急性肝功能衰竭的诊治进展.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,急性肝功能衰竭的诊治进展,（优选）急性肝功能衰竭的诊治进展,成人定义：,中华医学会感染病学会和中华医学会肝病学分会于,2006,年制定的,肝衰竭诊疗指南,将肝功能衰竭定义为多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等主要表现的一组临床症候群。,成人分类,临床可将其分为,ALF,（指起病,2,周内出现肝功能衰竭表现）,亚急性肝功能衰竭（,subacute liver failure,SALF),指起病,15d4,周内出现肝功衰竭,慢 加急性肝功能衰竭（,acute on-chronic liver failure,，,ACLF),为在慢性肝病基础上出现急性或亚急性肝功能衰竭,慢性肝功能衰竭（,chronic liver failure,，,CLF),是指在慢性肝病基础上出现肝功能进行性减退或造成失代偿，是慢性肝硬化的结果,。,小儿定义,国外,PALF,定义为既往无已知慢性肝病的患儿出现了肝细胞坏死引起严重肝损害，导致多系统功能紊乱，伴或不伴肝性脑病。,并具备以下临床及生化证据，具体如下：,（,1,）有急性肝损害的证据，无已知的慢性肝病,（,2,）具备以下严重肝功能障碍的生化和（或）临床证据：,注射维生素,K,1,，,无法纠正的凝血紊乱,有肝性脑病，注射维生素,K,1,后，国际标准化比率（,international normalized ratio,，,INR,）,1.5,或凝血酶原时间（,prothrombintime,，,PT)15S,或无肝性脑病，注射维生素,K,1,后,INR 2.0,或,PT 20S,小儿定义,国内公认的是 年全国第9次儿科肝病学术会议提出的PALF定义：,无已知慢性肝病的患儿出现严重急性肝功能受损的多系统紊乱，伴或不伴与肝细胞坏死有关的脑病,在这里，无已知的慢性肝病将急性起病的肝豆状核变性、自身免疫性肝炎或感染时间未知的乙型肝炎均包括在内,我要注意以下几点：,（,1,）肝性脑病不在作为,PALF,诊断的必要条件,这是因为小婴儿和幼儿的肝性脑病诊断困难，尤其是在疾病早期；,肝功能衰竭患儿的肝性脑病出现晚，部分患儿甚至未出现肝性脑病临床症状就直接进入终末期,（,2,）难于纠正的凝血功能紊乱是,PALF,重要的、持续的、且可靠的证据，即便此时并无肝性脑病的表现,（,3,）,PALF,可能是一些潜在代谢性疾病的首发表现，这些疾病可能造成了不同程度的慢性肝损害，如瑞氏综合征、肝豆状核变性或其他代谢性疾病,*,8,周以内的小婴儿，甚至生后,24h,即可发生,ALF,发病率,每年大约有2000例患者发生ALF,英国的最新统计是每百万人口有18例发生ALF,多数PALF见于低龄儿童，英国一个单中心回顾性研究报导，97例PALF中61例（66%）为5岁以下的儿童，另 年2月报导的920例符合PALF诊断标准的患儿中，有35%为2岁以下患儿,ALF占小儿肝移植患者的10%15%,记 住,小儿急性肝功能衰竭（,acute liver failure,，,ALF),是多种因素导致严重肝功能损害而引起的以凝血功能障碍和肝性脑病为主要临床特征的症候群,二,.,小儿急性肝功能衰竭的病因,（一）总的概况,（二）举例说明,（三）临床六大病因,（四）重点将几个方面,（一）总的概况,在发达国家，成人肝功能衰竭的病因主要是酒精性和药物性肝病，国内则以乙型病毒性肝炎为最常见,但儿童,ALF,有其自身特点，其发病原因与各种年龄依赖性的疾病有关,及早确定病因对,ALF,的预后非常重要。明确病因对肝移植适应症的评估也有重要意义。