ACS诊疗的现状和挑战-.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ACS,诊疗的现状和挑战,浅谈,目录,2.ACS,的治疗现状,1.,急性冠脉综合征的概述,3.ACS,的治疗面临的挑战,4.,遵循指南，规范,ACS,治疗,2002-2030,年全球死亡率心血管病居首，中国,急性心肌梗死,死亡率呈上升趋势,2002-2030,年，全球死亡原因排序变化,1,死亡率（,1/10,万）,2002-2011,年，中国城,乡居民急性心肌梗死死亡率变化,趋势,2,1.Colin D.Mathers,et al.,PLoS Med.,2006;3(11):442.,2.,陈伟伟等,中国循环杂志,.2014,；,29(7):487-491,400.2015.015.003,2002,2030,缺血性心脏病,1,1,脑血管疾病,2,2,下呼吸道感染,3,5,HIV/AIDS,4,3,COPD,5,4,急性,冠状动脉,综合征,定义：急性,冠脉综合征,(ACS),是指冠脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀，继发完全或不完全性血栓形成为病理基础的临床综合征,。,易损斑块,血栓形成,内膜增厚,动脉粥样硬化,形成,正常动脉,内皮功能不全,ACS,分类,斑块破裂或侵蚀,有或无栓塞的血栓形成,急性心脏缺血,非,ST,段抬高,ST,段抬高,心肌坏死标记物水平不升高,心肌坏死标记物水平升高,心肌坏死标记物水平升高,不稳定型心绞痛,（,UA,）,非,ST,段抬高型心肌梗死,(NSTEMI),ST,段抬高型心肌梗死,(STEMI),急性冠脉综合征（,ACS,）,国内外,ACS,的,诊断存在差异,中国,ACS,临床路径（,CPACS,）,研究与,全球,ACS,注册（,GRACE,）,研究对,ACS,患者的初始诊断对比。,占总患者人数的百分率,诊断差别,:,与医生,对心电图和,(,或,),生物标记物的检测,和解释,的不确定性,有关。,对,初始诊断,UA,患者,未检测生物标记物，可能是造成,NSTEMI,比例,偏低,的,原因。,高润霖，中华医学杂志,.2009;89(36):2521-2522,400.2015.015.006,研究背景,：,CPACS,研究：研究组织了全国,18,个省,(,市,),、,51,家医院,(,其中,80,为三级医院，,20,为二级医院,),参加，于,2004,年,9,月至,2005,年,5,月,进行,了第一期研究，前瞻性地调查了,2973,例,ACS,患者的诊断、危险分层及处理的现状,。,GRACE,研究：国际多中心合作的注册研究，全面跟踪美国，欧洲，亚洲，澳大利亚，新西兰等地的,154,家医院,1999-2009,年,ACS,患者数据，院内治疗和出院,6,个月后的预后，涉及因素广，反应了,10,年间,ACS,患者接受治疗的情况。,ACS,治疗,血运重建治疗,再灌注治疗：,PCI,，溶栓，冠脉搭桥术（,CABG,）等,人群：,STEMI,无再灌注治疗禁忌症；,NSTEMI/UA,患者有高危特征,非血运重建治疗,药物治疗,人群：低危患者或冠状动脉造影提示不严重的患者；有再灌注禁忌症；未识别的高危患者或患者拒绝再灌注治疗,目录,2.ACS,的治疗现状,1.,急性冠脉综合征的概述,3.ACS,的治疗面临的挑战,4.,遵循指南，规范,ACS,治疗,CPACS,研究：国内接受血运重建患者比例低,中国,ACS,临床路径研究,(,CPACS),，一项前瞻性注册登记研究，于,2004,年,9,月,-,2005,年,5,月间在全国,18,个省市，,51,家医院之间开展，共入选了,2 973,例,ACS,患者，对于入选患者的诊断、危险因素及诊疗经过等信息进行采集，并将研究结果与指南进行比对,介入治疗,患者,占最终诊断为,ACS,患者总数的,38%,2,400.2015.015.009,12h,内接受直接,PCI,的,STEMI,患者比例,1.,高润霖,，中华医学杂志,.2009;89(36):,2521-2522,2.Bi,Y,et al.Am Heart