调血脂药与抗动脉粥样硬化药.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,调血脂药与抗动脉粥样硬化药,优选调血脂药与抗动脉粥样硬化药,调血脂药和抗动脉粥样硬化药,、血脂：血浆或血清中的脂类,胆固醇、三酰甘油、磷脂、游离脂肪酸等。胆固醇分为胆固醇酯与游离胆固醇，相加为,总胆固醇（）血脂与载脂蛋白（,apo),结合成脂蛋白,(Lp),。脂蛋白,乳糜微粒，高、低、极低、中间密度脂蛋白。、脂代谢失常：高脂血症、降低、脂蛋白增加。,脂蛋白的种类与炎症的关系,HDL,LDL,VLDL,、,IDL,、,30 nm,2022 nm,强效的致炎物质,915 nm,强效的抗炎物质,apoA-I,apoA-II,apoE,apoB,apoE,临床高脂血症的分类,临床分型,脂蛋白升高的种类,血脂变化,脂质来源,与,AS,的关系,I,CM,TG,，,TC,外源,无关,IIa,LDL,TC,内源,明显促进,IIb,VLDL,，,LDL,TG,，,TC,内源,明显促进,III,IDL,TG,，,TC,内源,促进,IV,VLDL,TG,内源,促进,V,CM,，,VLDL,TG,，,TC,内源和外源,不明,注：,TG,为甘油三酯，,TC,为总胆固醇,第一节 调血脂药,乳糜微粒（,chylomicrons,，,Chy,）,极低密度脂蛋白（,very-low-density lipoprotein,，,VLDL,）,中间密度脂蛋白（,intermediate-density lipoprotein,，,IDL,）,低密度脂蛋白（,low-density lipoprotein,，,LDL,）,高密度脂蛋白（,high-density lipoprotein,，,HDL,）,脂蛋白（,a,）（,lipoprotein,（,a,），,Lp,（,a,）,胆固醇酯（,cholesterol ester,，,CE,）,甘油三酯（,triglyceride,，,TG,）,胆固醇（,cholesterol,，,Ch,）,磷脂（,phospholipid,，,PL,）,第一节 调血脂药,一、降低和的药物,二、降低和的药物,三、降低脂蛋白（,a,）,（,a),的药物,、主要降低和的药物,（一）羟甲基戊二酸单酰辅酶（,HMG-CoA,）还原酶抑制药,是治疗高胆固醇血症的新一代药物，也称他汀类（,statins,）。包括氟伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀及普伐他汀等。,图,23-1 HMG-CoA,还原酶抑制药的化学结构及作用环节,胆固醇,、人类生命必需物质,、人脑中的含量最高,、合成性激素的主要成分,来源：,、外来食物,、内部合成（肝脏、肠）,图,23-1 HMG-CoA,还原酶抑制药的化学结构及作用环节,年，美里尔制药公司,曲帕拉醇：因白内障赔偿亿美元。,年，三共公司职员远滕彰,美伐他汀：年收入亿。,付出的努力：年多试验多个菌种。,上市普伐他汀,图,23-1 HMG-CoA,还原酶抑制药的化学结构及作用环节,胆固醇与诺贝尔,德州州立大学西南医院：布朗、高斯坦合作，阐明肝脏如何处理胆固醇获得年的诺贝尔奖,图,23-1 HMG-CoA,还原酶抑制药的化学结构及作用环节,已酰辅酶,A,已酰已酰辅酶,A,HMG-CoA,合成酶,HMG-CoA,还原酶,羟甲戊酸,胆固醇,他汀类药物,(-),HMG-CoA,还原酶抑制药的化学结构及作用环节,药理作用及机制,1,、对,HMG-CoA,还原酶的作用,抑制,HMG-CoA,还原酶的活性，而有效地减少或阻断体内胆固醇的合成,2,、对,LDL,受体的影响,刺激细胞表面使,LDL,受体合成和数量增加,3,、对脂质和脂蛋白浓度的影响,阻断,MVA,的合成，使,MVA,的代谢产物胆固醇等合成下降，从而降低了血中胆固醇的浓度。