ICU患者营养.ppt

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ICU,患者营养,筛查及管理,ICU,赵秀芳,主要内容,营养支持基本概述,ICU,患者代谢特点,ICU,患者营养评估与风险筛查,ICU,患者营养支持时机与需要量,肠内营养治疗的途径,ICU,患者的血糖及代谢应激调理,ICU,患者营养支持的护理,营养支持,应用于,20,世纪上半叶,发展于,20,世纪下半叶,60,年代末，,Stanley Dudrick,等,成功经深静脉置管,提供营养物质,临床营养支持,为,ICU,治疗的三大支柱技术之一，与,ICU,技术、器官移植并称,20,世纪医学发展,里程碑,Today,对营养支持的更深刻认识,营养不良,营养不足,营养过剩,Today,对营养支持的更深刻认识,过剩,不足,营养不足：,通常描述蛋白质,-,能量营养不良,为能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍者，常常造成特异性的营养缺乏症状。,重度营养风险：,描述因疾病或手术造成的急性或潜在的营养代谢受损，可能因有或无营养支持带来更好或更差的临床结局,2006,年,ESPEN,的概念,流行病学,(,营养不足）,住院患者营养不良发生率,40-60%,年龄,75,岁住院患者营养不良发生率,65%,呼吸道疾病营养不良发生率,45%,恶性肿瘤营养不良发生率,85%,ICU,患者营养不良发生率,40-100%,营养不良在,ICU,患者中常见,营养不良在,ICU,患者中的发生率,营养不良在,ICU,患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到,40%,，并且与发病率和死亡率的增加相关。,Malnutrition is prevalent in intensive care unit(ICU)patients,has been reported as being as high as 40%and is associated with increased morbidity and mortality.,Heyland DK et al,JPEN 2003;27(5):355-373.,主要内容,营养支持基本概述,ICU,患者代谢特点,ICU,患者营养评估与风险筛查,ICU,患者营养支持时机与需要量,肠内营养治疗的途径,ICU,患者的血糖及代谢应激调理,ICU,患者营养支持的护理,营养不良造成的危害,ICU,患者,营养不良,免疫功能损害,换气动力损害,发病率死亡率,上升,呼吸肌衰弱,换气依赖延长,Heyland DK et al,JPEN 2003;27(5):355-373.,需要营养支持治疗,ICU,患者营养支持治疗的意义,营养支持,治疗的意义,促进伤口愈合,减少损伤的,分解代谢反应,改善消化道结构,改善临床结果,降低并发症率,缩短住院期,减少相关花费,Heyland DK et al,JPEN 2003;27(5):355-373.,创伤 感染（细菌，内毒素）,细胞因子产生增加,（,IL-1 IL-2 IL-6 IL-8 TNF,）,交感神经高度兴奋,（儿茶酚胺大量释放）,促分解代谢激素,合成激素,（糖皮质激素 胰高血糖素 甲状腺素）,高分解代谢状态（体温升高，分解代谢,合成代谢）,糖原分解加速,糖异生增强，糖利用减少,胰岛素阻抗现象,血糖升高,谷氨先胺作为能源,被内脏器官优先利用,肌肉蛋白质及细胞,结构蛋白分解加速,脂肪动员加速，游离,脂肪酸氧化，周转增加,胰岛素对脂肪细胞仍有,反应，抑制脂肪分解,强制性高代谢状态（,自噬现象,）,营养不良,危重病人代谢特点,与单纯的饥饿时发生的营养障碍有所不同，在饥饿病人，机体尚能利用脂肪作为部分的能源，而在危重病人中脂肪的利用也受到了限制。,危重病人在病程的初期：,合并水、电解电解质与酸硷平衡的紊乱，易于产生水钠潴留，代谢性酸中毒,机体内亢进的分解代谢并不能为外源性的营养支持所改变,在这种情况下，不适当地进行营养支持，不但不能达到营养支持的目的，反而会引起更多的代谢紊乱,ICU,患者营养支持治疗的演变,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见,(2006),早期,侧重于对热卡和多种基本营养素的补充,现代,超越了以往提供能量、恢复“正氮平衡”的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥着“药理学营养”的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分。