J.2009;157(3):509-516,CPACS,研究,：高危患者接受血运重建比例低,数据来源于,CPACS,研究：,在三级医院，,52.7,%,的,ACS,患者住院期间接受,PCI,治疗，其中高危者,35.5,，中危者,49.0,，,低,危者,47,.,5,400.2015.015.010,高润霖，中华医学杂志,.2009;89(36):2521-2522,高危患者接受血运重建治疗比例低的可能原因,:,患者的临床特征复杂,部分高危患者存在介入治疗禁忌症,医院的,资源限制,ACS,的治疗,决策不及时,住院期间接受,PCI,治疗患者（,%,）,中国,ACS,诊疗模式现状调查：接受血运重建患者比例低,研究背景：全国范围内选择有代表性的三级和二级医院，,2010,年,4,月,-2010,年,8,月期间向各医院,负责,ACS,诊疗的,科室负责,医生邮寄统一的调查,问卷，收回,1009,份，进行统计分析。,1.,庞鑫等，临床心血管病杂志。,2011;27(7):503-506,400.2015.015.011,患者比例（,%,）,接受急性再灌注治疗患者,1,急性期接受再,灌注治疗患者,1,在,CPACS,研究,5,年后进行的 中国,ACS,诊疗模式现状调查发现，急性,期接受再灌注治疗的,ACS,患者比例较之前有所,提高，但比例仍然较低。,非血运重建治疗,的,ACS,患者接受,指南推荐的药物治疗情况不理想,非血运重建患者接受指南推荐的药物治疗使用率较低,既往,PCI,患者接受指南推荐的抗血小板治疗比例较其他患者高,Benjamin A.et al.Am J Cardiol 2007;99:12121215,研究背景,;,数据来自,REACH,国际,注册,研究，,2003-2004,年间,44,个国家共计,40450,例患者，其中包括,5400,例门诊病人，分析接受,PCI,、,CABG,、药物治疗,患者分别接受,指南推荐治疗的情况,。,400.2015.015.012,P0.0001,P0.0001,1,种抗血小板药：,包括阿司匹林，二磷酸受体拮抗剂，双嘧达莫。,指南推荐用药：,1.,任何抗血小板药,2.,阻滞剂,3.ACEI,或,ARB,4.,他汀类或其他降脂药,指南推荐用药,1,种抗血小板药物,CPACS,研究,:ACS,患者药物,治疗,与指南 存在,较大差距,高危患者中仅有,35%,出院时给予四类指南推荐用药,随访,6,个月及,1,年，药物使用率降低,400.2015.015.013,Bi Y,et al.,Am Heart J.,2009;157(3):509-516,数据来源于,CPACS,研究,出院时使用指南推荐药物：,1.,任何抗血小板药,2.,阻滞剂,3.ACEI,或,ARB,4.,他汀类或其他降脂药,高危患者,出院,时指南推荐用药比例,随访至,1,年，除了,阻滞剂，其他指南推荐药物的使用都有降低，最显著为氯吡格雷（下降,25%,）,ACS,治疗的,现状小结,我国,ACS,患者血运重建比例低，多使用非血运重建治疗,国内患者接受血运重建比例低,高危,患者接受血运重建比例低,非血运重建,ACS,患者接受指南推荐的药物治疗情况不理想,指南推荐药物使用率较低,高危患者,出院,时用药率低,目录,2.ACS,的治疗现状,1.,急性冠脉综合征的概述,3.ACS,的治疗面临的挑战,4.,遵循指南，规范,ACS,治疗,非血运重建,患者,一年内死亡风险是血运重建患者的,1.7,倍,1,年内累积死亡率（,%,）,协变量,Cox,风险比例模型分析,HR=1.70,P50%,的高危,NSTEACS,患者,，通过,Cox,模型，对比,血运重建治疗,患者和,非血运重建,治疗患者一年内,的死亡风险，,发现,非血运重建治疗,患者,的死亡风险,是,血运重建治疗,患者,的,1.7,倍（,P75,岁的,患者占,40%,1,糖尿病,：,心梗,患者中合并糖尿病患者占,29%,2,心衰：中国,ACS,患者中合并心衰患者占,31%,3,1.Alexander KP,et al.,Circulation.,2007;115(19):2549-2569.,2.,Gore MO,et al.,Circ Cardiovasc Qual Outcomes.,2012;5(6):791-797.,3.Wang N,et al.,Int J Cardiol.,2012;160(1):15-19.,400.2015.015.018,GRACE,：高危,患者,接受血运重建治疗的比例低，非血运重建治疗需引起重视,接受,PCI,比例（,%,）,即使在造影发现明显病变的患者中，也有,10%-20%,的人因各种原因未行,PCI,在,造影发现三支病变的患者中，有,25%,的人因各种原因未,行,PCI,K