血流动力学监控.ppt

*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,血流动力学,监控,河北工程大学附属医院麻醉科,侯宝君,血流动力学的监控,监测的目的,准确评估,明确诊断,提供依据,维持血流动力学稳定,调控目的,血流动力学监控,临床监测,动脉压,中心静脉压,肺动脉压和肺小动脉楔压,心排血量,外周血管阻力和肺血管阻力,调控,维持满意的负荷状态,围术期低心排,诊断,治疗,控制性降压,血流动力学的临床监测,动脉压测定,基本的概念,血压的定义：血液对血管壁的,侧,压力,心血管内有血液充盈,心脏射血,外周阻力,监测理由,血压常代表器官灌注情况,充足灌注压，器官自动调节血流,麻醉手术时自动调节受到损害,血流动力学的临床监测,测定方法,无创（间接）测压,有创（直接）测压,临床意义,动脉压即血压是最基本的心血管监测项目。,反映心排出量、外周血管总阻力、血容量、血管壁弹性、血液粘滞度等因素有关，是衡量循环功能的重要指标之一。,动脉压随动脉干的不同有差异,外周动脉收缩压高于主动脉，舒张压相反,指导容量治疗,无创伤性测量法,原理：加压袖带对肢体施以外部压力，充气至压力超过收缩压使动脉血流停止，缓慢放气,根据袖套充气方式的不同，分为两大类：,（,1,）手动测压法；,摆动显示法（,oscillatory method）,听诊法（,auscultatory,method）,触诊法（,palpate method）,（,2,）自动测压法。,手动测压法为经典的血压测量方法，即袖套测压法。,优点：,1）所用的设备简单；,2）费用低；,3）便于携带。,适用范围：一般手术病人的监测。,缺点：费时费力、不能连续监测、不能自动报警、束缚监测者的其他医疗行为。,手动测压法导致误差的因素有,袖套：,过窄，偏高,过宽，偏低,覆盖肢体,2/3,宽度比肢体直径大,20%,放气太快，测量偏低,35mmHg/S,听诊间歇,肥胖,校对,自动测压法,是当今临床麻醉和,ICU,中使用最广的血压监测方法，它克服了手动测压法的一些缺点，是现代心血管监测史上的重大突破之一。,自动测压法分为：,1.自动间断测压法,2.自动连续测压法,自动测压时，周期不能低于,2 min,特点：是对伪差的检出相当可靠，如上肢抖动时能够使袖套充气暂停，接着测压又能够自动重复进行。在测压仪内还安装了压力的上下限报警装置,。,NIBP,的优点：,无创伤性，重复性好；,操作简单，易于掌握；,适用范围广泛；,自动化监测，能够按需要定时测压，省时省力；,能够自动检出袖套的大小，确定充气量；,自动报警。,是一种经动脉穿刺置管后直接测量血压的方法，能够反映每一个心动周期的血压变化情况。,优点：对于血管痉挛、休克、体外循环转流的病人其测量结果更为可靠。,缺点：操作不当会引起血肿、血栓形成等并发症。,有创伤性动脉压监测法,适应证,各类危重病人和复杂的大手术及有大出血的手术；,体外循环心内直视手术；,需行低温和控制性降压的手术；,严重低血压、休克等需反复测量血压的手术；,需反复采取动脉血样作血气等测量的病人；,需要用血管扩张药或收缩药治疗的病人；,呼吸心跳停止后复苏的病人。,经皮穿刺将导管置入,切开皮肤将导管置入,测定方法：,有创、直接动脉内测压法,动脉压测定,有创、直接动脉内测压法,适应症,血压变化掌控不好可能损害病人时,颅内动脉瘤,严重颈动脉疾病,冠心病,控制性降压,血流动力学不稳病人,嗜铬细胞瘤,大出血,大手术,频繁监测动脉血气,动脉压测定,穿刺部位,桡动脉,肱动脉,腋动脉,尺动脉,股动脉,足背动脉,穿刺方法,直贯穿法,直接穿入法,动脉切开,动脉压测定,有创、直接动脉内测压法的注意事项,不同部位的压差,Allen,试验，不能精确预测血流，不作常规？,零点,左右两侧不一致时，应在压力较高的一侧进行,波形衰减时，及时查找原因,动脉压测定,有创、直接动脉内测压法的并发症,较少见，主要有,血栓形成或栓塞引起的血管阻塞，甚至有肢体缺血、坏死。