周围动脉血栓与栓塞.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,周围动脉血栓与栓塞,北京协和医院血管外科中心,管 珩,动脉血栓栓塞性疾病的历史,1854,年，由,Virchow,首次发现，并命名为,Embolus,；,截肢死亡；,1900,年，,Moynihan,首次采用手术取栓；,1963,年，,Fogarty,首次应用,Ballon,取栓；死亡率,10-25%,；,动脉血栓与栓塞的鉴别,栓塞,血栓,发病率,1,6%,来源,常可发现,不能,间歇性跛行,少,常见,物理检查,近端和对侧脉搏正常,同侧和对侧周围血管疾病,造影,动脉硬化,侧枝,阻塞,弥漫性动脉硬化,异常枝,侧枝好,病 因,心源性,:,动脉硬化性心脏病占,60-70%,；,风湿性瓣膜病、房颤占,30-40%,；,心内肿瘤、心粘液瘤少见；,非心源性：动脉硬化血流远端如主动 脉、髂动脉、腘动脉、,TOS,等；,反相栓塞；,其 他 高凝状态肿瘤；,加重缺血事件,血栓扩大；,栓子碎裂成片；,静脉血栓形成；,临床表现,6 P,Pulselessness,（,无脉）；,Pain,（,疼痛）；,Pallor,（,苍白）；,Paresthesia,（,感觉异常）；,Paralysis,（,麻痹）；,Poikilotheomic,（,温度变化）；,周围动脉血栓挑战性,发病率：,1.7,人,/10000,人；,死亡率：,26%25%,；,截肢率：,37%20%,；,动脉血栓的病因,创伤性,无侧枝循环；,非创伤性,自体血管或人工血管；,移植血管堵塞：自体动脉堵塞 为,5:4,；,移植血管堵塞原因,吻合口内膜增生,狭窄；,纤维瓣；,人工血管自身原因：异物、扭曲、过关节；,术后抗凝不够；,流出道问题；,其他导致周围动脉血栓的原因,低血流量心源性休克；,药物因素可卡因、血管收缩药物；,血管炎,Takayasu,；,高凝状态肿瘤、抗磷脂抗体综合征、,C/S,蛋白缺乏、,AT,缺乏；,缺血严重性分期,期：肢体有生命，有严重跛行，在慢 性动脉狭窄基础上有血栓。；,期,：,肢体存留受到威胁，如及时再建 血管，有希望，分二种：,a,及早 治疗，,b,即刻治疗；,期：缺血，定义为严重，永久性神 经、肌肉损害，不考虑救治肢 体，仅仅是截肢术。,辅助检查,Doppler,阶段性测压,显示阻塞部位；,测压部位：膝下、膝上、大腿水平；,测定相邻,二段压力下降,30mmHg,，可 判定动脉近端阻塞,。,彩色,Doppler,超声,确定阻塞部位；,颈内动脉狭窄,血管造影,DSA,、,MRA,、,CTA,；,金标准；,确定病变部位；,治疗原则,全面检查，周身情况评估；,局部,CLI,定位,；,判断缺血严重程度,；,决定治疗方案：手术、保守药物（溶栓治疗）、介入或联合治疗。,发病部位,下肢血管栓塞是上肢血管的,5,倍,急性主动脉阻塞,堆积的代谢产物释放出血，在再灌注后,病人情况将进一步恶化；病死率：,27%,。,颅外血管狭窄,上肢动脉血栓,发生率：,17%,；,发生部位：肱动脉,尺动脉,桡动脉；,发生原因：,心内栓子；,锁骨下动脉瘤；,医源性损伤；,A-V,透析瘘。,慢性动脉闭塞症的特点,发病率逐年增加，病人认识程度低,缺乏有效的治疗方法,动脉硬化闭塞症患者血液多呈高凝状态,危险因素与慢性动脉闭塞症,高血脂,LDL,升高、,HDL,降低、,Lp(a,),增高等均有助于,ASO,形成,高血压,高血压对动脉壁产生机械作用，使动脉壁结构和代谢发生变化，有利于,ASO,形成,高血糖,男性糖尿病患者中间歇性跛行发病率为一般人群的,3.4,倍，是女性糖尿病患者的,5.7,倍,徐景星,血栓与抗栓酶 慢性周围动脉闭塞症 沈阳出版社,1992,流行病学,65,岁男性患者中，粥样硬化性外周动脉病的患病率为,10%,，只有,20%,的外周动脉病患者被告知他们患有此病。