,然而，有,18%47%,的患者随经各种实验室诊断和临床检查查，病因似无法确定,*嗜肝病毒的普遍流行可能是发展中国家小儿,ALF,的主要病因,*PALF的病因还与经济状况有关：,发展中国家与西方发达国家的病因间存在差异,甲型肝炎和戊型肝炎是亚洲和非洲等发展中国家最常见病因，中国台湾可能有65%PALF的潜在病院为HBV而这些病因在 及英国等发达国家较为少见,（二）举例说明,A,朱世殊等报导一组儿童肝功能衰竭病例中：,34.4%,的婴儿肝功能衰竭由,CMV,感染引起，占已知病因的第一位，因此,CMV,感染的预防阻断是防治婴儿肝炎综合征的关键之一；,1,岁以上组以病因不明者最多（,30.7%,）,HBV,感染,25.0%,肝豆状核变性,19.3%,HAV,感染,11.4%,此外药物性肝功能衰竭也占一定比例,B,英国皇家医学院报导的,215,例,PALF,中,31%,病因不明,24%,为药物性肝功能衰竭,11%,为病毒感染,8%,为新生儿血液病,7%,为代谢性疾病,6%,为自身免疫性肝炎,血液系统恶性病和肝豆状核变性各占,4%,C squires,等报导的,348,例,PALF,患儿中：,对乙酰氨基酸中毒占,14%,10%,为代谢性疾病,6%,为自身免疫性肝病,非对乙酰胺苯酚的药物相关性肝病报告占,5%,感染性因果占,6%,49,名诊断不明,（三）,PALF,的病因可大致分为,6,类,1.,代谢性,2.,感染性,3.,中毒性,4.,自身免疫性,5.,血管性,6.,恶性病所导致的,PALF,（四）重点讲以下几个方面,代谢性,感染性,中毒性,代谢性,遗传代谢病是,PALF,重要病因之一，也是儿童较为特有的病因之一，尤其是新生儿期发病者。常见代谢性疾病包括：,半乳糖血症,遗传性果糖不耐受症,酪氨酸血症,先天性胆汁酸合成障碍,新生儿血色病,线粒体呼吸链酶缺陷,脂肪酸氧化缺陷等均可以,ALF,起病,肝功能衰竭时肝脏合成白蛋白的功能发生障碍，输入人血白蛋白有助于补充白蛋白，促进肝细胞再生，并能提高血浆胶体渗透压，减轻腹水和脑水肿。,bektas等采用PE治疗31例ALF患者，观察到PE能显著改善临床症状及发生凝血功能.,（6）人工肝支持系统和肝移植,研究表明空腹血糖降低者病死率明显升高,当血钠 120 mmol/l并出现神经症状时，可补充3%-5%的氯化钠,CVVHDF能清除中小分子水溶性毒素如氨及尿素,当血钠 9,*,10,9,/L,(2),血胆红素,13.8mg,/dL,（,3),年龄,4,如果符合上述其中,1,个条件病死率,76%,符合,2,个条件，病死率达,93%,符合,4,个条件，则病死率为,100%,四 小儿急性肝功能衰竭的 实验室检测,检测意义,小儿,ALF,病情凶险、发展迅速、病死率高。实验室检查对及时诊断和准确评价,ALF,病情严重度具有重要价值,同时在,ALF,患儿预后以及肝移植时机判断中具有指导意义,小儿,ALF,的实验室指标,评估,ALF,的实验室指标主要包括两大类,1,肝细胞再生的实验室指标,2,肝细胞坏死的实验室指标,肝细胞再生的实验室指标,（,1,）凝血因子,V,（,2,）凝血因子,VII,（,3,）甲胎蛋白,关于凝血因子,V,ALF,时凝血因子活性减低的顺序依次为,、,、,、,。因此,因子作为减低最晚的指标，在诊断,ALF,及评估,ALF,严重程度中具有重要意义。,因子小于正常值的,25%,提示预后差，敏感度达,91%,因子小于正常值,10%,时敏感度达,100%,动态测定,因子水平对重型肝炎的预后意义更大。,a,若,因子水平持续 而迅速降低，基本上不能存活,b,若,因子水平逐渐升高，一般均可存活,凝血因子,VII,VII,因子半衰期最短，是最灵敏的肝功能损害标志,它不仅作为诊断,ALF,早期指标，还是判断预后的早期指标，可更好识别肝移植候选者,另外,VII,因子缺乏可导致血小板活性改变，使出血时间延长，因此对,ALF,患儿 可用,VII,因子活性进行出血危险度的评估,关于甲胎蛋白,甲胎蛋白作为一种肿瘤标志物，主要反映肝细胞的增殖情况,Schiodt,和,ostapowicz,通过测定和分析,206,例,ALF,患者入院第,1,天及第,3,天血清甲胎蛋白水平后发现：,高甲胎蛋白对预后无显著影响,但血清甲胎蛋白水平动态增高提示预后良好,血清甲胎蛋白水平下降则提示预后不良,2 肝细胞坏死的实验室指标：,（,1,）血氨,（,2,）血胆红素,（,3,）血糖,（,4,）乳酸盐,（,5,）血肌酐,关于血氨,血氨能自由通过血脑屏障，从而发生肝性脑病，严重者形成继发性脑病，故直接影响患者予后。,动脉血氨水平不仅可预测其转归，并可用于危险分层，但血氨正常者不能排除肝性脑病。,Bhatia,和,Signgh,一项前瞻性研究动脉血氨浓度能在早期较为准确地判断患者预后，,124mol/l,被认为是生存与否的界限。