出血血栓和止血检查.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,出血血栓和止血(zh xu)检查,第一页，共166页。,止血与凝血的机理概述(止血机制，凝血和抗凝机制，纤维蛋白(xin wi dn bi)溶解及其抑制因子，血管内变系统，止血学的分子标志物)。毛细血管壁与血小板相互作用检查(毛细血管脆性及出血时测定)。血小板的其它相关检查(血块退缩实验，血小板黏附功能测定，血小板聚集功能测定，血小板球蛋白和血小板第四因子测定，血小板抗体的检查)。凝血功能检查(凝血时间测定，活化部分凝血活酶时间测定，凝血酶原时间测定)。,第二页，共166页。,抗凝功能检查(jinch)(凝血酶凝固时间，抗凝血酶测定)，纤溶功能检查(jinch)(可溶性纤维蛋白单体检查(jinch)，FDP和D-二聚体测定，纤溶酶、纤溶酶抑制物复合体，纤溶酶原活性)。凝血酶生成标志物检查(jinch)(纤维蛋白肽A测定，凝血酶抗凝血酶复合物测定)，血管系统相关标志物检查(jinch)(组织型纤溶酶原激活物检查(jinch)，血栓调节素检查(jinch)。出血性疾病的检查(jinch)(出血性疾病的过筛实验，特殊检查(jinch)，播散性血管内凝血的基本检查(jinch)。,第三页，共166页。,止血(zh xu)、凝血和纤溶机制,血管壁的作用,（1）收缩反应增强：当小血管受损时，通过神经轴突反射和收缩血管的活性物质如儿茶酚胺、血管紧张(jnzhng)素、血栓烷A2（TXA2）、5-HT和ET等使受损的血管发生收缩，损伤血管壁相互贴近，伤口缩小，血流减慢，凝血物质积累，局部血粘度增高，有利于止血。,第四页，共166页。,止血(zh xu)、凝血和纤溶机制,（2）血小板的激活：小血管损伤后，血管内皮下组分暴露，致使血小板发生粘附、聚集和释放反应，结果在损伤的局部形成血小板血栓(xushun)，堵塞伤口，也有利于止血（一期止血）。,第五页，共166页。,止血(zh xu)、凝血和纤溶机制,（3）凝血系统激活：小血管损伤后，内皮下组分暴露，激活因子(ynz)，启动内源凝血系统；释放组织因子(ynz)，启动外源凝血系统。最后在损伤局部形成纤维蛋白凝血块，堵塞伤口，有利于止血（二期止血）。,第六页，共166页。,止血(zh xu)、凝血和纤溶机制,（4）局部血粘度增高：血管壁损伤后，通过激活因子和和激肽释放酶原，生成激肽（bradykinin），激活的血小板释放出血管通透性因子。激肽和血管通透性因子使局部血管通透性增加，血浆外渗，血液浓缩(nn su)。血粘度增高，血流减慢，有利于止血。,第七页，共166页。,止血(zh xu)、凝血和纤溶机制,血小板的作用,1血小板粘附 血小板粘附于内皮下暴露的胶原纤维上与血小板糖蛋白（GP）I有关，而VWF因子是它们中间的桥梁。,2血小板聚集 指血小板之间相互的粘附作用，血小板的聚集主要通过：ADP途径；前列腺素环过氧化物及TXA2途径；PAF途径。血小板膜糖蛋白（GP）b/a对聚集起重要作用。GPb/a能形成(xngchng)钙离子复合物，在血小板膜上组成纤维蛋白受体。,第八页，共166页。,止血(zh xu)、凝血和纤溶机制,3血小板的释放反应 大部分能引起血小板聚集的诱导剂同时能引起释放反应，但诱导剂的强度对释放的结果有差别，有的只能引起或颗粒释放，有的引起溶酶体内容物释放，释放的活性物质(wzh)均有利于止血。,4血小板的促凝活性 血小板表面有吸附的各种凝血因子如纤维蛋白原、因子、等均能促进凝血。血小板的接触产物活性（CPFA）在ADP相互作用时可激活因子，血小板的胶原诱导凝血活性（CICA）在与胶原接触后能激活因子。,第九页，共166页。,止血(zh xu)、凝血和纤溶机制,5.血块收缩 血小板合成释放的TXA2和5-HT捉进一步收缩，血小板收缩蛋白则最终可使纤维蛋白收缩（血块收缩），使血栓更为坚固，止血更加彻底。,6.维持血管内皮细胞完整性 在正常的血液循环中，血小板并不与内皮细胞表面或其他(qt)细胞发生作用，而是沿着毛细血管内壁排列，维持其完整性，血管局部受损伤时，血小板的止血兼有机械性的堵塞伤口和生物化学性粘附聚集作用。,第十页，共166页。,止血(zh xu)、凝血和纤溶机制,凝血因子的作用(zuyng),凝血过程分3期,1期凝血活酶的生成期,2期凝血酶的生成期,3期纤维蛋白的形成期,第十一页，共166页。