慢性支气管炎10.9班.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二层,第三层,第四层,第五层,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二层,第三层,第四层,第五层,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,粘液,纤毛运载,病理学（,Pathology),电镜下,正常气道粘膜表面纤毛,COPD,气道粘膜表面纤毛异常表现,气道病理改变,慢性肺源性心脏病,概述,哮喘,慢支,肺气肿,COPD,第二章 慢性支气管炎、慢性阻塞性肺部 疾病、慢性肺源性心脏病,概述,慢性支气管炎,肺气肿,慢性阻塞性肺部疾病,慢性肺源性心脏病,常见病多发病,慢性支气管炎和（或）阻塞性肺气肿只有存在,不能完全可逆,的气流受限时才能诊断为,COPD,，否则只能视为,COPD,高危期,知识点,慢支、肺气肿发展到一定程度，出现不完全可逆的的气道受阻时，则诊断为,COPD,。,慢支、肺气肿是导致,COPD,的常见疾病,我国：,COPD,，是导致慢性呼吸衰竭和慢性肺心病的最常见的原因。,80%,病因及发病机制,病理,临床表现,实验室及其它检查,诊断及鉴别诊断,治疗,概述,预防和预后,第一节 慢性支气管炎,概 述,概念：慢性支气管炎（慢支）是指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以,反复发作,的,咳,嗽、咳,痰,或伴有,喘,息为主要表现。,患病率：人群患病率,3.2%,，,50,岁者高达,15%,危害：可进展为阻塞性肺气肿、,COPD,、,PH,和肺心病。,吸烟者比不吸烟者高,北方比南方高,农村山区比平原高,大气污染严重的地区高,一、外因,1,、大气污染,2,、吸烟,3,、感染,4,、过敏因素,二、内因（机体自身的因素）,1.自主神经功能失调,2.呼吸道防御免疫功能减低,3.营养因素,4.遗传因素,病因和发病机制,尚未完全明确,PM2.5,直径小于等于,2.5,微米。不到头发丝的,1/20.,细颗粒物。,影响空气质量和能见度。,易附带有害物质。重金属，微生物等。在大气停留时间长。输送距离远。,国内外的研究均证明吸烟与慢支的发生有,密切关系,。,吸烟在患病率比不吸烟者高,28,倍，,且与吸烟的量、时间成正比,.,感 染,是慢支发生、发展的,重要因素,。,病毒：鼻病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、等。,细菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲型链球菌、奈瑟球菌。,（慢支四大优势菌）,常先有病毒感染，在此基础上继发或合并细菌感染,。,过敏因素,往往与,遗传,有关。,喘息型慢支,往往有过敏史。在患者痰液中嗜酸粒细胞数量与组胺含量都有增高倾向，说明部分患者与过敏因素有关。,如对尘、螨、细菌、真菌过敏。,病理和病理生理,早期 晚期,1.,上皮细胞的纤毛发生粘连、倒伏、脱失，,2.,上皮细胞空泡变性、坏死、增生、鳞状上皮化生；,3.,杯状细胞：肥大增生，分泌亢进。（,咳嗽咳痰病理基础,）,4,、粘膜下炎性细胞浸润，毛细血管充血红肿。,1,、,粘膜下层平滑肌束断裂、萎缩,2,.,管腔的僵硬或塌陷,，气道变窄,3,.,病变蔓延至细支气管和肺泡壁，形成肺组织结构的破坏或纤维组织增生，进而发生阻塞性肺气肿和间质纤维化。,肺功能检查多无异常，少数小气道功能异常,肺功能检测提示气道狭窄，阻力增加和气流受阻。,粘液,纤毛运载,Bronchitis,Chronic Bronchitis,黏液腺增生,鳞状上皮化生,Squemous,cell,metaplasia,腺体萎缩（慢性萎缩性支气管炎）,临 床 表 现,一、症状,二、体征,三、临床分型和分期,症 状,起病特点：,缓慢隐匿、病程漫长、反复发作,（每年持续,3,个月，连续,2,年或,2,年以上）、,逐渐加重,。多在,中年以上,，在,气候变化、受凉,后发病，夏季转,暖,时可自然缓解。,（一）咳嗽：,长期、反复和逐渐加重。,1,、程度：中度咳嗽,轻度：偶尔咳嗽，不影响工作和睡眠。,中度：阵发性咳，不影响睡眠。,重度：持续性咳嗽，影响工作和睡眠。,2,、时间：临睡前及晨起时咳嗽较重，白天较轻。,症 状,（二）、咳痰,1,、性质：大量、白色、泡沫样，,注意：合并感染：粘液脓性或黄脓痰，偶尔带血。,2,、时间：清晨痰量较多。,晚期,痰量减少且粘稠不易咳出。