HP感染根治1.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,幽门螺旋杆菌感染诊,断和治疗,中国科学技术大学医院内科,吕晓飞,世界范围内幽门螺旋杆菌感染的发生率,东欧,70-90%,亚洲,70-80%,澳大利亚,20%,非 洲,70-90%,拉丁美洲,70-90%,美国,/,加拿大,30-40%,中国,HP,感染率：,40%-90%,平均为,59%,。,幽门螺旋杆菌感染与消化系统疾病密切相关,所有的,HP,感染者均会发展成胃炎,胃窦为主的胃炎或全胃炎。,15%-20%,的,HP,感染者会发展成消化性溃疡。,HP,感染者发生胃癌和低度恶性黏膜相关淋巴组织（,MALT,）淋巴瘤的风险较未感染人群增高了,2-6,倍。,世界胃肠病学组织,(WGO-OMGE),临床指南,发展中国家幽门螺杆菌感染,.,胃肠病学,.2007;12(1):40-52.,幽门螺旋杆菌感染和胃癌,慢性胃炎,萎缩型胃炎,肠上皮化生,不典型增生,胃癌,HP,感染,1.,不明原因缺铁性贫血（,IDA,）。,2.,特发性血小板减少性紫癜（,ITP,）。,3.,自身免疫性胃炎（,AIG,）。,4.,维生素,B12,缺乏,5.,与心脑血管疾病、糖尿病及肺癌等疾病的关系。,幽门螺旋杆菌感染与其他疾病,我国对幽门螺杆菌（,Hp,）诊疗的共识经历了三次修订,1.1999,年海南会议提出了,我国对,Hp,若干问题的共识意见,-,海南共识,。,2.2003,年安徽桐城会议提出,第二次全国,Hp,感染处理共识意见,-,桐城共识,。,3.2007,年庐山会议提出,第三届全国,Hp,感染处理共识意见（简称庐山共识）,。,2003,年桐城会议提出的,HP,根除指征,HP,阳性的下列疾病,必须,支持,不明确,消化性溃疡,早期胃癌术后,胃,MALT,淋巴瘤,有明显异常的慢性胃炎,计划长期使用,NSAID,部分,FD,GERD,胃癌家族史,个人强烈要求治疗者,胃肠道外疾病,2007,年庐山会议提出的,HP,根除指征,HP,阳性的下列疾病,必须,支持,不明确,消化性溃疡,早期胃癌术后,胃,MALT,淋巴瘤,慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂,慢性胃炎伴消化不良症状,计划长期使用,NSAID,非溃疡性消化不良,胃癌家族史,特发性血小板减少性紫癜,其他,HP,相关性胃病（淋巴细胞性胃炎、胃增生性息肉等）,不明原因的缺铁性贫血,个人强烈要求治疗者,两次共识重要的区别点,将,GERD,排除在根治,HP,的指征外,GERD,：,根除,Hp,不是治疗,GERD,，因此将,GERD,列入根除,Hp,指征不符合逻辑。,部分研究认为根除,Hp,有可能增加,GERD,和食管腺癌的发生危险性。,Hp,阳性,GERD,患者长期服用,PPI,可增加胃体萎缩发生的危险性，进而增加胃癌发生危险性。,两次共识重要的区别点,将特发性血小板减少性紫癜、不明原因的缺铁性贫血添加至,HP,感染根除的指征,大量临床实践表明根除,HP,可治愈部分,ITP,、,IDA,患者。,ITP,、,IDA,：这,2,项已作为,Masstricht-3,的根除,Hp,指征,HP,感染可能引起血小板减少性紫癜（,ITP,）的原因,HP,感染产生空泡毒素（,VacA,）,VacA,通过其介导的免疫反应，破坏机体免疫的自稳状态，诱导,ITP,的发生。,细胞毒素相关基因,A,（,CagA,）阳性,HP,菌株感染者血清中具有高度的抗,CagA,抗体存在，而,CagA,是一种亲水性的细菌表面蛋白，具有高度抗原性，故推测可能通过免疫途径引发,ITP,发病。,HP,感染,可能引起缺铁性贫血（,IDA,）的机制,1.,继发于糜烂性胃炎的不明原因的血液丢失。,2.,继发于慢性胃体胃炎所致高胃酸缺乏引起的铁吸收降低。,3.,由于细菌对铁摄入和利用增加铁的消耗。,4.,根除,Hp,可逆转无症状胃炎病人的,IDA,，并提高口服铁吸收。,无法解释的,IDA,和,ITP,病人，建议行,Hp,感染的检查和治疗。,Hp,感染在其它肠外疾病暂无明确证实的证据。