Wegener肉芽肿.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,Wegener,肉芽肿,赵美燕,解放军第四七四医院内二科,Wegener,s Granulomatosis,是一种坏死性肉芽肿性血管炎，属自身免疫性疾病。病变累及小动脉、静脉及毛细血管，偶尔累及大动脉，其病理以血管壁的炎症为特征，主要侵犯上、下呼吸道和肾脏，韦格纳肉芽肿通常以鼻黏膜和肺组织的局灶性肉芽肿性炎症为开始，继而进展为血管的弥漫性坏死性肉芽肿性炎症。,流行病学,3/100,000,，高加索人多见,男女比大致相等，或男略多于女,年龄,40 50,岁高发，平均发病年龄,41,岁,任何年龄可发病（,5-91,岁）,儿童罕见,临床表现,上呼吸道症状,下呼吸道症状,肾脏,全身其他,关节、眼、皮肤,心脏、神经系统,局限性韦格纳肉芽肿,:,无肾脏受累者,上呼吸道,常见,(95%),、常为首发症状，不易治疗、易复发,E:,耳痛、听力丧失,N:,持续地流鼻涕、鼻塞、疼痛,经常鼻血,鼻中隔穿孔，鼻骨破坏，出现鞍鼻,T:,声音嘶哑、呼吸喘鸣（声门下狭窄）,O:,口腔溃疡（痛或不痛）,声门下狭窄,马鞍鼻,鼻中隔穿孔，鼻骨破坏，出现鞍鼻。,口腔出血、溃疡,肺,常见,(85-90%),咳嗽、呼吸困难、咯血、胸膜炎性胸痛,活动性,WG,约,30%,肺实变和,/,或磨玻璃影，反映出血,胸腔积液,肺结节影,4070%,病人出现,多发、双侧,大小不定、直径多在,2-4cm,25%,大于,2cm,的结节有空洞，厚壁或薄壁均可,66,岁，男性,WG,示：中心低密度结节影,Ananthakrishnan L.,WG in the chest:HRCT findings.AJR.2009 Mar;192(3):676-82.,空洞,49,岁男性，活动性,WG,伴,epistaxis.,上,上肺边缘,spiculated,的结节,下,3,月后结节空洞化,37,岁女性，,WG,消散时显示薄壁空洞和小间隔（箭头处）,Ananthakrishnan L.,WG in the chest:HRCT findings.AJR.2009 Mar;192(3):676-82.,小结节,43,岁男性、活动,WG,箭头（,arrowhead,）：胸膜下磨玻璃影,箭头（,arrow,）：小叶中心性密度增高影,34,岁女性、,WG,服用免疫抑制剂有流感样症状,箭头（,arrow,）：小叶中心性密度增高影伴支气管壁增厚,Ananthakrishnan L.,WG in the chest:HRCT findings.AJR.2009 Mar;192(3):676-82.,磨玻璃和实变,59,岁女性 缺氧,WG,支气管周围和外周磨玻璃影,63,岁女性,WG,支气管周围和外周实变影,Ananthakrishnan L.,WG in the chest:HRCT findings.AJR.2009 Mar;192(3):676-82.,弥漫肺出血,63,岁，女性，急诊室,WG,，双肺弥漫,GGO,小叶间隔增厚、实变,Ananthakrishnan L.,WG in the chest:HRCT findings.AJR.2009 Mar;192(3):676-82.,晕征和反晕征,26,岁，女性，活动,WG,A,水平,CT,显示右上肺空洞结节,B,空洞穿过斜裂,(,箭头,),晕征环绕代表出血,51,岁，男性，活动,WG,，右上肺磨玻璃密度增高结节周围环形实变影（反晕征），可能代表出血周围有机化。左上肺小灶性磨玻璃影,Ananthakrishnan L.,WG in the chest:HRCT findings.AJR.2009 Mar;192(3):676-82.,气道狭窄,Ananthakrishnan L.,WG in the chest:HRCT findings.AJR.2009 Mar;192(3):676-82.,肾脏,肾小球肾炎,/,血尿、蛋白尿,可导致肾衰竭,尿相差镜检,:,红细胞管型,左上：节段性纤维素样坏死和核碎屑，早期寡免疫沉淀肾小球肾炎,上：细胞新月体,左：无免疫复合物沉积,(Jones silver stain;original magnification x400).,(x8,000),(Jones silver stain;original magnification x400).,皮肤,多数患者有皮肤粘膜损伤，表现为下肢可触及的紫癜、多形红斑、斑疹、瘀点（斑）、丘疹、皮下结节、坏死性溃疡形成以及浅表皮肤糜烂、雷诺现象等。