糖尿病社区卫生.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,糖尿病社区卫生综合干预,甘肃省疾病预防控制中心,任晓岚,21,世纪健康新地平线三大主题,：,生命的准备,生命过程的保护,晚年生命的质量,什么是亚健康,人群的健康分为,三种类型,第一状态为健康,第二状态为疾病,第三状态为亚健康,亚健康的两种情况应引起高度重视,第一种潜病态,:,人体内已有潜在的病理信息，但尚未出现临床表现，未查出器质性病变。目前可用超高倍显微镜，观察人体外周血液中红细胞、白细胞、血小板及血液中氧自由基、胆固醇斑块、乳糜颗粒等，提示亚健康的可能因素，给予个性化保健方案。,第二种前病态,:,存在于人体的病理信息已由所表露，但临床上尚不能明确诊断，任其发展将成为疾病。亚健康是一种动态状态，不会永远停留在原有的状态，或向疾病态转化，这是自发的；或向健康态转化，这是自觉的，需要付出努力。,人的生命线,的四个阶段,35,岁以前,健康期,35,45,岁,疾病形成期,45,65,岁,疾病爆发期,65,岁之后,相对安全期,疾病发展阶段与预防分级,病期易感期发病前期发病期 障碍期或恢复期,组织改变无病变可能病变 发生病变 消退或继发,预防阶段 第一级 第二级 第三级,预防方法 未病先防 早期发现 治疗与康复治疗与康复,促进健康 早期治疗 既病防变治疗与康复,慢性非传染性疾病的定义和范围,慢性非传染性疾病（简称慢病）是一些发病隐匿、潜伏期长，一旦发病，不能自愈或很难治愈。,慢病一般为常见病、多发病；具有多种因素共同治病（多因一果）；一种危险因素引起多种疾病（一因多果），相互关联、一体多病等特点。,2003,年死因构成比,全球 中国 甘肃,慢病流行状况,慢病已成为主要公共卫生问题,慢病增长呈现持续上升趋势,人群中与慢病相关的行为危险因素流行日益普遍,人口老龄化和城市化进程对慢病的流行产生影响,慢病造成巨大的疾病负担,慢病及其主要危险因素,BEHAVIORAL,行为因素,Tobacco,烟草,Diet,膳食,Physical Activity,体力活动,Alcohol,饮酒,ENVIRONMENTAL,环境,Socio-cultural,社会文化,Policy,政策,Economic,经济,Physical,NON-MODIFIABLE,不可改变因素,Age,Sex,Genes,年龄、性别、遗传,INTERMEDIATE RISK FACTORS,中间危险因素,Hypertension,高血压,Blood lipids,血脂,Diabetes,糖尿病,Obesity,肥胖,END-POINTS,疾病结局,Ischemic,Heart Dis.,缺血性心脏病,Stroke,脑卒中,Peripheral,Vasc,.Dis.,外周血管疾病,Cancer,肿瘤,Chronic Lung Dis.,慢性肺部疾患,糖尿病的流行状况,按照世界卫生组织（,WHO,）,及国际糖尿病联盟（,IDF,）,专家组的建议，糖尿病可分为,1,型、,2,型、其他特殊类型及妊娠糖尿病,4,种。,20,世纪,90,年代,1,型糖尿病发病率（,1/10,万）,0.7,1.5,15.8,35.5,发病率,中国,日本,美国,芬兰,人群,世界各国,2,型糖尿病患病率的变化有以下共同特点：,1,、患病率急剧增加，近三五十年内,2,型糖尿病急剧增加的趋势仍难以缓解。,WHO,预测的结果如下：,1994,年糖尿病患者人数为,1.20,亿,1997,年为,1.35,亿,2000,年为,1.75,亿,2010,年为,2.39,亿，,2025,年将突破,3,亿。目前世界糖尿病患者人数最多的前,3,位国家为印度、中国、美国；,2,、,2,型糖尿病占糖尿病患者的,90%,左右，我国,2,型糖尿病所占比例也是如此；,3,、发病年龄年轻化。不少国家儿童,2,型糖尿病已占糖尿病儿童的,50%,80%,，儿童,2,型糖尿病,问题以引起人们的极大关注；,4,、存在大量血糖升高但未达到糖尿病诊断标准者。