重症急性胰腺炎的治疗.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,重症急性胰腺炎的治疗,诊断,急性胰腺炎诊断后必须明确是否重型。,腹膜炎症状明显，有麻痹性肠梗阻。,腹水呈血性或“梅干汁样”。,有重要脏器功能衰竭表现。,CT,有明确胰及（或）胰周组织坏死表现。,治疗的发展,内科,手术,内科,扩大手术,非手术,应当以非手术治疗为主，结合手术,历史-是否需手术,1886,Senn,首先提出清除坏死胰及脓肿可能有益的设想。,1894,Korte,开展了外科治疗,但效果不佳,1948 Paxtan,307例，手术死亡率45%,非手术死亡率28%，因而多主张非手术。,认识的提高，出血坏死性死亡率近100%。,1968 Waterman,10例胰床引流存活9例。,历史,轻型非手术治疗已为共识,重型手术治疗日趋积极,1970年,Lawson,的手术死亡率为26%。,80年代初多主张早期手术，规则性切除甚至全胰切除。,80年代未发现过于积极的外科治疗不能提高疗效，要根据病人具体情况决定。,90年代医技的发展，应积极非手术疗，只有在感染情况下手术。,历史-手术时机,晚早愈早愈好延缓感染时必要时及时手术.,早期:发病后48小时内危重、诊断不清、伴严重胆道疾病。,延缓:发病后3-8天内手术。,晚期:23周后。腹腔严重感染、脓肿。,必要时及时手术。,历史-手术方式,胰腺包膜切开、胰床引流,1968年,Waterm,报道10例，存活9例。,1970年,Lawson,报道15例，死亡率26%。,以后导致了早期（48小时）手术引流 的广泛开展，但以后证实效果不佳。1982年成都杨森华报道20例，死亡率85%。天津吴咸中，死亡率81%。,缺点：不能清除坏死组织，防止感染。,历史-手术方式,坏死胰腺组织清除加胰床引流,1974年,Edelmann 65,例，死亡率29%,1983-1986年杨森华26例，死亡率30%,这需要等待一段时间，使胰腺坏死组织界限清楚，而脓肿尚未形成，易于手术。,历史-胰腺切除术,1963,Watts48,小时全胰切除，1例存活,1980,Mercerdie 12,例（部分），死亡率75%,1981 Alexander 2,0,例（全），死亡率60%,1985 Nordback 40,例（部分），死亡率28%,1974 Edlmann 129,例，死亡率61%,坏死组织清除65例，死亡率29%,1975-1987,张圣道 80例，死亡率38.3%,1988-1993 124,例（有感染手术，坏 死 清 除,无感染非手术），死亡率28.2%,腹腔灌洗,1965年 3例伴肾功能衰竭，死亡1例,1981年 33例灌洗，10天内死亡1例 3%,100例不灌洗，10天内死亡11例 11%,1979年,Belldin、Ohlsson58,例灌洗 20%,对照组 40-60%,1980年,Stone、Fabian35,例，85%24小时后有明显好转；36例不灌洗，只有36%有好转。,病程进展,早期死亡:炎症反应期(010天)，全身性炎症反应综合症(,SIRS),多器管功能不全综合症(,MODS)。,晚期死亡:感染期(7天以后)，如局部病灶出现细菌感染,不能控制,逐渐,形成胰腺及腹腔脓肿,Sepsis,将成全身性主要问题,出现MODS并恶化,是目前死亡的主因。,恢复期:如不进入感染则逐渐恢复。,并发症的预防和治疗,ICU,治疗:支持重要脏器功能;,抑制胰酶的分泌和活性;,清除过多细胞因子及炎性介质(包括腹腔置管),抗血栓形成;,抗感染。,胰床多管引流;,开放蝶式形流;,封闭式网膜囊造袋;,长纱填充网膜囊造袋等(包括腹腔灌洗等皆为了充分引流,防止脓肿形成)。,胰腺或腹腔脓肿:积极手术引流。,根据病情要及时再手术,以防延误病情。,间接手术,三造瘘:,1、胆道问题：胆总管取石造瘘;,胆囊造瘘。,2、胃造瘘。,3、空肠造瘘。,对外科治疗的评估,减少了早期的死亡率 10%以下。,总的死亡率仍在10-30%（很高），并发症多，住院期长，费用高。,外科治疗仍处被动的局面，在如何阻止胰腺坏死及防止感染上无特效方法,。,今后应从发病机制上开展治疗结合外科方法以提高疗效,阻止病情进展：抑制各种胰酶的分泌及 活性，去除炎性介质,改善胰微循环，防止血栓形成，加快组织水肿吸收。,应用有效的能通过胰屏障的抗生素。,肠内外营养并重,保护肠粘膜屏障。,依照具体情况，在,ICU,的监护下开展有针对性的手术。,