问诊的重要性.ppt

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,授课教师：朱佩琼,浙江医学高等专科学校,问 诊,问诊,（,inquiry,）,2,3,问诊的概念：是医生通过对病人或知情人进行全面、系统询问而获得临床资料的一种诊断方法，又称为病史采集。,方式,交谈；,对象,患者或知情人；,条件,神志清晰,一、问诊的重要性:,4,疾病在病人身上有两种表现形式：,症状：病人主观感觉到的异常或不适感，如头痛、胸痛等。,体征：是指在体格检查中医生发现的异常表现，如心脏杂音、肺部啰音等。,详细询问病史仍然是诊断疾病最基本的、不可缺少的方法。,问诊是采集病史的重要手段，病史是最基本最重要的诊断资料,从问诊中得到的病史特点能作出初步诊断，甚至基本确定诊断,问诊还为进一步,检查与治疗提供线索,5,采集病史是医生诊治患者的第一步，其重要性还在于它是沟通医患、建立良好的医患关系的纽带。,正确的方法和良好的问诊技巧，可使病人感到医生亲切可信，有信心与医生合作，这对诊治疾病十分重要。,6,三、问诊的内容：,1、一般项目,2、主诉,3、现病史,4、既往史,系统回顾,5,、个人史,6,、婚姻史,7,、月经史,8,、生育史,9,、家族史,7,一般项目：,包括十四项：,姓名 现在住址,性别 工作单位,年龄 联系人（姓名、住址、电话）,婚姻 入院日期,民族 记录日期,籍贯 病史陈述者（供史者）,职业 病史可靠程度,8,主诉（,chief complaints,）：,主诉是病人感受最主要的疾苦或最明显的症状或体征（一般为症状），及其持续时间。,概括说来：主诉包括主要症状或体征及其持续时间两部分内容。注意是,主要症状,。,例如：咽痛、高热,2,天,9,主诉要简明，尽可能用病人自己语言，而不是医生对病人的诊断用语。,如患,“,糖尿病,”,1,年，或患,“,心脏病,”2,年，,应记述为“多食、多饮、多尿、消瘦,1,年”；,“心悸、气急,2,年”,10,如果有几个主要症状，应按发生前后顺序排列。,例如“低热、咳嗽,3,年，咯血,3,天”、“活动后心慌气急,5,年，下肢水肿,2,周”。,有时在症状前可加上必要地形容词，如“阵发性、持续性、劳动后”等，例如“反复上腹痛,4,年”。,其实，,主诉是用,1,、,2,句话来概括现病史,。,字数一般不超过,20,个字。,11,特殊情况：,（,1,）病情不连续性：,20,年前发现心脏杂音，近,2,周出现气促、浮肿（发现心脏杂音,20,年，气促、浮肿,2,周）,（,2,）白血病复发,2,周，要求化疗入院,（,3,）患者如无症状，可用：,体检发现右上肺肿块,3,天。,体检发现血压高,1,年。,12,现病史：,现病史是病史中的主体部分，即最重要的部分,。,它记述病人患病后疾病发生、发展及其演变的全过程。,13,包括：,（,1,）起病的情况：包括起病缓急、地点环境、起病时间以及起病原因和诱因。（注意：包括患病时间；原因和诱因）,（,2,）患病时间 指起病到就诊或入院的时间，如果有多个症状先后出现时，则按时间顺序分别记录。,14,（,3,）主要症状的特点：包括主要症状出现的部位、性质、持续时间、缓解或加重的因素。,例如，对于疼痛的发生要注意描述：,疼痛部位：上腹部痛 右下腹疼痛,疼痛性质：隐痛、钝痛、绞痛、烧灼痛或刀割样痛。,疼痛持续时间和程度、缓解或加剧的因素等。,15,（,4,）病因与诱因,（,5,）病情的发展和演变：,包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。,好转：通过治疗后,间歇性（时好时坏）,如溃疡病活动期有症状,愈合期无症状,逐渐加重,加剧：,如肺结核（慢性）肺气肿、有轻度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛，要考虑有自发性气胸的可能。,心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长，要考虑心梗的可能。,16,（,6,）伴随症状：包括具有鉴别意义的阴性症状,在主要症状的基础上又同时出现一系列的其他症状，称为伴随症状。