,5、,地区发病状况差异巨大。从不足0.1%直至40%，发病率增加最快的是由穷到富急剧变化着的发展中国家。,城市化生活使患糖尿病的危险性增加,糖尿病患病率,QIAN R-L et al,Chinese Diabetes Journal(Chinese National Diabetes Survey 1996),贫困农村,富裕农村,贫困城镇,富裕城镇,中等城市,省会,我国不同地区居民糖尿病标化患病率（%）,糖尿病的患病率随年龄的变化趋势(患病率%),糖尿病的定义,糖尿病是一组以血浆葡萄糖（简称血糖）水平升高为特征的代谢性疾病群。引起血糖升高的病理生理机制是胰岛素分泌缺陷及（或）胰岛素作用缺陷。血糖明显升高时可出现多尿、多饮、体重减轻，有时尚可伴多食及视物模糊。,自然病程,一般可分为3个阶段:,血糖调节正常、血糖调节受损（,IGR）,和糖尿病。,糖尿病前期,糖调节受损,血糖升高但尚未达到或超过诊断分割点的时期。,此阶段的患者存在导致糖尿病的遗传缺陷，而赋予患者发生糖尿病的遗传易感性，致使2型糖尿病患者早期即有胰岛素分泌和胰岛素的作用缺陷，1型糖尿病患者早期即有自身免疫性异常。,糖尿病,血糖水平已超过糖尿病诊断的分割点，但尚未出现并发症或伴发病。此时充分进行代谢控制，将血糖控制在正常水平就有可能预防并发症或伴发病的发生（二级预防）。,糖尿病伴并发症或伴发病,患者已有一种或数种并发症或伴发病，但尚无明显器官功能障碍。这时应积极治疗并发症，尽可能改善患者的生存质量，减少致残、致死率（三级预防）。,糖尿病致残和致死,终末阶段,糖尿病的诊断及分型,糖尿病的诊断标准,1.糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平11.1,mmol,/L,(200mg/dl),或,2.空腹血浆葡萄糖(,FPG),水平7.0,mmol,/L,(126mg/dl),或,3.,OGTT,试验中,2小时,PG,水平 11.1,mmol,/L,(200mg/dl),糖尿病及,IGT/IFG,的血糖诊断标准,糖尿病发病的危险因素,代谢综合征,代谢综合征,（,metabolic syndrome,MS,）,是指在个体中多种代谢异常情况集结存在的现象，这些异常包括：糖尿病或糖调节受损,指,IFG,及（或）,IGT,、,高血压、血脂紊乱,指高甘油三酯（,TG,）,血症及（或）低高密度脂蛋白胆固醇（,HDL-C,）,血症,、全身或腹部肥胖、高胰岛素血症伴胰岛素抵抗、微量白蛋白尿、高尿酸血症及高纤溶酶原激活抑制物（,PAI-1,）,等。这些代谢异常大多为动脉硬化性心、脑及周围血管病（简称心血管疾病）的危险因素，故代谢综合征患者是心血管疾病的高危人群。,WHO,（,1999,）,关于代谢综合征的工作,定义,*,中国糖尿病学会建议暂用中国肥胖问题工作组建议的中国人诊断分割点：,超重：,BMI24,27.9,肥胖：,BMI28,向心性肥胖：腰围，男,85,cm,女,80,cm,糖尿病的三级预防,（一）在重点人群中加强糖尿病筛查，以尽早发现糖尿病,重点人群为：,1,：年龄,45,岁，,BMI24,，,以往有,IGT,或,IFG,者。,2,：有糖尿病家族史者。,3,：有高密度脂蛋白胆固醇降低（,35,mg/dl,即,0.91,mmol,/L,）,和（或）高甘油三酯血症（,250,mg/dl,，,即,2.75,mmol,/L,）,者。,4,：有高血压（成人血压,140/90,mmHg,）,和（或）心脑血管病变者。,5,：年龄,30,岁的妊娠妇女；有妊娠糖尿病史者；曾有分娩巨大儿（出生体重,4,kg,）,者；有不能解释的滞产者；有多囊,卵巢综合征的妇女。,6,：常年不参加体力活动者。,7,：使用一些特殊药物者，如糖皮质激素、利尿剂等,（二）在重点人群中预防糖尿病的措施,。,1,：糖尿病教育，特别是糖尿病危险因素的控制，如肥胖、活动少、不适当的营养及生活方式等。,2,：加强筛查，尽早检出糖尿病。