,其中皮肤紫癜最为常见。,关节,发病时约,30%,的患者有关节病变，全部病程中可有约,70%,的患者关节受累。,多数表现为关节疼痛以及肌痛，,1/3,的患者可出现对称性、非对称性以及游走性关节炎（可为单关节、寡关节或多关节的肿胀和疼痛）。,神经,很少首发症状，但仍有约,1/3,的患者在病程中出现神经系统病变。,患者以外周神经病变最常见，多发性单神经炎是主要的病变类型，临床表现为对称性的末梢神经病变。肌电图以及神经传导检查有助于外周神经病变的诊断。,临床表现发生率,症状,首发率,总体发生率,耳鼻喉,75%,95%,肺,50,85,关节,30,70,发热,25,50,肾脏,20,75,咳嗽,20,50,眼,15,50,皮肤,15,45,体重下降,10,35,神经系统,0,10/15,诊断标准,鼻或口腔炎症,痛性或无痛性口腔溃疡，脓性或血性鼻腔分泌物,胸片异常,胸片示结节、固定浸润病灶或空洞,尿沉渣异常,镜下血尿（,RBC5/,高倍视野）或出现红细胞管型,病理性肉芽肿性炎性改变,动脉壁或动脉周围，或血管（动脉或微动脉）外区有中性粒细胞浸润,1990,年美国风湿病学院,(ACR)WG,分类标准,符合,2,条或,2,条以上时可诊断为,WG,诊断的敏感性和特异性分别为,88.2%,和,92.0%,。,鉴别诊断,显微镜下多血管炎,(MPA),相似点：肺、肾损害基本一致，也可有全身损害,不同点：上呼吸道损伤少、肺部空洞少、,P-ANCA/MPO-ANCA,阳性常见,Churg-Strauss,综合征,(CSS),相似点：,ANCA,阳性、,不同点：哮喘、上呼吸道无坏死、,E%,增高,鉴别诊断,淋巴瘤样肉芽肿病,相似点：肺多发空洞性结节，也可有全身损害,不同点：主要累及肺、皮肤、神经系统及肾间质，但不侵犯上呼吸道。血管周围多形细胞浸润。,肺出血,-,肾炎综合征,(Goodpasture syndrome),相似点：肺、肾累计,不同点：其他器官少受累，基底膜抗体阳性,眼,最高比例可至,50%,以上，其中约,15%,的患者为首发症状。,可累及眼的任何区域,眼球突出、视神经及眼肌损伤、结膜炎、角膜溃疡、表层巩膜炎、虹膜炎、视网膜血管炎、视力障碍,未经治疗的韦格纳肉芽肿患者的预后很差，,90%,以上的患者在两年内死亡，死因通常是呼吸衰竭或和肾功能衰竭。,糖皮质激素加环磷酰胺,(CYC),糖皮质激素,活动期：泼尼松,1.0-1.5mg/kgd4,6,周,缓解后减量并以小剂量维持,对严重病例如中枢神经系统血管炎、呼吸道病变伴低氧血症如肺泡出血、进行性肾功能衰竭，可采用冲击疗法；甲基泼尼松龙,1.0 g/d,3,天，第,4,天改口服泼尼松,1.01.5mg/kg/d,，然后根据病情逐渐减量。,环磷酰胺,CYC1.5-2 mg/kg,，或,CYC 200mg qod,。,对病情平稳的患者可用,1 mg/kg,维持，可使用一年或数年。,对严重病例给予,CYC 1.0g,冲剂治疗，每,3 4,周一次，同时给予每天口服,CYC100mg,。,循证医学显示，,CYC,能显著地改善,WG,患者的生存期，但不能完全控制肾脏等器官损害的进展。,复方新诺明片,SMZ Co,：对于病变局限于上呼吸道以及已用泼尼松和,CYC,控制病情者，可选用复方新诺明片进行抗感染治疗,(2 6,片,/,日,),，认为有良好疗效，能预防复发，延长生存时间。,谢 谢！,合并感染,35,岁，男性，,WG,免疫抑制剂治疗合并曲菌感染,A,箭头处,WG,空洞合并曲菌感染，左肺,WG,空洞。,B,停止免疫抑制剂、加用抗真菌治疗后，右肺空洞缩小，,WG,空洞增大,鉴别,39,岁男性感染性心内膜炎导致菌栓。外周和基底肺区伴和不伴空腔的结节和实变。,