,危重患者营养支持的目的,供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能,调节代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归,减少患者净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防止其并发症,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见,(2006),危重患者营养支持原则,重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营养支持,重症患者的营养支持应尽早开始,重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力,严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效控制情况下，营养支持很难有效实施,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见,(2006),主要内容,营养支持基本概述,ICU,患者代谢特点,ICU,患者营养评估与风险筛查,ICU,患者营养支持时机与需要量,肠内营养治疗的途径,ICU,患者的血糖及代谢应激调理,ICU,患者营养支持的护理,危重患者营养评估与风险筛查,营养评估,主观症状和体格检查：,食欲、有无进食和吞咽困难、味嗅觉异常、腹胀腹泻等,人体测量,：,体重、体重指数、皮褶厚度和臂围,实验室检查：,血浆白蛋白（,30g/l,）、净蛋白利用率、肌酐身高指数、,3-,甲基组氨酸、免疫功能,迟发性皮肤超敏试验（,DH,）,5mm,T,细胞亚群和自然杀伤细胞活力,危重患者营养风险筛查与评估,营养风险筛,查由医务人员进行的快速、简便方法，决定是否需要制订营养计划,营养评定,由营养专业人员对患者的营养代谢、机体功能等进行全面检查，用于制订营养支持计划，考虑适应证和可能的副作用,2006,年,ESPEN,的概念与定义,危重患者营养风险筛查与评估,营养风险,基于机体本身的营养状态，结合因临床疾病的代谢性应激等因素所造成营养代谢及功能障碍的风险。,能够动态评估患者有无营养风险并籍此判断有无进一步发生营养不足的危险。,筛查对象,所有住院患者入院时,NRS2002“,完全使用和不完全使用”标准,18,岁,90,岁,住院过夜以上,次日,8,时前未进行手术者,神志清楚,愿意接受评定的患者,每个病例评估仅需,3,5,分钟,危重患者营养风险筛查与评估,营养风险筛查,（,NRS-2002,）,-,初筛,首次营养风险筛查：,BMI,是否,20.5,近,3,个月是否有体重下降,过去一周是否有摄食减少,是否有严重疾病（如需,ICU,治疗）,如果有任何一项为是就进入第二次筛查，如果全部答否，则每周重复筛查一次,危重患者营养风险筛查与评估,营养风险筛查,（,NRS-2002,）,-,终筛,第二次筛查,NRS,总评分,疾病严重程度评分,营养状态低减评分年龄评分（若,70,岁以上加,1,分）,=,总评分,危重患者营养风险筛查与评估,疾病严重程度,营养需要量增加,没有：,0,分,正常营养量,轻度：,1,分,营养量轻度提高：髋关节骨折、慢性疾病有急性并发症、肝硬化、血液透析、糖尿病、一般肿瘤患者,中度：,2,分,营养量中度增加：腹部大手术、脑卒中、重度肺炎、血液恶性肿瘤,重度：,3,分,营养量明显增加：颅脑损伤、骨髓移植、大于,APACHE10,分的,ICU,患者,危重患者营养风险筛查,疾病严重程度,危重患者营养风险筛查,营养状态低减的评定,0,分,正常营养状态,轻度（,1,分）,3,个月内体重丢失,5%,或食物摄入为正常需要量的,50,75,中度（,2,分）,2,个月内体重丢失,5%,或前一周食物摄入为正常需要量的,25,50,或,BMI,18.5-20.5,伴有一般情况差,重度（,3,分）,1,个月内体重丢失,5%,（,3,个月内体重下降,15,）或,BMI,18.5,并伴有一般情况差或者前一周食物摄入为正常需要量的,0,25,3,项问题任一个符合就按照其分值，几项都有按照高分值为准,总评分与营养风险的关系,总评分,3,分,者重度营养风险或