量？,蛋白质摄入与透析剂量的关系？,第七十六页，共81页。,Toronto experience:Toronto Western Hospital,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0.6,0.7,0.8,0.9,1.0,0,10,20,30,40,50,60,70,Time on PD,months,Mortality,Asian,Caucasian,第七十七页，共81页。,第七十八页，共81页。,第七十九页，共81页。,第八十页，共81页。,第八十一页，共81页。,