,止血(zh xu)、凝血和纤溶机制,外源性凝血途径：是指参加(cnji)的凝血因子并非全部存在于血液中，还有外来的凝血因子参与止血。这一过程是从组织因子暴露于血液而启动，到因子被激活的过程。临床上以凝血酶原时间测定来反映外源性凝血途径的状况。组织因子是存在于多种细胞质膜中的一种特异性跨膜蛋白。当组织损伤后，释放该因子，在钙离子的参与下，它与因子一起形成1：1复合物。一般认为，单独的因子或组织因子均无促凝活性。但因子与组织因子结合会很快被活化的因子激活为a，从而形成a组织因子复合物，后者比a单独激活因子增强16000倍。,第十二页，共166页。,止血(zh xu)、凝血和纤溶机制,外源性凝血所需的时间短，反应迅速。外源性凝血途径主要受组织因子途径抑制物（TFPI）调节。TFPI是存在于正常人血浆及血小板和血管内皮细胞中的一种糖蛋白。它通过与因子a或因子a-组织因子-因子a结合(jih)形成复合物来抑制因子a或因子a-组织因子的活性。另外，研究表明，内源凝血和外源凝血途径可以相互活化。,第十三页，共166页。,止血(zh xu)、凝血和纤溶机制,内源性凝血途径：是指参加的凝血因子全部来自血液（内源性）。临床上常以活化(huhu)部分凝血活酶时间（APTT）来反映体内内源性凝血途径的状况。内源性凝血途径是指从因子激活，到因子X激活的过程。当血管壁发生损伤，内皮下组织暴露，带负电荷的内皮下胶原纤维与凝血因子接触，因子即与之结合，在HK和PK的参与下被活化(huhu)为a。在不依赖钙离子的条件下，因子a将因子激活。在钙离子的存在下，活化(huhu)的a又激活了因子。单独的a激活因子X的效力相当低，它要与a结合形成1：1的复合物，又称为因子X酶复合物。这一反应还必须有Ca2+和PL共同参与。,第十四页，共166页。,止血(zh xu)、凝血和纤溶机制,凝血的共同途径,从因子X被激活至纤维蛋白形成(xngchng)，是内源、外源凝血的共同凝血途径。主要包括凝血酶生成和纤维蛋白形成(xngchng)两个阶段。,第十五页，共166页。,止血(zh xu)、凝血和纤溶机制,血浆凝血因子,凝血因子编号 名称 生成部位 半寿期（h）参与(cny)凝血途径,纤维蛋白 肝 46144 共同,凝血酶原 肝 4860 共同,组织因子 脑肺等组织 外源,钙离子 ,易变因子 肝 1215 共同,稳定因子 肝 46 外源,抗血友病球蛋白 不明 812 内源,血浆凝血活酶 肝 2448 内源,Stuart-Prower 肝 48-72 共同,血浆凝血活酶前质 肝 4884 内源,接触因子 肝 4860 内源,纤维蛋白稳定因子 肝 48122 共同,巨核细胞血小板,激肽释放酶原 肝 内源,高他子量激肽原 肝 144 内源,第十六页，共166页。,止血(zh xu)、凝血和纤溶机制,第十七页，共166页。,止血(zh xu)、凝血和纤溶机制,抗血液凝固系统（1）抗凝物的种类：包括抗凝血酶（AT-）、蛋白C系统、组织因子途径抑制物(TFPI)、肝素辅因子(HC)、1抗胰蛋白酶(1-AT)、2巨球蛋白(2-M)和C1-抑制剂(C1-INH)。（2）抗凝机制(jzh)：由细胞和体液因素完成。,细胞机制(jzh)：主要通过单核-巨噬细胞系统、肝细胞及血管内皮细胞来完成。,第十八页，共166页。,止血(zh xu)、凝血和纤溶机制,体液抗凝作用包括抗凝血酶（AT-）：由肝、血管内皮细胞分泌，是体内主要的抗凝物质。它的机制是肝素与AT-以1：1比例结合形成复合物，从而使酶失去活性起抗凝作用。蛋白C系统：包括蛋白C、蛋白S、血栓调节(tioji)蛋白(TM)及活化蛋白C抑制物。PC和PS均由肝脏合成，是依赖维生素K的抗凝物质。抗凝机制是凝血酶与TM以1：1比例结合形成复合物，生成活化蛋白C起抗凝作用。,第十九页，共166页。,止血(zh xu)、凝血和纤溶机制,纤维蛋白溶解系统（1）纤溶系统组成及特性：组织型纤溶酶原激活物(t-PA)：是一种丝氨酸蛋白酶，由血管内皮细胞合成。尿激酶型纤溶酶原激活物(U-PA)：是由肾小管上皮细胞和血管内皮细胞产生。可以直接激活纤溶酶原而不需要纤维蛋白作为(zuwi)辅因子。纤溶酶原(PLG)：是由肝脏合成，在t-PA或U-PA的作用下，被激活为纤溶酶，促使纤维蛋白溶解。,第二十页，共166页。