营养不良可能，即应该使用营养支持,总评分,10%-15%,BMI18.5,NRS,3,分,血浆白蛋白,12,小时,脂肪乳剂,长链脂肪乳剂（,LCT,）和中长链混合脂肪乳剂（,MCT/LCT,）,高龄及合并脂肪代谢障碍的病人，脂肪乳剂补充量应减少,脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用，才有进一步的节氮作用,研究表明，脂肪乳剂输注速度,0.12g/kg/h,时，将导致血管收缩的前列腺素（,PGF2,，,TXA2,）水平增加,氨基酸,/,蛋白质,重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为,1.2-1.5g/kgday,，约相当于氮,0.20-0.25g/kgday,；热氮比,100,150kcal:1gN,高龄及肾功能异常者可参照血清,BUN,及,BCr,变化,水、电解质的补充,对危重症病人来说，维持机体水、电解质平衡为第一需要,营养液的容量应根据病情及每个病人具体需要，综合考虑每日液体平衡与前负荷状态确定，并根据需要予以调整,CRRT,时水、电解质等丢失量较大，应注意监测血电解质,每日常规所需要的电解质主要包括钾、钠、氯、钙、镁、磷,维生素与微量元素,维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分。创伤、感染及,ARDS,病人，应适当增加抗氧化维生素及硒的补充量,可添加,VitC,、,VitE,和,-,胡萝卜素等抗氧化物质,肠外营养支持途径,经中心静脉实施肠外营养首选锁骨下静脉置管途径,营养液容量、浓度不高，和接受部分肠外营养支持的病人，可采取经外周静脉途径,与多腔导管相比，单腔导管施行肠外营养，中心静脉导管相关性感染（,CRBI,）和导管细菌定植的发生率明显降低,导管连接部位和穿刺部位局部细菌定植是,CRBI,最大的感染源,穿刺局部有渗血时，建议使用普通纱布,肠内营养支持（,EN,）,肠内营养的重要作用,维持和改善肠粘膜屏障功能,促进肠蠕动功能的恢复,加速门静脉系统的血液循环,促进胃肠道激素的分泌,营养物质中的营养因子直接进入肝脏,肠内营养的优越性：,“,四屏障学说,”,机械屏障,生,物,屏,障,免疫屏障,化,学,屏,障,维持肠黏膜细胞的正常结构,维,持,肠,道,固,有,菌,丛,的,正,常,生,长,刺激胃酸及蛋白酶分泌,肠内,营养,有助于肠道细胞正常分泌,IgA,肠内营养应用指征,胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑给予肠内营养,只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养,多项临床研究得出肠外营养能增加感染并发症，肠内营养无论是在支持效果、花费、安全性还是可行性上都要明显优于肠外营养,肠内营养的应用指征,经口摄食不能、不足或禁忌者；,营养的需要量增加，而摄食不足者：大面积烧伤、创伤、脓毒症、恶性肿瘤等；,胃肠道疾病：短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、胰腺疾病等；,其它：术前、后的营养补充，肝、肾功能不全的患者等。,只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养,Q,：,早期,肠内营养与,延迟,肠内营养，哪个更好？,肠内营养应用指征,重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养,多项,2,级临床研究表明，与延迟肠内营养比较，早期肠内营养能明显降低死亡率和感染率，改善营养摄取，减少住院费用,通过优化的肠内营养管理措施（如：空肠营养、促胃肠动力药等），早期肠内营养是可行的,通常早期肠内营养是指：“进入,ICU 24-48,小时内”，并且血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养,肠内营养的禁忌症,当重症病人出现肠梗阻、肠道缺血时，肠内营养往往造成肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔,严重腹胀或腹腔间室综合症时，肠内营养增加腹腔内压力，高腹压将增加返流及吸入性肺炎的发生率，并使呼吸循环等功能进一步恶化,对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人，建议暂时停用肠内营养,肠内营养途径选择与营养管放置,肠内营养途径,经口,管饲,鼻胃管,鼻空肠,经皮内镜下胃造口（,percutaneous