血栓与止血检测的临床应用和质量控制.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,血栓与止血检测的临床应用和质量控制,1,第一页，共70页。,血栓与止血是近十年迅速发展的新兴边源学科，涉及临床各科各种疾病：,心梗；脑梗塞；重症肝炎；血友病；,血管性血友病,(,V,WD);,深静脉血栓,(DVT),；,DIC,;,抗磷脂血栓综合征等。,前 言,2,第二页，共70页。,AT+肝素 AT-肝素,a严重或多发性出血。,ATIII 为防止肝素抵抗，需要检查有否抗凝血酶缺乏。,第四十三页，共70页。,静脉注射 注射前半小时,而胶乳法灵敏度仅为73%,结果一致性为78%。,第六十八页，共70页。,溶栓治疗监测：一级:TT、PT、FIB；,常规四项+D-Dimer+AT-,血栓与止血检测的质量控制,肝素抗凝预防和治疗血栓,维生素K （依赖维生素K的羧化酶）,抗凝疗法是一种阻止血液凝固，防止血栓栓塞性疾病的有效处理方法。,(尤其是轻微止血异常),常规四项+D-Dimer+F:C（肝病DIC）,临床常见疾病：冠心病、脑梗塞、糖尿病、DIC前期和早期、DVT、SLE、肾病、肿瘤、高脂血症、炎症等,发达国家，血栓与止血的检测已作为常规广泛应用于临床,我国主要工作还限于血液病范畴，主要的死亡原因,-,脑卒中和心肌梗塞的有关检测与研究还很少,临床上，无论是出血性疾病,(,如各种凝血因子的先天或获得性缺乏，,DIC),或血栓性疾病,(,如心梗，中风，,DVT),，以及纤溶,(,原发或继发,),的诊断与疗效观察，目前内外各科广泛采用的抗凝与溶栓治疗，都离不开实验室的检测,3,第三页，共70页。,目录,1,、,血栓与止血,检查的临床应用,2,、,血栓与止血,检查,的质量控制,4,第四页，共70页。,1,、术前必查项目：凝血常规项目,凝血酶原时间（,PT,）,活化部分凝血活酶时间（,APTT,）,纤维蛋白原水平（,Fib,）,凝血酶时间（,TT,）,5,第五页，共70页。,凝血途径,XII,XIIa,XI,IX,XIa,Xa,TF,II,X,IIa,IXa,VIIa,VIIIa,Va,Ca,VII,Ca,Ca,内源性,外源性,共同途径,6,第六页，共70页。,Thromboplastin,Ca+,VII VIIa,X Xa+V,II IIa,I fibrin,PT,对于因子,II,V,VII,X,敏感但是,I 0.8 g/l*,*N:2-4 g/l,凝血酶原时间（,PT,）,7,第七页，共70页。,PT,延长,先天性因子,、,、,、,缺乏症，,DIC,，,Vitk,缺乏症，肝脏疾病，抗凝剂使用后,PT,缩短,高凝状态，血栓性疾病,凝血酶原时间（,PT,）,8,第八页，共70页。,活化部分凝血活酶时间,(,APTT),XII XIIa,XI XIa,IX IXa+VIII,X Xa+V,II IIa,I,fibrin,Activator,APTT,对于因子,XII,XI,IX,VIII,X,V,II,敏感，但是因子,I 0.8 g/l,9,第九页，共70页。,APTT,延长,血友病，部分血管性血友病，肝脏疾病，阻塞性黄疸，新生儿出血症，吸收不良综合征,口服抗凝剂等,APTT,缩短,DIC,高凝期，血栓性疾病等,活化部分凝血活酶时间（,APTT,）,10,第十页，共70页。,正常凝血反应的最终结果为纤维蛋白原反应生成纤维蛋白，所以，纤维蛋白原的检测也十分重要。,纤维蛋白原（,Fib,）,11,第十一页，共70页。,Fib,减少,先天性低或无纤维蛋白原血症、溶栓治疗、,DIC,等,Fib,增高,感染毒血症、肺结核及长期的局部炎症等；无菌性炎症、肾炎、风湿热、恶性肿瘤等；其它如放射治疗、月经期或妊娠期。,纤维蛋白原（,Fib,）,12,第十二页，共70页。