本类药在降低,LDL,、,TG,的同时，还能够升高,HDL,水平，此点有别于其它类型的降血脂药。,HMG-CoA还原酶抑制药的化学结构及作用环节,调血脂作用,、小肠：促进胆固醇的吸收,优选调血脂药与抗动脉粥样硬化药,甘油三酯（triglyceride，TG）,3、对脂质和脂蛋白浓度的影响,、调血脂作用：使TC、LDL-C、apoAL下降。,丹麦格陵兰因纽特人发生心血管疾病较少。,对LDL作用与患者血浆中TG水平有关。,根据在它们化学结构中开始出现双键的位置不同，主要分为两大类。,4、预防冠心病等心脑血管病的发生,长期应用治疗剂量的盐酸或与降脂树脂合用，可使AS稳定甚至消退，降低心血管的发病率和总死亡率。,HMG-CoA 合成酶,不良反应与药物相互作用,（）存在于细胞膜上增加其弹性，改善循环,、非调血脂作用,（）对血管的保护作用,（）抗炎作用,（）抑制血小板聚集，提高纤溶酶活性,体内过程,口服吸收迅速而完全，生物利用度高，蛋白结合率大于,99%,。,原药和代谢活性物质与血浆蛋白结合率为,95%,左右。大部分分布于肝脏，随胆汁排出。,在肝脏代谢，主要排泄途径是粪便，其次是经肾排泄，约占,20%,左右。,（一）贝特类“今贝特而非昔贝特”,、LDL受体增加并活性增强，介导含胆固醇的LDL入肝细胞,、抑制HMG-CoA还原酶，胆固醇合成减少，降低LDL-C水平。,考来替泊、降胆葡胺和地维烯胺,本类药适合于治疗以TC，LDL-C升高为主的家族性高胆固醇血症和原发性高胆固醇血症（IIa型高脂蛋白血症），对混合型高脂蛋白血症，一般需与其它降血脂药（如烟酸）联合使用，以增加协同作用。,取代花生四烯酸(AA),作为三烯前列腺素和五系白三烯的前体，发挥多方面作用。,抑制脂质条纹和脂质斑块的形成，推迟动脉血管粥样硬化的发展。,HMG-CoA 合成酶,EPA、DHA广泛分布于细胞膜磷脂。,2胃肠道症状：主要是口炎、肠炎和腹泻。,、血管壁：促进胆固醇的蓄积,、LDL受体增加并活性增强，介导含胆固醇的LDL入肝细胞,2、治疗继发性胆固醇血症,年，三共公司职员远滕彰,上市普伐他汀,临床应用,具有显著降血脂效果，一般可使血浆,TC,下降,30%,40%,，,LDL,下降,35%,45%,，,TG,中等程度下降，还有升高,HDL,作用。全面均衡血脂，减少冠状动脉病,(CAD),危险因素。,1,、治疗原发性高胆固醇血症,2,、治疗继发性胆固醇血症,3,、肾病综合征,4,、预防冠心病等心脑血管病的发生,不良反应,不良反应的发生率很低，常见的有胃肠道反应：如腹痛、腹泻、便秘、胃肠胀气等，还有头痛、失眠；少数病人出现肌痛、肌无力和血浆肌酸磷酸激酶浓度升高等骨骼肌溶解症状。,同环孢素、烟酸、氯贝特类、红霉素等连用，将增加骨骼肌溶解等肌病的发生率，故联用药物须慎重。对于有潜在肝代谢或排泄障碍、胆汁郁积的患者，应用此类药应慎重，避免出现蓄积中毒。,（二）胆汁酸螯合剂,这类药共同的降血脂机制是阻止胆酸或胆固醇从肠道吸收，促进胆酸或胆固醇随粪便排出，促进胆固醇的降解，应用较多的是阴离子碱性树脂。,考来烯胺,(Cholestyramine,，消胆胺,),【,药理作用,】,口服后在肠道内不被吸收，与胆酸呈不可逆的结合，阻断其肝肠循环，使胆酸随粪便从肠道排出,、胆汁酸结合，脂类吸收减少，胆汁酸吸收减少,、肝内胆固醇转化为胆汁酸作用增强,、胆固醇减少,、,LDL,受体增加并活性增强，介导含胆固醇的,LDL,入肝细胞,、血浆与减少,、,o,还原酶继发活性增强,“三减少三增强”,【,临床应用,】,本类药适合于治疗以,TC,，,LDL-C,升高为主的家族性高胆固醇血症和原发性高胆固醇血症（,II,a,型高脂蛋白血症），对混合型高脂蛋白血症，一般需与其它降血脂药（如烟酸）联合使用，以增加协同作用。