,3,、量：,少量：2050,ml /24h,中等量：50100,ml /24h,大量：100,ml/24h,症 状,（三）喘息及呼吸困难：,部分患者有支气管痉挛出现,喘息,，常,伴有哮鸣音,（听诊）。,鉴别,支气管哮喘,早期,多,无,呼吸困难，反复发作,出现,COPD,，则可伴,有,不同程度的呼吸困难。,体 征,1,、早期,无,阳性体征。,急性发作期,伴有明显感染时：,听诊：可在背部及肺底部听到,干、湿性罗音。,2,、肺气肿体征。,视诊,触诊,叩诊,听诊,3,、,COPD,：,听诊：呼气延长,临床分型和分期,（一）分型：,单纯型：咳嗽、咳痰,喘息型：咳嗽、咳痰、喘息,（二）分期,1,、急性发作期：1周内出现上述症状或加重。,2,、慢性迁延期：上述症状反复出现，迁延超过1个月以上。,3,、临床缓解期：经治疗或自然缓解，症状基本消失或偶有轻微咳嗽和少量痰液，保持2个月以上。,实验室和其他检查,一、血液检查,1,、急性发作期：白细胞计数增高。,2,、喘息型：嗜酸粒细胞增加。,3,、缓解期：多无明显变化。,二、痰液检查,1,、痰液培养常可以找到致病菌。,2,、药敏试验可为指导临床合理使用抗菌药物。,三、胸部,X,线检查,1,、早期无变化。,2,、中晚期：肺部纹理增多、粗、乱，两下肺较明显。,四、肺功能检查：,1,、早期可无异常,2,、典型的肺功能改变是通气功能障碍。（,FEV1,减低，,MVV,减少，最大呼气流速,-,容量曲线在,VC75%,和,VC50%,流速明显降低。,X,线表现：,肺纹理增多、增粗、紊乱，急性发作期时，两下肺沿支气管周围有斑点或斑片状阴影,慢性支气管炎,X,线表现：,实验室及其它检查,肺纹理增多、增粗、紊乱，急性发作期时，两下肺沿支气管周围有斑点或斑片状阴影。,慢性支气管炎,X,线表现：,实验室及其它检查,发展到后期出现肺气肿征：两肺野增大、透亮度增加，横融下降，肋间隙增宽，心界缩小。,慢性支气管炎,呼吸功能：,返回,公升,诊断和鉴别诊断,诊断,一、排除其它心、肺疾病。,二、临床上凡有慢性或反复咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病至少持续3个月，并连续2年或以上者即可作出诊断。,三、,注意,：如果每年发病持续不足3个月，而有明确的客观依据（,X,线、呼吸功能等,）亦可以作出诊断。,鉴别诊断,一、肺结核,二、支气管哮喘,三、支气管扩张,一,、,肺结核,1,、,午后低热、乏力、盗汗等结核中毒症状,。,2,、辅助检查,血沉加快,痰液检查发现结核分支杆菌,。,X,线胸片示肺浸润性病灶或结节状空洞样改变,二、,支气管哮喘,1,、哮,喘常于幼年或青年突然起,病，,2,、一,般无慢性咳嗽、咳痰史；,3,、发,作性哮喘为特征：发作时两肺布满哮鸣音，缓解后可无,症状,4,、常,有个人或家族过敏性疾病史，,（喘息型慢支多见于中、老年，一般以咳嗽、咳痰伴发喘息及哮鸣音为主要症状，感染控制后症状多可缓解，但肺部可听到哮鸣音。典型病例不难区别，但哮喘并发慢支和（或）肺气肿则难予区别。）,三、支,气管扩张,1,、多发于幼年和青少年，常有咯血病史和幼年肺、气管疾病史。,2,、具有慢性咳,嗽、咳痰反复发作的特点,，合,并感染时有大量,脓痰。,3,、发作时，肺部可闻及固定性湿罗音，伴有杵状指。,4,、,X,线支气管造影可确诊。,治 疗,治疗原则：去除病因、控制感染、祛痰镇咳、综合处理。,一、急性发作期的治疗,（一）抗感染治疗,（二）祛痰镇咳,（三）平喘,（四）对症治疗,二、临床缓解期的治疗。,抗感染治疗,慢支的主要病因是感染，因此控制感染是治疗的关键。,1,、首选,B-,内酰胺类抗生素：青霉素等,2,、大环内酯类抗生素：阿奇霉素等,3,、喹诺酮类抗生素：氧氟沙星等。,祛痰镇咳,原则：,祛痰为主，镇咳为辅。,1,、祛痰药物，稀释痰液药物：糜蛋白酶，胰蛋白酶。,2,、镇咳药物：痰液多时候，镇咳药慎用。,周围性镇咳药物：甘草流浸膏、苯丙哌林、那可丁、苯佐那酯。,平 喘,解除支气管痉挛,1,、首选,B2,受体激动剂：沙丁胺醇、特布他林,2,、茶碱类药物：扩张气道、解除呼吸肌疲劳和轻度兴奋呼吸肌。,氨茶碱、羟丙茶碱、胆茶碱。,对症治疗,急性期：,1,、饮食：少量多餐，进食含热量高、易消化的食物。,2,、休息,3,、保暖,注意：发热的患者：尽量,先,用物理方法降温，,最好不要用,激素。,治疗,缓解期的治疗,以戒烟、提高机体抵抗能力为主,1,、戒烟,2,、加强呼吸肌功能：吹口哨、,深呼吸、腹式呼吸。,3,、注意居住场所的通风和卫生,4,、注意保暖，避免感冒受凉,5,、体育锻炼：气功、太极拳、定量行走、凳梯练习等,6,、饮食：忌寒凉食物、忌油炸及辛辣刺激食物、忌食海腥发物,注意,：无感染的情况下，一般不做预防性药物治疗。