,止血(zh xu)、凝血和纤溶机制,（2）纤维蛋白溶解机制纤溶酶原（PLG）可通过三条途径（内激活途径、外激活途径和外源激活途径）被激活为纤溶酶PL。纤维蛋白(原)降解机制：PL不仅降解纤维蛋白，而且可以降解纤维蛋白原。PL降解纤维蛋白原产生X、Y、D和E片段。降解纤维蛋白则产生X、Y、D-D、E片段。以上(yshng)统称为纤维蛋白降解产物(FDP)。,第二十一页，共166页。,血管(xugun)壁检查,毛细血管抵抗力试验,毛细血管抵抗力试验(CRT)是在手臂局部加压，使静脉血流受阻，给毛细血管以负荷，检查(jinch)一定范围内的新出现的出血点数目来估计血管壁的完整性及脆性。毛细血管壁的完整性和脆性与毛细血管壁的结构和功能、血小板数量和质量以及vWF等因素有关。当上述因素有缺陷或者维生素C及P缺乏，血管受到微生物、或物理因素的损害时，毛细血管壁的完整性受到破坏，使其脆性和通透性增加，新出血点则增多。,第二十二页，共166页。,血管(xugun)壁检查,在前臂肘窝下4cm处画一直径为5cm的圆圈(yunqun)，仔细观察圆圈(yunqun)内有无出血点，如发现有出血点则以标记笔标记。将血压计袖带缚于该侧上臂，先测量血压，然后使血压维持在收缩压与舒张压之间，持续8分钟，然后解除压力。解除压力5min后，计算圆圈(yunqun)内皮肤新出血点的数目。,第二十三页，共166页。,血管(xugun)壁检查,结果的判定：,正常男性(nnxng)0-5个，,女性0-10个，,若出血点10个为阳性，,10-50个为“+”，,50个为“+”，,前臂伸侧及手背有出血点者“+”，,前臂屈、伸侧以及手臂均有出血点或紫斑者为“+”。,第二十四页，共166页。,血管(xugun)壁检查,临床意义,(1)毛细血管缺陷：如遗传性出血性毛细血管扩张症、坏血病、过敏性紫癜、老年性紫癜等，本试验(shyn)较有价值。(2)血小板有缺陷的疾病：原发性血小板减少性紫癜(ITP)、血小板无力症、血管性血友病(Von willebrand disease。VWD)、血小板病。(3)其他：偶见于严重的凝血异常，毛细血管造成损伤的疾病。如肝脏疾病、尿毒症、血栓性血小板减少性紫癜。,第二十五页，共166页。,血管(xugun)壁检查,出血时间（BT）测定,在一定条件下，人为刺破皮肤毛细血管后，从血液自然流出到自然停止所需的时间，称为出血时间(bleeding time，BT)。BT测定受血小板的数量和质量、毛细血管结构和功能以及血小板与毛细血管之间相互作用的影响，而受血液凝固因子含量(hnling)及活性作用影响较小。,第二十六页，共166页。,血管(xugun)壁检查,正常值,出血时间(shjin)测定器法：6.92.1min，9 min为异常。,第二十七页，共166页。,血管(xugun)壁检查,临床意义,(1)出血时间延长见于：血小板数量异常，如血小板减少症和血小板增多症；血小板功能缺陷，如先天性和获得性血小板病等；某些凝血因子缺乏，如血管性血友病、低（无）纤维蛋白原血症和弥散性血管内凝血等；血管疾病，如遗传性毛细血管(mo x xu un)扩张症等；药物影响，如服用潘生丁、乙酰水杨酸等。(2)出血时间缩短见于：某些严重的高凝状态和血栓形成。,第二十八页，共166页。,血小板检测(jin c),血块收缩试验(shyn),是在富含血小板的血浆中加入钙离子和凝血酶，使血浆凝固形成凝块。血小板收缩蛋白使血小板伸出伪足，伪足前端连接到纤维蛋白束上。当伪足向心性收缩，使纤维蛋白网眼缩小，检测析出血清的容积可反映血小板血块收缩能力。,第二十九页，共166页。,血小板检测(jin c),参考值,定性法：3060min开始收缩，24小时收缩完全(wnqun),全血定量法：55%-77%,第三十页，共166页。,血小板检测(jin c),临床意义,1血块收缩不良或不收缩：,(1)血小板功能缺陷，收缩蛋白作用减弱，使血块收缩受限，如血小板无力症等。,(2)血小板数量减少，使血块收缩作用减弱，当血小板数小于50 x109/L时，血块收缩明显减退，如原发性血小板减少性紫癜等。,(3)严重凝血障碍者，血液不能正常(zhngchng)凝固，使血块收缩受限，如显著的凝血因子缺乏、低(无)纤维蛋白原血症等。,(4)红细胞增多症时，由于血块内红细胞多，体积大，影响血块收缩。,2血块收缩过度：,(1)凝血因子XIII缺乏时，凝固的血液没有形成纤维蛋白交联网，使血块空隙减小，收缩过度。