,敏感度为,78.6%,特异度为,76.3%,准确度达,77.5%,关于血胆红素,ALF,由于肝细胞广泛坏死，处理胆红素的能力急剧下降至血清胆红素迅速增高，每日上升幅度多超过,1734mol/l,，其浓度常达,171mol/l,以上。,ALF,时总胆红素（,TBIL,）和直接胆红素（,DBIL,）均增高,若血清,DBIL,明显增高，占,TBIL,比例高，则可能肝脏对胆红素的摄取和结合能力尚可,若以血清,TBIL,为主，,DBIL,不高，则说明肝脏摄取胆红素的能力已丧失殆尽，无法将胆红素进行处理和排泄。,关于血糖,肝脏是维持血糖动态平衡的重要器官，,ALF,时肝细胞严重受损，导致肝内糖原储备锐减。,肝脏粗面内质网葡萄糖,-6-,磷酸受破坏，使肝糖原不能分解为葡萄糖，导致血糖降低。,研究表明空腹血糖降低者病死率明显升高,关于乳酸盐,当肝脏功能受损时,血清乳酸水平,3.5mmol/l,，提示预后不良,有研究显示，入院后,12h,乳酸盐水平对于乙酰氨基酚中毒的,ALF,患者是唯一生存预测因子，乳酸盐水平持续上升是,ALF,预后不良的预测指标。,由于肝脏是乳酸代谢的重要器官，肝移植后的患儿，随着移植肝脏功能的恢复乳酸水平下降。,因此，术后早期监测乳酸浓度的变化，对于判断肝脏功能的恢复是非常有效的。,肝细胞对乳酸的清除能力下降；,另一方面，肝脏丙酮酸代谢缺陷，伴肝糖原减少导致高乳酸血症，,故,ALF,时血清乳酸水平大大增高，可较为准确地显示疾病严重程,度，判断患者预后,。,关于血肌酐,肝肾综合征是严重肝功能损害的情况下出现肾衰竭，是,ALF,常见的严重并发症。一旦并发肝肾综合症，则预后极差，是最常见的直接死亡原因之一。,肝肾综合征发病机制：一般认为可能与肝脏严重病变时引起外周动脉扩张，肾上管收缩，肾血流减少及血管活性物质的异常等因素有关。,血肌酐是反映肾功能损害严重程度的重要指标。,肝肾综合征伴腹水患者血肌酐,132.6mol/L,，,2,周以内血肌酐倍增达,221mol/L,以上，表明存在急性进展性肾衰竭。,小儿,ALF,诊断的实验室标准,小儿,ALF,时，典型特征是肝脏某些主要功能的衰退，特别是不能维持足够的凝血因子浓度以及不能对血液中毒性物质进行解毒，临床上导致凝血紊乱和肝性脑病。,因此在众多反映肝功能损害的指标中，凝血障碍和血氨升高在,ALF,中表现最为突出。,由于临床凝血因子的检测有一定难度，故常用凝血酶时间（,prothrombin time,，,PT,）和凝血酶原时间活动度（,prothrombin activity,，,PTA,）或凝血酶原时间的国际化比值（,internationalized ratio,，,INR,）来评估肝功能受损程度和预后。,2000,年由,19,个临床中心成立儿童,ALF,研究组,该研究组通过对,348,例,018,岁,ALF,患儿前瞻性研究，提出了国际公认的儿童,ALF,诊断标准：,在有证据显示存在急性肝损伤患儿，出现肝性脑病伴凝血功能异常（,INR1.5,或,PT15s,）或仅有严重凝血功能异常（,INR2,或,PT20s,）且凝血功能异常用维生素,K,1,无法纠正。,小儿,ALF,预后评估的实验室指标,小儿,ALF,预后分析及参照成人标准，其中最常用的模型是,Kings college Hospital,标准（,KCH,标准）,KCH,标准是对,588,例包括成人和儿童,ALF,患者预后影响因素的回顾性研究基础上完成的，是,ALF,预后判断最常用的标准。,KCH,标准根据病因将,ALF,分为 非对乙酰氨基酚所致,对乙酰氨基酚中毒所致,a,对于非对乙酰氨基酚导致,ALF,，,PT100s,（或,INR6.5,）,或满足以下任意,3,项：年龄,40,岁,急性或亚急性 病,PT50s,（或,INR3.5,）,血清,TBIL300mol/L,病因为非甲非乙型肝炎药物中毒,提示预后不良，需行肝移植,两大类,b,对乙酰氨基酚导致的,ALF,预后不良的标准为：,动脉血,PH300mol/L,PT100s,儿童ALF研究组对348例018岁ALF患儿预后评估分析,TBIL85mol/L,同时INR2.55和 需要肝移植,肝性脑病者预后差,英国伯明翰儿童医院肝病中心对,97,例小儿,ALF,预后因素进行前瞻性、多因素分析，认为,PT,延长（,55,）,胆酶分离（,ALT2384IV/L,，,TBIL,156mol/l,）,ALT,alanine transaminase,丙氨酸转氨酶,低白蛋白（,32g/l,）,血,AKP,高（,685IV/L,）,预后差或者需要肝移植，其中,PT,和,ALT,是独立的预测指标。