,预防和预后,一、预防,二、预后,1,、如无并发症，预后良好。,2,、如发病因素持续存在，病情迁延不愈，反复发作，逐渐发展为,COPD,、肺心病。,预防,戒烟：是最重要的预防方法,保健指导,1,指导病人和家属了解疾病的相关知识，积极配合康复治疗。,2,加强管理,环境因素：消除及避免烟雾、粉尘和刺激性气体的吸人；生活在空气清新、适宜温湿度、阳光充足的环境中，注意防寒避暑。,个人因素：制定有效的戒烟计划；保持口腔清洁；,饮食营养：足够的热量、蛋白质、维生素和水分，增强食欲。,3,加强体育锻炼，增强体质，提高免疫能力。锻炼应量力而行、循序渐进，以病人不感到疲劳为宜；散步、慢跑、太极拳、体操、有效的呼吸运动等。,慢性支气管炎的诊治,概念,慢性支气管炎,：,是指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。主要表现为：咳、痰、喘。,患病率:,人群患病率,3.2%,，,50,岁者高达,15%,危害:,可进展为阻塞性肺气肿、支气管扩张、慢性阻塞性肺疾病和肺心病等,病因和发病机制,尚未完全明确,外因有吸烟、感染（病毒、细菌、支原体等）、大气污染、职业粉尘、化学物质、过敏因素和气候变化等,内因包括呼吸道局部防御及免疫功能减低和植物神经功能紊乱等,病因和发病机制,其中，,吸烟,被认为是慢性支气管炎最主要的发病因素，吸烟能使支气管上皮纤毛变短，不规则，纤毛运动发生障碍，降低局部抵抗力，削弱肺泡吞噬细胞的吞噬、灭菌作用，又能引起支气管痉挛，增加气道阻力。,吸烟者肺,正常人肺,表现之一,：,咳嗽,病情特点,：,多缓慢起病,开始时咳嗽症状轻微,清晨起床时较多见，伴少量白色粘液痰，吸烟、接触有害气体、过度劳累、气候变化或变冷感冒后可诱发。,后因急性发作次数增多，或由上呼吸道感染迁延不愈而加重，冬春季节发作频繁，到夏天天气转暖时多可自行缓解。,临床表现：咳、痰、喘,表现之二：,咳痰,病情特点：,以白色粘痰为主，可有脓痰。,由于夜间睡眠后管腔内蓄积痰液，加以副交感神经相对兴奋，支气管分泌物增加，因此起床后或体位变动引起刺激性排痰，常以清晨排痰较多，痰液一般为白色粘液或浆液泡沫性。急性发作伴有肺部感染时，则变为粘液脓性，咳嗽和痰量亦随之增加。,临床表现：咳、痰、喘,表现之三：,喘息,病情特点,：,喘息性慢性支气管炎有支气管痉挛时，可引起喘息，常伴有哮鸣音。早期无气急现象。反复发作数年，并发阻塞性肺气肿时，可伴有轻重程度不等的气急，先有劳动或活动后气喘，喘息严重时生活难以自理。,临床表现：咳、痰、喘,体格检查,早期可无特异性体征。,急性发作期并发感染时可有散在的干、湿性罗音，多寡、部位不一。,长期反复发作，可出现肺气肿体征。,概念,阻塞性肺气肿：,由于吸烟、感染、大气污染等有害因素的刺激，引起终末细支气管远端（呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊、和肺泡）的气道弹性减退，过度膨胀、充气和肺容量增大，并伴有气道壁的破坏。主要表现为：阻塞型通气功能障碍。,肺气肿体征,视诊：桶状胸,触诊：触觉语颤普遍减弱或消失,叩诊：过清音，心浊音界缩小或 不易叩出，肺下界和肝浊音界下移,听诊：心音遥远，呼吸音普遍减弱，呼气延长,实验室检查,血常规检查：有感染时可表现为白细胞或者中性粒细胞升高。,痰检查：急性感染期可行痰培养,+,药敏，有助于指导治疗,肺功能检查,早期可无异常，当合并肺气肿时，主要表现为阻塞性肺通气功能障碍（见慢阻肺章节）。,胸部影像学,X,线检查,早期可无特异性，可见肺纹理增多、紊乱，当出现肺气肿时，胸片表现为胸廓扩张，肋间隙增宽，膈低平，两肺透亮度增加，心影狭长，呈垂位心。,慢性支气管炎诊断,标准,典型症状加上一定时间（,3,月,/,年*,2,年）可以考虑诊断，但应除外其它慢性肺部疾病（如肺结核、尘肺、支扩等）,病程不足但有明确的肺部影像学表现或肺功能表现也可诊断,慢性支气管炎临床分期,急性发作期：,指在一周内出现脓性或黏液脓性痰，痰量明显增，或有发热等炎症表现，或咳、痰、喘任何一项明显加剧。,慢性迁延期,：,不同程度的咳、痰、喘迁延一个月以上。,临床缓解期,：,症状基本小时或偶有轻微咳嗽，少量痰液，保持两个月以上。,鉴别诊断,主要与引起咳嗽、喘息的疾病鉴别,支气管哮喘,肺结核,支气管肺癌,矽肺及其他尘肺,鉴别诊断,支气管哮喘,发病年龄,个人或家族过敏史,主要临床特征,慢支,多见于中、老年,常无,先咳后喘，缓解期也有症状，急性期加重，单纯支气管扩张剂治疗往往效果不佳，需积极控制呼吸道感染。