胃食管反流.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,21,*,胃食管反流,gastroesophageal,reflux(GER),新乡医学院第一附属医院,韩子明,概念,胃内容物包括十二指肠液反流入食管,生理性反流及病理性反流,(,胃食管反流病,),2,生理性反流,6,个月内发生，,12,18,个月消失,主要于餐后发生，无症状,每次反流时间短,睡眠状态较少发生,不影响生长发育,病理性反流,频发的长时限反流,日间和,/,或夜间均发生反流,可产生症状及食管炎症或粘膜损伤。,3,流行病学资料,流行病学资料,:,据国内,1000,例,GER,综合资料显示，新生儿占,29.88%,，,2-6,个月占,8.35%,，,7,个月,-12,岁占,61.77%,，说明新生儿占,1/3,，同时也说明年长儿缺乏细致的分组资料。,学者估计有,1/300-1/1000,的儿童因症状性,GER,就诊,有人指出在,2,个月的健康婴儿中约,50%,有,GER,症状,正常,人群中发病率为,7%-15%,随年龄增大而增加。,4,病因和发病机制,1,抗反流屏障功能低下,1,）食管下括约肌（,LES,）,压力低下。正常,LES,压力,为,10,35mmHg,。,药物,食物,5,2,）,LES,周围组织,作用减弱,缺少腹腔段食管,食管角增大,正常,30,50,o,食管裂孔疝,6,2,食管廓清能力降低,食管推动性蠕动,唾液的中和作用,食丸的重力,食管粘膜分泌的碳酸氢盐,7,3,食管粘膜的屏障功能破坏,粘液层,细胞内的缓冲液,细胞代谢,血液供应,8,4,胃十二指肠功能失常,胃排空功能低下,胃内容物及胃内压,十二指肠病变,幽门括约肌关闭不全,十二指肠胃反流,9,临床表现,1,呕吐,新生儿、婴幼儿：,发病年龄,-,新生儿；程度轻重不一；时期喂奶后或空腹；性质漾奶或喷射状,年长儿：反胃、反酸、嗳气,2,反流性食管炎,烧灼感,；,咽下疼痛,；呕血、便血,10,3,Barrette,食管,食管下端磷状上皮被柱状上皮代替,成人可癌变，儿童少见,11,其他全身症状,1,）吸入综合征,反复呼吸道感染（,RRAI,）,反复发作的吸入性肺炎,难治性哮喘,早产儿呼吸暂停及窒息,婴儿猝死综合征,12,GER,同呼吸道症状的关系,反流物可高达声门水平，可发生吸入性肺炎，因此可导致慢性咳嗽、哮喘发作、再发性肺炎、肺纤维化等。其可能的机制为：,A,、,反射理论：,GER,诱导从食管到肺门的迷走反射弧，产生支气管收缩。,B,、,反流理论：胃内容物慢性微量吸入到肺，引起炎症反应和支气管收缩。,国外研究,52,80,的哮喘有,GERD,。,13,2,）,营养不良、贫血,3,）其他,声音嘶哑、中耳炎、鼻窦炎、反复口腔溃疡、龋齿,Sandifer,综合征：类似斜颈样的特殊姿势,婴儿哭吵综合征,14,辅助检查,1,食管钡餐透视,2,食管内镜检查及活检：食管炎分级：,0,级：粘膜无异常；,级：粘膜点状或条状充血、糜烂，无融合；,级：病变融合，但小于周径,2/3,；,级：广泛融合并有溃疡。,食管动力功能检查,食管,pH,值,24,小时检测,食管胆汁反流动态监测,胃,-,食管同位素闪烁扫描,Tc,15,诊断,1,、,具有,GERD,的临床表现。,2,、,24 h,食管,pH,值和,(,或,),胆红素值监测阳性。,3,、胃镜下食管黏膜无损伤诊断为,:,非糜烂性反流病,，有损伤诊断为反流性食管炎。,诊断思路,16,鉴别诊断,1,贲门失弛缓症,呕吐：先天性幽门狭窄、胃扭转,其他食管炎,17,治 疗,GER,需要治疗的标准有以下,5,条：,1,、频繁呕吐、溢乳,2,、儿童症状性反流,3,、,GER,并反流性食管炎,4,、,GER,并呼吸系统疾病,5,、慢性咽喉、支气管、肺疾病可疑有,GER,者,18,治疗,1,体位治疗,新生儿和小婴儿清醒：前倾俯卧位，床头抬高,30,度；睡眠：仰卧位及左侧卧位,儿童 清醒：立位和坐位；睡眠：左（右）侧卧位，床头抬高,2030,度,小儿胃食管反流诊断治疗方案,中华儿科杂志,2006,；,44,（,2,）：,96,饮食疗法,少量多餐，稠厚饮食，少脂,避免降低,LES,及增加胃酸食物,19,药物治疗,（,1,）促进胃肠动力药,1,）多巴胺受体拮抗剂,吗叮啉 选择性周围性多巴胺,D,2,受体,用量：,0.2-0.3mg/kg.,次，,tid,，,胃复安 多巴胺受体、胆碱能、中枢止吐,用量：,0.1mg/kg.,次，,tid,or,qid,2,）,通过乙酰胆碱起作用的药物,西沙比利：,0.1-0.2mg/kg.,次，,tid,20,（,2,）抗酸及抑酸剂,1,）抑酸剂：,4-8w,H,2,受体拮抗剂,:,雷尼替丁,3-5mg/kg.d,，,西米替丁,10-15mg/kg.d,，,质子泵抑制剂,:,洛赛克,0.7mg/kg.d,，,2,）,中和胃酸药,氢氧化铝凝胶,（,3,）粘膜保护剂,硫糖铝 思密达（硅酸铝盐）,21,外科治疗,指征,1,）内科治疗,6-8,周无效，有严重并发症者,2,）严重食管炎伴溃疡、狭窄或有食管裂孔疝,3,）严重呼吸道并发症,4,）合并严重神经系统疾病,22,GERD,的五步治疗法,第一步：双亲保证监控及稠奶喂养法,第二步：辅助治疗体位疗法,第三步：促动力药物应用,第四步：应用止酸药物,第五步：外科治疗,23,再见,24,抗胆碱能药（或有抗胆碱能副作用的食物）,-,肾上腺素能药物（异丙肾上腺素）,茶碱,安定类,钙阻滞剂（异博定，尼氟地平）,鸦片制剂,25,26,27,28,29,30,31,24h,食管下段,PH,值连续检测,可以反映,GER,的发生频率、时间、反流物在食管内的停留情况及反流与临床间的关系，敏感性及特异性最高，金标准。将,PH,电极置于食管下段测定,PH,值，若,PH,4,（,正常为,5-7,）说明有反流存在，可于进食、睡眠及不同体位下进行检测。,32,食管钡餐造影,简便易行，检出率,80%,以上，敏感性高，能观察到胃、食管动力的改变及胃食管区解剖形态，可以排除食管狭窄、食管裂孔疝。检查前,3-4h,禁食，钡餐量相当于正常喂餐量，分次给予。,判断标准：,5,分钟内有,3,次以上反流发生，即可确诊。,33,辅助检查,GER,的反流程度分为,5,级：,I,级：反流到食管下端,II,级：反流到气管隆凸以上,III,级：反流到颈部食管,IV,级：由完全松弛的喷门反流到颈部食管,V,级：反流合并吸入到气管或肺,IIII,级为轻度，,IVV,级为重度。,34,正常食管粘膜,食管炎,2,级,食管炎,1,级,食管炎,3,级,35,