,Hp,感染的诊断,1.,侵袭性方法,侵入性检测方法,:,依赖于胃镜活检,快速尿素酶试验,(RUT),胃黏膜直接涂片染色镜检,胃黏膜组织切片染色镜检（如,W-S,银染、改良,Giemsa,染色、甲苯胺蓝染色、免疫组化染色）,细菌培养,基因检测方法,(,如,PCR,、寡核苷酸探针杂交等,),免疫检测尿素酶,(IRUT),Hp,感染的诊断,2.,非侵袭性方法,非侵入性检测方法,:,不依赖内镜检查,13C,或,14C,尿素呼气试验,(UBT),15,尿氨排泄试验,粪便,Hp,抗原检测,血清及分泌物（唾液、尿液等）抗体检测,基因芯片和蛋白芯片检测,常用,HP,检测方法的敏感性及特异性,检测项目,敏感性（,%,）,特异性（,%,）,现症感染的诊断方法,细菌培养,70-92,100,病理切片染色,93-99,95-99,快速尿素酶试验,75-98,70-98,尿素呼气试验,90-99,89-99,粪便,HP,抗原检测,89-96,87-94,曾经感染的诊断方法？,血清,HP,抗体检测,88-99,86-99,因技术方法、试剂和仪器的不同，结果可能有差异。,HP,感染诊断标准,细菌培养、快速尿素酶试验、尿素呼吸试验、使用单克隆抗体的粪便,Hp,抗原检测中任一项阳性者。,Hp,形态学（涂片、组织学染色或免疫学染色）、免疫学（血清及分泌物抗体检测、粪便,Hp,抗原检测）、基因检测任二项阳性者。,Hp,感染根除的诊断标准,推荐首选非侵入性技术，在根除治疗结束至少,4,周后进行：,13C,或,14C,尿素呼气试验阴性者。,单克隆抗体检测粪便,Hp,抗原阴性者。,基于胃窦和胃体两部位取材的快速尿素酶试验阴性者。,Hp,诊断技术的使用,使用抑酸药者应在停药至少两周后进行检查。,血清学检测仍是流行病学调查的首选，唾液及尿液中,Hp,抗体检测适用于儿童,Hp,感染的流行病学调查。,血清学在如下情况下可作为现症感染的诊断手段：消化性溃疡出血、,MALT,淋巴瘤。,基于不同抗生素的两次治疗失败者建议进行细菌培养及药敏试验。,2007,年庐山共识推荐的,HP,根除治方案,初治方案（一线治疗）,药物及剂量,疗程,推荐,等级,证据级别,1,PPI/RBC(,标准剂量,)+A(1.0g)+C(0.5g),每天,2,次,7d,A,1a,2,PPI/RBC(,标准剂量,)+M(0.4g)+C(0.5g),每天,2,次,7d,A,1a,3,PPI(,标准剂量,)+B(,标准剂量,)+A(1.0g)+C(0.5g),每天,2,次,7d,A,1b,4,PPI(,标准剂量,)+B(,标准剂量,)+M(0.4g)+C(0.5g),每天,2,次,7d,A,1a,鉴于,Hp,耐药菌株增加，三联疗法对,Hp,的根除率下降，建议在克拉霉素耐药率高于,15,-20,，或甲硝唑耐药率高于,40,的地区，有条件的单位进行药敏试验，或直接用含铋剂的四联方案；,2007,年庐山共识推荐的,HP,根除治方案,复治方案（补救方案）,药物及剂量,疗程,推荐,等级,证据级别,1,PPI(,标准剂量,)+B,（标准计量）,+M(0.4g)+T(0.75/1.0g),每天,2,次,7d,A,1a,2,PPI(,标准剂量,)+B,（标准计量）,+F(0.1g)+T(0.75/1.0g),每天,2,次,7d,A,1b,3,PPI(,标准剂量,)+B,（标准计量）,+F(0.1g)+A(1.0g),每天,2,次,7d,A,1b,4,PPI(,标准剂量,)+B,（标准计量）,+F(0.1g)+C(0.5g),每天,2,次,7d,A,1b,5,PPI(,标准剂量,)+B,（标准计量）,+L(0.4g)+,A,(1.0g),每天,2,次,7d,A,1a,M:甲硝唑 T:四环素 F:呋喃唑酮 C:克拉霉素 L：左氧氟沙星 B:铋剂 A：阿莫西林,HP,根治失败原因,1.HP,菌株因素,对抗生素耐药,a.,甲硝唑,50%100%,（平均,75.6%,）,上海和湖北两地，,HP,对甲硝唑的耐药率达,100%,，山东约,50%,，提示,HP,耐药情况存在地区差异。,b.,克拉霉素,0,40%,（平均,27.6%,）,。