,支气管哮喘,常见于幼年或青年,常有,先喘后咳，表现为发作性哮喘，常有诱发因素，支气管扩张剂可迅速缓解症状。,鉴别诊断,肺癌,(lung cancer),常为刺激性咳嗽或慢性咳嗽性质发生变化,常有咯血和慢性消耗体质,CT,检查、痰脱落细胞及纤支镜活检以鉴别,矽肺（,silicosis),及其他尘肺,有粉尘和职业接触史,胸片可见矽结节，肺门影增大和网状纹理增多,并发症,慢性支气管炎常见并发症,(1),阻塞性肺气肿,(2),支气管肺炎,(3),支气管扩张,(4),肺心病,治疗,急性发作期治疗,慢性迁延期治疗,临床缓解期的治疗,治疗,急性发作期的治疗原则,控制感染,祛痰、镇咳,解痉平喘,气雾疗法,治疗,急性发作期的治疗,控制感染，选用抗生素原则：,视感染的主要致病（最好根据痰培养或者血培养药敏结果）和病情严重程度选择抗生素。,轻者可口服，较重病人用肌注或静脉滴注抗生素。,能单独用窄谱抗生素时应尽量避免使用广谱抗生素,以免二重感染或产生耐药菌株。,选用疗效佳而毒副作用小的抗生素,治疗,急性发作期的治疗,常用抗生素,口服制剂（基层国药目录）：,青霉素类：阿莫西林，阿莫西林克拉维酸；,头孢类：头孢氨苄，头孢曲松；,喹诺酮类：诺氟沙星片、环丙沙星、左氧氟沙星,大环内酯类：红霉素、阿奇霉素,其他类,治疗,急性发作期的治疗,常用抗生素,常用的静脉滴注药物（基层国药目录）：,青霉素类：青霉素、苯唑西林、氨苄西林、哌拉西林；,头孢类：头孢唑林、头孢呋辛、头孢曲松,喹诺酮类：左氧氟沙星、环丙沙星,大环内酯类：红霉素,氨基糖苷类：阿米卡星、庆大霉素,其他类：克林霉素、磷霉素,治疗,急性发作期的治疗,祛痰：,老年体弱者咳痰能力差，痰量较多者，以祛痰为主。常口服药物（基层国药）有氨溴索、溴乙新等，鼓励患者咳痰，年老者应拍背协助排痰。,镇咳：,可用复方甘草合剂或者喷托维林，必要时可加用中枢性止咳药。,治疗,急性发作期的治疗,解痉平喘,常选用的有：茶碱类（基层国药）有氨茶碱、茶碱；,2,-,受体激动剂类有（基层国药）沙丁胺醇（如吸入制剂万托林）、抗胆碱能药物异丙托溴铵（基层国药暂无相关药品）等支气管舒张剂，必要时使用糖皮质激素。,气雾疗法,气道雾化，湿化痰液以助排痰,治疗,急性发作期的治疗,急性发作期出现下列情况时，应建议患者往上级医院转诊：,持续咳嗽、咳脓痰或喘息经积极对症治疗后仍然没有好转；,患者发热经疗程抗感染治疗后足后仍未缓解；,呼吸困难加重需要机械通气者；,出现严重并发症时。,治疗,慢性迁延期的治疗,以对症治疗、改善症状为主,治疗,缓解期的治疗,以戒烟、提高机体抵抗能力为主,戒烟,加强呼吸肌功能：吹口哨、腹式呼吸,注意居住场所的通风和卫生,注意保暖，避免感冒受凉,体育锻炼：气功、太极拳、定量行走、凳梯练习等,预防,戒烟：是最重要的预防方法,预防,避免暴露于危险因素,改善家庭通风，注意环境卫生,加强体能锻炼及耐寒锻炼，提高机体抵抗力,注意保暖，防治呼吸道感染,第一讲慢性阻塞性肺疾病（,COPD,）的定义,、,发病机制,和,诊断,COPD,的规范化诊断和治疗,1.,定义、,流行病学,和,危险因素,2.,临床表现,3.,实验室检查,4.,诊断、鉴别诊断和,病情分级,主要内容,COPD,规范化诊断和治疗,一、定义、,流行病学,和,危险因素,COPD,的定义,COPD,是一种可以预防、可以治疗的疾病，以气流受限为特征，气流受限不完全可逆，并呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的,异常炎症反应,有关。,COPD,主要累及肺脏，但也可引起全身（或称肺外）的不良效应,。,正常,COPD,COPD,规范化诊断和治疗,GOLD 2006,COPD,与慢支、肺气肿,慢性支气管炎和肺气肿的定义,：,(1)慢性支气管炎：是指除外慢性咳嗽的其它各种原因后，患者每年慢性咳嗽，咳痰三个月以上，并连续二年。,(2)肺气肿：远端的气室到末端的细支气管出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的纤维化。,“,破坏,”,是指呼吸性气室扩大且形态缺乏均匀一致，肺泡及其组成部分的正常形态被破坏和丧失。,慢性支气管炎的定义属于临床范畴，而肺气肿的定义为病理解剖术语。