,这些伴随症状常常是鉴别诊断的依据。,阴性症状也具有重要的鉴别诊断意义。,17,1,）腹泻伴呕吐,可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食等）,2,）腹泻伴里急后重,可能为菌痢,3,）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热,特别是又出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。,某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现（如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状，称为阴性症状（可能出现而没有出现的症状）往往具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。,18,（,7,）诊治过程：,1,）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查？结果诊断如何？,2,）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效，有无不良反应。,（,8,）病程中的一般情况：,对估量预后有意义。,包括患病后的精神状态、食欲与食量改变、睡眠与大小便的情况和体重改变等,。,19,既往史：,又称为过去史。,既往史包括,既往的健康状况,过去曾经患过的疾病,有无外伤,手术史,预防接种史,有无食物药物过敏史，特别是有无青霉素、链霉素等过敏史。,20,系统回顾：,是既往史的连续，从属于既往史。,询问时按各个系统的顺序选择常见的症状逐一询问。,包括：,21,1,、呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难。,2,、循环系统：有无心悸、活动后气急、胸前区疼痛、端坐呼吸、血压增高、晕厥、下肢水肿。,3,、消化系统：有无食欲减退、吞咽困难、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、呕血、便血、便秘、黄疸。,4,、泌尿系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、夜尿增多、颜面水肿、尿道或阴道异常分泌物。,22,5,、造血系统：有无皮肤苍白、头昏眼花、乏力、皮肤出血点、瘀斑、淋巴结肿大、,淋巴结肿大、肝脾肿大。,6,、内分泌系统与代谢：有无多饮、多尿、多食、怕热、多汗、怕冷、乏力、显著肥胖或消瘦、色素沉着、闭经。,7,、神经系统：头有无痛、记忆力减退、语言障碍、感觉异常、瘫痪、惊厥。,8,、运动系统：有无关节红、肿、热、痛和活动障碍，有无关节、脊柱畸形，有无运动障碍、肌肉萎缩、肢体无力。,23,个人史：,包括,（,1,）社会经历：包括病人的出生地、居住地区和居留时间（尤其是疫源地和地方病流行区）。,（,2,）职业和工作条件：,包括职业工种、劳动环境、有无与工业毒物、化学药品、放射性物质的接触情况及时间。,（,3,）习惯和嗜好：,个人卫生习惯、烟酒嗜好及其量等。,特别要询问有无吸烟与饮酒。,例：吸烟二十年，每天一包,酒嗜好七年，每天黄酒半斤,24,（4,）冶游史：,（,5,）吸毒史：,（,6,）其他：受教育程度,25,婚姻史：,记录未婚或已婚，结婚年龄，爱人健康情况（前任爱人状况也要写），夫妻关系。,26,月经史,:,对女性病人应询问月经情况。,包括月经初潮的年龄、月经周期、经期天数、有无痛经及白带情况、末次月经日期（,LMP,）,或绝经年龄。,记录格式如下：,27,行经期（天）,初潮年龄,末次月经时间,(,或绝经年龄,),月经周期（天）,3,5,天,例：,14 2010,年,9,月,6,日（或,49,岁）,28,30,天,28,生育史：,已婚妇女要询问妊娠及生育情况，例如妊娠与生育的次数或年龄、人工流产或自然流产的次数、有无死胎、有无产程或产后大出血、以及计划生育情况。