,凝血酶时间（,TT,）,TT,延长,低纤维蛋白原血症或异常纤维蛋白原血症，体内存在类肝素样物质及肝素抗凝治疗等,。,13,第十三页，共70页。,术前凝血试验的重要意义,目的,：确定患者是否有止血功能缺陷,(,尤其是轻微止血异常,),必要性,：,检出有出血倾向的患者，尤其是轻型，亚临床型凝血因子缺乏,(,先天或后天,),。给予替代或对症治疗，防止术中、术后出血，术后伤口愈合差,结论,：术前凝血象检查具有非常重要的临床意义，是预防手术出血，保证手术安全，消除医疗隐患的必要步骤,14,第十四页，共70页。,术前常规检查（出血危险过筛试验）,血小板计数（,Plt,）,凝血酶原时间（,PT,）,活化部分凝血活酶时间（,APTT,）,纤维蛋白原水平（,Fib,）,凝血酶时间（,TT,）,15,第十五页，共70页。,血液科：,血友病、血管性血友病,心内科：,心梗、溶栓和抗凝治疗,神经内科：,脑梗塞、溶栓治疗,传染科：,重症肝炎,外科：,DVT,、,DIC,、器官移植、,FXIII,缺乏,(,伤口不愈合,),VK,因子缺乏,(,肝胆疾病,),妇产科：,DIC,、反复流产、,骨科,-,血友病,(,骨关节病变,),，易误诊,2,、血栓与止血实验室检查,16,第十六页，共70页。,血栓与止血实验室检查,1.,常规功能筛选,：,PT,、,APTT,、,FIB,、,TT,、,PLT,、,BT,2.,肝素治疗监测,：,APTT,、,AT-III,、,TT,、,Anti-XaC,（抗活化,X,因子）、肝素、低分子量肝素定量分析,3.,口服抗凝药监测,：,PT,、,INR,4.,溶栓治疗监测,：一级,:TT,、,PT,、,FIB,；,二级,:D-dimer,、,FDP,、,a,2,-AP,（,抗纤溶酶）,、,PAI-1,（纤溶酶原激活抑制物）、,PLG,（纤溶酶原）、,t-PA,（组织纤溶酶原激活物）,5.,DIC,诊断,：,D-dimer,、,FDP,、,AT-III,、,PT,、,APTT,、,FIB,6.,凝血因子,：,F-II,，,V,，,VII,，,VIII,，,IX,，,X,，,XI,，,XII,、,vWF,7.,易拴症,：,PS,、,PC,、,APCR,（活化蛋白,C,抵抗）、,AT-III,.,17,第十七页，共70页。,一期止血缺陷的筛查试验（血管壁及血小板缺陷）,常用BPC和出血时间（BT):1、BT延长、BPC正常，常见于vWD，血小板无力症，低（无）Fib血症。2、BT延长、BPC减少，血小板减少症。3、BT延长、BPC增多，血小板增多症。4、BT正常、BPC正常，见于血管性紫癜。,第十八页，共70页。,二 期 止 血 缺 陷 筛 选 试 验（凝血因子和抗凝血因子缺陷）,APTT(N)PT(A),APTT(N)PT(N),APTT(A)PT(N),APTT(A)PT(A),有出血症状,因子,VII,缺乏症,（先天性、获得性）,内源凝血途径缺陷,外源凝血途径缺陷,因子,VIII,、,IX,、,XI,缺乏症,（先天性、获得性）,无出,血症状,因子,XII,、,PK,、,HMWK,缺乏症,（先天性、获得性）,共同凝血途,径缺陷,因子,X,、,V,、,II,、,I,缺乏症,（先天性、获得性）,因子,X,III,试验,因子,XIII,缺乏症,（先天性、获得性）,19,第十九页，共70页。,、,APTT,和,PT,都正常,除正常人外，仅见于遗传性和继发性因子,缺乏症。获得性者常由于严重肝病、恶性淋巴瘤、白血病、抗因子,抗体、自身免疫性溶血性贫血和恶性贫血等引起,20,第二十页，共70页。,、,延长伴,正常,多数是由于内源性凝血途径缺陷所引起的出血性疾病，如血友病、血友病、因子,缺乏症；血循环中有抗因子,、抗因子,或抗因子,抗体存在；时可见因子,、因子,、,减低；肝脏疾病时可见因子,、,减少，口服抗凝剂时可见因子,减少等,21,第二十一页，共70页。,、正常伴延长,多数是由于外源性凝血途径缺陷所引起的出血性疾病。