,COPD,规范化诊断和治疗,中华呼吸与结核杂志,2007;30:8-17,COPD,的,患病率,中国,COPD,流行病学研究,*,Male VS Female:P0.01;#Urban VS Rural:P0.01,Nanshan Zhong et al.Am J Respir Crit Care Med 2007,176:753-760,12.1,4.9,7.8,12.7,5.4,8.8,12.4,5.1,8.2,0,2,4,6,8,10,12,14,Male,Female,Total,prevalence of COPD(%),Urban,Rural,Total,*,#,19.30%(1.4,M),肿瘤,19.,10%(1.4,M),脑血管疾病,17.60%(1.28,M),COPD,15.0%(1.0,M),心血管疾病,1.2%(90,000),糖尿病,0%,2%,4%,6%,8%,10%,12%,14%,16%,18%,20%,死因,%（2000,年）,COPD,的死亡率,COPD,是中国主要致死性疾病(,2000,年）,MOH Disease Control Department and NCDC.Report on Chronic Disease in China.2006.,2005 Report in NCDC Annual Conference.,COPD,的危险因素,营养,感染,社会经济状态,基 因,肺脏生长与发育,（抗胰蛋白酶缺乏,支气管哮喘和气道高反应性是,COPD,的危险因素，可能与机体某些基因和环境因素有关）,GOLD 2006,二、临床表现,1,症状：,(1),慢性咳嗽：首发症状。少数病例无咳嗽症状。,(2),咳痰：咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多；合并感染时痰量增多，常有脓性痰。,(3),气短或呼吸困难,：,标志性症状,，进行性加重。,(4),喘息和胸闷：,不是特异性症状。,COPD,诊治指南,2007,年修订版 中华结核和呼吸杂志,2007,；,30(1):8,(5),全身性症状：,COPD,伴有全身性症状，,体重下降、,食欲减退、,外周肌肉萎缩和功能障碍、,精神抑郁和,(,或,),焦虑等。,COPD,诊治指南,2007,年修订版 中华结核和呼吸杂志,2007,；,30(1):8,2,病史特征：,(1),吸烟史：长期大量吸烟史。,(2),职业性、环境有害物质接触史。,(3),家族史：,COPD,家族聚集倾向。,(4),发病年龄及好发季节：中年发病，好发于秋冬寒冷季节，反复呼吸道感染及急性加重史。随病情进展，急性加重愈渐频繁。,(5),晚期并发慢性肺原性心脏病史：出现低氧血症和,(,或,),高碳酸血症，并发慢性肺原性心脏病和右心衰竭。,COPD,诊治指南,2007,年修订版 中华结核和呼吸杂志,2007,；,30(1):8,3,体征：,早期体征不明显。,疾病进展后可出现肺气肿体征。,COPD,诊治指南,2007,年修订版 中华结核和呼吸杂志,2007,；,30(1):8,四,、实验室检查,1,肺功能检查：,判断气流受限的客观指标,，重复性好，对诊断、严重度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义。,气流受限程度判断：,（,1,）,FEV,l,占预计值的百分比,（,2,）,FEV,l,/FVC,之比,GOLD 2006,FEV,l,FVC%,是一项敏感指标，可检出轻度气流受限。,FEV,l,占预计值的百分比是中、重度气流受限的良好指标，变异性小，易操作，为,COPD,肺功能检查的基本项目。,吸入支气管扩张剂后,FEV,l,/FVC,70,，,可确定为不能完全可逆的,气流受限,。,GOLD 2006,2,胸部,X,线检查：,目的：确定肺部并发症及与其他疾病,(,如肺间质纤维化、肺结核等,),鉴别。,早期胸片：无明显变化，,后期胸片：肺纹理增多、紊乱等非特征性改变；,COPD,诊治指南,2007,年修订版 中华结核和呼吸杂志,2007,；,30(1):8,主要,X,线征：,肺过度充气：,肺容积增大，胸腔前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，肺门血管纹理呈残根状，肺野外周血管纹理纤细稀少等。,COPD,诊治指南,2007,年修订版 中华结核和呼吸杂志,2007,；,30(1):8,肺气肿和肺大泡形成,COPD,诊治指南,2007,年修订版 中华结核和呼吸杂志,2007,；,30(1):8,COPD,晚期并发肺动脉高压和肺原性心脏病：,右心增大的,X,线征：,肺动脉圆锥膨隆,肺门血管影扩大右下肺动脉增宽等,。,COPD,诊治指南,2007,年修订版 中华结核和呼吸杂志,2007,；,30(1):8,3,胸部,CT,检查：不作为常规检查。,HRCT,对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量有很高的敏感性和特异性，可预计肺大疱切除或外科减容手术等的效果。