,LW,等通过对,1993,和,2003,期间,81,例小儿,ALF,回顾性研究，推出了评估儿童,ALF,的生存风险预测,LIU,公式,LIU,公式是以,PT,、,TBIL,及血氨峰值为预测指标,LIU,分值与疾病严重程度有关，低分值,LIV,生存率高，中等或高分值危险性高短期内死亡的可能性大,总之，评估,ALF,预后的实验室指标较多，各研究中心由于实验室条件不同，测定的指标结果也有差异，但指标,PT,、,INR,、,BIL,、,Cr,血氨等是公认最为重要的预后评估指标,IV,应用于肝移植时机选择的实验室评估,过早的肝移植治疗易使患儿错失自行恢复的机会，造成资源浪费，而过晚行肝移植将大大增加患者手术风险及手术病死率。因此，把握肝移植适应症和肝移植时机至关重要。,公认的急诊肝移植的预测指标包括,V,因子、,PT,或,INR,，,V,因子,90s,或,INR4,的,ALF,的患儿病死率为,90%,，需要紧急肝移植,五 小儿急性肝功能衰竭的治疗（进展）,PALF,临床强调加强基础支持疗法,采取相应的综合治疗措施,并积极防治各种并发症,在患儿昏迷前期及时处理，有可能提高存活率,主要措施,（,1,）基础治疗,（,2,）减少和清除有毒物质,（,3,）阻止肝坏死和促进肝细胞修复,（,4,）支持疗法和对症治疗,（,5,）防治各种并发症,（,6,）人工肝支持系统和肝移植,1,控制原发病,a,较常见的病原发包括,EB,病毒、单存疱疹病毒巨细胞病毒等，可应用更昔洛韦治疗,b,其次见于重症全身性感染并发的中毒性肝炎，需更具病原予以相应治疗,C,药物可引起肝功能衰竭常见药物包括对乙酰基酚、丙戊酸钠、红霉素,救治时应停用可疑药物,扑热息痛急性中毒可使用,N,乙酰半胱氨酸,食毒 蕈中毒农药（百草枯）中毒，除常规洗胃、导泻等清除毒物治疗，需早期应用血液净化治疗,2,基础支持疗法,（,1,）一般治疗及监护,由传肝引起,PALF,应隔离消毒、专人护理、加强口腔护理，防止交叉感染和继发感染,严密监测肝功能尤其是丙氨酸转氨酶及谷草转氨酶、胆红素、血氨、血糖、,DIC,、肾功等指标,有条件的医院进行脑电图、颅内压等监护。小儿肝性脑病有时出现较晚，而脑电图异常有时比脑病症状或生化异常出现早，因此应早期监测,国际标准比值（,infernafional normalized ratio,，,INR,）可作为判断预后的敏感指标，,INR 4,存活率达,73%,，,INR,4,存活率,17%,，因此应严密监测,调整饮食,按年龄计算每天的热量摄入，要求达到正常需要的,150%,，以减少体内的蛋白质过度分解。,热量依靠每天静脉滴注,10%,的葡萄糖供给，适量应用脂肪乳可以改善患者的负氮平衡其中中链甘油三酯占,50%,*,但肝功能衰竭时对脂肪的分解、消化功能下降，输入时应减慢速度。,当有肝性脑病时应控制饮食中蛋白质的摄入,肝功能衰竭患儿均有血氨升高，饮食中应限制蛋白质摄入，婴幼儿一般进食或鼻饲米粉。,*,传统观点认为肝功能衰竭患者应少给蛋白质，但数日的无蛋白质饮食可至负氨平衡造成机体衰竭，因此目前的观点是至少应保证每日,1g/kg,的优质蛋白质供给。,部分患儿存在胃肠功能衰竭、消化道出血、禁食；静脉营养治疗,（,3,）调节水、电解质平衡,禁食期间每天液体量应严格限制，有其存在肝性脑病时，液体量不超过生理需要量的,2/3,、,3/4,防止脑水肿加重,应注意葡萄糖的输注速度，避免出现低血糖,有低血钾、低钙、低镁者应及时纠正,由于肝功能衰竭时经常出现稀释性低钠血症,在血钠,120 mmol/l,且无神经症状时，可不静脉补钠,当血钠,120 mmol/l,并出现神经症状时，可补充,3%-5%,的氯化钠,低钙时，每天以,10%,葡萄糖酸钙,510ml,静脉滴注，要输入,200ml,枸橼酸血液需另补钙,1g,严重代谢性肝中毒时，可适当补充,25%,精氨酸,由于呕吐不能进食,大量应用排钾剂利尿药及糖皮质激素,大量输入葡萄糖等原因容易引起低钾血症,钾过低亦可并发代谢性碱中毒，后者有利于血氨的产生，诱发或加重肝性脑病。