,(2)严重贫血或失血者，红细胞少，使血块收缩程度增加。,第三十一页，共166页。,血小板检测(jin c),血小板相关免疫球蛋白（PAIg）的检测,PAIg包括PAIgG、PAIgM、PAIgA和PAC3。现以PAIgG检测为例。ELISA法（双抗体夹心）法：将抗人IgG抗体包被在酶标板反应(fnyng)孔内，加入被检血小板裂解液，若此液中存在PAIgG，便与包被的抗体结合，再加入酶标的抗人IgG抗体，与结合在板上的PAIgG结合，最后加入底物显色，其深浅与血小板裂解液中的PAIgG成正比。根据被检者所测得的吸光度，从标准曲线中计算出血小板裂解液中的PAIgG含量。,第三十二页，共166页。,血小板检测(jin c),参考值,：,PAIgG,：,0,78.8ng,10,7,血小板；,PAIgM,：,0,7.0ng,10,7,血小板；,PAIgA,：,0,2.0ng,10,7,血小板。,第三十三页，共166页。,血小板检测(jin c),临床意义,1）PAIg增高：见于特发性血小板减少性紫癜（ITP），90%以上ITP患者的PAIgG增高，若同时测定PAIgM、PAIgA和PAC3，其灵敏度可高达100%.但其特异性较低，许多疾病(jbng)如同种免疫性血小板减少性紫癜（多次输血、输血后紫癜）、药物免疫性血小板减少性紫癜、恶性淋巴瘤、慢性活动性肝炎、系统性红斑狼疮、慢性淋巴细胞性白血病、多发性骨髓瘤、Evan综合征、良性单株丙球蛋白血症等也有不同程度的升高。,2）观察病情：经治疗后，ITP患者的PAIg水平下降；复发后，则又可升高。,第三十四页，共166页。,血小板检测(jin c),血小板黏附功能试验,生理情况下，血小板具有(jyu)黏着于异物（玻球法、玻璃珠柱法）表面的功能称血小板黏附功能。测定血小板黏附功能的方法称血小板黏附试验（PAdT）。,第三十五页，共166页。,血小板检测(jin c),正常值,（1）玻球法：62.5%8.61%。,（2）玻璃珠柱法：男性(nnxng)：28.9%40.9%；女性：34.2%44.6%。,第三十六页，共166页。,血小板检测(jin c),临床意义,（1）血小板黏附率减低：血管性血友病（VWD）、巨大血小板综合征、爱-唐综合征以及肝硬化、尿毒症、骨髓增生综合征、服用血小板抑制药物等。,（2）血小板黏附率增高：高凝状态(zhungti)和血栓性疾病，如心肌梗死、心绞痛、脑血管疾病、糖尿病、深静脉血栓形形形成、妊娠高血压综合征、肾小球疾病等。,第三十七页，共166页。,血小板检测(jin c),血小板聚集试验,指血小板之间相互粘着(zhn zhe)的能力。血小板膜上存在着ADP特殊受体，ADP可使血小板聚集。血小板释放内源性ADP可使血小板聚集，如果血小板释放内源性ADP量不足或不能释放，血小板就会解聚而恢复正常形态。,第三十八页，共166页。,血小板检测(jin c),正常值,ADP最大聚集率为62.716.1%，聚集曲线(qxin)因方法与诱导剂不同而异。,第三十九页，共166页。,血小板检测(jin c),临床意义血小板聚集功能增高(znggo)见于：糖尿病、急性心肌梗死、静脉血栓形成、高脂蛋白血症、抗原一抗体复合物反应、人工瓣膜、口服避孕药、高脂饮食及吸烟等。血小板聚集功能减少见于：血小板无力症、巨大血小板综合征、储存池病、May-Heegglin异常、低(无)纤维蛋白原血症、肝硬化、尿毒症、感染性心内膜炎、服用抗血小板药物等。,第四十页，共166页。,凝血因子检测(jin c),活化部分凝血活酶时间测定,在抗凝血浆中，加入足量的活化接触因子激活剂和部分凝血活酶（代替血小板的磷脂(ln zh)），再加入适量的钙离子即可满足内源抗凝血的全部条件。从加入钙离子到血浆凝固所需的时间即称为活化部分凝血活酶时间（activated partialthromboplastin time，APTT）。APTT的长短反映了血浆中内源凝血系统凝血因子共同途径中凝血酶原、纤维蛋白原和因子、的水平。本试验是目前最常用的敏感的检查内源凝血系统是否正常的筛选试验。,第四十一页，共166页。,凝血因子检测(jin c),参考值,32,43s,第四十二页，共166页。,凝血因子检测(jin c),临床意义,1.APTT延长：APTT结果超过正常对照10s以上即为延长。