如遗传性和获得性因子,缺乏症，获得性者常见于肝脏疾病、血循环中有抗因子,抗体存在和口服抗凝剂等,22,第二十二页，共70页。,动态平衡,促凝,抗纤溶,抗凝,促纤溶,23,第二十三页，共70页。,促凝物质,（,1,）各种凝血因子,内源性：,、,、,、,外源性：,(TF),、,共同途径：,、,、,、,（,2,）抗纤溶物质,纤溶酶原激活物抑制物（,PAI-1,）,2,-,抗纤溶酶,(,2,-AP),凝血酶激活的纤溶抑制物（,TAFI,）,（,3,）蛋白,Z,蛋白,Z,为一新发现的维生素,K,依赖性糖蛋白，通过介导凝血酶与内皮细胞表面磷脂的结合而促进凝血作用。,24,第二十四页，共70页。,抗凝物质,三大抗凝系统,:,蛋白,C,（,PC,）、蛋白,S,（,PS,）,抗凝血酶,（,AT-,）,组织因子途径抑制物（,TFPI,）,用以对易栓症的诊断。,25,第二十五页，共70页。,促纤溶物质,纤溶酶原（,PLG,）,组织性纤溶酶原激活物（,t-PA,）,26,第二十六页，共70页。,高凝状态：,（,1,）促凝活性增强：,Fib,、组织因子（,TF,）、凝血因子,、,、蛋白,Z,、,TAFI,（,2,）抗凝活性减弱：,AT-,、,PC,、,PS,（,3,）纤溶活性减弱：,PLG,（,4,）血管内皮损伤标志物：,vWF,、,TM,、,sEPCR,27,第二十七页，共70页。,临床常见疾病：冠心病、脑梗塞、糖尿病、,DIC,前期和早期、,DVT,、,SLE,、肾病、肿瘤、高脂血症、炎症等,获得性危险因素：手术、制动、抗磷脂抗体,(APA),、妊娠、产后、避孕药,(,口服,),、激素等,实验室检测：,常规四项,+AT-+vWF+,凝血因子,+PLG,28,第二十八页，共70页。,纤溶降解产物：,（,1,）,D-Dimer,：,D-,二聚体是纤维蛋白单体经活化因子,III,交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标记物。,D-,二聚体来源于纤溶酶溶解的交联纤维蛋白凝块。,交联纤维蛋白降解产物，为阳性。,29,第二十九页，共70页。,纤溶降解产物：,比较研究表明,免疫过滤胶体金法 和,ELISA,检测,D-,二聚体在诊断深静脉血栓的阴性判断上与静脉造影法相比,结果一致性与灵敏度接近,100%,。而胶乳法灵敏度仅为,73%,结果一致性为,78%,。,免疫过滤胶体金法,D-,二聚体，是,DVT,早期诊断与阳性排除的重要工具。简便、快速，节约费用。,D-,二聚体检测对深静脉血栓、肺栓塞的排除、,DIC,的诊断、抗凝和溶栓治疗的监测，以及预测动脉粥样硬化发生、心肌梗死复发和术后血栓形成、恶性肿瘤早期转移中的作用都具有非常重要的意义。,第三十页，共70页。,纤溶降解产物：,（,2,）,FDP,：纤维蛋白（原）降解产物，升高主要见于纤溶亢进、,DIC,、溶栓治疗等。,第三十一页，共70页。,疾病名称,检测项目,DIC,肝病,DIC,常规四项,+D-,二聚体,+AT-,常规四项,+D-,二聚体,+F:C,肝病,常规四项,血友病,APTT+,凝血因子,或,，若确诊为血友病，治疗效果不明显，可检测凝血因子,或,抑制物,血管性血友病（,vWD,）,出血时间,BT,（出血时间测定器法）,+vWF+,血小板聚集功能试验（,Ristocetin,诱导）,32,第三十二页，共70页。,遗传性易栓症,蛋白,C,、蛋白,S,、抗凝血酶,（,AT-,）、组织因子途径抑制物（,TFPI,）,获,得,性,易栓,症,抗磷脂,血栓综合征,狼疮抗凝物（,LA,）,+,抗磷脂抗体（,APA,）,+,抗活化的蛋白,C,（,APCR,）,血管内皮损伤标志物,血栓调节蛋白（,TM,）、,vWF,、可溶性血管内皮细胞蛋白,C,受体（,sEPCR,）,高凝状态及血栓,常规四项,+AT-+vWF+,凝血因子,+PLG,纤溶活性亢进或减弱,纤溶酶原活性（,PLG,）、组织性纤溶酶原激活物（,t-PA,）、纤溶酶原激活物抑制物（,PAI-1,）、,2,-,抗纤溶酶,33,第三十三页，共70页。