,若血钾,100s（或INR6.,近10年来，血液净化治疗手段及理念有了重大进展,但血清甲胎蛋白水平动态增高提示预后良好,肝肾综合征患儿肾脏本身并无器质性病变，其治疗关键在于改善肝功能,血液系统恶性病和肝豆状核变性各占4%,0kg其中5例进行了ABO血型不合的肝移植。,因子小于正常值的25%提示预后差，敏感度达91%,故ALF时血清乳酸水平大大增高，可较为准确地显示疾病严重程,5吐白沫，更换抗生素为头孢地嗪+PN，美林退症，DX*2次,LW等通过对1993 和2003期间81例小儿ALF回顾性研究，推出了评估儿童ALF的生存风险预测LIU公式,输新鲜血或血浆以补充凝血因子及丢失的血容量。,（28/10）CSF（-）,效果实例,bektas,等采用,PE,治疗,31,例,ALF,患者，观察到,PE,能显著改善临床症状及发生凝血功能,.,平均肝性脑病分级由,3,级降到,1,级,.,凝血酶原时间由,26s,缩短至,20s.,并能有效清除总胆红素及降低丙氨酸转氨酶水平,.,PE,存在缺点,PE,存在继发感染、血浆过敏反应、治疗费用高等缺点,.,大量中、小分子量毒素在,PE,治疗间隙可逃逸到管腔外，故,PE,对弥散分布在血管外的毒性物质及中小分子量毒性物质清除率底,研究证实，,PE,对电解质紊乱和酸碱平衡失调无纠正作用,.,PE,时新鲜冰冻血浆因应用枸橼酸钠抗凝稀释，胶体渗透压下降，易诱发脑水肿、加重肝性脑病，大量枸橼酸钠的输入易发生高钠血症，代谢性碱中毒。,PE,不能阻止严重肝功能衰竭患者昏迷的进展及逆转肝昏迷对,ALF,患者最终生存率无明显影响。,（,2,）血液灌流,/,血浆灌流,（,henperfusion/plasma perfusion,HP/pp,）,Hp,最常采用的吸附剂是活性炭，可有效地吸附胆汁酸、芳香族氨基酸，慢性神经递质、酸类段链脂肪酸等致肝昏迷物质。,但活性炭直接血液吸附可激活血小板导致低血压、出血等不良反应。,Pp,利用血浆分离技术虑过血浆，只对血浆进行吸附净化，避免血细胞成份与吸附剂接触，克服了,HP,的缺陷（二者区别）,吸附系统由活性炭发展为中性大孔树脂灌流器，可选择性的吸附相对分子质量,5005000,的中分子物质。如芳香族氨基酸，还可有效清除,TNF,-a,、,lf-1,、,lf-6,等细胞因子和炎症介质,HP/pp,共用缺陷,HP/pp,对相对分子质量,5005000,范围以外的物质吸附能力较差,.,且不能给抗体补充凝血因子、白蛋白等,.,不能改善患者的凝血功能,.,也不能提高患者的血清白蛋白水平,.,总评价：现有资料显示,HP/pp,不能改变,ALF,预后,（,3,）血液透析（,hemodialysis,，,HD,）,（优点）,HD,可弥补,PE,及,HP/pp,不能有效清除水溶性小分子毒素的不足,.,（缺点）但,HD,不能有效清除中、大分子及蛋白结合毒素，对,ALF,效果不明显，目前已很少单独作为人工肝支持治疗手段,.,（改进）将透析液中加入白蛋白可去除，肝功能衰竭时产 生的蛋白结合毒素,.,提高治疗效果，但由于白蛋白透析治疗成本高，限制了临床应用。,3,血液净化治疗肝功能衰竭的新进展,近,10,年来，血液净化治疗手段及理念有了重大进展,从单一的器官的支持转变为多脏器支持治疗（,multiple organ support therapy,，,MOST,）,从间歇性治疗向连续性治疗,或不同方法的组合治疗模式的进展,连续性血液净化（,continuous blood purification,，,CBP,）及组合净化技术是目前研究热点,CBP,（连续性血液净化,-Continous blood purification,，,CBP,）,组合式血液净化,PE,联合,CHOF,（血浆置换,+,连续性血液滤过透析）,分为吸附再循环系统（,molecular adsorbent recircnlatory system,，,MARS,）,普罗米修斯系统（部分血浆分离和吸附系统与高通量血液透析结合,）,应用模式,CWHDF,（连续性静脉,-,静脉血液滤过透析,-continuous