糖尿病足查房!.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,糖尿病足护理查房,烧伤,肛肠科 赵娟,查房目的,1,了解糖尿病足定义，临床表现,2,熟悉糖尿病足的病因病机、诊断,3,熟悉足溃疡的严重程度评判,标准,4,掌握足部护理要点,病例介绍,郝淑英，女，,70,岁，汉族。,201,5,年,06,月,29,日以,“发现左足背外侧皮肤红肿破溃,2,月余”,为主诉入院。,患者,2,月前发现左足背外侧皮肤无明显诱因出现红肿伴破溃，来我院门诊诊断为“糖尿病足伴感染”，入院后给予创面清创换药，抗感染、平稳控制血糖等对症治疗，创面情况明显好转后出院。近一周自觉创面疼痛加重，红肿范围扩大，为求进一步治疗收入我科。,既往史,糖尿病病史,18,年,甲状腺功能亢进、甲状腺切除术后,10,年,左眼青光眼术后,8,年,高血压病史,7,年,右糖尿病足第五趾截趾术后,3,年,右侧股浅动脉球囊扩张加支架置入术后,3,年,心电图,ST-T,改变,体格检查,T:36.,5,C,P:7,2,次,/,分,R:,19,次,/,分,BP:1,42,/70 m,mH,g,患者发育正常，营养中等，表情自如，自主体位，步态正常，神志清楚。,辅助检查,血常规：,白细胞计数,13.13*10,9/L,红细胞计数,2.,96*,1012/L,血红蛋白,87,g/L,随机毛糖：,2,0.4,mmol/L,（,201,5,-,08,-,25,本院）,其他,2015,年,7,月,15,日心脏彩超示左房增大，左室肥厚,2015,年,08,月,13,日床旁超声下肢静脉示左侧肌间静脉内径增宽,初步诊断,左糖尿病足（,wagner3,级），溃疡伴感染,2,型糖尿病,高血压病,下肢动脉闭塞症,甲状腺功能亢进,甲状腺切除术后,左眼青光眼术后，左眼失明,右糖尿病足第五趾截趾术后,右侧股浅动脉球囊扩张加支架置入术后,1,、,病史调查,：,以前的溃疡,/,截肢，是否受过足保护教育，独居生活，较差医疗条件，赤足走路。,2、,神经病变：,感觉症状,如,针刺和疼痛感觉缺乏,。,3、,血管状态：,跛行，休息时疼痛，足被动脉搏动,。,4、,了解皮肤状况：,颜色、温度、水肿，病理性指甲（例如指甲内嵌），错误地修指甲溃疡,胼胝,干燥，开裂，趾间皮肤变软。,5、,骨与关节：,畸形（如鹰爪趾、榔头趾）或骨性突起缺乏活动（如趾僵直）。,6、,鞋袜：,检查鞋和袜内面和外面有无破损和异物。,7、,对足部溃疡情况进行判断：,采用,Wagner,和,Texas,分级综合评估处理。,专科检查要点：,专科检查：,患者,第,五趾缺如，左足背外侧皮肤可见溃疡，,0.5cm*,0.5cm,，红肿明显伴有破溃，基底为灰色肉芽组织，深度约,0.5cm,，有少量脓性分泌物，无明显异味。,糖尿病足定义,糖尿病足（,diabetic foot,，,DF,）是糖尿病综合因素引起的足部疼痛、皮肤深溃疡、肢端坏疽等病变总称，是与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和深层组织破坏（根据,WHO,的定义）是糖尿病人致残的主要原因之一。,临床表现为肢体麻木，感觉减退，足部疼痛，皮肤溃疡和肢端坏疽，抗感染能力下降，伤口愈合缓慢。自觉症状有：冷感、酸麻、疼痛、间歇性跛行。,糖尿病足临床表现,按病因分类：,1,、神经型,2,、缺血型,3,、混合型,估计足溃疡的严重程度,标准,1,、,Wagner,分级,传统，最经典方法，有效针对创面、溃疡评估,2,、,TEXAS,分级,评估溃疡深度、感染和缺血，考虑溃疡程度和病因两方面，有效评估溃疡深度和评判预后情况,Wagner,分级标准,0,级：有足部溃疡危险因素，目前无溃疡,级：为,浅表性溃疡,，最常见于第一趾骨头,级：,深部溃疡,，常穿过皮下脂肪达筋膜或韧带，但无脓肿形成及骨受累。