APTT是内源凝血因子缺乏最可靠的筛选试验，主要用于发现轻型的血友病。虽可检出因子低于25%甲型血友病，但对于亚临床型血友病（因子大于25%）和血友病携带者欠佳。结果延长也见于因子（血友病乙）、和缺乏症；血中抗凝血物如凝血因子抑制物或肝素水平增高时，当凝血酶原、纤维蛋白(xin wi dn bi)原及因子、缺乏时也可延长，其它尚有肝病、DIC、大量输入库存血等。,第四十三页，共166页。,凝血因子检测(jin c),2.APTT缩短：见于DIC，血栓前状态及血栓性疾病。,3.肝素治疗监护：APTT对血浆肝素的浓度很为第三故是目前广泛应用的实验室监护指标。此时要注意APTT测定(cdng)结果必须与肝素治疗范围的血浆浓度呈线性关系，否则不宜使用。一般在肝素治疗期间，APTT维持在正常对照的1.53.0倍为宜。,第四十四页，共166页。,凝血因子检测(jin c),血浆凝血酶原时间测定,凝血酶原时间是外源凝血系统较为敏感和最为常用的筛选试验。主要反映外源性凝血是否正常。其原理(yunl)是在抗凝血中，加入足够量的组织凝血活酶（组织因子，TF）和适量的钙离子，满足外源性凝血条件，从加入钙离子到血浆凝固所需的时间即为PT 。,第四十五页，共166页。,凝血因子检测(jin c),正常值,11-13,秒之间,活动度正常值,80%-100%,第四十六页，共166页。,凝血因子检测(jin c),临床意义,1 PT延长见于先天性凝血因子、缺乏；低（无）纤维蛋白原血症；获得性见于DIC、原发性纤溶症、维生素K缺乏、肝病、血循环中有抗凝物质（如口服抗凝剂、肝素）。,2 PT主要由肝脏合成的凝血因子I、的水平决定，它在肝病中的作用尤为重要。急性肝炎PT异常率为10%15%，慢性肝炎为15%51%，肝硬化为71%，重型肝炎为90%。在2000年病毒性肝炎诊断标准中，PTA是病毒性肝炎患者(hunzh)临床分期的指标之一。,慢性病毒性肝炎患者(hunzh)轻度PTA70%、中度70%60%、重度60%40%；肝硬化代偿期PTA60%、失代偿期PTA60%；重型肝炎PTA6s计3分，结合其它4项指标（白蛋白、胆红素、腹水、脑病）将肝病患者(hunzh)肝功能储备分为A、B、C级；,第四十七页，共166页。,凝血因子检测(jin c),3 PT缩短：见于先天性凝血因子V增多、口服避孕药、高凝状态（DIC早期、急性心肌硬塞等）、血栓性疾病（脑血栓形成、急性血栓性静脉炎）、多发性骨髓瘤、洋地黄中毒、乙醚麻醉后。,4 INR是病人凝血酶原时间与正常对照凝血酶原时间之比的ISI 次方（ISI：国际敏感度指数，试剂出厂时由厂家定的）。同一份(y fn)在不同的实验室，用不同的ISI试剂检测，PT值结果差异很大，但测的INR值相同，这样，使测得结果具有可比性。国际上强调用INR来监测口服抗凝剂的用量（如华发令、双香豆素等）的重要指标。INR在用药为合理和安全。,第四十八页，共166页。,凝血因子检测(jin c),血浆(xujing)纤维蛋白原测定,参考值,24g/L。,第四十九页，共166页。,凝血因子检测(jin c),临床意义,1.纤维蛋白原增加 月经期和妊娠期、糖尿病、动脉硬化症、大叶肺炎、支气管肿瘤、肾病综合征、淀粉样变性、尿毒症、亚急性细菌性心内膜炎、心包炎、心肌梗塞(xn j n s)、血栓性静脉炎等。剧烈运动后纤维蛋白原增加。,2.纤维蛋白原减少 先天性纤维蛋白原缺乏症、异常纤维蛋白原血症、新生儿、早产儿、肝损伤（如氯仿、磷、急性黄色肝萎缩，微生物毒素中毒、肝硬化），恶性肿瘤，烧伤，纤维蛋白原溶解活性增高，见于DIC。,第五十页，共166页。,抗凝物质(wzh)检测,血浆抗凝血酶活性测定(cdng),参考值,发色底物法：108.5%5.3%,第五十一页，共166页。,抗凝物质(wzh)检测,临床意义,1.增高 见于血友病、白血病和再生障碍性贫血等的急性出血期；也见于口服抗凝药治疗过程中。,2.减低 见于先天性和获得性抗凝血酶缺陷症，后者见于血栓(xushun)前状态、血栓(xushun)性疾病、DIC和肝脏疾病等。,第五十二页，共166页。,抗凝物质(wzh)检测,肝素定量监测,正常参考范围(fnwi)：,正常人肝素浓度：0.IU/ml,第五十三页，共166页。,抗凝物质(wzh)检测,临床意义：,肝素和低分子肝素是临床上广泛用于预防和治疗血栓性疾病的抗凝药物。