veno-venous hemodiafiltration,）,HFCHOF,（高通量持续血液透析滤过（,high-flow dialysate continuous hemodiafiltration,（,1,）,CBP,CBP,作用和应用对象,CBP,可连续、缓慢地对水和溶质进行清除,CBP,适合肝功能衰竭合并血流动力学不稳定,肝肾综合征,和严重高分解代谢的患者,尤其适合肝性脑 病患者,在较短时间内纠正水电解质失衡,提高血流动力学的稳定性,并提供更多的营养支持治疗的机会,CBP,应用模式,近年来,CBP,应用最多模式是连续性静脉,-,静脉血液滤过透析（,continuous veno-venous hemodiafiltration,，,CWHDF,）模式,功效,上海交通大学附属儿童医院重症医学科报道,5,例,PALF,患儿进行,CVVHDF,治疗，结果显示,CVVHDF,能够有效改善肝功能及肝性脑病分级,能有效清除包括细胞因子在内中小分子水溶性毒素,防治和改善全身性炎症反应多器官功能障碍综合症,清除胆红素,降低血氨水平,CVVHDF,缺点及其改进方法,改进办法：,增加,CBP,剂量可能改善预后,.,Shinozaki,等对,47,例爆发性肝功能衰竭患者使用高通量持续血液透析滤过（,high-flow dialgsate cintinwous hemodiafiltrtion,，,HFCHDF,）发现可明显降低,ALP,的病死率,CVVHDF,能清除中小分子水溶性毒素如氨及尿素,弊端是对大分子及蛋白质结合毒素清除效率优先,CVVHDF,也不能降低,ALF,患者病死率,治疗过程中血氨水平下降,70.2%,肝性脑病患者治疗后神智转清,（,2,）组合式血液净化,各种血液净化模式有不同原理和优缺点，目前临床可以对多种血液净化模式交替使用，已达到取长补短，充分清除大、中、小分子毒性物质的治疗目的,PE,联合,CHDF,、,MARS,及普罗米修斯系统是目前使用较多的组合模式,PE,联合,CHDF,（血浆置换,+,连续性血液滤过透析）,优点,PE,联合,CHDF,是,1992,年,ogawa,等首先开展的，可弥补,CHDF,不 能清除蛋白质结合毒素,及,PE,不能纠正水电介质酸碱平衡紊乱的不足,并能防止血浆置换后并发脑水肿的不良反应,适合于肝功能衰竭并有肾功能障碍、脑水肿等患者,是比较理想的人工肝模式,PE-s HFCHDF联合治疗ALF显示（好处）,清除蛋白结合毒素及水溶性毒素,有助于肝性脑病意识恢复,目前已成为 ALF的首选 Non-BLD模式,国内用PE+CVVH联合治疗ALF25例患者，临床症状均有不同程度的改善,12例肝昏迷患者经治疗后，9例神智转轻或昏迷程度减轻（清醒率 76%）,7例肝肾综合征患者治疗结束时BUN和Cr明显下降,11例低钾血症，12例低钠血症纠正,治疗后近期有效率达72%，且安全性良好,具体操作方法：,CHDF,与,PE,有并列治疗、串接治疗和序贯治疗,3,种方法,由于并列需要同时使用两台血液净化机,串接方法体外循环时须流经两个滤器，对人员、技术及设备条件要求较高，可能会增加血液学不良反应的发生率。故推荐临床使用序贯方法较为合适,分子吸附再循环系统（,mole cular adsorbenf recirculaforg sysfem,MARS,）,MARS,是由德国,Rostock,大学的,Mitzner,和,stange,于,1993,年开始研制的一种专用于肝功能衰竭治疗的新型非生物人工肝系统,MARS,特点：,MARS,是基于亲脂性毒素于白蛋白呈配位键结合的原理，即透析液中加入白蛋白可与血浆白蛋白竞争结合毒素，达到粘膜清除亲脂性毒素的目的,白蛋白作用：,该系统关键是白蛋白分子作为物质吸附剂引入透析液，与血液内毒性物质结合后，白蛋白透析液经活性类、阴离子交换树脂及透析装置的作用，以再生和循环再利用，是透析与吸附的有效结合,MARS,功能,目前国外的一些多中心研究显示，,MARS,均能全面清除蛋 白结合毒素及水溶性毒素,稳定血流动力学,降低颅内压,改善肾功能,有助于 肝功能衰竭合并,MODS,防治，并能显著降低患者病死率,MARS,适用对象,适合于肝性脑病、中毒、肝肾综合征，特别是存在学流动力学紊乱患者,一项,MARS,应用,10,年来的研究表明，,MARS,在,ALF,肝移植过度中发挥了积极作用,HARS应用于儿童资料非常有限。