处方集概述.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,国家基本药物处方集及合理使用,国家,基本药物概,述,处方集,2012,年,3,月,基药目录,发布，突显保基本，强基层的理念，力求通俗易懂，简明扼要。全书分总论、各论，共,25,章。,总论：合理用药概述、药品不良反应监测、药物的体内过程，影响药物作用的因素，特殊人群的用药，肝肾功能不全的患者用药,各论：结合疾病探讨用药，作用机理和临床应用方面进行叙述。,在此部分中带“,”的表示药品具备相应处方资质的医师指导下使用。,基本药物概念及其内涵是什么,?,1975,年,WHO,提出基本药物的概念,1977,年 定义为,公众医疗卫生,需要的最重要的、基本的和不可缺少的药物,2002,年,WHO,修改后的基本药物概念包含定义,遴选标准及目的,国家基本药物目录管理办法（暂行）,规定,：,基本药物,是适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，,能够保障供应，,公众可公平获得的药品。,-2009,年,8,月,18,日施行,遴选原则,:,.,防治必需、安全有效,.,价格合理、使用方便,.,中西药并重、基本保障,.,临床首选、基层能够配备,.,合理确定品种（剂型）和数量,国家基药的构成,国家基本药物目录,、,临床应用指南,和,处方集,是,WHO,推行基本药物理念，确保基本药物公平可及、安全有效、合理使用所必需的基础性技术文件，是实施基本药物制度的重要载体,国家基本药物目录,（,2012,版,),：,520,种,第一部分：化学药品与生物制品,317,种；,第二部分：中成药,203,种,第三部分：饮片,国家基本药物目录,、,临床应用指南,和,处方集,的编写注重与临床常见病、多发病、慢性病特别是重大疾病的防治，覆盖了,19,大类疾病，,254,个病种。有针对性地增加适用于老年、妇女、儿童的合理用药内容。,国家基本药物分类,23,大类,抗微生物药,解热、镇痛、抗痛风药,心血管系统用药:抗高血压,调脂及抗动脉粥样硬化药,胰岛素及口服降糖药,消化系统用药,意义,:,1.,有效降低医疗费用，使国家大部分人口得到基本药物供应,2.,减轻医药费用负担,3.,促进临床合理用药,如何让医务人员积极使用,政策配套,药改促进医改,配比和使用规定,40%-50%,各种评审检查的配套,等级评审,指南的定位和法律意义,治疗指南,收入结构调整,药品零差率取消,医疗机构,医务人员,如何让医务人员积极使用,政府转变观念,关门制定,外围衔接,目录,制度,形式成效,低价,药物经济学,如何让医务人员积极使用,医生转变观念,中国是一个政府主导型国家,基本药物低效药物，不安全药物,满足临床治疗并不是药品品种数越多越好,用药是疾病治疗过程中标准化程度最好的环节,“三素一汤”的滥用是错误的,推行基本药物政策是促进合理用药水平提高和控制药费过快增长的有力手段。,合理用药是国家推行基本药物制度的目标之一。,通过基本药物临床合理使用，保障患者用药安全,规范医疗机构和医务人员的用药行为。,国家基本药物与合理用药的关系,目前合理用药水平现状,我国每年有20万人死于药品不良反应,其中 40%死于抗菌药物滥用,；,每年约有3万名儿童因不恰当地使用耳毒性药物造成耳聋,其中95,%以上是氨基糖苷类抗生素,；,1998年一项统计表明,仅不合理使用第三代头孢菌素一项就使我国每年浪费卫生资源7亿元以上,。,1984年中华医学会和中国药学会联合召开首届全国合理用药专题学术讨论会与会专家普遍认为：,我国不合理用药现象严重存在！,25年后不仅没有改善而且更趋严峻！,医院存在不合理用药现象,过度医疗,抗菌药物滥用,注射剂的滥用,新、贵、特药的滥用,激素的不合理应用,临床中大约有,100,余种原发性疾病和急难顽症使用激素治疗。,激素是一个富有争议性的药物，其显著疗效和严重的副作用，以及激素依赖性，使得临床医生对激素是“又爱又恨”。,由于激素具有很强的抗炎作用，一些医生为了追求“起效迅速”而滥用激素。,维生素使用并非多多益善,维生素,C,：,大量口服或注射,VitC,（日剂量,1g,），可引起腹泻、皮肤红而亮、头痛、尿频、恶心、呕吐、胃痉挛等。,维生素,A,：,长期大量服用会出现疲劳、全身不适、发热、颅压增高、夜尿增多、毛发干枯或脱发、皮肤干燥瘙痒、食欲不振、四肢痛、贫血、眼球突出、剧烈头痛、恶心、呕吐等中毒现象。,维生素,B1,：,用量过大会引起头痛、眼花、烦躁、心律失常、水肿和神经衰弱。