对,，,级病变，临床上应及时评价神经病变及血管病变，取溃疡深部分泌物做细菌培养和药物敏感实验。,级：深部溃疡伴感染如,蜂窝织炎,或,脓肿,形成，有骨受累，常致骨髓炎，对此伤口应及时进行创面组织及血培养，根据培养结果进行感染治疗。,级：足尖，足跟或远端更大范围的局部坏疽应充分评价有无明显血管病变，以及血管病变的程度、范围。,级：全足,坏疽,，需急诊入院，控制糖尿病和感染，外科截肢手术。,TEXAS,分级标准,分级,:,分期,:,1,溃疡史 无感染、缺血,2,表浅溃疡 感染,3,深及肌腱 缺血,4,骨、关节 感染并缺血,1.,严格控制血糖、血压、血脂。,2.,神经性足溃疡的治疗：通过特殊的改变压力的矫形鞋或足的矫形器来改变病人足部压力；采用生物制剂或生长因子类药物治疗难以治愈的足溃疡。,糖尿病足治疗,3.,缺血性病变的处理：对于血管阻塞不是非常严重或没有手术指针者可采取内科保守治疗，用扩血管和改善血液循环的药物。如有严重周围血管病变，尽可能行血管重建术。坏疽病人在休息时有疼痛及广泛的病变不能通过手术改善者，才考虑截肢。,4.,感染的治疗：有骨髓炎和深部脓肿者，在血糖控制良好的情况下加强抗感染治疗。,糖尿病足患者动脉造影示：腘动脉中上段血管走行中断，闭塞；（白箭头所示）,行支架植入后，可见血管闭塞血管开通，血运良好。（黑箭头所示为支架位置）,患者既往病史,2015,年,7,月,2,日局麻下行左糖尿病足清创,+VSD,负压吸引置入术,2015,年,8,月,11,日出现视物模糊，请眼科会诊确诊为双眼老年性白内障，右眼可择期手术治疗。,2015,年,8,月,11,日患者胸闷气短，喘憋现象加重，目前端坐位，大汗，心电监护：,SPO2:74%,听诊双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音，心率,108,次分，双下肢水肿，行气管插管后转,ICU,治疗。,患者现阶段情况及治疗,患者于,2015,年,8,月,25,日,11:00,由,ICU,转入，神志清楚，精神一般，左足伤口敷料包扎完好，干燥无渗出，左、右两侧胸腔伤口包扎完好，干燥无渗出，胸腔引流管引流通畅，引出少量淡黄色液体，胃管固定在位，肠内营养液输入顺利，尿管固定在位，引流通畅，尿色淡黄无沉淀，右足踝部留置针固定在位带液硝普钠,50mg+5%GS50ml,以,2ml/h,持续泵入顺利，遵丁路主任予一级护理，禁食，持续氧气吸入，氧流量为,3L/min,，患者肠内营养液顺利输完，遵医嘱予拔除胃管，并将硝普钠,50mg+5%GS50ml,调至,0.5ml/h,持续泵入。,护理及用药,测血糖,4,次,/,日,尿道口护理,2,次,/,日,胸腔引流护理,0.9%NS100ml+,磺苄西林钠,4g/,静滴,bid,0.9%NS100ml+,呋塞米注射液,40mg/,静滴,bid,盐酸氨溴索氯化钠注射液,30mg/,静滴,bid,此病例治疗计划：低盐、低脂糖尿病饮食；,监测血糖；,足部护理；,抗炎、降糖、降压、抗凝、,改善循环、营养神经治疗；,补钾、补钠，维持水电解质,平衡。,1.PC,：感染 与血糖升高机体抵抗力低下有关,（,1,）遵医嘱给予抗生素以控制感染,（,2,）保证病室环境、床单及病人皮肤的清洁。溃疡创面周围的皮肤可用温水轻柔地清洗，而后拭干。应避免挤压伤口和损伤患周皮肤。,护理诊断及措施,2.,营养失调：低于机体需要量 与糖尿病引起的物质代谢紊乱有关,（,1,）严格定时进食，控制总热量，严格限制各种甜食。