另外，考来烯胺还能使血清,HDL-C,水平有所提高。,此外也可用于心肌梗塞。,抑制HMG-CoA还原酶的活性，而有效地减少或阻断体内胆固醇的合成,甘油三酯（triglyceride，TG）,3降低血尿酸水平。,烟酸通过降低脂肪组织内的cAMP水平，增加磷酸二酯酶活性，使脂肪酶的活性下降，抑制脂肪酸细胞的脂解作用，引起血浆游离脂肪酸水平迅速下降。,第三节多烯脂肪酸=多不饱和脂肪酸,丹麦格陵兰因纽特人发生心血管疾病较少。,原药和代谢活性物质与血浆蛋白结合率为95%左右。,EPA、DHA广泛分布于细胞膜磷脂。,药理作用：调血脂作用与非调血脂作用并存。,普罗布考属于中效降胆固醇药物，可用于各型高胆固醇血症。,烟酸（nicotinic acid）属于族维生素。,上市普伐他汀,生长期者服考来烯胺，每天应补充叶酸5mg，孕妇及授乳期的成人需更多的补充。,药物如烟酸、阿昔莫司、多沙唑嗪等。,常见的不良反应是胃肠道不适，可出现恶心、呕吐、胃肠胀气和便秘等，多进食含纤维素的食物有助于缓解便秘。考来烯胺可干扰地高辛、华法林、普罗布考、氢化可的松、他汀类调血脂等药物及脂溶性维生素如,A,、,D,、,K,和叶酸的吸收。生长期者服考来烯胺，每天应补充叶酸,5mg,，孕妇及授乳期的成人需更多的补充。长期服用考来烯胺者，可适当补充维生素,A,、,D,、,K,及钙。,不良反应,考来替泊,(Colestipol,，降胆宁，降脂树脂,II,号,),、降胆葡胺（,sephadex,，降脂树脂,III,号）和地维烯胺,(Divistyramine),都是药理作用和副作用基本与考来烯胺相同的阴离子交换树脂。它们都能阻断胆汁酸重吸收，促使肝脏胆固醇向胆汁酸转化，使肝细胞,LDL,数量增加，降低血浆中,TC,，,LDL-C,的水平，主要用于治疗,II,型高胆固醇血症。,考来替泊、降胆葡胺和地维烯,胺,(,三,),酰基辅酶胆固醇酰基转移酶,(ACAT),抑制药,促进细胞内胆固醇转化为胆固醇酯,、肝细胞：促进,VLDL,组成与释放,、血管壁：促进胆固醇的蓄积,、小肠：促进胆固醇的吸收,、巨噬细胞：促进泡沫细胞形成,这些都是动脉粥样硬化的促因。,药物：甲亚油酰胺,二、主要降低及的药物,（一）贝特类,“,今贝特而非昔贝特,”,药理作用：调血脂作用与非调血脂作用并存。,调血脂作用：,、抑制乙酰辅酶羧化酶，脂肪酸入肝减少,、活化增强，,CM,与,VLDL,分解加速,、增加合成,、促进清除,常用药物：非诺贝特、苯扎贝特、吉非贝特,非诺贝特（,fenofibrate,）,药理作用,1,明显降低病人血浆,TG,的水平，同时也降低,TC,，,LDL-C,、,IDL-C/HDL-C,的比率和升高,HDL-C,的水平。,2,降低血浆纤维蛋白原水平，降低血液的粘滞度，改善血液的流变学。,3,降低血尿酸水平。对,LDL,作用与患者血浆中,TG,水平有关。,（二）烟酸类,烟酸（,nicotinic acid,）属于族维生素。,1,抑制脂肪细胞的脂肪酸分解作用。烟酸通过降低脂肪组织内的,cAMP,水平，增加磷酸二酯酶活性，使脂肪酶的活性下降，抑制脂肪酸细胞的脂解作用，引起血浆游离脂肪酸水平迅速下降。,2,增加,HDL,水平。降低使,HDL,分解减少。,3,抑制,TXA2,的生成，增加,PG,I,的生成。,对,II,、,III,、,IV,、,V,型高脂血症均有效。属于广谱的第一线治疗高脂蛋白血症药物，能降低血浆中包括,Chy,，,VLDL,，,IDL,，,LDL,和,Lp,（,a,）等所有致,AS,性质的脂蛋白，具有很重要的临床意义。长期应用治疗剂量的盐酸或与降脂树脂合用，可使,AS,稳定甚至消退，降低心血管的发病率和总死亡率。