A A,Fox,et,al.Heart.,2007;93(2,):,177-182,.,400.2015.015.019,GRACE,评分高危者早期抗血小板治疗不充分,GRACE,评分高危,者早期（初始,24,小时内）抗,血小板治疗不充分，氯吡格雷使用不足,60%,，显著低于中,/,低危,Banihashemi,B Am,Heart J,2009;158:917-24,400.2015.015.020,研究背景：本研究旨在采集,NSTE-ACS,患者中氯吡格雷及,GpIIb/IIIa,抑制剂的单独或联合使用情况。纳入,GRACE,研究中,2003-2007,年的,5806,例,NSTE-ACS,患者，依据血运重建和非血运重建情况以及,GRACE,评分低危、中危、高危将患者分层，采集用药数据。,初始,24,小时药物使用率（,%,）,ACS,治疗中的挑战小结,非,血运重建患者依然存在高风险,非,血运重建,ACS,患者院内和一年死亡率高,非,血运重建患者,TIMI,大出血风险与血运重建患者无显著差异，不容忽视,合并高危因素患者接受非血运重建治疗比例高,合并高危因素的,ACS,患者临床比例高,高危,患者接受血运重建比例低,高危患者早期抗血小板治疗不充分,目录,2.ACS,的治疗现状,1.,急性冠脉综合征的概述,3.ACS,的治疗面临的挑战,4.,遵循指南，规范,ACS,治疗,基于风险评估对,ACS,患者进行分层,，选择治疗策略,Pham PA et al.Vasc Health Risk Manag.2011;7:551-67.,缺血风险评估（,TIMI,评分，,Grace,评分）,CRUSADE,出血评分,危险分层，识别高危人群,血运重建,高危因素,：,高龄,、女性、基线贫血、低体重、,慢性肾病,、,既往卒中,、糖尿病史、高血压史、基线,ST,段变化,治疗,策略,非血运重建,(PCI,CABG,溶栓,),(,药物治疗,),400.2015.015.023,TIMI,评分：评估缺血风险,1.Antman EM,et al.JAMA.2000,;284(7):835-42,.,2.Amsterdam EA,et al.Circulation.2014;130(25):e344-426.,项目,符合,不符合,65,岁,1,分,0,分,至少具有,3,项冠心病危险因素*,1,分,0,分,既往冠脉狭窄,50%,1,分,0,分,就诊,ECG,有,ST,段改变,1,分,0,分,既往,24,小时内至少,2,次心肌缺血症状发作,1,分,0,分,血清心肌标志物升高,1,分,0,分,7,天内服用过阿司匹林,1,分,0,分,这,7,项独立的危险因子各对应,1,分，各项分值相加即为,TIMI,评分,*注：冠心病危险因素包括：冠心病家族史；高血压；高血脂；糖尿病；目前仍在吸烟,评分越高，达到复合终点（全因死亡，心梗，以及严重反复心肌缺血以至于急诊血运重建）的危险度越高，提示预后不良,400.2015.015.024,GRACE,评分方法,这,8,项独立的危险因子各项分值相加即为,GRACE,评分,400.2015.016.025,急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗的中国专家共识组,中华内科杂志,.2009;48(9):793-798.,危险级别,GRACE,危险评分,院内死亡,(%),低危,108,140,3,危险级别,GRACE,危险评分,出院至,6,个月的死亡,(%),低危,88,118,8,GRACE,研究表明，对于,院内死亡风险,，,GRACE,评分模型具有良好的预测性能,其他研究进一步证实，,GRACE,评分模型对于出院后,6,个月及一年的死亡和再发心梗风险,也有很好的预测价值,实际观察到的死亡率,（,%,）,最佳契合斜线,预测的风险度,Amsterdam EA,et al.,Circulation.,2014;130(25,):e344-426.,GRACE,评分：评估缺血风险,400.2015.015.026,CRUSADE,评分：预测,ACS,出血,风险,Subherwal S,et