endoscopic gastrostomy,PEG),经皮内镜下空肠造口术（,percutaneous endoscopic jejunostomy,PEJ,）,术中胃,/,空肠造口,经肠瘘口,肠内营养治疗的途径,经鼻胃管途径,常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的患者,优点：简单易行,缺点：返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加,经鼻空肠置管,优点：返流与误吸的发生率降低、患者对肠内营养的耐受性增加,缺点：喂养开始阶段，营养液渗透压不宜过高,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见,(2006),肠内营养治疗的途径,胃造口螺旋型空肠管,PEJ,在内镜引导下行经皮胃造口，并在内镜引导下，将营养管置入空肠上段，可以在空肠营养的同时行胃腔减压，可长期留置,优点：减少鼻咽与上呼吸道的感染并发症、减少返流与误吸风险、可在喂养同时进行胃十二指肠减压,适用：有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠淤滞等需要胃十二指肠减压的重症患者,经皮内窥镜引导下胃造口管,PEG,指在纤维胃镜引导下经皮胃造口，将营养管置入胃腔,优点：减少鼻咽与上呼吸道感染并发症；可长期留置营养管,适用：昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症患者,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见,(2006),经鼻胃管途径,经鼻空肠置管,经胃,/,空肠造口,经皮内镜下胃造口术,经皮内镜下空肠造口术,肠内营养的途径,肠内营养的管饲喂养途径选择,鼻胃管饲,否,鼻肠管饲,是,高度肺吸入风险,鼻胃,(,肠,),管饲,否,胃造口术,否,空肠造口术,是,高度肺吸入风险,胃肠造口术,是,预测时间,6,周,?,管饲喂养,经皮内镜下胃造口,PEG,是指在纤维胃镜引导下行经皮胃造口，将营养管置入胃腔,优点是去除了鼻管，减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症，可长期留置营养管,适用于昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症病人,经皮内镜下空肠造口术,PEJ,在内镜引导下行经皮胃造口，并在内镜引导下，将营养管置入空肠上段，可以在空肠营养的同时行胃腔减压，可长期留置,其优点除减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症外，减少了返流与误吸风险，并在喂养的同时可行胃十二指肠减压,尤其适合于有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠郁滞等需要胃十二指肠减压的重症病人。,经空肠营养,对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养。,减少胃潴留、呕吐和误吸与肺炎的发生,提高重症病人的热卡和蛋白的摄取量,缩短达到目标肠内营养量的时间,肠内营养输注方式,分次给予：,分次推注,100-200ml,，,10-20min,完成,分次输注：每次量在,2-3h,完成，间隔,2-3h,连续输注：,20ml/h,起，逐渐维持滴速,100-120ml/h,宜从少量开始，,250-500ml/d,，,5-7d,达到全量,肠内营养的管理,重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到,30,45,头高位可以减少误吸，及其相关肺部感染的可能性,肠内营养的管理,经胃肠内营养的重症病人应定期监测胃内残留量。