十二指肠损伤处理.ppt

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,十二指肠损伤的处理,1,主要内容,一般临床资料,典型病例介绍及手术方法,病例结果,病例讨论,十二指肠位于右上腹深部，十二指肠损伤后确诊较困难，处理也较复杂。十二指肠损伤并发症多，死亡率高。我们近,20,多年,来收治和会诊处理，严重十二指肠损伤,8,例,，行空肠十二指肠,Roux-en-Y,吻合,，取得良好疗效，报告如下。,十二指肠损伤概况,一般临床资料,自,1988,年,6,月,-2000,年,12,月,，共收治及会诊十二指肠损伤,8,例，男,7,例，女,1,例，年龄,23,岁,-51,岁，平均,38.1,岁,。致伤原因：,医源性损伤,2,例,，,车祸,6,例,。伤口大小：,1 cm 1,例，,1.2 cm 1,例，,1.5 cm 2,例，,3 cm 3,例，仅乳头部连接,1,例。并发伤：右肋骨骨折、膈肌破裂、血气胸,1,例，结肠肝曲伤,1,例，合并胰头伤,6,例。,典型病例介绍及手术方法,男，,23,岁，,车祸,右侧胸腹部受伤，腹痛、休克，伤后,12,小时转来。胸腔积液，腹膜炎。先右胸行闭式引流，术后引流管内有食物残渣。后右上腹探查切口，开腹后发现,膈肌破裂约,7 cm,口，闭式引流管通过破口在腹腔内。,十二指肠第,II,段大部分横断，仅乳头部连接，胰头部有挫伤，被膜有裂伤,，其他处无损伤，吸净腹腔渗出液及食物残渣。用抗生素冲洗胸壁及腹腔，重新放置胸腔闭式引流管、修补破裂的膈肌。将破裂的,十二指肠两侧修补双层缝合,，,外侧壁留一小口与空肠行,Roux-en-Y,吻合,，并置引流管于十二指肠内，从,Y,形肠管潜行一段引出，并做,荷包缝合,，从侧腹部引出体外、关腹。术后恢复顺利，痊愈出院。,女，,32,岁，,右肾结核,，右侧腰部切口，切除右肾，因慢性炎症、粘连紧密，术后引流管有胆汁样液体引出，并有腹痛、腹膜刺激征。考虑十二指肠有损伤。术后,6,小时再次手术，发现十二指肠外侧壁损伤，因该切口显露不佳，又从腹部切口，开腹后仔细探查，,十二指肠外侧壁破裂,1.2 cm,大小,，十二指肠液不断外溢，由于慢性炎症侵犯，使破口周围硬，修补困难。后稍加破口修整，,于,Treitz,韧带下,15 cm,切断空肠，近端于远端肠管约,40 cm,处行端侧吻合，远端肠管上提与十二指肠破口行,Roux-en-Y,吻合,，并于十二指肠内置管，通过吻合口、空肠内潜行一段穿出，,并荷包缝合,，从侧腹壁引出体外。冲洗腹部伤口及后腰部创口，关闭腰部及腹部切口，术后恢复良好，痊愈出院，抗痨治疗。,男，,51,岁，,右腹膜后恶性肿瘤,，曾在他院行手术切除，术后复发，来我院治疗。在严格准备后再次手术。从右侧腹直肌切口，开腹后肿瘤与周围粘连较多而紧密，在分离粘连时渗血较多，肿瘤已侵犯右半结肠，并侵犯十二指肠,II,、,III,段，后行肿瘤连同右半结肠和十二指肠侧壁切除，,十二指肠破口约,3 cm,。在,Treitz,韧带下,15 cm,切断空肠，距远端,40 cm,与近端空肠吻合，,远端空肠上提与十二指肠破口行端侧吻合,，十二指肠内放置引流管，通过吻合口在空肠内潜行一段引出，并行荷包缝合，从侧腹壁引出体外。回肠与横结肠吻合，冲洗腹腔后关腹，术后恢复顺利，痊愈出院。,例,3,男，,43,岁，,腹部外伤,、腹膜炎，出血性休克，伤后,15,小时转来。检查为闭合性腹部外伤，腹痛、腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛，以右侧腹较重。在充分准备后，全麻下，行右腹直肌切口，开腹后腹腔内大量胆汁样液体，结肠肝区破裂，并部分坏死，后腹膜有一破口，不断有胆汁样液体溢出。在十二指肠外侧行,Kocher,切口，发现,十二指肠,III,、,IV,段破口约,1.5 cm,，胰头有挫伤、被膜有裂伤。吸净腹内液体、行右半结肠切除、回肠与横结肠吻合。在,Treitz,韧带下,15 cm,切断空肠，近端空肠与远端空肠,40 cm,处行端侧吻合，,远端空肠上提与十二指肠破口行,Roux-en-Y,吻合,，十二指肠内置引流管通过吻合口，在空肠内潜行一端引出并荷包缝合，从侧腹部戳创引出体外。十二指肠吻合口附近放置腹腔引流管。恢复顺利，痊愈出院。,例,4,病例结果,本组,8,例无手术死亡，术后均恢复顺利，痊愈出院。例,1,严重损伤并肋骨骨折、血气胸、膈肌破裂、胰头部撞伤、十二指肠仅乳头部连接，这样的严重损伤，术后恢复也很顺利，痊愈出院。,例,3,腹部肿瘤，行肿瘤切除、右半结肠切除、回肠与横结肠吻合，十二指肠肿瘤侵犯切除破口,3 cm,，行空肠与十二指肠破口吻合，术后恢复顺利，痊愈出院。