所以血浆肝素（包括低分子肝素）含量检测是监测疗效和防止(fngzh)出血的有效指标。,第五十四页，共166页。,抗凝物质(wzh)检测,APTT与肝素浓度检测在监测肝素治疗效果方面的优缺点(qudin),APTT的优、缺点(qudin)：最常用、检测方便，较便宜。但治疗范围与试剂和批号有关，只是普通的凝血检测指标，针对肝素检测是非特异性的，只能用于普通肝素监测，而不能用于低分子肝素。,第五十五页，共166页。,抗凝物质(wzh)检测,肝素检测的特点：针对肝素直接、准确；且检测结果的均一性远好于APTT，能可靠地反映治疗范围；也可用于低分子(fnz)肝素的监测。有文献报道，针对VTE的治疗，应用APTT监测24小时内治疗浓度的达标率只有57%，而依靠肝素监测者的达标率为87%。另有研究发现，依靠APTT监测，血栓复发/出血事件分别是6.1%/6.1%,而肝素监测的则为1.5%/4.6%。APTT组比肝素监测组每天多用4000U肝素。,第五十六页，共166页。,抗凝物质(wzh)检测,3，一般情况(qngkung)是，肝素使用治疗剂量时用APTT(活化部分凝血活酶时间)监测，PCI、CABG需使用大剂量肝素则通过ACT(活化凝血时间)监测。,第五十七页，共166页。,纤溶活性检测(jin c),纤维蛋白(xin wi dn bi)降解产物检查,正常值,定性 阴性；定量5mg/L(乳胶凝集法)。,第五十八页，共166页。,纤溶活性检测(jin c),临床意义,纤维蛋白（原）降解产物主要反映纤维蛋白溶解功能。,增高见于：(1)原发性纤维蛋白溶解功能亢进(2)继发性纤维蛋白溶解功能亢进：高凝状态、弥散性血管内凝血、肾脏疾病、器官移植排斥反应、溶栓治疗等(3)血管栓塞(shuns)性疾病（肺栓塞(shuns)、心肌梗死、闭塞性脑血管病、深部静脉血栓）(4)白血病化疗诱导期后、出血性血小板增多症、尿毒症、肝脏疾患或各种肿瘤。,第五十九页，共166页。,纤溶活性检测(jin c),血浆(xujing)D-二聚体,参考值,定性试验：阴性，定量试验：AST.肝炎恢复期，ALT转入正常；重症肝炎或亚急性肝坏死时，一度上升的ALT在症状恶化的同时，酶活性反而降低(jingd)，是肝细胞坏死后增生不良，预后不佳。以上说明，监测ALT可以观察病情的发展，并作预后判断。,第一百页，共166页。,血清(xuqng)酶检查(掌握),（2）慢性活动性肝炎或脂肪肝：ALT轻度增高（100200U），或属正常(zhngchng)范围，且ASTALT.,（3）肝硬化、肝癌时，ALT有轻度或中度增高，提示可能并发肝细胞坏死，预后严重。,第一百零一页，共166页。,血清酶检查(jinch)(掌握),（4）其他原因引起的肝脏损害，如心功能不全时，肝淤血导致(dozh)肝小叶中央带细胞的萎缩或坏死，可使ALT、AST明显升高：某些化学药物如异菸肼、氯丙嗪、苯巴比妥、四氯化碳、砷剂等可不同程度的损害肝细胞，引起ALT的升高。,（5）骨骼肌损伤、多发性肌炎等亦可引起转氨酶升高。,第一百零二页，共166页。,血清(xuqng)酶检查(掌握),碱性磷酸酶及其同工酶测定,碱性磷酸酶(ALP)是一种含锌的糖蛋白，在碱性环境中(最适pH：10左右)能水解很多磷酸单酯化合物。碱性磷酸酶用电泳法可分为六型：ALP1、ALP2、ALP3、ALP4、ALP5、ALP6，碱性磷酸酶同工酶测定测定对诊断肝胆疾病有一定帮助(bngzh)，尤其是肝癌。,第一百零三页，共166页。,血清酶检查(jinch)(掌握),【参考(cnko)区间】,40110UL。,第一百零四页，共166页。,血清酶检查(jinch)(掌握),【临床意义】,生理情况下，ALP活性增高主要与骨生长、妊娠、成长、成熟和脂肪餐后分泌等相关。病理情况下，血清ALP测定常用于肝胆疾病(jbng)和骨骼疾病(jbng)的临床诊断和鉴别诊断，尤其是黄疸的鉴别诊断。,（1）ALP1(来源于肝)阳性：见于肝外阻塞性黄疸、转移性肝癌、肝脓肿、肝充血和胆总管结石等。,第一百零五页，共166页。,其病理变化似甲型肝炎，有肝细胞气球(qqi)样变，点状或灶性坏死及汇管区炎性细胞浸润。,第七十七页，共166页。,第三十六页，共166页。,蛋白质代谢(dixi)功能检测,（6）ALP6阳性：溃疡性结肠炎。,胆汁淤积性肝炎，血清胆红素甚高，而肝细胞受损程度较轻。,以上(yshng)统称为纤维蛋白降解产物(FDP)。