,远端缺血,感染,瘘管形成,动脉瘤,中心静脉压,(CVP),测定上下腔静脉近心房入口处的压力，反映右心室前负荷，不能反映左心功能。,适应症,严重创伤、各类休克及急性循环功能衰竭等危重病人,各类大手术或手术本身会引起血液动力学的变化,通过中心静脉给药,给外周静脉差的病人提供静脉通路,为长期胃肠道外营养提供途径,注射染料测定心排血量,为静脉安置起搏器提供途径,正常值,512mmHg,中心静脉压,插管的途径,颈内静脉,锁骨下静脉,颈外静脉,贵要静脉,腋静脉,股静脉,方法：换能器测压,水压力计测压,中心静脉压,测压注意事项,导管的位置,标准零点,胸内压,测压系统的通畅度,中心静脉穿刺常见并发症,心包填塞,气胸,血胸、水胸,空气栓塞,血肿,感染,中心静脉压,临床意义,右心室对回心血量的排出能力,心功能,血容量,静脉血管张力,静脉回流量,胸膜腔内压,肺循环阻力,不过分强调正常值,/,输液过荷、连续动态变化,/,不高或偏低,/,补液,不能反映左心功能、整个循环功能,CVP,和心排血量关系可描绘心功能曲线,中心静脉压,心功能曲线,CVP ,CO,CVP,CO,CVP,正常或,输液和输血,安全、有效,监测,CVP,目的,保证心排出量,心排血量不能常规测定，对正常病人依据，,BP,、脉压、尿量及临床症状、体征结合,CVP,作出判断，指导治疗。,如果,CVP LAP 12mmHg,PCWPLVEDP,PCWP,和,CO,关系可绘制心功能曲线,PADP,代表,PCWP,PADP,(1,3)=PCWP,肺疾患时，,PADP,PCWP,测,PCWP,左房、二尖瓣、胸膜腔内压及左室顺应性下降,心排血量,CO,：单位时间内心脏的射血量，正常人左、右心室的排血量基本相等。,反映心泵功能的重要指标,受心率、,心肌收缩力、,前负荷、,后负荷,等因素的影响,心排血量,测定方法,无创伤性,心阻抗血流图,超声心动图,食管气管多普勒技术,经脉搏心输出量监测,（,PICO,）,有创伤性,Fick,氏氧耗法,指示剂稀释法,热稀释法,心排血量,心排血量,Swan-,Ganz,导管测定的装置,心排血量,正常值,CO 48L/min,CI 2.54.2L/min/m,2,SV 60130ml,CO,组成,影响组成均可致,CO,异常,心脏病,各种休克（,sepsis),巨大肺栓塞,心排血量组成,心率,心排血量,临床意义,:,监测心泵功能,判断组织氧供需平衡,:DO2 VO2,指导补液、输血和心血管药物的治疗,计算血流动力学的参数：,SVR PVR,CI SV SVI SW LVSWI RVSWI,外周血管阻力和肺血管阻力,后负荷的概念,指心室收缩期射血进入体循环或者肺循环时心肌纤维的压力或阻力。,后,负荷的,测定,？,左心室：体循环阻力,/,外周血管阻力（,SVR,）,右心室：肺血管阻力（,PVR),外周血管阻力和肺血管阻力,体循环阻力（,SVR,）：外周血管阻力,:,小动脉和微动脉,左心室后负荷,SVR,（,MAP,RAP,）,O,SVR,（,MAP,CVP,）,正常值：,9001400 dyn/sec/cm,5,临床意义,心衰、心源性休克，,SVR,交感神经系统和肾素血管紧张素系统张力增加,外周血管阻力和肺血管阻力,肺循环阻力（,PVR,）,右心室后负荷,PVR,（,MPAP,LAP,）,PVR,（,MPAP,PAWP,）,正常值：,20130dyn/sec/,cm,5,临床意义,升高时,有可逆的情况：心衰、低氧,不可逆的情况：解剖改变（原发性肺动脉 高压、先心病左向右分流）,血流动力学的调控,血流动力学的调控,血流动力学变化的主要影响因素：,前负荷,后负荷,心肌收缩力,维持满意的负荷状态,心排血量组成,心率,张,前负荷：指心肌收缩之前所遇到的阻力或负荷。,心室舒张末期的容积或压力就是心室肌的前负荷。