主动脉夹层的诊疗及处理策略.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017/10/30,#,主动脉夹层的诊断,及处理策略,重庆医科大学附属第一医院心血管内科,沈健,主动脉夹层指由于,主动脉内膜局部撕裂,，受到来自心脏强有力的血流冲击，内膜逐步撕裂、剥离，血液进入,主动脉内膜及中膜之间,，在主动脉内形成真、假两腔。,如果不进行及时和恰当的治疗，主动脉夹层会逐渐扩大并形成,主动脉夹层动脉瘤,，最终导致,破裂,，甚至死亡。,主动脉夹层年发病率约为,5/10,万至,10/10,万之间，病死率约为,1.5/10,万。,男女发病率之比为,2-5:1,，常见于,45-70,岁人群，男性平均,69,岁，女性平均,76,岁，目前报道的最年轻的病人只有,13,岁，在,40,岁前发病的女性中有约,50%,发生于孕期。,主动脉壁压力增加,未受控制的高血压,嗜络细胞瘤,服用可卡因或其他兴奋剂,举重或做,Valsalva,动作,外伤,减速或扭转损伤（如：汽车相撞时）,主动脉中层异常,遗传：,Marfan,综合征、,Ehlers-Danlos,综合征、二叶式主动脉瓣、,Turner,综合征、,Loeys-Dietz,综合征、遗传性胸主动脉瘤或夹层综合征,炎性血管炎：大动脉炎、巨细胞性动脉炎,其他：妊娠、多囊性肾病、长期使用激素或免疫抑制剂、感染,根据主动脉夹层内膜破口的位置和夹层累及范围进行分型，广泛应用的主要有以下两种分型：,DeBakey,分型和,Stanford,分型。,DeBakey,分型：,型：主动脉夹层累及范围自,升主动脉到降主动脉,甚至到腹主动脉；,型：主动脉夹层累及范围仅限于,升主动脉,；,型：主动脉夹层累及,降主动脉,，如向下未累及腹主动脉者为,A,型，向下累及腹主动脉者为,B,型。,Stanford,分型：,A,型：近端内膜破口位于升主动脉、主动脉弓，或夹层近端破口虽起源于降主动脉，但逆行撕裂累及主动脉弓及升主动脉，相当于,DeBakey,、,型逆行,DeBakey,型；,B,型：近端内膜破口位于降主动脉，夹层累及降主动脉和,/,或以下，,不累及升主动脉和主动脉弓,，相当于,DeBakey,型。,型,型,A,型,B,型,Stanford A,型,Stanford B,型,分期,急性：,2,周以内,亚急性：,2-6,周,慢性：,大于,6,周,疼痛：,见于的夹层患者。特点有,）,突发,，一开始即达高峰；,）,剧烈,，病人辗转不安，常规剂量的吗啡等镇痛剂不能完全缓解疼痛；,）,持续,：可持续数天；,）,移动,：常从前胸近胸骨处开始，随着夹层的扩展疼痛部位发生移动；,）,伴随症状,：恶心、呕吐、冷汗。,休克及血压变化：,）约,1/3,患者有面色苍白、冷汗、脉搏细速等休克的临床表现，但血压并无明显降低；,）约,1/5,近端夹层患者可出现,低血压,，可能与心包填塞有关；,）夹层累及头臂动脉可引起假性低血压；,）夹层累及肾动脉可使舒张压显著增高（可达,130mmHg,以上）。,其他系统症状：,）心血管系统：主动脉关闭不全的杂音；累及冠脉（常为右冠）引起,AMI,；破入心包引起,心包填塞,；夹层破入右房引起连续性杂音；上腔静脉受压出现上纵隔综合征；一过性或持久性的脉搏缺失。,）神经系统：,晕厥：近端夹层常见，脑部供血血管阻塞或心包填塞所致。,脑部或脊髓动脉受累或血肿压迫血管神经可引起各种,神经系统局部症状,。,）呼吸系统：夹层破入胸腔引起胸腔积血可出现,胸痛、呼吸困难、咳嗽、休克,。,）消化系统：夹层影响腹部脏器供血时可引起相应脏器坏死，出现,腹痛、便血,；夹层压迫食管可引起吞咽困难、破入食管出现,呕血,。,）泌尿系统：累及肾动脉可出现,腰痛、血尿、严重高血压和急性肾功能衰竭,等。,1/20/2026,高度风险的体征,脉搏短绌。,四肢收缩压差大于,20mmHg,。,局部神经病变体征。,主动脉反流性杂音。