,COPD,诊治指南,2007,年修订版 中华结核和呼吸杂志,2007,；,30(1):8,旁间隔气肿,COPD,诊治指南,2007,年修订版 中华结核和呼吸杂志,2007,；,30(1):8,全小叶肺气肿,COPD,诊治指南,2007,年修订版 中华结核和呼吸杂志,2007,；,30(1):8,4,血气检查：,FEV,l,40,预计值时或呼吸衰竭或右心衰竭者应做血气分析。,表现为轻、中度低氧血症。随疾病进展低氧血症加重，出现高碳酸血症。,呼吸衰竭的血气诊断标准：,静息状态海平面吸空气时动脉血氧分压,(PaO,2,),60 mm Hg,伴或不伴动脉血二氧化碳分压,(PaC0,2,),50 mm Hg,。,GOLD 2006,COPD,诊治指南,2007,年修订版 中华结核和呼吸杂志,2007,；,30(1):8,三、诊断、鉴别诊断和病情分级,COPD,的漏诊和误诊,Stang P et al.Chest 2000;117:354S,56-85%COPD,患者被,漏诊和误诊,暴露于危险因子,烟草,职业,室内,/,室外污染,肺功能测定,症状,咳嗽,咳痰,呼吸困难,COPD,的诊断方法,GOLD 2006,鉴别诊断：,慢性阻塞性肺疾病和其他疾病,诊断,鉴别诊断要点,慢性阻塞性肺疾病,中年发病；症状缓慢进展；吸烟史；活动后气促；不可逆性气流受限,支气管哮喘,早年发病,(,通常在儿童期,),；每日症状变化快；夜间和清晨症状明显；过敏史、过敏性鼻炎和（或）湿疹；哮喘家族史；气流受限大部分可逆,充血性心力衰竭,听诊肺基底部可闻细啰音；,X,线胸片示心脏扩大、肺水肿；肺功能测定示限制性通气障碍,(,而非气流受限,),支气管扩张,大量脓痰；伴有细菌感染；粗湿啰音、杵状指；,X,线胸片或,C T,示支气管扩张、管壁增厚,结核病,所有年龄均可发病；,X,线胸片示肺浸润性病灶或结节状阴影；微生物检查可确诊；流行地区高发,闭塞性细支气管炎,发病年龄较轻、不吸烟；可能有类风湿关节炎病史或烟雾接触史、,C T,在呼气相显示低密度影,弥漫性泛细支气管炎,大多为男性非吸烟者；患者均有慢性鼻窦炎；,X,线胸片和高分辨率,CT,显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征,COPD,诊治指南,2007,年修订版 中华结核和呼吸杂志,2007,；,30(1):8;GOLD guideline 2006,分级,特征,I,：轻度,COPD,FEV,1,/FVC 70%,FEV,1,80%,预计值,II,：中度,COPD,FEV,1,/FVC 70%,50%,FEV,1,80%,预计值,III,：重度,COPD,FEV,1,/FVC 70%,30%,FEV,1,50%,预计值,IV,：非常严重,COPD,FEV,1,/FVC 70%,FEV,1,30%,预计值,或,FEV,1,%50%,预计值,合并慢性呼吸衰竭,4,、,COPD,严重程度的肺功能分级,GOLD 2006,第,二,讲,COPD,稳定期的治疗,COPD,规范化诊断和治疗,教育,药物治疗,非药物治疗,主要内容,支气管扩张剂,糖皮质激素,其它药物,康复治疗,氧疗,通气支持,外科手术,COPD,规范化诊断和治疗,教育,对于所有的慢性疾病来说，教育都是基本的治疗手段,通过教育,让患者能够了解,COPD,疾病的本质、疾病进展的危险因素、并获得合理的治疗方案,可以改善患者用药技巧，提高自身处理疾病的能力，提高生活质量,COPD,规范化诊断和治疗,GOLD 2006,教育的内容,督促戒烟,使患者了解有关,COPD,及病理生理的知识,掌握一般和某些特殊的治疗方法,学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸和缩,唇呼吸锻炼等,了解去医院就诊的时机,社区医生定期随访管理,COPD,规范化诊断和治疗,GOLD 2006,药 物 治 疗,COPD,规范化诊断和治疗,支气管舒张剂,抗炎药,其他药物,支气管舒张剂,支气管舒张剂可以松弛支气管平滑肌，改善肺的排空，减少肺动态充气过度，缓解气流受限，提高生活质量。是控制,COPD,症状的主要治疗措施,COPD,规范化诊断和治疗,GOLD 2006,支气管舒张剂,2,激动剂,抗胆碱药,茶碱类,疗效好，副作用少,吸入,口服,与口服相比，吸入剂副作用少,因此多首选吸入治疗,如何选择？,or,COPD,规范化诊断和治疗,GOLD 2006,支气管舒张剂,短效,长效,吸入长效支气管舒张剂更为方便，,而且效果更好，但费用高,（,A,类证据）,单独用药,联合用药,与只单独增加一种药物的剂量相比，,联合用药可以改善疗效，减少副作用,如何选择？