可采用以下方法：,（,1,）利用分期分批进行特殊人群体检，如干部体检、单位集中体检。,（,2,）利用其他个别的体检方式，如司机体检、婚前体检、出国前体检。,（,3,）通过各级医院门诊检查,（,4,）加强对非内分泌专科医生的培训，使之能尽早发现糖尿病。,（,5,）对于一些因大血管病变、高血脂、肥胖及其他与糖尿病有关的疾病住院者，进行常规筛查。,一级预防的目标,1,：纠正可控制的糖尿病危险因素，降低糖尿病发病率。,2,：提高糖尿病的检出率，尽早发现和及时处理糖尿病,。,糖尿病的二级预防,对已诊断的糖尿病患者预防糖尿病并发症，主要是慢性并发症。,关键是尽早和尽可能地控制好患者的血糖、血压、纠正血脂紊乱和肥胖，戒烟等导致并发症的危险因素。,对,2,型糖尿病患者定期进行糖尿病并发症以及相关疾病的筛查，了解患者有无糖尿病并发症以及有关的疾病或代谢紊乱，如高血压、血脂紊乱或心脑血管疾病等，以加强相关的治疗措施，全面达到治疗的目标。,代谢控制和治疗的目标,（,1,）非药物治疗的重要性：无论,1,型还是,2,型糖尿病患者，生活方式调整是基础治疗。根据患者的实际情况，如工作、生活条件等，来决定适合的饮食和运动治疗方案。,（,2,）对于每个糖尿病患者，都应要求达到血糖控制目标。,（3）对1型糖尿病患者，应该尽早地开始行胰岛素治疗，在加强血糖监测的基础上，控制好全天的血糖，保护残存的胰岛,细胞功能。,（,4,）必须强调糖尿病治疗要全面达标，即除了血糖控制满意外，还要求血脂、血压正常或接近正常，体重保持在正常范围，并有良好的精神状态。除控制高血糖外，对血压的控制和血脂紊乱的纠正以及戒烟等也至关重要。,（,5,）加强糖尿病教育，使患者掌握有关知识。积极开展和推广自我血糖监测技术，教会患者如何监测血糖以及如何掌握监测的频度，对用胰岛素治疗的患者，应学会自己调整胰岛素用量的方法。,（,6,）加强糖尿病专业与有关专业的协作，开展多学科协作进行糖尿病临床和研究工作，为糖尿病患者提供有科学依据的高质量的和便捷的综合服务，减轻患者的经济负担,糖尿病的三级预防,减少糖尿病的残废率和死亡率，改善糖尿病患者的生活质量,强调：,1,、,糖尿病并发症的发病机制方面有许多相似之处，并发症的预防和治疗也有其基本的原则。包括：尽可能使血糖降至正常或接近正常；控制好血压、血脂；提倡健康的生活方式；选择科学的治疗方法，定期随访；建立相互信任的医患关系，患者要学习和应用糖尿病及其相关疾病的医疗、护理和保健知识。,2,、一级预防主要是在社区完成，在政府有关部门领导和支持下，需要社会各有关方面的帮助和支持，加强社会的组织和动员。,二级预防是在综合性医院糖尿病专科指导下，使糖尿病患者得到更好的管理、教育、护理保健与治疗。,三级预防需要多学科的共同努力、社区医疗单位的关心、督促与随访帮助，需要综合防治与专科医疗相结合，确保患者得到合理的有效治疗,。,糖尿病非药物治疗,糖尿病的非药物干预是指针对糖尿病患者及其高危个体存在的可控制的危险因素，指导患者和高危个体采取相应的健康措施，包括改善生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯，达到预防和控制糖尿病，减少其他心血管病的发病危险的目的。,非药物治疗,原则：,（,1,）糖尿病非药物干预应终身进行。除糖尿病的急症和并发症外，均应在开始药物治疗前首先应用或与药物治疗同时应用,（,2,）非药物干预要与患者和高危人群的日常生活相结合，要具体化、个体化,非药物治疗,原则：,（,3,）针对存在的各种不健康生活方式进行多方面的干预，循序渐进，逐步改善，持之以恒；,（,4,）定期随访患者和高危个体，对其生活方式的变化进行监测和督促，以提高干预的效果。,非药物治疗,方法与步骤,根据世界卫生组织“,5,A”,方法，针对行为改变采取的方法,评价（,Access）-,掌握主要问题,建议,（,Advice,）-,针对性的方案,患者的认同,（,Agree）-,赢得患者认同和配合,支持,（,Assist）-,创造环境和支持系统,计划,（,Arrange）-,具体实施,“5,A”,方法,评价（,Access）：,首先针对患者和高危个体生活方式进行评价，了解其行为改变的状况、知识和态度，确定其最主要的危险因素。