,年NOVell:等报导6例患儿进行MARS治疗，结果,评价：,因其他人工肝或血液净化技术一样，应用MARS治,过可能引起与体外循环相关的并发症，在MARS治疗前必须有效控制感染。,价格昂贵也限制了MARS在临床中的应用,2,例肝功能恢复,3,例成功过渡至,LT,1,例死亡,普罗米修斯系统其由两种治疗模式组成即部分血浆分离和吸附（,fractionated,plasma separation and adsorption,FPSA,）系统与高通量血液透析结合，既能用于肝脏支持治疗也能单独用于传统血液透析。,普罗米修斯系统通过与高亲和力的吸附材料直接接触将结合毒素清除，游离的白蛋白重新进入血液循环。,普罗米修斯系统机制和疗效与,MARS,类似，可替代肝脏的介毒功能，清除水溶性及蛋白质结合毒素，与,MARS,主要区别在于不需要补充大量外源性白蛋白。,应用情况：年senfurk等报道27例ALF使用85次FPSA治疗，平均治疗6h,血清TBIL 26%,血氨 28.5%,BUN 34.8%,Cr 14.8%,其中13例成功过渡至LT后9例肝功能恢复正常，剩余14例因无供肝不能进行肝移植治疗,总体病死率48.1%,治疗期间未出现不良反应,平均降幅为,缺点：普罗米修斯系统治疗时存在,管路凝血,低血压,白蛋白下降,血小板与凝血因子水平降低而增加出血等风险,相对禁忌症：血流动力学不稳定及存在严重出凝血功能异常，常为普罗米修斯相对禁忌症,对血液净化应用,PALF,总评价,有效作用：,血液净化应用于,PALF,疗效肯定，不仅能缓解症状及改善血浆相关异常生化指标，同时为肝脏病变恢复或,LT,创造时机,不同的血液净化方式在清除肝脏毒素方面各有侧重，但单独应用均不能全面清除毒素及改善预后,发展方向：,将间歇转为持续及不同类型血液净化技术组合构建适合于不同,ALF,个体化的治疗方案，是血液净化发展的基本方向,目前热点：,CBP,、,PE,联合,CHDF,、,MARS,及普罗米修斯系统是目前研究热点,在成人,ALF,中已广泛应用，能降低,ALF,病死率,但新型的血液净化技术在国内儿科尚未广泛应用，下一步宜进行随机对照和多中心合作临床研究进行疗效评价，以便制定合适的血液净化治疗,PALF,时机、适应证和模式,血液净化技术名词（中英文对照）,小儿急性肝功能衰竭,pediafric,acute liver failure,PALF,肝移植，,Liver transplantation,，,LT,人工肝支持系统,Artificial liver support system,，,ALSS,生物型人工肝装置,biological liver device,BLD,非生物型人工肝装置,non biological liver device,Non-BLD,混合型人工肝装置,bio-artificial/hybrid fechnigues device,血浆置换,Plasmapheresis,PE,血液灌流,/,血浆灌流,hemoperfusion/plasma perfusion,HP/PP,血液净化技术名词（中英文对照）,血液透析,hemodialysis,HD,多脏器支持治疗,multiple organ support treatment,HOST,连续性血液净化,continuous blood purification,CBP,连续性静脉,-,静脉血液滤过透析,continuous venovenous hemofiltration,CVVHDF,高通量持续血液透析滤过,high-flow dialysate continuous hemodiafiltration,HFCHDF,分子吸附再循环系统,molecular adsorbent recirculafory system,MARS,部分血浆分离和吸附,fracfionated plasma separation and adsorption,FPSA,病例,PALF-,宋延伟,之子,出生时间 -10-16 