,经胃营养病人应严密检查胃腔残留量，避免误吸的危险,通常需要每,6h,后抽吸一次腔残留量，如果潴留量,200ml,，可维持原速度,如果潴留量,100ml,增加输注速度,20ml/hr,如果残留量,200ml,，应暂时停止输注或降低输注速度,肠内营养的管理,在肠内营养输注过程中，以下措施有助增加对肠内营养的耐受性：,对肠内营养耐受不良（胃潴留,200ml,、呕吐）的病人，可促胃肠动力药物,肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓,使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增,在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受,危重患者肠内营养决策流程图,肠内营养,无,肠外营养,经口进食,(,能摄入,80%,以上的营养,),是,否,有,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见,(2006),胃肠道是否有功能？,病人能经口进食吗？,消化吸收功能是否正常,是,整蛋白配方,否,预消化配方,特殊疾病配方,营养制剂的选择,病人能经口进食吗,?,胃肠是否有功能？,肠外营养,无,是,否,否,是,有,否,经口进食,(,能摄入,80,以上的营养,),消化吸收功能？,预消化配方,肠道功能问题？（腹泻便秘）,膳食纤维配方,是,高血糖？,低糖配方,高血脂？,低脂配方,需要限制水的摄入？,高热卡配方,标准配方,是,是,是,否,否,重症病人普遍存在,胃肠道功能障碍。,开展肠内营养采取,序贯性肠内营养支持。,什么是序贯肠内营养治疗（,SENT*,）,根据胃肠道功能，选择合适的肠内营养制剂,对于胃肠道功能不全的患者,首先提供短肽型肠内营养制剂（当肠内营养耐受困难时，可加上部分胃肠外营养）,逐步过渡到胃肠道功能完整后提供含多种膳食纤维的整蛋白型肠内营养。,中国卒中患者营养管理的专家共识,.“,中国卒中患者营养管理的专家共识”专家小组,.2006,主要内容,营养支持基本概述,ICU,患者代谢特点,ICU,患者营养评估与风险筛查,ICU,患者营养支持时机与需要量,ICU,患者营养支持的途径,ICU,患者的血糖及代谢应激调理,ICU,患者营养支持的护理,代谢调理与免疫营养,免疫营养,免疫营养是在原标准配方的基础上增加某些营养物，以促进机体的免疫功能，主要的添加物为精氨酸、谷氨酰胺、,3-,脂肪酸、核酸、膳食纤维等。,免疫功能概括为三个方面：,一是,细胞的防御功能,(,cellular defence function),二是,局部或全身的炎症反应,(local or systemic esponse),三是,肠粘膜屏障功能,(mucosal barrier function),。,谷氨酰胺,是肠粘膜细胞、淋巴细胞、肾小管细胞等快速生长细胞的能量底物,对蛋白质合成及机体免疫功起调节与促进作用,添加,Gln,的肠外营养能够明显降低重症病人的病死率，降低住院费用,另一些临床研究表明，,0.35g/kgd,的,Gln,摄入可降低感染的发生率,Gln,补充应遵循早期足量（药理剂量）的原则，一般,5,7,天,甲携来一本亮色书,谷氨酰胺的重要作用,增强免疫细胞功能,不增加促炎因子的产生,促进肌肉蛋白的合成,改善氮平衡,避免肠粘膜细胞的萎缩,保护肠粘膜屏障,减少感染并发症,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见,(2006),谷氨酰胺,接受肠外营养的重症病人应早期补充药理剂量的谷氨酰胺,静脉补充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎和外科大手术后感染性并发症的发生率。,烧伤、创伤及合并肠屏障功能受损的重症病人，经肠道补充谷氨酰胺可使其获益。,精氨酸,添加精氨酸的肠内营养对创伤和手术后病人有益。,参与蛋白质合成,促进细胞免疫功能使机体对感染的抵抗能力提高,促进生长激素、催乳素、胰岛素、生长抑素等多种内分泌腺分泌，具有促进蛋白及胶原合成的作用,对创伤病人的肠道补充精氨酸的研究显示，肠内营养中添加精氨酸能够降低其住院时间，并具有降低,ICU,住院时间的趋势。一般认为静脉补充量可占总氮量的,2%,3%,，静脉补充量一般,10,20g/d,精氨酸,推荐意见,6,：严重感染的病人，肠内营养不应添加精氨酸（,B,级）,多项临床研究显示，添加精氨酸的肠内营养并不能降低重症病人的病死率，而且也不能降低感染的发生率,研究显示，与标准的肠内营养比较，添加精氨酸的肠内营养增加严重感染患者的病死率,临床应用中，应考虑到精氨酸作为,NO,合成的底物，在上调机体免疫功能与炎症反应方面具有双刃剑的作用,鱼油,下调过度的炎症反应，促进巨噬细胞的吞噬功能，改善免疫机能,影响细胞膜的完整性、稳定性，减少细胞因子的产生与释放，有助于维持危重疾病状态下血流动力学稳定,鱼油,对,ARDS,、创伤与腹部感染的重症病人，营养支持时可添加药理剂量的鱼油。