,COPD,规范化诊断和治疗,GOLD 2006,短效,2,受体激动剂,名 称,在,COPD,中的应用,起效时间,药效持续时间,如何使用,有何副作用,现有剂型,沙丁胺醇、特布他林,常作为“急救”药物，按需使用,数分钟，,1530min,达高峰,46,小时,12,喷,(100g/,喷,),不超过,812,喷,/24h,肌肉震颤、心动过速,气雾剂、片剂,COPD,规范化诊断和治疗,GOLD 2006,长效,2,受体激动剂,名 称,在,COPD,中的应用,起效时间,药效持续时间,如何使用,现有的剂型,福莫特罗,规律使用，,药效不会减低（,A,类证据）,35,分钟,12,小时以上,4.59g,每日,2,次,干粉剂,COPD,规范化诊断和治疗,短效,抗胆碱药,名 称,在,COPD,中的应用,作用机制,起效时间,药效持续时间,如何使用,有何副作用,现有剂型,异丙托溴铵（爱全乐）,治疗基础用药,十余分钟，慢于,2,激动剂,30,90,分钟达高峰,6,8,小时，长于,2,激动剂,2,4,喷,(20g/,喷,),，每天,3,4,次,口干、口苦、口中金属味，,青光眼发作（少见）,气雾剂,非选择性,M-R,拮抗剂,COPD,规范化诊断和治疗,长效,抗胆碱药,名 称,在,COPD,中的应用,作用机制,药效持续时间,如何使用,噻托溴铵（思力华、速乐）,治疗基础用药,24,小时以上,18g,，每天,1,次,规律应用长效抗胆碱药可以改善生活质量，减少,COPD,急性加重频率和改善肺康复训练的效果,Vincken W,et al.,Eur,Respir,J,002;19(2):209-16.,Casaburi,R,et al.Chest 2005;127(3):809-17.,M,3,-R,、,M,1,-R,拮抗剂,COPD,规范化诊断和治疗,茶碱类药物的临床应用,口服：氨茶碱,茶碱缓释片,每日不超过,1.0g,200,600mg/d,6,10mg/kg/d,COPD,规范化诊断和治疗,较常见副作用：头痛、失眠、烧心、恶心、腹痛,较严重的副作用：心律失常、癫痫大发作,茶碱的治疗剂量和中毒剂量相近，并且,受其它很多因素影响。,因此需要监测血浆茶碱浓度：安全浓度,6-15ug/ml,注意事项,5g/ml,，有治疗作用,15g/ml,，副作用明显增加,COPD,规范化诊断和治疗,老年人,持续发热,心功能不全,肝功能损害,大环内酯类、氟喹诺酮类、西,咪替丁、口服避孕药等药物,血药浓度,影响茶碱代谢的因素,COPD,规范化诊断和治疗,口服糖皮质激素,对于稳定期,COPD,患者，各指南均不推荐长期口服糖皮质激素治疗,疗效尚无定论,副作用多,COPD,规范化诊断和治疗,GOLD 2006,吸入糖皮质激素,评价,对有适应证的患者，长期吸入激素可以减少急性加重的频率，改善生活质量，降低各种原因所致的死亡率。但突然中断吸入激素治疗在一些患者会导致急性加重,长期规律吸入激素不能改善,COPD,患者肺功能的进行性下降,COPD,规范化诊断和治疗,GOLD 2006,吸入糖皮质激素,稳定期,COPD,患者吸入激素的适应证,仅适合于,FEV,1,50%,预计值（,III,级和,IV,级）,并且有临床症状以及反复加重的患者,（,A,类证据）,COPD,规范化诊断和治疗,GOLD 2006,局部副作用：,声音嘶哑,咽喉部不适,全身副作用,骨骼,骨密度减低,骨折,眼,白内障,青光眼,皮肤,变薄,瘀斑,肾上腺抑制,注意事项,别忘了用药后漱口,COPD,规范化诊断和治疗,口咽部霉菌感染,糖皮质激素,总体评价,糖皮质激素在,COPD,治疗中的作用不像在哮喘治疗中那么重要,糖皮质激素在,COPD,稳定期的应用仅限于部分有适应症的患者,COPD,规范化诊断和治疗,GOLD 2006,根据疾病的严重程度选择治疗方案,COPD,规范化诊断和治疗,COPD,不同阶段的治疗方案,GOLD,指南,(2006),COPD,规范化诊断和治疗,I:,轻度,FEV,1,80%,II:,中度,FEV,1,80-50%,III:,重度,FEV,1,50-30%,IV:,非常重度,FEV,1,15h/d,长期氧疗主要适用于,IV,级,COPD,患者,，,具体适应征,为：,PaO,2,55mmHg,或,SaO,2,88%,，有或没有高碳酸血症,PaO,2,在,55-60mmHg,或,SaO,2,55%,）,COPD,规范化诊断和治疗,GOLD 