17:12分,出生体重 400克 足月剖出,入院日期 -10-26日（日龄10天）,住院天数 3天 （死于29日/10月）,2.,主诉与病史,主诉：“间断发热,6,天”,病史：在延大病情突变,38,伴有,R,急促，吃奶差神差 予以吸氧，拉氧头孢,+PN,、,IVIG,、,DX1mg,“,正常”,又发热,39.5,吐白沫，更换抗生素为头孢地嗪,+PN,，美林退症，,DX,*,2,次,病情仍反复 由“延大”转入高新医院新生儿科,3.,在高新医院入院后所见,发热时吃奶差，偶吐奶,入高新医院（,26/11,）时仍有烧,38.,7,38,、,肤黄、口周发绀、,R 72/,分 肝大,2.53cm,入院时体重,3450,克（生后,10,天），出生时,4000,克，下降,13.75%,肝脏大小改变：,2.5cm 3cm 4cm(,肋下）,血气,PH7.35 pco,2,39mmHg po,2,52mmHg Hco,3,-,21.5 BE (-4.13.8),(,轻微低氧血症及代酸）,PCT2-10ng/ml,（示严重细菌感染）,白细胞,3.6,*,10,9,/L17.8*10,9,/L;N0.4(2-7.00),N9.9%(50-70%),L80.80%(20-40%),RBC(-),pl+34*10,9,/L14.6*10,9,/L,（白血球、中性粒细胞血小板 ）,4.学习和参考延大附院客观检查,CRP8mg/L（参考值10mg/L）,GS 0.88mmol/L（参考值3.86.15）,肝、肾功（-）电解质（-）心肌酶（-）,病毒（乙肝、丙肝、HIV、TP、戊肝）（-）TORCH（-）,血常规（-10-22）UBC12.05*109/L ，粒细胞（73-74%）,粪常规（-）,“X片报告”（-）,27/10延大附属医院血培养回报：X葡萄球菌（亚型）感染，对利奈唑胺、万古霉素敏感,白血球,高,高,低,5.,高新医院入院（初步）诊断及主要治疗,发热待查：,肺炎（图片支持肺炎）,败血症,/,脓毒血症,低血糖,结膜炎（双眼分泌物，用妥布霉素）,血液系统病变（安性？）,代酸,（结膜炎,肺炎,败血症,/,脓毒症,？）,抗菌素：,（,1,）,头哌,26/10,（,2,）,美平（,27/10,）,（,3,）,万古,（,4,）,28/10,利奈唑胺,6.,一个重要又惊人的肝功报告,（,28/10,）肝功,GOT 4140u/L,（,100,倍）,GPT 1130u/L,（,25,倍）,（,28/10,）,CSF,（,-,）,关于肝功能严重损害再一次与家属沟通谈病情十分危重！,（,29/10,）送凝血全套失败（因血液不凝，出血不止）,示严重肝功能损害,!,7.,病情急剧恶化与抢救情况（按时间顺序来记）,29/10-10:00,记录：凌晨吐一次为,8ml,奶汁及少许粉红色粘液，怀疑消化道出血。但血压正常，处理有止血敏、,Vitk1,、及禁食,查体：,脐部少许溢血，肝肋下,4cm,（），剑突下,3.5cm,（）,颈椎强直、肌张力高（,KH,？化脑？,R,稍急促（肺出血开始了？）,双侧腹股沟处可见瘀斑（有无,Dic,？）,再一次以血浆支持治疗，并作了解情况的客观检查包括,OB,、血,RT,、凝血全套，了解胃肠道出血及,Dic,（？）,D,二聚体,1,7.,病情急剧恶化与抢救情况（按时间顺序来记）,29/10-15:00,记录：,11:30,胃肠减压抽出,14ml,血性液体，立即予以,12:00,呼吸困难伴肤色发绀 予头罩吸氧（,spo,2,89%,）,12:05,抽搐（频繁眨眼，咀嚼样动作，四肢抽动 苯巴比妥钠,60mg,，,45mg,（各一次）抽搐缓解,12:30,呼吸不规则呈周期,R,，用,Na10*one0.35mg R,渐规则（,40,次,/,分）,13:30,管内再次抽出,3ml,血性液体 予（,NS100ml+,去甲肾上腺素,8mg,）共,40ml,分,2,次胃内注入，出血有缓解。同时甘露醇降颅压。,2,立止血,0.5KU,凝血酶冻干粉,200U,胃内注入,胃管内未出现新鲜血液,7.,病情急剧恶化与抢救情况（按时间顺序来记）,肝功能严重损害（,ALF?!,）,凝血功能异常 消化道出血且合并,ICH,、肺出血？,输注红细胞悬液,考虑到,告知家属,3,