,D,二聚体,心电图,:,X,线平片：,超声：,CT,：,血管造影和,DSA:,超声心动图,敏感性：,60,80,，,A,型达,78,100,特异性：,63,96,TEE,更敏感，与,CTMRI,相似,优点：,主动脉瓣、冠脉、心包受累情况,便宜，床旁检查,高血压患者突发胸背及上腹部撕裂样痛,镇痛剂不能缓解,疼痛伴休克样证候,而血压反而升高或正常或稍降低,短期内出现主动脉瓣关闭不全和,(,或,),二尖瓣关闭不全的体征,可伴有心力衰竭,突发急腹症、神经系统障碍、急性肾衰竭或急性心包填塞等,胸片显示主动脉增宽或外形不规则,本病确诊有赖于影像学诊断技术,急性心肌梗死：,1,）疼痛的发生不如夹层突然，逐渐加重，疼痛部位较固定；,2,）心电图的动态变化；,3,）心肌酶谱的动态变化；,4,）胸片无主动脉阴影的进行性增宽；,5,）,CT,、冠脉,+,主动脉造影可明确诊断。,急性肺栓塞：,1,）有手术后、产后长期卧床史或骨折史；,2,）呼吸急促，血氧饱和度降低；,3,）咳嗽、咯血；,4,）,D-,二聚体阳性；,5,）肺部核素通气灌注扫描；,6,）肺动脉造影,急腹症：,1,）急腹症（如急性胆囊炎、胆石症、急性胰腺炎、急性阑尾炎、肠系膜动脉栓塞、溃疡病或肠梗阻等）一般腹部压痛和反跳痛比较明显，无血管阻塞体征；,2,）,CT,和主动脉造影可以鉴别。,主动脉夹层的确定性诊断步骤：,1,、确定是否有主动脉夹层；,2,、确定主动脉夹层的病因、分型、分期；,3,、鉴别夹层真、假腔，确定近端破口位置；,4,、确定有无夹层外渗和破裂先兆，如心包积液和进行性增加的胸腔积液；,5,、确定有无主动脉瓣返流和冠状动脉受累；,6,、确定有无主动脉分支动脉受累。,对血流动力学尚稳定的急诊主动脉夹层患者，初步治疗主要是控制血压和止痛，达到阻止夹层继续进展、降低主动脉夹层破裂的风险。,止痛：一般的止痛药物，如非甾体类药物等往往效果不佳，多需要曲马多制剂甚至吗啡等。,降压：理想的降压是将血压控制在,110-130/70-80mmHg,（,1mmHg=0.133kPa,）左右，同时保持心率于,65-75,次,/,分。可将硝普钠，硝酸甘油，亚宁定等药物用微泵泵入的方式控制血压，并根据血压变化及时调整其泵入速度，同时注意适量补充液体，避免出现血压过低。,受体阻滞剂：因应用血管扩张药可导致心肌收缩力增加、心率增快，故,受体阻滞剂可与血管扩张药同时应用。,其他降压药物，如二氢吡啶类钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（,ACEI,）、血管紧张素受体拮抗剂（,ARB,）、利尿药（噻嗪类）、,受体阻滞剂等均可作为初始或维持治疗的药物。,开放手术治疗主要适用于,Stanford A,型主动脉夹层。,直径大于,5.0cm,或有并发症的急性期及慢性期,Stanford B,型主动脉夹层的开放手术治疗指征已被腔内修复术所取代。,主要术式：全弓替换加支架象鼻术。,对于血流动力学稳定的,Stanford B,型主动脉夹层，目前的主流观点认为，对慢性,ADA,的治疗首选以严格控制血压、降低左心室收缩力及减慢心率为主的内科治疗。,血管腔内修复术仅应用于那些内科治疗不佳、夹层,/,夹层动脉瘤破裂风险大或已出现并发症的病例。,Stanford B,型主动脉夹层腔内修复术的适应证：,（,1,）急性期：,1,、夹层破裂、出血；,2,、主动脉周围或纵膈血肿进行性增大；,3,、出现器官或组织灌注不良综合征；,4,、难以用药物控制的高血压；,5,、持续存在的胸背部疼痛。,（,2,）慢性期：,1,、主动脉夹层最大径大于,5.0cm,（形成夹层动脉瘤，破裂风险大）；,2,、随访发现主动脉夹层最大径每年增大超过,0.5-1.0cm,；,3,、夹层,/,夹层动脉瘤已破裂；,4,、出现器官或组织灌注不良综合征；,5,、难以用药物控制的高血压；,6,、持续存在的胸背部疼痛。,Thank you!,