,电泳后，从阳极(yngj)开始，依次为白蛋白、a1球蛋白、a2球蛋白、球蛋白和球蛋白五个区带。,血管(xugun)壁检查,第一百一十九页，共166页。,第一百一十三页，共166页。,主要包括白蛋白、前白蛋白、胆碱脂酶及凝血酶原时间和活动度等，长期白蛋白、胆碱脂酶降低，凝血酶原活动度下降，补充维生素K不能纠正时，说明正常肝细胞逐渐减少，肝细胞合成蛋白、凝血因子功能差，肝脏储备功能减退，预后不良。,止血(zh xu)、凝血和纤溶机制,第五十五页，共166页。,以上(yshng)统称为纤维蛋白降解产物(FDP)。,血清酶检查(jinch)(掌握),（2）ALP2增高：见于肝内胆汁淤滞、急性肝炎、原发性肝癌等。,（3）ALP3增高：骨骼疾病，如骨肿瘤和肿瘤骨转移、Paget氏病、佝偻病和骨软化症。其他疾病，如肾性营养不良、甲亢等。,（4）ALP4(来源于胎盘)阳性：妊娠期。,（5）ALP5(来源于肠)阳性：正常人食用(shyng)脂肪后以及肝硬化、酒精中毒。,（6）ALP6阳性：溃疡性结肠炎。,第一百零六页，共166页。,血清(xuqng)酶检查(掌握),1肝胆疾病阻塞性黄疸、急性或慢性黄疸性肝炎、肝癌等患者血清ALP均有不同程度的增高。阻塞性黄疸时血清ALP常早期明显升高，甚至可达正常上限值的1015倍。90以上的肝外胆道阻塞患者血清ALP升高，升高的程度常和阻塞程度及病程成正比。肝性黄疸时ALP轻度升高，一般不超过(chogu)正常上限的23倍；在无黄疸肝脏疾病患者血液中发现有ALP升高应警惕有无肝癌可能。,第一百零七页，共166页。,血清酶检查(jinch)(掌握),2骨骼疾病 由于骨的损伤或疾病使成骨细胞内所含高浓度的ALP释放进入血液中，引起血清ALP活性增高，如纤维(xinwi)性骨炎、成骨不全症、佝偻病、骨软化病、骨转移癌和骨折修复愈合期等，尤其是变形性骨炎，增高非常明显，可达正常上限值的50倍。,第一百零八页，共166页。,血清酶检查(jinch)(掌握),3其他营养不良、严重贫血、重金属中毒、胃、十二指肠损伤、结肠溃疡等时，ALP也有不同程度的升高。,血清ALP活性降低(jingd)比较少见，主要见于呆小病、ALP过少症、维生素C缺乏症。,第一百零九页，共166页。,血清(xuqng)酶检查(掌握),谷氨酰转肽酶,-谷氨酰转肽酶（-GT）正常人血清中-GT主要来自肝脏。此酶在急性肝炎、慢性活动性肝炎及肝硬变失代偿时仅轻中度升高。但当阻塞性黄疸时，此酶因排泄障碍(zhng i)而逆流入血，原发性肝癌时，此酶在肝内合成亢进，均可引起血中转肽酶显著升高，甚至达正常的10倍以上。酒精中毒者-GT亦明显升高，有助于诊断酒精性肝病。,第一百一十页，共166页。,血清(xuqng)酶检查(掌握),参考值,小于,50U/L,第一百一十一页，共166页。,血清(xuqng)酶检查(掌握),临床意义,正常生理性,1.酗酒原因导致的谷氨酰转肽酶偏高，慢性酒精中毒约偏高20%400%。,2.工作压力、生活(shnghu)压力导致的人体超负荷原因，导致不同年龄段的患者有不同程度的偏高现象。,第一百一十二页，共166页。,血清(xuqng)酶检查(掌握),病理性原因,1、当患急性病毒性肝炎时，坏死区邻近的肝细胞酶合成亢进，从而引起血清谷氨酰转肽酶升高。这个因素也是最常见的，也是最不容忽视的。,2、慢性活动性肝炎时谷氨酰转肽酶常高于正常1-2倍，如果长期升高，可能(knng)有肝坏死倾向。,第一百一十三页，共166页。,血清(xuqng)酶检查(掌握),3、肝内或肝外胆管梗阻时，由于(yuy)谷氨酰转肽酶排泄受阻，随胆汁返流入血，也会出现谷氨酰转肽酶偏高。,4、酒精性肝炎和酒精性肝硬化患者谷氨酰转肽酶几乎都上升，成为酒精性肝病的重要特征。,第一百一十四页，共166页。,血清(xuqng)酶检查(掌握),5、原发性或转移性肝癌病人中，谷氨酰转肽酶多数呈中度或高度增加，可大于正常的几倍甚至几十倍，但谷氨酰转肽酶升高并非全部都是肝癌的前兆，需要结合其它检查综合(zngh)评判病情。,6、原发性或继发性胆汁性肝硬化早期，也会出现谷氨酰转肽酶升高现象。,第一百一十五页，共166页。,血清酶检查(jinch)(掌握),7、脂肪肝病人也会出现(chxin)谷氨酰转肽酶升高，但一般营养性脂肪肝时，血清谷氨酰转肽酶活性多数不超过正常值的2倍。,第一百一十六页，共166页。