,内容：（,1,）饮食：钠盐、脂肪、蔬菜水果、酒精等摄入量，膳食热量及其来源比例，食物多样性等；（,2,）体力活动：运动形式和运动量；（,3,）体重控制：,BMI、,腰围及采取控制体重的方法；（,4,）吸烟：吸烟量、烟的种类、吸烟习惯以及对戒烟的态度；（,5,）精神因素：精神压力及紧张性职业的状况。,评价,饮食评价：,盐的摄入：,个人和家庭成员的口味,偏咸或偏淡,家庭盐消耗量粗略估算：,如：多少时候购买一次盐，购买多少量，家庭多少成员用餐，估算平均一个人一天消耗多少克盐,评价,饮食评价：,脂肪和蔬菜水果摄入：,（食物,）,肉类食品偏好,油炸食品偏好,日均蔬菜摄入,日均水果摄入,评价,运动评价：,运动方式：,工作时间：,体力劳动、脑力劳动,休闲时间：,主动坚持运动,运动量：,运动量是运动强度和运动时间的乘积,运动评价,运动量（运动强度）：,低强度运动：,缓慢散步,缓慢登梯和游泳,园艺或修枝,轻松缓慢的骑自行车,轻松的家务劳动,运动评价,运动量（运动强度）：,中等强度运动,轻快散步,娱乐性游泳,每小时,8,公里平地或小斜坡骑自行车,擦地或洗窗,运动评价,运动量（运动强度）：,高强度运动,赛跑，慢跑或奔跑,骑自行车每小时,16,公里或爬坡,游泳打水,手工割草,运动强度测量方法,1（,CDC）,谈话试验：一种简单测量轻度强度的方法,-,低强度运动：在做运动时能够唱歌,-,中等强度运动：在参与运动时能够舒适的交谈,-,高强度运动：运动时因喘气，,呼吸太急促而不能交谈,运动强度测量方法,2（,CDC）,目标心率和估计最大心率,-,最大心率则根据这个人的年龄。,最大年龄相关心率,=,220-,年龄,如一个,50,岁的人，,他最大年龄相关心率估计值,220-50=170,次,/,分钟（,bpm,）,运动强度测量方法,2（,CDC）,目标心率和估计最大心率,-,中等强度运动量目标心率：,最大心率的,50%-70%,如50,岁的人最大心率为,170,bpm,目标心率,=1700.5=85,bpm,和,=170 0.7=119,bpm,目标心率,为85-119,bpm,运动强度测量方法,2（,CDC）,目标心率和估计最大心率,-,高等强度运动量目标心率：,最大心率的,70%-85%,如35,岁的人最大心率为,185,bpm,目标心率,=185 0.7=130,bpm,和,=185 0.85=157,bpm,目标心率,为,130-157,bpm,运动强度测量方法,3,自我感觉：,中等强度：,运动后微微出汗，稍感疲劳，短暂休息可以恢复,如果运动后没有感觉疲劳，运动强度过小，如果运动后疲劳明显，几天才能恢复，运动强度过大。,运动综合评价,工作相关体力活动,记分,工作以外体力活动,记分,记分累积换算等级,记分累积换算等级,综合评价,工作相关体力活动评分,问题,回答,评分,问题,回答,评分,工作中坐着的时间,几乎全部,0,每周工作小时数,25,1,多于,1/2,1,25-34,2,约1/2,2,35-40,3,少于,1/2,3,41-50,4,几乎没有,4,50+,5,工作相关体力活动评分,问题,回答,评分,问题,回答,评分,步行上下班,3000米,6,工作以外体力活动评分,形式,评分,经常,有时,很少或没有,天气好外出步行,2,1,0,擦地擦窗等家务劳动,2,1,0,周末郊游或登山,2,1,0,参加体育锻炼,3,2,0,球类活动（除高尔夫）,4,3,0,换算等级分,工作相关体力活动,工作以外体力活动,活动分级,累积评分,活动分级,累积评分,1,0-4,1,0-1,2,5-9,2,2-3,3,10-15,3,4-5,4,16+,4,6-10,综合评价,体力活动水平,两项,活动分级合计,缺乏,0-5,较少,6-9,中等,10-15,较多,15,评价,体重评价：,反映体脂的蓄积情况,体重指数（,BMI，,正常值为：,18.5-23.9,）,BMI=,体重（,kg）/,身高（,m）,2,18.5,体重过低,24-27.9,超重,28,肥胖,测量时要注意：空腹、脱鞋、穿轻薄的衣服,评价,体重评价：,反映腹部脂肪过多（中心性肥胖）,腰围,男性腰围,85,cm,女性,腰围,80,cm,患糖尿病的危险明显增加。