,输液反应,输液速度：,离子成分,/,体温变化,/,渗透压,/,基础性疾病,输液环境：,季节,/,花卉,/,通风,/,空气,/,光线,药物：,质量,/,热原,/,配伍,/,微粒,输液器材：,质量,/,专用,/,吸附,患者因素：,疾病种类,/,患者年龄,/,个体差异,药物的合理应用,合理用药系指在明确指征下选用适宜的药物，并采用适当的剂量、适当的剂型、适当的给药途径和疗程，以达到消除临床症状和治愈疾病的目的，同时采用各种措施防止和减少各种不良反应的发生。,一、合理用药的标准,1,、,根据患者的病情并结合患者的全身情况，,选用适当的药物，应用适当的剂量和适当,的疗程；,2.,长期用药时，选用的药物必须是既能减,轻症状，又能改善预后，至少对预后无,不利的影响。,合理用药的标准,3,、多种药物合用时，要注意药物之间的相 互作用，应尽量避免增加不利的副作用 和减弱疗效。,4,、考虑到药物的价格效益比，尽量选用疗 效相似而价格低廉的药物。应用药物经 济学原理选择合适的药物。,我国不合理用药现状,超疗程、超量、不对症用药等不合理现象非常普遍。,据报道大约有,12%,32%,的用药者存在不合理用药现象，每年有,8,万人,死于抗生素滥用；因药物致聋的听觉残疾人在,300,万以上,，其中,近,3,万,是儿童，已经严重影响医疗质量。,（一）不规范处方,1.,处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；,2,、医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；,3,、药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；,4,、新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；,5,、西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；,6,、未使用药品规范名称开具处方的；,7,、药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；,（一）不规范处方,8,、处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；,9,、开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；,10,、单张门急诊处方超过五种药品的；,11,、无特殊情况下，门诊处方超过,7,日用量，急诊处方超过,3,日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；,12,、开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；,13,、医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的,;,14,、中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。,（二）不适宜处方,1,、适应证不适宜的；,案例一,2,、遴选的药品不适宜的；,感冒与抗生素,3,、药品剂型或给药途径不适宜的；,甲硝唑外用,4,、无正当理由不首选国家基本药物的；,5,、用法、用量不适宜的；,头孢呋辛的频次,6,、联合用药不适宜的；,轻度感染联合使用抗生素,7,、重复给药的；,成分相同的复方制剂,8,、有配伍禁忌或者不良相互作用的；,9,、其它用药不适宜情况的。,案例解析（,1,）适应症不适宜,诊断：急性咽炎、上呼吸道感染、急性化脓性扁桃体,处方用药：氨曲南,解析：,氨曲南对大多数需氧革兰氏阴性菌有高度抗菌活性，对葡萄球菌属、链球菌属等革兰氏阳性菌及厌氧菌无效。,案例解析（,2,）遴选药品不适宜,诊断：,内开放性颅脑损伤、颅骨骨折,头皮血肿、口唇挫裂伤,处方：头孢他啶 预防使用,解析：颅骨骨折继发感染的致病菌以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和,A,组溶血性链球菌为主。,头孢他啶对,肺炎链球菌、溶血性链球菌,等,G+,球菌,耐药,，,故不宜选用，宜选用头孢曲松或头孢噻肟。,案例解析（,3,）用法不适宜,诊断：社区获得性肺炎,处方：乳糖酸红霉素,1.8g+0.9%,氯化钠注射液,解析：,氯化钠注射液中含大量的氯离子可置换乳糖酸根离子，结合后形成溶解度比乳糖酸红霉素溶解度小,5,倍的盐酸红霉素而沉淀。