此外也可用于心肌梗塞。,临床应用,1,皮肤症状。脸红最为常见，身体其它曝光的部位（前额，颈和脚）也可波及，并有搔痒症状。严重者在用药前给于阿斯匹林等前列腺素合成抑制剂可减轻症状。,2,胃肠道症状：主要是口炎、肠炎和腹泻。刺激胃酸分泌，可诱发和加重溃疡。增加血中尿酸的水平，可诱发痛风。抑制葡萄糖代谢引起血糖升高而使糖尿病恶化。,不良反应与药物相互作,用,3,烟酸与降脂树脂合用可产生协同作用使疗效增强，但若与,HMG-CoA,还原酶抑制药合用，可增加肌炎不良反应的发生，有潜在引发骨骼肌溶解的危险，应慎重使用。,4,异烟肼可阻止烟酸与辅酶,I,的结合，而致体内烟酸减少。,5,烟酸与胍乙啶等肾上腺素受体阻断型抗高血压药合用，其血管扩张作用协同增强并可产生直立性低血压。,不良反应与药物相互作用,三、降低脂蛋白,Lp(a),的药物,Lp(a),是血浆中特殊的脂蛋白，它的浓度升高成为动脉粥样硬化的独立危险因素，能促进血栓形成与泡沫细胞形成。,药物如烟酸、阿昔莫司、多沙唑嗪等。,第二节抗氧化剂,氧自由基（,OFR,）参与动脉粥样硬化发生与发展。血管内皮细胞、白细胞受损产生大量,OFR,，,OFR,有强氧化性，对,Lp(a),、,VLDL,、,HDL,等进行氧化，进一步损伤生物膜，推动动脉粥样硬化。,普罗布考（,probucol,）,近年发现普罗布考具有很强的抗氧化作用。,一、药理作用,、抑制氧化型,LDL,（,ox-LDL,）及其引起的效应。,、调血脂作用：使,TC,、,LDL-C,、,apo,AL,下降。,、减轻动脉粥样硬化病变,抑制脂质条纹和脂质斑块的形成，推迟动脉血管粥样硬化的发展。,二、机制,、吸收后分布到各脂蛋白，牺牲自己被氧化为普罗布考自由基。,抗氧化作用,、抑制,HMG-CoA,还原酶，胆固醇合成减少，降低,LDL-C,水平。,调血脂作用,三、临床应用,普罗布考属于中效降胆固醇药物，可用于各型高胆固醇血症。,第三节多烯脂肪酸,=,多不饱和脂肪酸,根据在它们化学结构中开始出现双键的位置不同，主要分为两大类。,1,、,N-3,型：以亚麻酸为代表,还有二十碳五烯酸,(EPA),、二十二碳六烯酸（,DHA,）。,主要来自生物,、,N-6,型：亚油酸为代表。从甲烷基端的第,6,个碳原子开始出现双键，主要存在于天然的植物油中，降脂作用较弱。,主要来自植物,包括二十碳五烯酸（,EPA,）、二十二碳六烯酸（,DHA,）和,-,亚麻酸（,-LNA,），主要来源于海洋的动植物。如多烯康胶丸和深海鱼油胶囊等均属此类制剂，,N-3 PUFA,比,N-6 PUFA,有更加显著的降血脂的作用。,EPA,、,DHA,广泛分布于细胞膜磷脂。,N-3,型多烯脂肪酸,丹麦格陵兰因纽特人发生心血管疾病较少。,野生三文鱼、人工三文鱼、杂鱼，如柴鱼、沙丁鱼。其中以三文鱼油质量最好,(,水煮海豹肉,),（一）药理作用,1.,调血脂作用,降低,TG,、,VLDL-TG,水平，,HDL,有轻度上升。,2.,保护心血管作用,取代花生四烯酸,(AA),作为三烯前列腺素和五系白三烯的前体，发挥多方面作用。,（）抑制血小板产生,TXA2,而仅产生少量无生理活性的,TXA,3,；形成,PGI,（）存在于细胞膜上增加其弹性，改善循环,（）抑制炎性细胞因子的活性、黏附性。,（）抑制血管平滑肌细胞,(VSMCs),的增殖。,VSMCs,的作用：,血管收缩、增强血管对缩血管物质的敏感性,临床应用,防治心脑血管疾病、高性高脂血症,常用月见草油、亚油酸。,月见草油主要是来自月见草种子，经低温榨压而来，天然的月见草油呈淡黄色，约含有,90%,的不饱和脂肪酸，其中含量最多的是含量约,70%,的亚油酸。,亚油酸来源于植物油中，食用油用的广告宣传。,N-6,型多烯脂肪酸,