但术后,3.5,年肿瘤复发死亡。其余病人术后恢复均顺利，痊愈出院,。,讨 论,1.,十二指肠的解剖生理特点,2.,十二指肠损伤的处理,3.,十二指肠与空肠吻合,十二指肠损伤较少见，近年有增高趋势，十二指肠由于解剖生理特点，损伤后病情复杂，合并症多，,死亡率高达,20%,。,4.,胰十二指肠切除,讨 论,十二指肠的解剖生理特点,1,十二指肠为腹膜后脏器，,基本没有腹膜覆盖,；十二指肠有升部，伤后,肠内容物易从伤口流出,；,肠系膜上血管压迫,使内容物通过障碍；胃液及食物通过十二指肠，,胃酸刺激伤口,，并刺激使腹膜后炎症加重；十二指肠内胆汁、胰液，并可使胰液激活，发生,自家消化，使伤口不易愈合,。由于上述特点，十二指肠损伤后病情复杂，处理困难。,十二指肠损伤程度不同，一般按,Lucas,分级，可分为,4,级,，,III,、,IV,级的损伤病情严重，处理困难，,本组,8,例均为,III,、,IV,级，有,6,例胰腺挫伤，但主胰管未断裂,。根据解剖生理特点及严重的损伤，,因此病情复杂，处理困难，死亡率高。,Company Logo,十二指肠损伤的处理,2,讨 论,一般认为,I,级损伤，清除血肿、止血、引流即可；,II,级损伤，破口不大、创缘整齐、感染不重可修补，大网膜覆盖、引流，有望治愈，上述,I,、,II,级损伤外科处理大家认识比较一致。关于,III,、,IV,级损伤，病情复杂，处理困难，有以下的处理方法。,十二指肠憩室化手术：,该手术是,1968,年,Berne,等首次提出来的，其内容包括：,双层缝合,十二指肠创伤；,Billroth II,式胃切除，胃空肠吻合；,胆总管造瘘,；,十二指肠造瘘,；,迷走神经切除,；十二指肠引流。手术创伤大，但目前仍有行十二指肠憩室化手术的报道。,改良“憩室化”手术,：,1982,年,Cogbill,推荐改良憩室化手术，又称幽门旷置手术，他认为憩室化手术创伤大，提出改良，其方法：胃窦部大弯侧,距幽门,1 cm,处纵形切开胃前臂约,7 cm,；用可吸收线,连续缝合闭锁幽门粘膜,；用,胃切口与空肠做胃空肠吻合,。这样就能使幽门暂时性完全梗阻，十二指肠破口修补引流，周围置引流管。,认为手术较简单，缩短手术时间，病人可耐受此手术，胰十二指肠合并伤者尤为适宜。,十二指肠损伤的处理,2,讨 论,改良憩室化再简化手术：,何萍青等认为,Cogbill,的改良憩室化手术创伤仍较大，提出,Cogbill,改良憩室化再简化手术，其方法：十二指肠,破裂处清创、修补,（间断缝合加大网膜覆盖）；距幽门,3-5 cm,处的胃壁用可吸收线做,全层间断贯穿交锁缝合,，暂时阻断十二指肠的近路；距,Treitz,韧带,15 cm,和,20 cm,（或,30 cm,）处，分别行,空肠造瘘置管，,近端将管插入十二指肠内破口附近作为十二指肠减压管，远端管插入空肠作空肠营养管。插管定位后，两个插管入口处各行双荷包固定，然后将两管从侧腹壁戳创引出腹部外并固定；置,鼻胃管或胃造瘘,作为胃内减压；十二指肠修补处附近置,双套管引流,。这种方法认为创,伤小，病人可耐受，手术时间短，效果好。,十二指肠损伤的处理,2,讨 论,十二指肠空肠吻合,3,3,讨 论,笔者,1999,年报告,5,例，效果良好。该术式于,1972,年,Debas,等将,Roux-en-Y,吻合术用于十二指肠损伤的修复。本组,8,例严重十二指肠损伤，均行,十二指肠与空肠,Roux-en-Y,吻合,，取得良好效果。手术方法是将十二指肠破口与空肠直接吻合，这种手术方法更为,简单、容易掌握、创伤更小，病人能耐受,。,空肠血运良好，浆膜有封闭内脏穿孔能力，容易愈合，加上吻合口无张力，达到有效转流作用，而且,Roux-en-Y,吻合,适用于十二指肠各段损伤,。它比前面说的任何手术都简单有效，值得推荐。,十二指肠空肠吻合,3,4,讨 论,十二指肠,仅乳头完整的严重损伤,，有报道空肠与胰头行插入吻合的空肠,Roux-en-Y,，,十二指肠乳头与空肠吻合,。笔者遇到,1,例，是将破口稍加修整，从两侧,双层缝合,，对系膜缘留一口与空肠吻合，并在经过吻合口十二指肠内置引流管，术后恢复良好，认为手术方法较简单有效，创伤小，值得参考。,胰十二指肠切除,4,讨 论,十二指肠的严重损伤，并合并胰头的严重损伤，如没有主胰管挫伤，可行十二指肠破口与空肠,Roux-en-Y,吻合即可，,尽量不做胰十二指肠切除,。,死亡率高，有报道,死亡率,10%-60%,，因为十二指肠损伤、腹膜后感染重、出血等造成病人休克，在这种状态下行如此创伤大的手术，是非常不利的，要慎重。,十二指肠严重损伤，胰头部也有严重损伤的情况下，其他方法不能处理时，也可采用胰十二指肠切除术，但是术后恢复困难，死亡率高。,Thank You,