不能直接用含盐输液溶解。,乳糖酸红霉素滴注液的配制，应将乳糖酸红霉素溶于,10ml,灭菌注射用水中，用力振摇至溶解，再用,5%,葡萄糖液或生理盐水稀释为,0.1%,浓度缓慢静脉滴注。,案例解析（,4,）：,重复用药,诊断：脂血症,处方：辛伐他汀,+,血脂康（,0.6,tid,）,血脂康为红曲制剂，有效成分含洛伐他汀，,1,日合计洛伐他汀约,24mg,。洛伐他汀单药成人常用量为,1,次,10-20mg,，,1,日,1,次,二者均为他汀类药物，合用可能增加,“,横纹肌溶解、肝炎,”,等严重不良反应发生风险,案例解析（,5,）：,联合用药不适宜,诊断：,急性胆囊炎,处方：,头孢西丁,+,甲硝唑,解析：头孢西丁对革兰氏阳性球菌和,阴性杆菌及厌氧菌均有良好活性,，完全可覆盖需氧菌和厌氧菌混合的胆源性感染病原菌，没有必要联合使用甲硝唑。,（三）超常处方,1,、无适应证用药；,2,、无正当理由开具高价药的；,3,、无正当理由超说明书用药的；,4,、无正当理由为同一患者同时开具,2,种以上药理作用相同药物的。,超说明书用药问题,按说明书使用（,labeled use,）,超说明书使用（,unlabeled,use,Off,-label use,）,即药品说明书之外的用法,是指,药品使用的剂量、病人群体、适应症、和给药途径不在,(S)FDA,批准的说明书之内的用法,按说明书使用,优点,临床用药经验丰富，安全；,被医疗行为相关各方认可；,法律承认。,缺点,知识滞后性；,特殊人群信息缺乏；,审批不够严谨。,【,中国,】,超说明书使用,优点,体现最新进展；,满足特定病人的医疗需求；,为医药事业的发展做贡献。,缺点,使用确证工作量大；,医疗风险高；,法律风险高。,超说明书使用,普遍存在；,卫生行政部门默认，但不提倡；,SFDA,不支持；,法律不承认。,二）对病人基本病理生理情况了解不够,循环系统病变,;,消化系统疾病,;,泌尿系统疾病,;,特殊人群,:,老年人,;,新生儿 儿童,孕妇授乳妇,二、临床用药不合理的现象,一）、,药物不合理的配伍：,如理化配伍禁忌的药物合用；,药理作用机制相同的药物配伍；,药物代谢相互影响的药物的配伍等。,三）未强调给药方案的科学合理,剂量,途径,次数,疗程,三）未强调个体化给药,特殊生理状态,老年人新生儿 儿童孕妇授乳妇,特殊病理状态,肝功能不全 肾功能不全免疫功能缺陷,老年人用药的特点,疾病的复杂性,合用的品种多,不良反应较多,病情的变化快,小儿药动学特点,药物酶系不成熟，血浓度偏高,肾发育不全，药物排泄减少,胞外溶液量大，药物消除慢,药物与血浆蛋白的结合松，游离药物,孕妇药动学特点,血容积大，肾血流量大，分布容积大；,剂量宜增，对药物毒性敏感；,药物通过胎盘，影响胎儿；,小结：,规范书写处方,严格掌握药品的适应症,注意药品的禁忌症,注意用法用量的规范、准确,注意婴幼儿、老年人、肝肾功能异常等特殊生理、病理情况下用药,一、国家基本药物分类,-,抗微生物药,青霉素类,头孢菌素类,氨基糖苷类,大环内酯类,喹诺酮类,其他类,抗病毒类,临床使用抗生素的误区,抗生素抗菌药物,临床抗菌药物滥用现象严重,:,抗菌药消炎退热药,抗菌药预防所有感染,以广谱抗菌药对付常见感染,新、贵品种的疗效优于老、廉品种,个人老经验就是真理,附基本药物目录,抗微生物药,(,一,),青霉素类,青霉素,Benzylpenicillin,注射剂,苯唑西林,Oxacillin,注射剂,氨苄西林,Ampicillin,注射剂,哌拉西林,Piperacillin,注射剂,阿莫西林,Amoxicillin,口服常释剂型,阿莫西林克拉维酸钾口服常释剂型,(,二,),头孢菌素类 头孢唑林,Cefazolin,注射剂,头孢氨苄,Cefalexin,口服常释剂型、颗粒剂,头孢呋辛,Cefuroxime,口服常释剂型、,注射剂,头孢曲松,Ceftriaxone,注射剂,二、各类抗菌药物的特点,青霉素类：,繁殖期杀菌剂,水溶性好，组织分布广,毒低,对敏感菌感染疗效肯定,价廉,青霉素在治疗脑膜炎和流行性脑脊髓膜炎时可作为首选药物与磺胺嘧啶联用,;,氨苄西林次选药。氯霉素、红霉素、四环素、磺胺等抑菌剂可干扰青霉素的杀菌活性，不宜联合使用。,苯唑西林,主要用于耐青霉素的金葡菌所致的感染。,对肺炎球菌、其它链球菌及对青霉素敏感的葡萄球菌感染不宜采用本品，对中枢感染不宜使用。,氨苄西林,广普，对,G+,、,G-,均有作用，但不耐酶。,对,G+,菌抗菌作用不及青霉素,G,，对,G-,菌的抗菌作用较磷霉素、四环素略强，但不及庆大霉素、卡那霉素、多粘菌素,B,。