,60,岁的收缩期高血压患者中大约,25%,踝肱指数（,ABI,）,0.90,有症状的,ASO,粥样斑块出现率和间歇性跛行的患病率随年龄增长而增加,51%,的,60,岁以下人群具有明确的粥样斑块,根据病变程度分缺血性溃疡、坏疽、组织缺失不等,Clin,Cardiol,2002;25:3-10.,ASO,与基础疾病,ASO,伴有高血压者,30-60%,伴有高血脂者,40%,伴有冠心病者,30%,伴有糖尿病者,5-15%,非致命性事件（心梗或脑卒中）的发生率,为,20%,，,10,年为,50%,，,15,年为,70%,随访,1,年后，,20%,是因肢体严重缺血而死亡，,35%,进行截肢，,45%,没有截肢而存活,Clin,Cardiol,2002;25:3-10.,ASO,的分类,无症状的,ASO,Leng,等人在,55-77,岁人群中进行股动脉粥样斑块超声检查和间歇性跛行问卷调查发现，尽管,64%,的人股动脉存在粥样斑块，但有症状者不足,15%,Clin,Cardiol,2002;25:3-10.,ASO,的结局,5,年死亡率为,30%,，与乳腺癌大体相仿,Clin,Cardiol,2002;25:3-10.,兰趾综合症,动脉架桥术,股腘人工血管旁路移植术,动脉内膜剥脱术,动脉取栓术,急性主动脉闭塞、髂动脉、腘动脉血栓经股动脉取栓；,腘动脉血栓取栓,90%,的取栓导管进入腓动脉；,经股动脉腘动脉取栓成功率为,49%,。,球囊扩张、支架植入术,股浅动脉支架植入术,肌间隔综合征,多发生于血管重建术后；,如合并静脉血栓，可导致神经损伤和远端缺血；,导致肌红蛋白尿和肾功能损害。,联合治疗,动脉架桥术；,介入治疗；,导管溶栓；,术中溶栓。,截 肢 术,术后抗凝及抗血小板治疗,抗凝治疗,Aspirin:160-325mg/,日,华法令：,PT,不应超过,1.3-1.5,倍，,INR 2.0,3.0,。,术后抗凝及抗血小板治疗,肝素是一种粘多糖硫酸酯，稳定，注射后,10min,起效，半衰期,1-4h,剂量,0.5,1mg/Kg/d,小、中、大剂量,APTT,：,延长,2-3,倍,周围血管栓塞性疾病与肿瘤的关系,肿瘤高凝状态；,肿瘤侵犯与转移；,肿瘤的自分泌功能。,周围血管栓塞性疾病与代谢综合征,高血脂；,高血压；,肥胖；,糖尿病。,周围血管栓塞性疾病与免疫病的关系,血管炎；,白塞氏病；,大动脉炎；,风湿性瓣膜病。,周围血管栓塞性疾病与心内科疾病的关系,心源性病变；,手术前心脏方面的评估；,围手术期心脏的监护。,周围血管栓塞性疾病与肾内科疾病的关系,肾衰长期血透的病人需行,A-V,瘘；,继发性甲状旁腺功能亢进。,周围血管栓塞性疾病与血液内科疾病的关系,高凝状态：,抗磷脂抗体综合征；,AT,缺乏；,蛋白,C/S,缺乏。,周围血管栓塞性疾病与呼吸内科疾病的关系,下肢深静脉血栓与肺栓塞,Meignan,报告,2000,例,DVT,中，,silent PE,占,40-50,；,PE,来自,DVT,占,81.7%,，尤其是近端,DVT,，,60%,无,DVT,症状。,周围血管栓塞性疾病与超声科的关系,周围血管栓塞性疾病与放射科的关系,周围血管栓塞性疾病与,ICU,的关系,老年合并多种疾病：冠心病、高血压、糖尿病；,高龄术后可能出现相应脏器的衰竭：肾功能、肝功能衰竭；,胸腹联合手术，有可能出现肺部并发症的患者。,周围血管栓塞性疾病与麻醉科的关系,根据不同的手术配合相应的麻醉方式；,颈部手术：全麻,/,颈丛；,下肢手术：全麻,/,区域阻滞；,上肢手术：臂丛；,术中行相应的监测；,颈动脉返搏压；,根据术中阻断情况，控制血压；,周围血管栓塞性疾病与手术室,参与配合手术的人员对各种血管外科手术的熟悉程度，直接关系到手术的成败；,手术器械；,谢谢,