,血清(xuqng)酶检查(掌握),血清乳酸脱氢酶,乳酸脱氢酶（LDH）是一种糖酵解酶。乳酸脱氢酶存在于机体所有组织细胞的胞质内，其中以肾脏含量较高。乳酸脱氢酶是能催化丙酮酸生成乳酸的酶，几乎存在于所有组织中。同工酶有五种种(zhngzhng)形式，即LDH1、LDH-2、LDH3、LDH-4、LDH-5，可用电泳方法将其分离。,第一百一十七页，共166页。,血清(xuqng)酶检查(掌握),参考值,LDH,104,245 U/L,，,LDH,1,32.7%,4.6%,、,LDH,2,45.1%,3.53%,、,LDH,3,18.5%,2.69%,、,LDH,4,2.9%,0.86%,、,LDH,5,0.85%,0.55%,。,第一百一十八页，共166页。,血清(xuqng)酶检查(掌握),临床意义：,心肌梗塞：心肌梗塞后920h开始上升，3660h达到高峰，持续610天恢复正常（比AST、CK持续时间长），因此可作为急性心肌梗塞后期的辅助诊断指标(zhbio)。,肝脏疾病：急性肝炎，慢性活动性肝炎，肝癌，肝硬化，阻塞性黄疸等。肿瘤转移所致的胸腹水中LDH往往也升高。,第一百一十九页，共166页。,血清(xuqng)酶检查(掌握),血液病：如白血病、贫血、恶性淋巴瘤等，LDH升高。,骨骼肌损伤、进行性肌萎缩、肺梗塞(gngs)等。,恶性肿瘤转移所致胸、腹水中乳酸脱氢酶活力往往升高。,正常新生儿LDH水平很高，可达7752000U/L，满月后为180430 U/L，以后随年龄增长逐渐降低，12岁后趋于恒定。,第一百二十页，共166页。,肝纤维化标志物检测(jin c),血清单胺氧化酶测定,单胺氧化酶（MAO）为反映肝纤维化的酶，MAO大致可分为两类：一类存在于肝、肾等组织的线粒体中，另一类存在于结缔组织。血清中MAO和结缔组织中的MAO性质相似，能促进结缔组织的成熟，在胶原形成过程(guchng)中，参与胶原成熟的最后阶段架桥形成，使胶原和弹性硬蛋白结合。,第一百二十一页，共166页。,肝纤维化标志物检测(jin c),正常值,12,40U/ml,第一百二十二页，共166页。,肝纤维化标志物检测(jin c),临床意义,（1）血清单胺氧化酶的活性高低能反映肝纤维化的程度，是诊断肝硬化的重要指标。肝硬化患者(hunzh)血清单胺氧化酶活性升高的阳性率在80%以上，最高值可超过对照参考值的两倍，而且血清单胺氧化酶活性升高与肝表面结节形成的进程相平行。,第一百二十三页，共166页。,肝纤维化标志物检测(jin c),（2）各型肝炎急性期患者血清单胺氧化酶活性不增高(znggo)，但暴发性重症肝炎或急性肝炎中有肝坏死时，由于线粒体破坏，血清单胺氧化酶活性可升高。,（3）单胺氧化酶活性升高还可见于甲亢、糖尿病合并脂肪肝、充血性心衰、肢端肥大症等疾病。,第一百二十四页，共166页。,肝纤维化标志物检测(jin c),脯氨酰羟化酶测定,脯氨酸羟化酶(PH)是胶原维持三螺旋稳定结构的基础(jch)，是胶原合成的关键步骤。PH是一种糖蛋白。,第一百二十五页，共166页。,肝纤维化标志物检测(jin c),正常值：,39.511.87g/L,第一百二十六页，共166页。,肝纤维化标志物检测(jin c),临床意义：,升高：肝硬化、慢性肝炎活动期、酒精性肝炎。,脯氨酸羟化酶(PH)含量(hnling)，在慢性活动性肝炎伴有碎屑样坏死、炎症及活动性肝硬化时明显增加，血清PH水平与肝纤维化程度、血清PP水平相关。慢性活动性肝炎治疗有效时PH水平下降。,第一百二十七页，共166页。,肝纤维化标志物检测(jin c),型前胶原氨基末端(m dun)肽（PP）测定,参考值,放免法100ng/L,150ng/L有临床意义。,第一百二十八页，共166页。,肝纤维化标志物检测(jin c),临床意义,（PP）检测是诊断肝纤维化和早期肝硬化良好(lingho)指标。,慢性活动性肝炎治疗有效时PP水平下降。,肺纤维化和骨纤维化时PP水平升高。,第一百二十九页，共166页。,肝纤维化标志物检测(jin c),透明质酸测定,透明质酸（HA）由成纤维细胞(xbo)和间质细胞(xbo)合成，经淋巴系统入血，在血中的半寿期为25分钟。由于HA主要在肝内代谢，所以HA变化指标可反映肝脏病变及肝纤维化的程度。,第一百三十页，共166页。,肝纤维化标志物检测(jin c),参考值,放免(fn min)法8-172