,哌拉西林,主要用于绿脓杆菌和各种敏感,G-,菌所致感染，也用于肠球菌和类杆菌所致的败血症、腹腔感染等。,与氨基糖苷类联合用于粒细胞减少症免疫缺陷患者的感染。,头孢唑啉,对,G+,菌作用在第一代头孢,菌中最强。,头孢羟氨苄,一般不用于婴儿和新生儿。,一、青霉素类,品 名,耐酸,耐酶,抗,G+,菌,抗,G-,菌,作用特点,青霉素,抗菌谱窄：不产酶的,G,+,球菌、螺旋体,卞星青霉素,苄星青霉素为一长效青霉素，吸收较慢，维持时间长，不能替代青霉素用于急性感染。,苯唑西林,一般限用于产青霉素酶并对甲氧西林敏感的葡萄球菌感染,氨苄西林,抗菌谱较广，对耐酶菌无效，对流感杆菌作用稍强，皮疹发生率高,一、青霉素类,品 名,耐酸,耐酶,抗,G+,菌,抗,G-,菌,作用特点,阿莫西林,抗菌谱较广，口服吸收完全。杀菌作用更强更快,阿莫西林克拉维酸钾,加入酶抑制剂后提高对产酶菌的抗菌活性,哌拉西林,口服不吸收,-,抗铜绿假单胞菌作用强,阿洛西林,对肠杆菌科作用强，对铜绿假单胞菌有良好作用,二、头孢菌素类,分 代,基本药物,抗菌活性,作用特点及注意事项,G+,菌,G-,菌,第一代,头孢唑林、头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢拉定,+,+,对葡萄菌属效果好；肠球菌属、,MRS,对其耐药；有一定肾毒性,第二代,头孢呋辛钠、头孢克洛,+,+,对肠杆菌科细菌有作用；对铜绿假单胞菌和非发酵,G-,杆菌无效,第三代,头孢曲松钠、头孢噻肟、头孢哌酮舒巴坦、头孢唑肟、头孢克肟,+,+,G-,杆菌、肠杆菌科细菌引起的全身感染；病原菌尚未查明的严重感染可作为经验用药；对球菌、厌氧菌作用不理想；头孢哌酮可抗铜绿假单胞菌；头孢哌酮可引起凝血酶减少,青霉素类和头孢菌素类使用注意,一、皮试：,此类药物最严重的不良反应是过敏性休克。皮试对预测过敏反应有重要作用，皮试阴性者不排除过敏反应可能。有此类药物过敏者不宜进行皮肤试验。含有酶抑制剂的青霉素和头孢菌素类最好以原液配制皮试液。,对青霉素过敏者（过敏性休克和皮疹）和过敏体质者头孢类慎用，用头孢唑林代替所有的头孢类抗菌药物的皮试是不科学的。,青霉素类和头孢菌素类使用注意,二、溶媒和用药次数,青霉素类和头孢菌素类的适宜溶媒：严格按说明书所指明溶媒溶解。,溶媒使用量要适宜：不宜过多，以免分解。,用药次数：,青霉素类和头孢菌素类药物属时间依赖性且半衰期较 短的药物，抗菌作用与同细菌接触时间有关。此类药物除头孢曲松可以每日一次用药外，其他注射剂均需要每日2-3次给药，口服制剂每日34次空腹给药（个别药物除外）,。,青霉素类和头孢菌素类使用注意,对抗凝药如华法林作用的影响,长期用药引起二重感染，特别是三代头孢和加酶抑制剂的抗菌药物,注意一代头孢的肾毒性，特别是和氨基糖苷类合用，肾毒性加大。,用药要足量使用，用药4872h评估疗效。,头孢曲松可影响乙醇的代谢，使血中乙醛浓度升高，出现双硫仑样反应,某些青霉素类与阿司匹林、吲哚美辛和磺胺类药物合用，可减少青霉素的排泄，增加血药浓度。,氨基糖苷类使用注意,使用前需了解患者肾功能情况,不宜作为门诊一线用药，儿童和65岁以上人群一般不选用,试用期间定期检查尿常规、肾功能，注意听力变化。,疗程不宜超过二周,为浓度依赖性药物，在一定浓度范围内浓度愈高，抗菌活力愈强。可每日一次给药。,与具有肌肉松弛作用的药物合用，可能出现肌肉软弱、呼吸抑制,三、氨基糖苷类,品 名,作用特点,不良反应,庆大霉素,对革兰阴性杆菌作用强；对革兰阴性球菌作用差，对链球菌、厌氧菌细菌无效,有耳、肾毒性；神经肌肉阻滞作用,阿米卡星,作用同上，细菌对之耐药较少,同上,依替米星,对部分假单胞杆菌、不动杆菌属等具有一定抗菌活性,对产生青霉素酶的部分葡萄球菌有一定抗菌活性,耳毒性比其他氨基糖苷类抗菌药品低,氨基糖甙类抗生素,重要的常用抗生素,静止期杀菌剂,浓度依赖性抗生素,PAE,、金葡菌、肺炎杆菌、绿脓杆菌、,4-8h,稳定,不需作过敏试验,耐钝化酶品种对耐药菌有效,不同程度的耳、肾毒性,价格便宜,四、大环内酯类,红霉素,作用特点：,抗菌谱与青霉素类似，可作为青霉素的替代首选药物；对非典型致病菌 如军团菌、支原体、衣原体有强的抗菌作用。,使用注意：,红霉素片是肠溶片，应整片吞服；,静脉滴注速度宜缓慢，应大于1小时，减少胃肠道反应；,红霉素在酸性溶液中破坏降解，一般不应与低Ph值的 葡萄糖输液配伍。,红霉素与其他药物的相互作用,1.与,-内酰胺类药物合用，一般认为可发生降效作用,2.可阻扰性激素类的肠肝循环，与口服避孕药合用使之降效,3.