,3,、,抗凝疗法的实验室监测,抗凝疗法是一种阻止血液凝固，防止血栓栓塞性疾病的有效处理方法。广义而言，它包括以下两方面的内容：,1.,为防止血栓所进行的药物疗法，如抗血凝疗法和抗血小板疗法等,2.,若已形成血栓，则需进行溶栓治疗。,34,第三十四页，共70页。,主要内容,肝素抗凝治疗监测,低分子量肝素抗凝治疗监测,口服抗凝剂治疗监测,溶栓治疗监测,35,第三十五页，共70页。,一,.,肝素抗凝治疗的监测,1,.,抗凝血酶作用,2.,对因子,a,、,a,、,a,、,a,的作用,3.,对血小板的作用,4.,其它,1.,肝素抗凝的机理,36,第三十六页，共70页。,分类,剂量,使用方法,适应症,实验室,监测,小剂量,0.5,万,-1,万,IU/,日,皮下注射,心绞痛、高凝状态、预防血栓,等,无须,中剂量,1-2,万,IU/,日,间歇性静滴持续静滴,DIC,、心肌梗死、血栓栓塞性疾病等,应进行,大剂量,2-3,万,IU/,日,间歇性静滴,持续静滴,急性肺栓塞,必须进行,37,第三十七页，共70页。,肝素治疗的副作用,出血,血小板减少,其他并发症,38,第三十八页，共70页。,肝素治疗的监测,普通肝素监测试验,APTT,监测肝素的首选指标。,ATIII,为防止肝素抵抗，需要检查有否抗凝血酶缺乏。,肝素水平 抗因子,a,活性测定，是具备国际标准化的特异性试验。,血小板计数 用来判断任何肝素诱导的血小板减少症,39,第三十九页，共70页。,1.APTT,测定：,给药方式 方式,肝素水平（,IU/ml,）,APTT,比率,持续静滴,/6-8h,0.3-0.6,1.5-2.5,间歇静注 注射前半小时,0.3-0.6,1.5-2.5,静脉注射 注射前半小时,皮下给药 两次注射之间,0.3-0.6,1.5-2.5,1.5-2.0,超声雾化吸入 前后各一次,1.5-2.5,40,第四十页，共70页。,.,抗凝血酶,活性（,AT,：,C,）测定：,测试原理：发色底物法,AT+,肝素,AT-,肝素,AT-,肝素,+a,（已知过量）,AT-,肝素,-a+a,（剩余）,a,（剩余）,+CBS pNA,41,第四十一页，共70页。,结果分析,测试结果,肝素抗凝效果,正常,(80-120%),正常,70%,降低,50%,明显降低,1.5g/L,TT,正常对照的倍,FDPs400mg/L,其临床出血并发症增加,3,倍,.,目前多数作者认为,维持血浆,Fg,在,1.2 1.5 g/L,TT,在正常的倍,FDPs,在,300 400 mg/L,最为适宜。,54,第五十四页，共70页。,二,.,溶栓后再梗塞的观察,Kagan-Ponomare,等,1993,年报道,146,例溶栓治疗后发生再梗塞的急性心肌梗,(AMI),患者，指出溶栓治疗后：,24,小 时,TT 27,秒,(,正常,16 18,秒,),48,小时,APTT78,秒,(,正常,3143,秒,),1,周 后,Fg 3.0 g/L (,正常,24g/L),是预测溶栓治疗后可能不会发生再梗塞的最佳多指标的组合,在溶栓治疗过程中,上述监测指标以每天监测,1,次为宜,.,溶栓治疗的监测,55,第五十五页，共70页。,治疗手段,监测指标,口服抗凝剂（华发令）,PT-INR,肝素抗凝预防和治疗血栓,APTT,、,TT,、,AT-,、肝素浓度测定,低分子量肝素（,LMWH,）治疗,抗因子,a,活性测定,溶栓治疗,提示可能会发生出血的指标：,Fib,、血小板计数、,APTT,提示溶栓治疗有效的指标：,D-,二聚体、,FDP,、,2,-,抗纤溶酶、,Fib,、,TT,因此针对抗凝和溶栓不同的治疗手段应采用不同的检测项目进行实验室监测，将药物用量控制在安全有效的范围内,56,第五十六页，共70页。