,（,2,）调整饮食结构，鼓励患者进食优质蛋白、高维生素，含纤维素高的食物。限制高脂饮食，荤素搭配，少食辛辣，饮食坚持清淡原则,。,（,3,）遵医嘱给予肠外营养液静脉滴入。,3.,活动无耐力 与严重代谢紊乱、蛋白质分解增加有关,（,1,）遵医嘱补钾、补钠、维持水电解质平衡。给予,改善循环、营养神经治疗。,（,2,）协助患者翻身，防止因长期卧床而造成皮肤的破损，已破损处用碘伏消毒，外敷疮灵液。,4.,组织完整性受损 与糖尿病足有关,（,1,）,促进循环，减少组织缺血遵医嘱给予,改善循环、营养神经等药物的治疗。,（,2,）,避免已受损的组织受压,，,每,2,小时协助翻身一次。,（,3,）,保持床铺干净、整齐，防止皮肤受摩擦。,5.,焦虑 与病情严重担心预后有关,（,1,）糖尿病患者因病程长,足部坏疽伴有恶臭,给患者带来巨大精神负担,常有自卑心理,易产生焦虑情绪。因此,要掌握患者的性格特点、心理变化,充分理解患者的处境和情绪状态,进行安慰鼓励,适时疏导,使患者心态稳定,治疗顺利进行,促进患者的康复。,（,2,）与患者及家属沟通,鼓励支持家属陪伴。了解患者的担忧及期望,耐心解释病情,;,告诉患者精神因素可影响血糖波动也是重要的糖尿病足的护理措施。,6.,知识缺乏 缺乏糖尿病足的预防与自我护理知识,（,1,）向病人及家属讲解足部护理知识，保持足部清洁避免感染；预防足部外伤；,冬天要保持双脚温暖，可穿柔软宽松的棉袜，不能用电热毯、热水袋及加热器烘脚，防止烫伤,。,（,2,）告知病人良好的血糖控制是预防糖尿病足的基础其次应,减少受压和感染的危险因素。,主要专科观察重点,观察伤口周围皮肤、色泽、检查局部皮肤感觉、肢端血运、温度及足背动脉搏动情况；清洁消毒局部伤口；注意观察伤口渗液情况及包扎伤口的血运情况。,观察左、右胸腔引流管是否妥善固定，引流液的颜色、性质、量，若引流量多，颜色为鲜红色或红色，性质较粘稠，易凝血，则疑为胸腔内有活动性出血，应立即通知医生给予对症处理。,观察尿管是否妥善固定，尿液的颜色、性质、量。,健康指导,1.,指导病人及家属增加对疾病的认识，让病人和家属了解糖尿病足的病因、表现与治疗方法，提高对治疗的依从性，使之以乐观积极的态度配合治疗。,2.,掌握自我监测血糖，血压，体重指数的方法，了解血糖的控制目标。,3.,提高自我护理能力，向病人详细讲解降糖药及胰岛素的名称、剂量、用药时间及方法。强调饮食治疗与运动疗法的重要性，生活规,律，戒烟酒，注意,保护足部,。心理调适，说明情绪、精神压力对疾病的影响。,足部护理要点：,1,，,足部清洁注意事项,*,用温水及中性肥皂洗脚，水温不可太冷或太热，先用手肘测温，不要用热水泡脚。,洗脚时不要用毛刷擦脚，以防皮肤破损。,洗净后要轻轻擦干双脚，包括脚趾缝也要擦干，不要过分用力，以防擦伤干燥的皮肤。,看不到的部位用镜子帮助进行检查，或者请家人帮助。,如果皮肤干燥，清洗后应涂上润肤膏。,2,，鞋子的选择,*,穿着合适的鞋子可以有效保护双脚。,最好在下午购买鞋子，此时脚部比早上略大，尺码的选择更为合适，如果左右脚的尺码不同，应以较大的尺码为准。,尽量选择柔软、厚底、系鞋带的鞋子，不要选择尖头鞋，防止脚趾受压。,禁止赤脚走路，即使是在室内。,3,，袜子的选择,穿着一双合适的袜子不但能保护双脚，还具有吸汗和避免摩擦的作用。,应选择柔软的棉质袜，天气寒冷时可穿着柔软的羊毛袜。,不宜穿着过紧的弹性过强的袜子，以免影响血液循环。,不可穿着有破损的袜子，因破口如套住脚趾，会影响血液循环，破损的袜子应丢弃，否则修补的缝口会增加摩擦，损伤皮肤。,袜子应每天更换，保持清洁。,谢谢！,