与阿司匹林合用，两者都有一定的耳毒性，可使毒性增强，易致耳鸣、听力减弱,4.红霉素是肝药酶抑制剂，与卡马西平、丙戊酸钠、环孢素、洛伐他汀、咪达唑仑、三唑仑等药合用，可使后者血药浓度升高，毒性增强,5.与华法林合用增加出血的危险,四、新大环内酯类,阿奇霉素,作用特点：,对阴性杆菌（淋病奈瑟菌、流感嗜血杆菌）的抗菌活性比红霉素强48倍；对金黄色葡萄球菌抗菌作用比红霉素强,。,本药在肺、扁桃体及前列腺组织内浓度高于最低抑菌浓度。对军团菌、支原体、衣原体作用更强；,使用注意：,该药半衰期长41h，作用持续时间长，有抗菌药物后效应（PAE）。一般连服3-5日停药。因食物对其吸收有影响，宜在饭前1小时饭后2小时口服。,呼吸道感染：首剂500mg,然后每日250mg再服4天。,单纯皮肤和皮肤附件感染，服用同上。,新大环内酯,克拉霉素：抗菌谱与阿奇霉素相同。,作用特点：口服吸收作用快，扁桃体内浓度为血药浓度的,1,倍，肺组织中的浓度为血药浓度的,5,倍。,本品特点：具有酶抑制作用，与下列药物联合使用会引起其他血药浓度升高：地高辛、氨茶碱等。口服不受食物影响。,五、喹诺酮类,药 品,作用特点,诺氟沙星、环丙沙星、洛美沙星、左氧氟沙星（第三代）,共性是此类药抗菌谱广，对肠杆菌科。个别品种铜绿假单胞菌、不动杆菌等及,MRSA,具抗菌活性，可序贯治疗。,诺氟沙星、环丙沙星主要作用于革兰阴性杆菌，对阳性菌作用较弱，与青霉素合用有协同抗菌活性；适用于泌尿生殖系统感染、呼吸道感染、胃肠道感染等。洛美沙星、左氧氟沙星对葡萄球菌属抗菌活性是环丙的,2,4,倍；对革兰阳性及阴性菌均有作用。,左氧氟沙星,特点：,1.,等量本品口服或静脉注射后的药时曲线相似,可相互转换，减少静脉疗程采取序贯治疗。,2.,除了用于治疗非复杂性尿路感染应用,250mg,外，对社区获得性肺炎、上呼吸道感染、复杂性皮肤软组织感染均可加大日剂量（,500,750mg),进行有效治疗。,肾功能正常情况下成年患者剂量：,1.,口服,500750mg/d,，每,24,小时口服一次。,2.,静脉滴注,500,不少于,60,分钟,750mg,不少于,90,分钟。这个很重要！,喹诺酮类药物使用注意,喹诺酮类药物耐药现象日趋严重，因此：,一般 不应作为术后预防感染用药；,不将本类药物作为局部外用药；,滴注时间不少于1h，老人用药要注意出现精神异常；,原则上不用于儿童（18岁以下）；,与茶碱、华法林、地高辛等药物合用，会影响后者的血药浓度,国家食品药品监督管理局关于修订左氧氟沙星口服和注射剂说明书的通知 国食药监注,2012373,号,警告：在所有年龄组中，氟喹诺酮类药物，可导致肌腱炎和肌腱断裂的风险。在,60,岁以上老年患者，或接受糖皮质激素治疗、接受器官移植的患者，此风险进一步增加。,光敏反应,抗菌药物的分布,分布,主要全身分布。但下列部位特殊。,骨,:,克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙,前列腺,:,氟喹诺酮、红、,SMZ,、,TMP,、四,胆汁,:,大环丙酯、林可、利福、哌酮、曲松；庆大等、氨苄、哌拉,浆膜腔,:,大多药可入，除包裹积液或脓稠,六、其他类,药品,作用特点,注意事项,克林霉素,对葡萄球菌、肺炎链球菌等,G+,菌、厌氧菌等抗菌活性好；骨组织中浓度高,大剂量快速静脉滴注可引起血压下降和心电图变化，有神经肌肉阻滞作用,磷霉素,抗菌谱较广；与青霉素、头孢菌素无交叉过敏；可与万古霉素联合应用治疗,MRSA,感染,用于对,内酰胺类过敏者，可用于孕妇和哺乳妇女,复方磺胺甲恶唑,SMZ-TMP,是治疗肺孢菌病的首选药物；可作为脑膜炎脑膜炎的预防用药,应用时必须密切注意可能发生的皮疹等过敏反应、血液系统及肝肾等毒性反应，与口服降糖药、抗凝药有相互作用,抗菌药物的排泄,排泄,大部分抗菌药物主要由肾排泄，部,分药物由肝胆系统排泄。,肾排泄,青霉素类和头孢菌素类的多数品,种和氨基糖苷类等药物主要自肾脏排泄。,粪排泄,红霉素、四环素、利福平等粪中浓度 可较高。