,29,家族史：,家庭成员的健康情况，主要是直系亲属。即,询问双亲及兄弟姐妹及子女的健康与疾病情况。,特别是,家庭中有无遗传性疾病：血友病（女性遗传，男性患病）、高血压病、肿瘤等；直系亲属死亡的原因,。,30,所以，问诊的内容包括九大项目：一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻史、月经史、生育史、家族史。,（次序不能倒）,31,重点问诊,重点问诊是在已经进行过全面系统诊断训练的基础上，需进一步学习和实践的问诊方法。它就是要求对就诊的一个或几个重要问题做详尽的问诊。重点问诊的模式常用,假设诊断模型,。,获取基本信息假定诊断获取诊断信息评估假定诊断,占问诊的,10%,32,通常临床医生根据就诊主要症状的类型作出几个基础假定，接下来的问题是寻找支持或修订这些假定的证据，然后评估该假定诊断。有经验的临床医生可能要在假定诊断与评估之间经历几个循环。,例如腹痛的问诊。,33,第三节,问诊的方法与技巧,可以从礼节性的交谈开始，创造一种宽松和谐的环境以解除病人初入院的不安心情。,问诊一般由主诉开始，逐步深入进行有目的、有层次、有顺序的询问。刚开始时，可先提一些一般性的简单易答的问题。,要注意不要用明显责怪患者的提问。,34,当病人离题太远时，医生可根据情况加以启发和引导，使之纳入正题。,提问不能带暗示性。,问诊完毕以后，应将病人所讲的情况，抓住重点、综合分析、按先后主次加以整、理，并按病史的格式编写成一份完整的病史。,35,第四节 问诊的注意事项,1,、问诊前先应缩短医患之间的距离，问诊时态度要和蔼、诚恳，要有耐心。,2,、避免诱问和逼问。,问诊有很大的技艺性，应尽量让病人自己陈述，医生耐心听取,过渡性交谈,由浅入深，先问一般性容易回答的问题：例如“你有哪些不舒服？”，“你得病多久了？”,不能带暗示性、不能诱问,可以插问,36,3、,问诊应尽可能询问患者本人，如病情严重暂时不能回答，可先问病人的家庭、亲友、或其他了解病情的人。,4,、问诊时语言应通俗易懂，避免使用医学术语。,5,、问诊中，要遵循对病人无心理损害原则，,防止对病人有不良刺激的语言和表情。,6,、提问时要注意目的性、系统性和侧重性。,问诊要有整体观念，应作全面了解，但有必须抓住重点,37,7,、注意及时核对病人陈述中不确切或有疑问的情况，可以插问。,8,、医生治疗过程中，对已采集的病史应随时予以验证和补充。,9,、对重危病人，在作扼要询问和重点检查后，应立即进行抢救，以免延误治疗。,10,、对其他医院转来的病情介绍和病历摘要，只能作为重要的参考资料。问诊时病人讲的一些病名不能轻易相信。,11,、问诊中涉及病人的隐私，应依法为其保密。,38,问诊完毕以后，应将病人所讲的情况，抓住重点、综合分析、按先后主次加以整理，并按病史的格式编写成一份完整的病史。,39,问诊程序：,宽松和谐的环境，端庄的仪表，友善的举止；,注意保护病人隐私,问诊开始,礼节性的交谈（自我介绍）,40,一般性提问,在现病史、过去史、个人史等每一部分开始时使用（如：您今天来，哪里不舒服？）,尽可能让患者充分地陈述和强调他认为重要的情况和感受,当患者的陈述离病情太远时灵活地把话题转回，但切不可生硬地打断患者的叙述,41,直接提问,收集一些特定的有关细节及追溯首发症状开始的确切时间。如有几个症状同时出现，必须确定其先后顺序,直接选择提问，要求病人回答“是”或“不是”,进行归纳总结,在问诊的两个项目之间使用过渡性语言,42,恰当地运用评价、赞扬、与鼓励,了解病人的经济情况,明白患者的期望,谢谢病人的合作,说明下一步对病人的要求、接下来做什么,43,应当指出，只有结合实际反复练习，才能较好地掌握问诊的方法和技巧。就像人类交往和交流的其他形式一样，不可能有机械的一成不变的问诊模式和方法，应机敏地关注具体情况灵活把握。,44,特殊病人的问诊：,1,、缄默与忧伤,2,、焦虑与忧郁,3,、多话与啰嗦,4,、愤怒与敌意,5,、说谎与不信任,6,、精神疾病患者,7,、文化程度低与语言障碍,8,、多症并存,9,、重症与晚期病人呢,10,、残疾患者,11,、儿童,12,、老年人,45,