,与静脉回流量有关。在一定范围内，静脉回流量增加，前负荷增加。,维持满意的负荷状态,重要,遵循,Frank-Starling,LVEDP 12/50mmHg,干预前负荷影响,CO,补：体位、输液,脱：体位、利尿、血管扩张药,前负荷,前负荷的调节,1.,判定：,CVP,、,PAWP,2.,前负荷过低：,临床表现：口渴，少尿，皮肤干燥；,BP,、,CVP,、,PAWP,低,。,处 理：补液、输血等。,3.,前负荷过高：,临床表现：组织水肿、肺水肿,处 理：体位；利尿；扩血管。,心肌的后负荷：指心肌收缩之后所遇到的阻力或负荷。,主动脉压和肺动脉压就是左右心室的后负荷,维持满意的负荷状态,维持满意的后负荷（,Anrep,),也重要,前负荷与,CO,：,Frank-Starling,定律,为什么,Starling,不研究后负荷与,CO,后负荷急剧增加，心肌收缩力增加,主动脉压突然升高，,12,分内出现变力效应,等长自主调节,心肌牵张受体,Na,+,/Ca,2+,交换,阻力表示,SVR,PVR,选择合适药物,后负荷的调节,SVR,是左心后负荷指标，,PVR,是右心后负荷指标,1.,降低后负荷（扩血管药）：,硝普钠：,硝酸甘油：,酚妥拉明、酚苄明,前列腺素,E1,2.,增加后负荷（缩血管药）：,肾上腺素,去甲肾上腺素,去氧肾上腺素,注意：大剂量使用加重内脏器官（包括冠脉）缺血,围术期低心排的诊断和治疗,定义,CI18mmHg,BPs2000dyn/sec/cm,5,尿量,20ml/h,，神志障碍时,治疗原则,维持,心肌氧的供需平衡,改善,心肌的收缩状态,增加,心排血量,前负荷,后负荷,心肌收缩力,防止并处理心律紊乱,正性肌力药物 洋地黄、,交感胺类、磷酸二酯酶抑制剂,1.,正性肌力药,洋地黄：西地兰,拟交感胺类：肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺,磷酸二酯酶抑制剂：氨力农 米力农 依诺昔酮,2.,负性肌力药,受体阻滞剂：艾司洛尔,钙通道阻滞剂：异搏定,控制性降压,定义（,controlled hypotension),指在全麻手术下期间，在保证重要脏器氧供情况下，采用降压药物与技术等方法，人为的将平均动脉血压（,MAP,）减低至,5065mmHg,使手术野出血量随血压降低而减少，但不至有重要器官的缺血缺氧性损害，终止降压后血压可以迅速回复至正常水平，不产生永久性器官损害,。,时间：不超过,30,分钟,安全界限：,5055 mmHg,脑血流量在此期间可自主调节,适应证,1,、心血管手术：（,1,）降压主,A,张力便于操作、安全性,（,2,）主动脉缩窄、主动脉瘤、动脉导管未闭等,2,、神外手术：（,1,）降压出血病灶显露清楚,（,2,）颅内血管瘤、,A,瘤、脑血管畸形、脑膜瘤,3,、血供丰富组织和器官手术：髋关节置换,4,、精细手术：中耳手术、显微外科手术,5,、嗜铬细胞瘤手术：防止高血压危象,6,、急性闭角性青光眼，降压眼内压,7,、大量输血有困难或有输血禁忌证者,8,、术中：,BP,过高、急性左心功能不全和肺水肿,9,、宗教信仰拒绝输血,禁忌证,（,1,）器质性疾病：严重呼吸功能障碍，心功能不全，肝肾功能不全,（,2,）血管病变者，脑血管病，动脉硬化，外周血管疾病，器官灌注不良,（,3,）低血容量或严重贫血,（,4,）技术方面：不熟悉控制性降压理论和技术,（,5,）对有明显机体、器官、组织氧运输降低者，应衡量利弊后酌情使用,并发症,1,、脑栓塞、脑缺氧,2,、冠状动脉栓塞、心力衰竭、心脏停搏,3,、肾功能衰竭、少尿、无尿,4,、呼吸功能衰竭,5,、血管栓塞,6,、反应性缺血,7,、持续性低血压,8,、苏醒延迟、苏醒后精神障碍、视物模糊,控制性降压的方法,一、方法：,1,、联合用药：,（,1,）快速、短效血管活性药：硝普钠、硝酸甘油,（,2,）辅用：挥发性麻醉剂（