,抗菌药物的联合用药,-内酰胺类,与,氨基糖苷类,合理,-内酰胺类,与,大环内酯类 不推荐，但,可与阿奇霉素联和用药治疗CAP,克林霉素,与,氨基糖苷类,不合理,青霉素类,与,青霉素类,不推荐,（阿莫西林可与氟氯西林联用）,青霉素类,与,头孢菌素类 不推荐,抗菌药物种类很多，联合应用是否合理最终以临床效果判定,指导原则的基本内容,抗菌药的适应证,治疗性用药,预防性用药（内、外科）,针对病原菌选择疗效好、安全的品种,尽早明确病原菌,依据药物的特点选择抗菌强、在感染部位达有效浓度、安 全的品种,科学地给药,途径、剂量、次数、疗程、联合用药,特殊（生理、病理状态）人群的用药,葡萄球菌感染的药物选择,首选 可选,不产酶青,G,红、林可、青,V,产酶耐酶青 红、一代头孢、万古,耐甲氧西林万古 阿米卡星、奈替米星,(MRSA,MRSE)SMZ-TMP,、磷霉素,利福平,(,合用,),氟喹诺酮,抗菌药物的适应症,病原微生物 首选药物 可选药物,流感杆菌,氨苄西林、氯霉素,大肠杆菌 哌拉西林、庆大霉素 哌拉西林加氨基糖甙,类、氟喹诺酮类,大肠杆菌,（尿路感染）,诺氟沙星、头孢氨苄 复方,SMZ-TMP,、其,他氟喹诺类,肠杆菌属,（产气、阴沟）,氨基糖甙类 三代头孢菌素、氟,喹诺,变形杆菌属 氨基糖甙类、哌拉西林 三代头孢菌素、氟,喹诺酮类,抗菌药物的不良反应,毒性反应,肾毒性；肝脏；血液系统；胃肠道。神经精神系统；如“青霉素脑病”，氨基糖苷类对第,8,对脑神经的损害，氨基糖苷类、多粘菌素类、林可霉素及四环素类偶可发生神经肌肉接头阻滞作用。,变态反应：,过敏性休克；皮疹；药物热。,二重感染,;,细菌的耐药性。,抗病毒类,抗病毒药在某种意义上说只是病毒抑制剂,(,virustatic,agentis,),，不能直接杀灭病毒和破坏病毒体，否则也会损伤宿主细胞。,抗病毒药的作用在于抑制病毒的繁殖,使宿主免疫系统抵御病毒侵袭,修复被破坏的组织，或者缓解病情使之不出现临床症状。,至今，某些病毒性疾病如脊髓灰质炎和狂犬病还没有抗病毒治疗药，只能靠疫苗预防，一旦错过防疫期,后果十分严重。,临床治疗病毒感染的策略,抑制病毒复制的抗病毒药,增强机体免疫功能的免疫调节剂,针对临床症状的止咳、镇痛、解热和消炎等治疗药,防止继发感染的抗感染药,预防病毒感染的疫苗及阻断病毒传播的消毒药等。,抗病毒药大分类,一、抗非逆转录病毒药：阿昔洛韦、利巴韦林,二、抗逆转录病毒药：齐多夫定、拉米夫定等,另外一种分类方法：抗,DNA,、抗,RNA,常用抗病毒药物的临床应用,阿昔洛韦（,Aciclovir,，无环鸟苷，,Zivirax,）,人工合成的嘌呤类抗病毒药，抑制,HSV,的,DNAP,，对细胞的,DNAP,也有轻度抑制作用。,【,适应证,】HSV-,、,HSV-,、,VZV,、,EBV,、,CMV,治疗，对,HBV,也有作用。主要用于单纯疱疹病毒感染 和免疫缺陷患者的水痘带状疱疹病毒感染,【,剂 量,】,口服,200mg,，,1,次,/4h,或每日,1g,，分次给予；静滴每次,5mg/kg,，缓慢滴注持续,1h,，,1,次,/8h7,天,【,不良反应,】,一时性肌酐升高、皮疹、出汗、血尿、低血压、头痛、恶心等。不能与青霉素、丙磺舒、头孢菌素合 用，以免增加毒性。,利巴韦林（病毒唑，,Ribavirin,Virazole,）,【,药理作用,】,本品为鸟苷类似物。进入细胞后磷酸化为三氮唑核苷单磷酸，能竞争性的抑制多种细胞酶，阻断鸟苷单磷酸的合成，因而抑制多种,RNA,、,DNA,病毒的复制。其抗病毒谱较广，体外对甲、乙型流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、麻疹病毒、乙型脑炎病毒、流行性出血热病毒等均有抑制作用。,【,临床应用,】,作为气雾剂用于幼儿呼吸道合胞病毒肺炎，但价贵，操作不便，并不实用，气雾剂不推荐用于成人；,本品静滴或口服治疗拉沙热或流行性出血热,(,具肾病综合征或肺炎表现者,),；,本品口服联合干扰素,a-2b,可用于治疗慢性丙型肝炎的治疗。,神经氨酸酶抑制剂,奥司他韦，该药是一种强效的高选择性的流感病毒神经氨酸酶抑制剂。磷酸奥司他韦的作用机理是，竞争性地与流感病毒神经氨酸酶的活动位点结合，通过干扰病毒从被感染的宿主细胞中释放，从而减少甲型或乙型流感病毒的传播。,只有在可靠的流行病学资料显示社区出现了流感病毒感染后才考虑使用磷酸奥司他韦治疗和预防流感。,奥司他韦,流感的治疗 在流感症状开始的第一天或第二天（理想状态为,36,小时内）就应开始治疗。剂量指导 成人和青少年 磷酸奥司他韦在成人和,13,岁以上青少年的推荐口服剂量是每次,75,毫克，每日,2,次，共,5,天。,磷酸奥司他韦用于与流感患者密切接触后的流感预防时的推荐口服剂量为,75,毫克，每日,1,次，至少,7,天。同样应在密切接触后,2,天内开始用药。磷酸奥司他韦用于流感季节时预防流感的推荐剂量为,75,毫克，每日,1,次。,二、国家基本药物分类,解热、镇痛、抗风湿,总称：非甾体抗炎药（,NSAIDs),。