,添加鱼油（,0.10.2g/kgd,）的营养支持有助于改善腹部感染与创伤病人的预后,但目前尚无鱼油能够改善全身感染和感染性休克等重症病人预后的有力证据。,生长激素,促进机体蛋白质合成，降低蛋白质分解，改善氮平衡,提高呼吸肌力量，缩短呼吸机撤离时间,促进创面、伤口、吻合口和瘘口的愈合,rhGH,促进重症病人肠粘膜的增生，改善肠屏障功能,严重感染和应激早期的重症病人使用,rhGH,后死亡率明显增加,rhGH,用于恶性肿瘤病人的营养支持需持谨慎态度,生长激素,渡过急性应激期的创伤、大手术后病人，呼吸机依赖等重症病人，在营养物提供充足的前提下，可使用生长激素。,创伤和脓毒症病人早期存在严重应激，不推荐应用生长激素。,不同肠内营养制剂吸收及改善营养状况,短肽,游离,氨基酸,整蛋白,不同肠内营养制剂对氮平衡的改善速度,(g/day),短肽对氮平衡的改善速度,是游离氨基酸制剂的,9,倍,是整蛋白的,1.6,倍,氮平衡是指氮的摄入量与排出量之间的平衡状态，人和动物食物中的含氮物质绝大部分是蛋白质，非蛋白质的含氮物质含量很少。,Zaloga GP et al,Nutrition in Clinical Practice 1990;5:231-237.,不同肠内营养制剂的渗透,不同肠内营养制剂的渗透压,(mOsmol/L),550,临,界,值,*,游离,氨基酸制剂,百普力,百普素,*指,550mOsmol/L,范辉，肠内肠外营养制剂及特点。,Downloaded from on August 25th,2008.,渗透压过高*会导致胃潴留、恶心、呕吐、严重腹泻及相关水及电解质不足等,不同肠内营养制剂的谷氨酰胺含量,百普系列,游离,氨基酸制剂,每百克蛋白质当量中谷氨酰胺的含量,(g),每百克蛋白质当量中谷氨酰胺含量，,百普系列比游离氨基酸制剂多,49%,Based on information from Amino-acid/Peptisorb package insert,营养支持治疗的三大常见问题,腹泻,高血糖,腹胀,重症患者的血糖控制与治疗,应激性高血糖,ICU,中普遍存在的一种临床现象,直接影响各类重症患者预后的独立因素,高血糖的发病原因,接受高热卡膳：,(6.288.37)10,3,kJ/L,糖尿病,高代谢或皮质激素治疗期间,老年患者：糖耐量不足,重症患者的血糖控制与强化胰岛素治疗,严格控制血糖的意义,降低病死率,(,多器官功能衰竭引起的死亡,),降低并发症,(,感染、脓毒血症等等,),缩短机械通气时间与住院时间,降低住院总费用,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见,(2006),理想的目标血糖：,6.1-8.3 mmol/L,强化胰岛素治疗中的注意事项,密切检测血糖，及时调整胰岛素用量，防止低血糖发生,控制葡萄糖的摄入量与速度在,200g/d,营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动,任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平,8.3mmol/L,，并应避免低血糖发生,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见,(2006),血糖控制与强化胰岛素治疗,任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平,150mg/dl,，并应避免低血糖发生。,在实施强化胰岛素治疗期间，应当密切监测血糖，及时调整胰岛素用量，防治低血糖发生,重症病人的营养支持中，葡萄糖常作为非蛋白质热量的主要组成部分,葡萄糖的摄入的量与速度，直接影响血糖水平。