,4,、,DIC,的实验室诊断,七届血栓与止血会议标准（,1999,）,1,、易致,DIC,的基础疾病，如感染、恶性肿瘤、病理产科、大型手术及创伤等。,2,、有下列二项以上临床表现：,a,严重或多发性出血。,b,不能用原发病解释的微循环障碍或休克,.,c,广泛性皮肤、粘膜栓塞、灶性缺血性坏死、脱落及溃疡形成，或不明原因的肺、肾、脑等脏器功能衰竭。,d,抗凝治疗有效。,3,、实验检查符合下列条件同时有下列三项以上实验异常：,A.,血小板计数,20mg/L,或,3P,试验阳性,D,。,PT,延长或缩短,3,秒以上，,APTT,延长或缩短,10,秒以上,E,。,AT-III,、,PLG,、,FVIII,、,ET-1,等物质相应变化,57,第五十七页，共70页。,DIC,的实验室检测,常规四项,+D-Dimer+AT-,常规四项,+D-Dimer+F:C,（肝病,DIC,）,58,第五十八页，共70页。,DIC,的实验室诊断,59,第五十九页，共70页。,（一）标本的影响,标本的收集及处理,标本离心,标本储存,血栓与止血检测的质量控制,60,第六十页，共70页。,1,、样本收集及处理,(1),抗凝剂：,0.109mol/L(3.2%),枸橼酸钠,(5H2O),，,(2),抗凝剂,:,全血,=1:9,(3),收集管,:,硅化玻璃管或塑料管，最好使用真空法商业采集管，不推荐使用注射器。,(4),采集过程,:,加压,:,使用止血带或不太紧的血压带,时间不超过,1,分钟。,61,第六十一页，共70页。,最佳采集状态：病人处于休息，平静状态；静脉穿刺没有造成明显损伤。,确保血液迅速均匀地流动,（,5,）舍弃第一毫升血或不使用第一管血,（,6,）抽出的静脉血必须立即轻微上下颠倒,3-4,次，保证与枸橼酸钠充分的混合。,62,第六十二页，共70页。,2,、离心,离心应当在采血后尽快的进行,(1hour),多数采用的是乏血小板血浆,(15min,at2500g)(PPP),富血小板血浆,(10min,at120g),血小板功能检测,无血小板血浆（双离心）,第一次离心：,10min,at2500g,取血浆,再次离心,10min,at2500g,也可以采用过滤的方法,63,第六十三页，共70页。,3,、正确标本的采集,仔细检查标本是否存在以下问题：,溶血,黄疸或脂血,红细胞压积,55%,，应调整抗凝剂,的量,抗凝剂体积,=0.00185,血液体积,(100-,红细胞压积,),64,第六十四页，共70页。,4,、标本储存,标本必须放置在室温下,(18-25,),避免高温,储存在冰箱或冰上会导致冷刺激激活因子,和,，但可用于其它测试时标本保存,(,如抑制物,),65,第六十五页，共70页。,5,、标本稳定性,在室温,(18-25),PT,、,APTT,：,4hours,肝素治疗,(APTT),：,2hours,单个因子：,4-8hours,66,第六十六页，共70页。,6,、标本冷藏,无血小板血浆可分装和冷冻,体积,500,l,，有盖,冷冻的过程应当是尽可能的快,-20,对短期储存来说是足够了,超过一个月则,-80,较理想,冷冻过的标本必须在,+37,解冻,10min,不允许反复冷冻,67,第六十七页，共70页。,（二）、实验方法的影响,理想的实验方法要求准确性和精密度较好，又简便、快速能适合常规应用。因所用实验方法的不同，其所得的结果也可不相同。例如，测定,血浆纤维蛋白原,的方法可归为四类，它们各具优缺点，目前推荐用,Clauss,（凝血酶凝固时间法）法,血栓与止血检测的质量控制,68,第六十八页，共70页。,血栓与止血检测的质量控制,69,第六十九页，共70页。,血栓与止血检测的质量控制,（三）、仪器和试剂的影响,不同批号的试剂、不同的检测仪器所得的结果也会不一样。,第七十页，共70页。,