,抗炎作用,解热作用,镇痛作用,NSAIDs,的致命缺陷？,消化性溃疡,代表药物介绍,对乙酰氨基酚：,无抗炎性；解热优于阿司匹林。,阿司匹林：,抑制血小板聚集、抗炎,布洛芬,双氯芬酸钠：,抗炎解热镇痛作用明显,吲哚美辛,国家基本药物分类,解热、镇痛、抗风湿,药理作用,解热镇痛：具有显著的解热镇痛作用,能使发热者的体温降低到正常,而对体温正常者一般无影响.其镇痛作用对轻,中度体表疼痛,尤其是炎症性疼痛有明显疗效.临床常用于感冒发热头痛,偏头痛,牙痛,神经痛,关节痛,肌肉痛和痛经等.,抗风湿：大剂量使用有明显的抗炎,抗风湿作用,能使急性风湿热患者在用药后2448h内临床症状缓解,血沉下降,因此常作诊断性用药和治疗;也能明显减轻风湿性关节炎和类风湿性关节炎患者的炎症和疼痛.,国家基本药物分类,解热、镇痛,不良反应,胃肠道反应：恶心、呕吐、胃痛，消化性溃疡和消 化道出血，饭后服用本药可减轻胃肠道反应.,过敏反应:少数患者可出现为荨麻疹和血管神经性水 肿等皮肤黏膜过敏反应.罕见过敏性休克和,“,aspirin哮 喘,”,同类药物之间存在有交叉过敏,凝血障碍:本药在一般剂量下长期使用可抑制血小板聚集功能,使出血时间延长.大剂量可抑制肝脏合成凝血酶原.,水杨酸反应:为本药过量时出现的中毒反应,表现为头痛,头晕,耳鸣,视力障碍,出汗,精神恍惚,恶心,呕吐等,甚至出现惊厥和昏迷.应静脉滴注碳酸氢钠碱化尿液,加快本药从尿中排出.,其他:血液系统、皮肤,国家基本药物分类,解热、镇痛,药物间相互作用要特别注意,两种非甾体类药物合用,与抗凝血药、溶栓药、其他可引起低凝血酶原血症、血小板减少、血小板聚集功能降低或胃肠溃疡出血的药物合用时，有加重凝血障碍或引起出血、增加出血,与糖皮质激素合用，增加胃溃疡和出血的危险性,与胰岛素或口服降糖药合用，增强降糖作用,国家基本药物分类,解热、镇痛,药物间相互作用,要特别注意,与地高辛合用，升高地高辛的血药浓度,与维拉帕米、硝苯地平、甲氨蝶呤、锂盐合用，减少排泄，血药浓度升高，毒性增加,与利尿剂合用，降低利尿和降压作用；与氨苯蝶呤合用可致肾功能损害。,可引起水钠潴留，影响降压药的作用,国家基本药物分类,解热、镇痛,用药注意点,同一种药物由于用药的目的不同，用药的剂量和选择的剂型可能不同。,解热可小剂量服用，选用的剂型可以是速释，宜选普通片、泡腾片、混悬剂、栓剂，避免选用肠溶和缓释剂型。,一般有明确诊断的轻中度的钝痛，可小剂量按需服用、但两次给药间隔至少要4小时，选用缓释剂型，服药时间不宜超过一周；对诊断不明的疼痛，不能使用，以防延误和掩盖疾病。,国家基本药物分类,解热、镇痛,用药注意点,用于骨关节炎和类风湿性关节炎患者的炎症和疼痛治疗，一般所需剂量较大（23倍），如选基本药物目录中的药，只宜短时间间歇使用，长期使用还是建议选择对COX2选择性高的抑制剂类药物和控释制剂药,同类药物，在解热、镇痛、抗炎三方面的作用强度不一样，适应的人群不一样，特别要注意对儿童使用的年龄限制，在临床使用中应有侧重地选择,如：小儿退热，一般选用布洛芬，而不选用阿司匹林、吲哚美辛、双氯芬酸等；缓解关节疼痛，可选用双氯芬酸、消炎痛；老年人退热宜小剂量，注意补充水分。,国家基本药物分类,解热、镇痛,用药注意点,用药前要问清伴随疾病和伴随用药，特别是老年人用药，对下列情况禁用：,1.对非甾体类药物过敏或高过敏体质,2.有活动性消化道溃疡者,3.有失血倾向者、凝血障碍者,4.哮喘患者,5.孕妇和哺乳妇女,国家基本药物分类,解热、镇痛,用药注意点,服药期间不宜饮酒,为了减少对胃的刺激，可餐后服用，食物可减慢药品的 吸收，但不影响总吸收量,复方感冒药中常含有对乙酰氨基酚，注意重复用药,国家基本药物分类,抗痛风药,痛风的药物治疗：,一、治疗急性痛风性关节炎的药物：,主要有秋水仙碱、非甾体抗炎药（如双氯芬酸）、促肾上腺皮质激素和糖皮质激素。,二、促进尿酸排泄的药物：主要用于痛风伴高尿酸血症的治疗。如,水杨酸类药物、丙磺舒、苯磺唑酮、苯溴马龙、碱性药物等。,三、抑制尿酸生成的药物：,别嘌呤醇,国家基本药物分类,抗痛风药,秋水仙碱的用法和用量：,在急性痛风发作时初始量为,12,毫克，以后每小时,0.5,毫克，直到疼痛症状缓解或出现恶心、腹泻等胃肠道副作用。,24,小时内治疗总量不超过,6,毫克。并在,48,小时内不许服用本药如有胃肠疾病亦可使用静脉给药，,2,毫克溶于,20,毫升生理盐水中，缓慢静脉推注，,24,小时不超过,4,毫克。,国家基本药物分类,抗痛风药,秋水仙碱的不良反应：,腹泻是最常见的副作用；,恶心、呕吐对于很多耐受性差的痛风病患者容易发生；,肝损注意黄疸的发生也是常见的。