一般情况下，葡萄糖的输入量应当控制在,200g/d,营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动,导致腹泻发生的因素,同服治疗药物,抗生素治疗改变了肠道内正常菌群,营养不良或低蛋白血症,小肠绒毛数目和高度减少及血管内胶体渗透压下降,膳食因素,膳食中乳糖、脂肪、纤维素含量及渗透压,细菌污染,配制、输送、室温下时间过长,如何预防和治疗腹泻：疾病或药物因素,高热、脱水,补充液体，纠正血容量,+,退热,+,避免抗生素过分使用,脂肪吸收不良,建议短肽配合胰酶，帮助脂肪吸收,+,避免使用脂肪含量过高的营养制剂,长期禁食后,先用葡萄糖盐水进行过渡，耐受后再行肠内营养,药物影响,暂停肠内营养,+,尽量停用药物,+,霉菌感染，可添加益生菌,如何预防和治疗腹泻：,肠内营养相关因素,灌注速度过快,速度由低到高，使用肠内营养输注泵,用加热器将配方维持在,24-35,摄氏度,每,24,小时更换泵管及输注管,+,严格遵守操作规程,不含乳糖,+,含纤维,+,低脂配方,+,稀释配方,配方冷,污染,营养液配方,导致腹胀、恶心、呕吐的因素,膳食的种类：高浓度、高脂含量,药物：麻醉剂,肠麻痹,胃无张力,其他疾病：如胰腺炎、营养不良、糖尿病和迷切术后,输注溶液的浓度、温度及速度,如何处理腹胀,根据病人的具体情况，减慢甚至暂停输注,降低浓度,冷液体加温,逐渐加量，使肠道有一定的适应过程,主要内容,营养支持基本概述,ICU,患者代谢特点,ICU,患者营养评估与风险筛查,ICU,患者营养支持时机与需要量,ICU,患者营养支持的途径,ICU,患者的血糖及代谢应激调理,ICU,患者营养支持的护理,ICU,患者营养支持患者的护理,营养支持患者的护理,预期目标,发生误吸的危险性下降或清除,未发生感染,接受,EN,、,PN,期间未诉不舒适,接受,EN,期间排便习惯正常，未出现腹,泻，未发生与留置喂养管或营养支持,相关的并发症,EN,护理措施,1.,预防误吸,（1）管道护理：,妥善固定喂养管；输注前确定导管位置,（2）,选择合适的体位：,（胃）半卧位或（肠）随意卧位,（3）,估计胃内残留量：,每次输注肠内营养液前及期间q4h抽吸，估计胃内残留量大于100150ml 延迟或暂停输注,（4）,病情观察：,突然出现,呛咳、呼吸急促,或,咳出类似营养液样痰,，应疑有喂养管移位致误吸可能，应鼓励和刺激其咳嗽，排出吸入物和分泌物，必要时经气管镜清除误吸物,EN,护理措施,2.提高胃肠道耐受性,控制营养液的浓度和渗透压：低浓度开始，根据胃肠道适应程度逐步增加,控制输液量和速度:从少量开始20ml/h，250500ml/d;在5,7天内，视适应程度逐步增至100,200ml/h，输液泵控制滴速最佳,调节营养液温度：以接近体温为宜,避免营养液污染、变质：室温下放置6,8h,伴同药物的应用：稀释后再经喂养管注入,EN,护理措施,3,.保护粘膜、皮肤,长期留置鼻胃（肠）,管者，易产生溃疡，,每天用油膏涂拭,胃空肠造瘘者保持,造瘘口周皮肤清洁,干燥,EN,护理措施,4.感染性并发症的护理,吸入性肺炎,急性腹膜炎,5.其他,（1）保持喂养管在位、通畅,妥善固定喂养管,避免喂养管扭曲、折叠和受压,定时冲洗喂养管：输液前后，连续管饲中q4h及特殊用药前后用20,30mL开水或N.S.冲洗,（2）代谢及效果监测,1.合理输注,维持水电解质平衡：先慢后快，利于适应与利用，,已有缺水时，先补充平衡盐溶液，再给TNA液；,电解质紊乱者，先纠正，再给予TNA液。,控制输液速度：输液过快，易出现高血糖、高血脂、,高热，心率快或 渗透性利尿，葡萄糖输注5ml/,（kg.min），20脂肪乳250ml输注4,5h。,观察警惕非酮性高渗性高血糖昏迷、低血糖休克,PN,护理措施,PN,护理措施,2.定期监测和评价,3.并发症的观察和护理,（1）置管相关并发症,（2）感染,导管性脓毒症,肠源性感染,（3）糖代谢紊乱,高血糖和高渗性非酮性昏迷,低血糖,（4）肝功能异常,（5）血栓性静脉炎,PN,护理措施,高热病人的护理,输注营养素所致高热,自行消退,物理降温,服用退热药,感染所致高热,针对病因处理,PN,护理措施,心理护理,解释该项操作和治疗的必要性、安全性和临床意义；,告知PN费用、临床效益和并发症，获取理解、配合及支持。,PN,护理措施,TNA液的保存和输注,常温、长期搁置，使某些成分降低、失稳,或产生颗粒沉淀,TNA液配制后，若暂时不输，需保存于4,冰箱内，24h内输完,TNA液内不宜添加其他治疗用药，如抗生素,PN,护理措施,导管护理,局部消毒 每天消毒穿刺部位，更换敷料,保持通畅 输液结束时，肝素稀释液封管,避免导管受压、扭曲或滑脱,营养支持患者的健康教育,1.,告知营养不良对机体可能造成的危害，认识合理,营养支持的临床意义及其与饮食的区别。,2.,在可能的情况下，鼓励经口进食，让病人充分认,识,EN,对维护肠道结构与功能、避免肠源性感染的重要意义,3.,经口饮食是一逐步递增过程，在康复过程中，应,保持均衡饮食,谢谢,