,BMI,和腰围与相关疾病危险,分类,BMI,腰围（,cm）,男,85,男85-95,男,95,女,80,女80-90,女,90,体重过低,18.5,-,-,-,正常体重,18.5-23.9,-,增加,高,超重,24.0-27.9,增加,高,极高,肥胖,28,高,极高,极高,评价,吸烟评价：,每天吸烟支数,(,日吸,20,支以上为重度吸烟者,),吸烟类型（香烟、手卷烟、烟斗、无烟雾烟草使用）,连续吸烟年数,过去是否戒过烟,烟草依赖自我评估,早上醒来后多长时间吸第一支烟？,60记0,分,身处禁烟场所不吸烟困难吗？是记,1,分，否记,0,分,最不想放弃的是哪一次吸烟？早晨第一支记,1,分，,其他时间 记,0,分,每天吸烟：,10,支记,0,分，,11-20,支记,1,分，,21-30,支记,2,分，,30,支以上记,3,分,你是否在早晨醒来后第一小时吸烟最多？是记,1,分，否,0,分,如果你患病卧床是否会吸烟？是记,1,分，否记,0,分,烟草依赖自我评估,得分评估,得分,1-3,分，属于低度依赖性,得分,4-6,分，属于中度依赖性,得分,6,分以上，属于高度依赖性,评价,精神状况：,工作压力：,明显感到工作压力而出现焦虑,紧张性工作,长期从事神经紧张或注意力集中的工作,“5,A”,方法,建议（,Advice）：,根据患者和高危个体行为危险因素水平，提出有针对性的建议，促使了解生活方式干预与药物治疗同等重要。,建议（,Advice）,内容：（,1,）合理膳食：,低钠盐,提倡控制食盐，每天盐摄入量控制在,6,克以下。日常生活中不仅要注意在食物中少放盐，而且要注意看不见的盐，如酱类和腌制食品。,“5,A”,方法,建议（,Advice）：,内容：（,1,）合理膳食：,少脂肪，多蛋白（少肉类，多鱼类）,多吃新鲜水果蔬菜，不偏食,限制酒精的摄入（少量，低度）,营养摄入目标,膳食因素,目标（总能量的,%,）,总脂肪,饱和脂肪酸,多不饱和脂肪酸,n-6,多不饱和脂肪酸,n-3,多不饱和脂肪酸,转移脂肪酸,15-30%,10%,6-10%,5-8%,1-2%,1%,总碳水化合物,游离糖,55-75%,10%,蛋白质,10-15%,胆固醇,300,mg/,日,氯化钠（钠）,5,g/,日（,2,g/,日,）,水果和蔬菜,400,g/,日,不同体重和劳动强度每公斤体重所需总热量（,Kcal）,劳动强度,超重,/,肥胖,正常体重,消瘦,休息状态,20,25,30,轻,体力劳动,25,30,35,中体力劳动,30,35,40,重体力劳动,35,40,45,实例,如中等身材，体重正常，从事轻体力劳动的糖尿病男性患者，每天约需要,1800,kcal,热量。,脂肪,15-30%270-540,kcal 30-60g,碳水化合物,55-75%990-1350,kcal 250-340g,蛋白质,10-15%180-270,kcal 45-68g,“5,A”,方法,建议（,Advice）：,内容：（,2,）适量运动：,根据自身的情况（疾病、肥胖）,选择适宜的运动形式（忌剧烈）,选择适宜的运动量（中等强度）,循序渐进，持之以恒（有规律）,“5,A”,方法,建议（,Advice）：,内容：（,2,）适量运动：,根据自身的情况,(,a).,运动前做一次体格检查：了解疾病状 况（疾病种类、病情轻重等）和健康状况（心肺功能）。,“5,A”,方法,建议（,Advice）：,内容：（,2,）适量运动：,根据自身的情况,（,b）,制定个体化的运动处方：根据身体健康状况确定运动量，根据自己兴趣爱好选择运动项目。