大剂量使用可引起骨髓抑制、肝细胞破坏及神经系统毒性；,肾损害通常会发现尿液变黄，甚至血尿，蛋白尿；,脱发、皮肤过敏这些副作用也很常见；,对于年老体弱、心血管及肠道疾患者、肝肾功能异常者应慎用。,国家基本药物分类,抗痛风药,别嘌呤醇作用特点如下,：,别嘌呤醇及其代谢产物的作用不在肾脏，故肾脏有损害的痛风患者仍可使用。,因其不增加尿酸的排泄，故对有痛风结石的患者作用更佳。,别嘌呤醇对继发性痛风患者有特效。,别嘌呤醇有促进丙磺舒对尿酸的排泄作用，二 者合用对结节肿缩小或消失效果加快。,国家基本药物分类,抗痛风药,别嘌呤醇的不良反应：,常发生于用药后数周，有发热、皮疹、剥脱性皮炎，严重者可导致肝肾功能衰竭。同时，该药还可抑制骨髓引起白细胞和血小板降低。研究还发现，别嘌呤醇可降低肝脏微粒体药物代谢的活性，减缓双香豆素的代谢。因此，同时服用时应注意监测凝血酶原。,特别要注意此药引发的严重皮肤粘膜损害的不良反应，一旦发生可导致患者生命危险。,国家基本药物分类,抗痛风药,别嘌呤用药注意点：,药物相互作用很多，要特别注意如：与降糖药合用、与铁盐合用、与华法林等抗凝剂合用、与ACEI和氨氯地平合用等等；,尽量避免与一些可以增加血清尿酸浓度的药物合用，如呋塞米或噻嗪类利尿剂、氯胺酮等，一定要用注意调整抗痛风药的剂量；,用药期间要定期监测血常规、肝肾功能、血尿酸；,痛风强调综合治疗：有效配合休息、饮食控制、多饮水。,三、国家基本药物分类,心血管用药,抗高血压药,利尿剂：,呋塞米、氢氯噻嗪、螺内酯、氨苯蝶呤、复方阿米洛利、吲达帕胺,-,受体阻滞剂,：,比索洛尔、美托洛尔,CCB,（钙拮抗剂）,：,非洛地平、尼群地平、氨氯地平、硝苯地平、地尔硫卓、维拉帕米,ACEI,（血管紧张素转换酶抑制剂）,：,依那普利叶酸、卡托普利、依那普利,ARB,（血管紧张素受体拮抗剂）,：,缬沙坦,-,受体阻滞剂,：,哌唑嗪、特拉唑嗪、酚妥拉明,其他：,硝普钠、复方降压制剂,国家基本药物分类,心血管用药,抗高血压,利尿剂,噻嗪类利尿剂价格便宜、疗效肯定，是很有价值的降压药物。,特别适用于轻中度高血压、老年单纯性收缩期高血压、肥胖及高血压合并心力衰竭的患者。,在联合用药中，其它降压药单药治疗无效时，加用利尿剂，疗效显著。与利尿剂联用有效的药物有:,受体阻滞剂、ACEI、ARB、钙拮抗剂。,国家基本药物分类,心血管用药抗高血压,利尿剂,不良反应：,低钾血症、阳痿、肌肉痉挛、尿酸升高。,大剂量长期使用时：胰岛素抵抗：糖、脂质代谢紊乱。,吲达帕胺没有糖代谢和脂质代谢紊乱的不良反应,国家基本药物分类,心血管用药抗高血压,利尿剂,注意事项,伴有高尿酸血症、痛风、肾功能不全、血肌酐3mg/dL者慎用。,剂量宜小，不宜大，常与其他药物联合应 用。,定期检测血钾，鼓励多吃富含钾的食物及水果，如芹菜、香蕉、桔汁等。,孕妇禁用,国家基本药物分类,心血管用药,抗高血压,受体阻滞剂,阻滞剂仍然是临床上治疗高血压的有效、安全的药物，是临床上常用的降血压药物之一。临床推荐美托洛尔，比索洛尔作为降血压治疗的,首选用药,。,对代谢综合征和易患糖尿病，且无无心力衰竭、心肌梗死或快速心率失常的高血压患者，以及,60岁以上的老年患者，不推荐,阻滞剂作为初始治疗的用药选择。,比索洛尔,本品是高选择性的,1,受体阻断剂，对血管平滑肌的,1,受体有高亲和力，对支气管和调节代谢的,2,受体仅有很低的亲和力。本品不会影响呼吸道阻力,国家基本药物分类,心血管用药,抗高血压,受体阻滞剂,受体,阻滞剂对高血压合并以下情况的患者具有不可替代的地位：,交感神经活性增高患者(高血压发病早期伴心率增快者、社会心理应激者、焦虑等精神压力增加者、围手术期高血压、高循环动力状态如甲亢、高原生活者等)；,妊娠高血压（怀孕患者）；,禁忌使用或不能耐受ACEI或ARB的年轻高血压患者；,快速性的心律失常（如心房颤动）、冠心病（稳定/不稳定性心绞痛、心肌梗死后）、心力衰竭合并高血压患者。,国家基本药物分类,心血管用药,抗高血压,受体阻滞剂,不良反应,疲劳、肢体寒冷，常见于非选择性受体阻滞剂。,糖代谢、脂质代谢紊乱。,少见的副作用:,对哮喘患者可能诱发支气管痉挛，,也可有胃肠不适、眼睛闪烁及视觉盲点等。,相对罕见的副反应包括心力衰竭加重、肌肉痉挛及血浆肌酸激酶水平增高、皮疹、阳萎及性功能减退等。,国家基本药物分类,心血管用药,抗高血压,受体阻滞剂,注意事项:,用药前心率低于55次/分、度以上房室传导阻滞时，不用受体阻滞剂。,停用受体阻滞剂可发生停药的反跳现象，故在缺血性心脏病及高血压治疗中应逐渐