al.,Circulation.2009;119(14):1873-82.,CRUSADE,出血评分计算器,www.crusadebleedingscore.org/index.html,400.2015.015.027,抗栓治疗是,ACS,治疗重要部分,抗栓治疗,监护和一般治疗,抗心肌缺血治疗,其他药物治疗,血运重建治疗,抗血小板治疗,抗凝治疗,监护和一般治疗：,UA/NSTEMI,患者应立即卧床休息，给予持续心电监护，给氧、镇静等处理；,STEMI,患者应积极院前救护,抗心肌缺血治疗：可选择硝酸酯类、,受体阻断剂、,CCB,等药物,血运重建治疗：只要没有血运重建禁忌症，在强化药物治疗的同时，根据造影结果，选择,PCI,或,CABG,的血运重建策略,其他药物治疗：调脂药物,400.2015.015.028,王吉耀 内科学 第二版 人民卫生出版社,294-313,所有,ACS,患者应,给予至少,12,个月双联抗血小板治疗,UA/NSTEMI,指南,PCI,指南,中国,:,2012,年,2013,年,UA/NSTEMI,指南,ACCF/AHA:,STEMI,指南,ESC:,2012-2014 ACS,诊疗指南更新,2014,年,STEMI,指南,ACCF/AHA:,血运重建指南,ESC/EACTS,NSTE-ACS,管理指南,AHA/ACC:,中华心血管病杂志,.2012;40(5):,353-367.,中华心血管病杂志,.2012;40(4):,271-277,.,Jneid,H,et al.,J Am Coll Cardiol.2012;60(7):,645-681,.,Badano,LP,et al.Eur,Heart J.2012;33(20):,2569-2619,.,OGara PT,et al.Circulation,.2013;127(4):,e362-425.,Amsterdam,EA,et,al.J Am Coll Cardiol.,2014;64(24,):e139-228,Windecker,S,et,al,.Eur,Heart J.2014;35(37):2541-619.,400.2015.015.029,血运重建,ACS,患者的抗血小板治疗,直接,PCI,前，给予,162-325mg,阿司匹林,（,B,）；,PCI,术后，应继续,使用,阿司匹林。（,A,）,对于,STEMI,患者，应尽早或在直接,PCI,时，给予负荷剂量,P2Y,12,受体,抑制剂。（,B,）,直接,PCI,置,入支架（裸支架或药物洗脱支架）的,STEMI,患者应 给予,1,年,P2Y,12,受体抑制剂。（,B,）,2013,年,ACCF/AHA STEMI,指南,2014,年,AHA/ACC NSTE-ACS,指南,OGara PT,et al.J Am Coll Cardiol.2013;61(4):e78-e140.,Amsterdam EA,et al.J Am Coll Cardiol.2014;64(24):139-228,400.2015.015.030,对于接受早期侵入性或缺血指导策略治疗，且无禁忌症的患者，推荐应用,P2Y,12,抑制剂（包括氯吡格雷和替格瑞洛）联合阿司匹林治疗,12,个月。（,B,）,重视特殊人群的抗血小板治疗,高龄患者：,年龄,75,岁的,ACS,患者临床表现常不典型，死亡率显著增加。阿司匹林和氯吡格雷长期治疗剂量无需改变；双联抗血小板治疗时，阿司匹林剂量不,超过,100mg/d,；急性,期使用氯吡格雷,75mg/d,，酌情降低或不使用,负荷剂量,ACS,合并卒中,患者：,抗血小板,药物优于口服抗凝药物。可选氯吡格,雷或阿司匹林。,对于高危患者，氯吡格雷优于,阿司匹林；考虑,出血风险，不推荐常规使用阿司匹林联合氯吡格雷；但对于,ACS,或,1,年内冠状动脉内支架置入患者，应联合氯吡格,雷和阿司匹林,合并房颤患者,ACS,合并房颤患者选择抗栓治疗方案之前应充分评估其血栓栓塞和出血风险，个体化选择抗栓治疗方案，使临床获益最大化,伴随消化道疾病患者,服用抗血小板药物，联合,应用质子泵抑制剂,(PPI),或,2,受体拮抗剂。溃疡病活动期或幽门螺杆菌阳性者，先治愈溃疡病并根除幽门螺杆,菌,小 结,我国面临日益增长的心血管疾病负担，国内,ACS,的诊断仍需规范,ACS,治疗,现状,：中国,ACS,血运重建患者比例低，指南推荐药物的使用率需提高,ACS,治疗,面临,挑战：非血运重建患者,死亡,风险、缺血出血风险高，合并高危因素需重视,积极,采取,ACS,患者风险,分层，遵循指南用药推荐,谢谢！,