,c.,阿莫西林,02.7%,。,HP,定值部位与密度,a.,定植于细胞内及胃底部、胃窦胃体交界处的,Hp,不易被根除。,b.,当胃内定植的细菌量多时，巨大的细菌负荷会产生接种物效应，形成一层具有保护作用的生物被膜，隔断细菌与抗生素的接触，导致治疗失败。,不同,HP,菌株的混合感染,同一患者可能感染一株,/,种以上的,Hp,菌株，不同的,Hp,菌株，其对抗生素的耐药性可能不同,。,HP,根治失败原因,2.,宿主因素,宿主依从性差，未规范服药。,宿主可能存在,HP,的口腔内感染。,家庭内成员存在密集感染，或者密切接触者存在,HP,感染，患者根治后复发。,肝脏微粒体细胞色素P450（CYP,）,2C19,基因的多态性，导致不同,患者对,PPI,制剂的敏感性不同。,HP,根治失败原因,3.,医源性因素,药物的选择不当,剂量不足,HP,根治失败后的策略,1.,延长治疗疗程。,现有国内外多项研究证实延长疗程增加,HP,根治率，,10-14,天的疗程,HP,根除率明显高于传统的,7,天疗程，但无任何证据证实超过两周的疗程可以进一步提高,HP,的根除率，相反有数据证实进一步延长疗程只会增加药物的不良反应。,2.,增加药物剂量。,主要是指增加,PPI,制剂的用量，多项荟萃分析证实增加,PPI,剂量可提高,HP,根除率。,PPI,制剂用量增加至标准剂量的,2,倍疗效可靠且安全。疗效的提高与,PPI,制剂升高胃内,PH,值，增加部分抗生素的疗效有关。,3.,使用高效,PPI,制剂。,PPI,种类的不同及参与,PPI,代谢的细胞色素氧化酶,P450,（,CYP,）,2C19,基因多态性所致的,PPI,代谢速率的不同，个体间胃内,pH,值会有较大差异。选用受,CYP2C19,基因多态性影响较小的,PPI,，可在一定程度上提高含上述抗生素方案的疗效。（埃索美拉唑雷贝拉唑兰索拉唑奥美拉唑）,HP,根治失败后的策略,4.,选用耐药性低的抗生素作为根治方案用药,阿莫西林、四环素、呋喃唑酮的耐药性较低，应作为首选药物，喹诺酮类药物也可选择，部分地区耐药性较高。首次根治失败后不宜再次选用同种药物，尤其是甲硝唑、克拉霉素等药物。,5.HP,根治失败后可考虑行药敏试验，根据药敏结果选用抗生素。,6.,对连续治疗失败者，建议间隔,3,6,个月之后再进行,Hp,根除治疗。,7.,开发抗,Hp,新药，努力研制,Hp,疫苗。,HP,新国际共识,2011,年欧洲消化年会达成,幽门螺杆菌感染的处理马斯特里赫特,IV,共识,重点说明几点：,1.,强烈证据表明根除,HP,可降低胃癌发生的危险性。,2.,采用单克隆抗体的粪便,HP,抗原试验，其准确性可与呼气试验媲美。血清学检测不能区分现症感染和既往感染，准确性偏低，临床应用范围非常有限，但适合作流行病学调查。,3.,治疗方案,HP,新国际共识,HP,新国际共识,标准三联方案：有,2,个方案：质子泵抑制剂,(PPI)+,克拉霉素,+,阿莫西林，,PPI+,克拉霉素,+,甲硝唑。,铋剂四联方案：经典铋剂四联方案由铋剂,+PPI+,四环素,+,甲硝唑组成。,序贯疗法：经典方案由两个,5d,组成：前,5d PPI+,阿莫西林,后,5d PPI+,克拉霉素,+,甲硝唑。,伴同疗法：将序贯疗法中的,3,种抗生素和,PPI,合起来一起服用。,左氧氟沙星三联方案：该方案的初衷是用左氧氟沙星替代高耐药率的克拉霉素。,我的一些认识,1.,套用一句俗话“不论一线方案、二线方案，能根除,HP,的就是好方案。”，今年立足我国国情的中国专家共识更新在即，庐山共识提出的含有甲硝唑和克拉霉素的根治方案应该会被淘汰，而含有铋剂和呋喃唑酮的方案可能会被推荐为一线方案。阿莫西林应该会继续被作为一线抗,HP,药物使用。,2.,庐山共识推荐的,7d,疗程应该会被延长至,10-14,天。个人更倾向于,10d,疗程。,我的一些认识,3.,庐山共识推荐的,PPI,标准剂量可能会增加至两倍，至少在补救方案中会将剂量加倍。,人类对幽门螺旋杆菌的认识还很有限，关于幽门螺旋杆菌感染诊疗的许多问题还悬而未决，还有更多的工作需要包括我们临床一线的医生一起去完成。,谢谢！,2012年6月,