异氟醚）,-,受体阻滞剂（艾司洛尔）,2,、优点：联合用药增强降压效应用药量,防止不良反应的发生,二、常用药物：,1,、吸入麻醉药：,降压迅速；,简便，短暂降压时首选；,易于控制低血压程度，易于恢复血压；,很少出现反跳性高血压,（,1,）异氟醚：扩张周围血管降压对,CO,无明显影响,老年及高血压,CO,（,2,）七氟烷、地氟烷,2,、血管扩张药：最常用,（,1,）硝普钠：,首选,性质：不稳定、遇光分解，应避光,机理：干扰巯基、细胞内钙活性,松弛小,A,平滑肌,BP,作用：迅速短暂，易于调节,心脏：反射性心率、,CO,脑：扩张脑血管,ICP,方法：,0.01%,溶液、,0.58.0,g/kg/min,注意：血压反跳、快速耐药、心动过速,氰化物中毒,不可用于脑动脉瘤者,（,2,）硝酸甘油：,机理：松弛容量血管平滑肌扩张,V,作用：降低,SBP,，对,DBP,影响较小,方法：,0.01%,溶液、,1g/kg/min,优点：扩张冠脉、改善心肌供血,无反跳现象,注意：剂量过大颅内压,减少肾血流量,（,3,）,ATP,和腺苷,作用：,ATP,分解腺苷 扩张阻力血管降压,优点：起效快恢复快，降压平稳,无快速耐药性、无反跳现象,缺点：,ICP,、削弱,CBF,自身调节作用,心传导阻滞,心肌窃血,可控性差,适于脑动脉瘤夹闭、动脉导管结扎,（,4,）前列腺素,E1,机理：抑制去甲肾上腺素（,NE,）释放,直接松弛血管平滑肌血管扩张血压,作用：均衡扩张动静脉,作用时间短，易于调节,方法：,0.10.41,g/kg/min,滴注,（,5,）钙通道阻滞剂,机理：,a.,特异性抑制,Ca2+,内流抑制血管平滑肌收缩,b.,减弱,NE,和血管紧张素,的反应,作用：体循环阻力,CO,、扩张冠脉,常用药：硝苯吡啶、尼卡地平、尼莫地平,尼莫地平：适用于颅脑手术,（,6,）,受体阻滞剂,机理：阻断,受体心率、,CO,美托洛尔：选择性,1,受体阻断剂,艾司洛尔：选择性,1,受体阻断剂,起效十分迅速，作用时效短暂,拉贝洛尔：,1,和,1,受体阻断剂,CO,、外周血管阻力,3,、神经节阻滞剂：,（,1,）机理：阻断自主神经节突触部位传导,（,2,）代表药物：可乐定、酚妥拉明、压宁定,（,3,）阻断副交感,N,心动过速、瞳孔散大、睫状肌麻痹、尿潴留、胃肠道运动功能减弱,监测与管理,一、限度：,1,、尽可能维持较高的血压水平,2,、避免降压过快有一个调节适应的过程,3,、安全界限：,（,1,）健康人肱或桡动脉,6070 mmHg,（,2,）高血压、血管硬化、老年人,原血压水平的,3040%,或,SBP,比术前,DBP,低,010 mmHg,二、监测：,1,、血压：有创或无创持续监测,2,、,ECG,：有无心肌缺血,3,、,SPO2,、,PETCO2,4,、尿量：维持,1 ml/kg/h,5,、定期进行血气分析，测定,Hb,、,Hct,三、管理,:,1,、麻醉要求：平稳，避免生命体征剧烈波动,2,、补足血容量：,（,1,）及时等量补充晶体、胶体或全血,（,2,）低血容量时加速输液、输血,3,、调节体位：,（,1,）改变体位血液潴留于下垂部位有效循环血量相对,CO,血压,（,2,）术野,1.3 cm,血压,1 mmHg,4,、通气与氧合：充分供氧、正常范围,PaCO2,5,、应用,-R,阻滞剂,6,、停止降压：,（,1,）逐渐停止，彻底止血,（,2,）严防剧烈体位改变体位性低血压,7,、术后措施：及时补足术中失血量,护理至清醒,面罩或鼻导管吸氧,严密观察尿量，预防肾功不全,术后头高可致脑缺血性肢瘫,至少,1ml/,（,kgh,）,控制性降压,控制性降压的方法,麻醉方法,麻醉药物,血管扩张药,受体阻断药,控制性降压的管理,麻醉,排除缺氧、二氧化碳蓄积,监测（多方面）,降压的程度,降压程度,30%,左右,不以数字为目的,不以手术野不出血为目的，避免无血手术野等情况,谢谢大家！,