2006,通气支持,对于明显,CO,2,潴留（,PaCO,2,52mmHg,）的患者，尤其是夜间存在缺氧的患者，从无创通气中获益最大,对,COPD,合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征,(OSAS),的患者使用无创通气具有较好的效果,COPD,规范化诊断和治疗,GOLD 2006,外科治疗,肺大疱切除术,肺减容术,（,LVRS,）,肺移植,可缓解局部咯血、感染、胸痛等症状，,使周围受压肺组织重新充气膨胀,主要是通过切除部分肺组织，从而减少,肺充气过度，改善呼吸肌做功；还可以,增加肺弹性回缩力，改善呼气流速,手术适应症包括：,FEV,1,50mmHg;,继发肺动脉高压,COPD,规范化诊断和治疗,GOLD 2006,总 结,COPD,稳定期的整体治疗原则应该是以改善症状和提高生活质量为目的的个体化的治疗。,支气管舒张剂是控制,COPD,症状的最主要治疗措施。短期按需应用可缓解症状，长期规律应用可预防和减轻症状和急性发作。,COPD,规范化诊断和治疗,总 结,长期吸入糖皮质激素治疗适用于,FEV115,小时,/,天）可提高生存率,COPD,规范化诊断和治疗,第三讲,COPD,急性加重期治疗,COPD,规范化诊断和治疗,AECOPD,的定义,急性加重期（,AECOPD,）是指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础的常规用药者，通常指在疾病过程中，患者短期内咳嗽，咳痰，气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性式粘脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现,COPD,诊治指南,2007,年修订版 中华结核和呼吸杂志,2007,；,30(1):8,COPD,诊治指南,2002,年 中华结核和呼吸杂志,2002;25(8):453,COPD,急性症状加重的常见诱因,呼吸系统感染（气管支气管感染）,气道痉挛（空气污染，气候改变等导致）,排痰障碍,不适当吸氧、镇静剂或利尿药,GOLD 2006,AECOPD严重程度的判定,本次急性加重,肺功能、血气与既往结果对比,这些指标的急性变化较其绝对值更有意义,.,肺功能测定：,PEF100L/,分或,FEV,1,1.0L,PaO,2,70mmHg,PH7.30,提示严重加重,.,辅助呼吸机参加呼吸,胸腹矛盾运动、发绀、外周水肿、右心衰、血流动力学不稳定,特别是神志改变等是病情恶化的危重指标,.,GOLD 2006,急性发作期的门诊治疗,轻中度,COPD,患者急性发作期,可在院外治疗,.,适当增加所用支气管舒张剂的剂量和频度,.,GOLD 2006,全身使用糖皮质激素对加重期治疗有益,可促进病情缓解和肺功能的恢复,.,基础,FEV,1,50%,预计值,可口服泼尼松龙,每日,30-40mg,疗程,7-10,天,(GOLD2006),ICS/LABA,吸入治疗,.,急性发作期的门诊治疗,GOLD 2006,具有,COPD,加重症状并有脓性痰者,可酌情使用抗生素,应根据不同的肺功能状态及发作频率,及当地细菌流行趋势,选用不同的抗生素,急性发作期的门诊抗生素治疗,GOLD 2006,AECOPD的住院治疗,一、控制性氧疗,二、支气管扩张剂的治疗,三、糖皮质激素治疗,GOLD 2006,哪些住院,COPD,患者需要抗菌药物治疗,近期的研究资料显示,COPD,急性加重患者痰的脓性程度与痰中细菌量成正相关。,AECOPD,患者需要抗,生素使用,Anthonisen,标准,类患者,同时具有气促加重，咳嗽痰量增加，,脓性痰，推荐使用抗生素,类患者,如有脓性痰,+,另外一项，推荐应用抗生素,类患者,仅具有,1,项表现,不推荐应用抗生素,Woodhead,et,al.Eur,Respir,J 2005;26:11381180,分层治疗和经验性初始治疗,AECOPD时病原菌分层,轻度（,FEV,1,）中度（,FEV,1,）重度（,FEV,1,）极重度，频发,80%50%,80%30%,50%,30%,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,卡它莫拉氏菌,G-,肠杆菌科,MRSA,绿脓假单胞菌,GOLD 2006,AECOPD入院患者抗生素经验治疗,分组,诊断,口服治疗,其他可选择药物,非口服治疗,A,轻度,COPD,无合并疾病,一般不需要用抗生素,如需要用抗生素用阿莫西林、替卡西林,阿莫西林,-,克拉维酸，大环内酯类，左旋氧氟沙星，莫西沙星,B,中,-,重度,COPD,无绿脓假单胞菌感染高危因素,阿莫西林,-,克