,“5,A”,方法,建议（,Advice）：,内容：（,2,）适量运动：,根据自身的情况,（,c）,运动中自我监护：根据主客观反映的身体状况（自我感觉，血压、脉搏等），随时调整。如运动自我感觉良好，食欲和睡眠正常，疲劳恢复比较快，提示运动比较适合。,“5,A”,方法,建议（,Advice）：,内容：（,2,）适量运动：,选择适宜的运动形式,有氧运动：,是指身体在运动中所需要的能量来源于体内的有氧代谢。,“5,A”,方法,建议（,Advice）：,内容：（,2,）适量运动：,有氧运动特点：,-,全身许多大肌肉群参加有规律的运动，运动强度在低中度之间,-,健身项目与方法简单易行,“5,A”,方法,建议（,Advice）：,内容：（,2,）适量运动：,常见的有氧运动：,步行，慢跑，交替跑，骑自行车，游泳，健身操,“5,A”,方法,建议（,Advice）：,内容：,（2,）适量运动：,选择适宜的运动量（中等强度）,（前面已经叙述）,“5,A”,方法,建议（,Advice）：,内容：（,2,）适量运动：,循序渐进，持之以恒（有规律）,从低运动强度开始，逐步适应，逐步加量；每天坚持。,糖尿病患者运动要注意,运动与血糖变化：,低到中等强度的运动可在运动中和运动后降低血糖水平，有增加低血糖的危险，接受胰岛素和促胰岛素分泌剂治疗者尤须注意,高强度的运动可在运动中和运动后一段时间内增高血糖水平，血糖很高者要当心。,“5,A”,方法,建议（,Advice）：,内容：（,3,）控制体重,饮食与运动相结合,避免快速减重,减重目标为体重的,5-10%,（参考,中国成人超重和肥胖预防控制指南,）,“5,A”,方法,建议,（,Advice）：,内容,：（3,）控制体重,根据超重（肥胖）情况 制定减重计划,不同强度运动消耗热量 每日需消耗热量,每日运动量,“5,A”,方法,建议（,Advice）：,内容：（,4,）戒烟：,帮助了解吸烟与高血压及其并发症的关系,帮助树立戒烟的信心,提供戒烟方法和技能指导,帮助戒烟“,5,A”,法（,9,步骤）,Ask（,询问）：,Step 1：,评估吸烟现状,Advise（,劝阻）,：,Step 2：,劝告每个吸烟者戒烟（吸烟有害健康）,帮助戒烟“,5,A”,法（,9,步骤）,Assess（,评估）：,Step 3：,动员目标人群戒烟,Step 4：,鼓励完成戒烟,Step 5：,讨论维持戒烟的方法,帮助戒烟“,5,A”,法（,9,步骤）,Assist（,帮助）：,Step 6：,共同制定戒烟计划，戒烟日期,Step 7：,提供支持材料,Step 8：,制定防止复吸计划,Arrange（,安排）：,Step 9：,安排随访，防止复吸,“5,A”,方法,建议（,Advice）：,内容：（,5,）缓解精神压力：,鼓励参加各种娱乐活动自我调节和放松心情,鼓励劳逸结合，充足睡眠。,“5,A”,方法,患者的认同（,Agree）：,了解患者需求，提高患者和高危个体的参与程度，与其共同制定个体化的目标，并提供感兴趣的活动形式，提高患者和高危个体的依从性和可行性。,“5,A”,方法,内容：,了解喜欢的活动形式：群体性,/,个体性；愿意接受课堂式健康教育,/,宣传资料等,了解目标期望值,共同制定一个符合意愿的目标,共同制定一个切实可行的的计划,“5,A”,方法,4,.,支持（,Assist）：,创造社区支持性环境并为患者和高危个体提供技能支持和保健指导。,内容：,开发社区相关政策，创建健康促进场所（如无烟社区）,社区患者健康教育课程和基本技能传授,提供社区咨询、指导、服务和运动场所。,“5,A”,方法,计划（,Arrange）：,制定随访计划（家庭访视、电话随访、信函通知和门诊等方式），干预计划和评估计划。,内容：,预约下次随访时间；,及时了解和评估患者和高危个体在干预期间合理膳食、体力活动、控制体重、戒烟限酒等执行情况；,了解患者和高危个体利用社区资源的情况,“5,A”,的评价,过程评价：,患者参与程度,患者满意程度,效果评价：,不良行为改变情况,血糖控制情况,