ICU病人营养支持基础与进展.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,ICU病人营养支持基础与进展,临床营养支持的必要性,1.能量需求变化摄入减少 中枢性：厌食（精神，器质）外周性：消化道障碍，肝功障碍需求增加早期：机体应激耗能，组织分解后期：组织细胞重新构建,临床营养支持的必要性,2.内容需求变化病种不同:肝,肾,GI,中枢;肿瘤,炎症,创伤病期不同:早期,恢复期,终末期病人不同:年龄,性别,遗传不仅是供能,而且是对疾病机体的代谢调节不仅是支持,而且是治疗,营养不良,Malnutrition,Underfeeding,Overfeeding,肌肉(瘦体)组织减少,VO2,增加呼吸功能障碍(无力),CO2,产生增加免疫功能降低 血糖升高伤口愈合不良 肝脏脂肪浸润,GI,黏膜萎缩 血脂廓清障碍组织蛋白质合成下降,临床营养发展简史,肠外营养,1887：,Handerer,静脉输注葡萄糖（失血性休克）1911：,Kansch,静脉输注葡萄糖（外科术后）1935：,Hat,棉子油乳剂静脉输注1939：,Robert,Elman,水解蛋白静脉输注1940：,Shohl,结晶氨基酸溶液1945：,Zimmerman,中心静脉输液1952：,Aubaniac,锁骨下静脉穿刺置管1950,s：Francis D Moore -Metabolic Response of Surgery(52)Metabolic Care of the Surgical Patient (59)1961:,Wretlind,脂肪乳剂(大豆油为原料)1967:,Duidrick,&,Wilmore,1st TPN,临床营养发展简史,肠内营养,1910:,Einhorn,-,经上胃肠营养的管道1918:,Anderson,-,鼻胃管置入空肠,管饲(术后)1940,s:,Panikow,-,术中空肠造瘘,术后管饲1959:,Barron,-,管饲饮食24小时均匀泵入1965:,Winitz,-,要素饮食(,ED)-,太空医学研究(少渣)碳水化合物,脂肪,水解蛋白,维生素1970,s:TPN,蓬勃发展,EN,暂入低谷1980,s:TPN,进入平台,EN,复苏，新技术设备1990,s:EN,发展加速,临床应用,EN,PN（810：1）2000s：,个体化，,EN,与,PN,相辅相成，共同发展,20世纪后叶外科5大里程碑,Organ Transplantation,Medical Imagination,TPN,ICU,Key hole Surgery,临床营养支持的适应症,EN,：,预计不能经口进食 57天 虽能进食，但不能满足需要,GI,功能基本正常 中枢性:,Anorexia,Emesis,Weight-lose，Coma,外周性:头颈部手术,食道狭窄,胃手术,临床营养支持的适应症,PN:,预计不能经口进食 57天,GI,不能利用(,TPN),或不能满足需要(,PPN),多为外周性:梗阻,淤张,麻痹 高位肠瘘,吸收不良,IBD,IBS.,临床营养治疗的目的,营,-构建 组成,养,-维持 发展,维持机体的基本能量代谢,保护并重新构建细胞组织结构,维持机体内环境的稳定（内稳态）,人体基本营养底物,Protein：15%BW.,50%,细胞干重,90%酶组分,Life,is the,living form of protein.,-,Engels,Fibrous-,保护&支持性组织(角质 胶原,纤维 肌动),Globular-,组织(体)液中,人体基本营养底物,Protein(a.a):,日转换率-3%(250300,g/d),需要量:11.5,g/kg/d,3.9kcal/g,EAA:40%;8,种(,BCAA3,种),NEAA:=12,种,特殊:,Gln,Arg,Tyr,His,Taurin,人体基本营养底物,Amino Acid:,内源性蛋白合成,氧化分解,:,碳链-,CO,2,异生(供能),氮-尿素,合成含氮代谢产物,:嘌呤 嘧啶 儿茶酚胺,肌酐,EAA,底物,人体基本营养底物,Fat:20%25%BW,最大的能源,EFA:,亚油酸,亚麻酸,花生四烯酸,9,kcal/g,细胞膜的重要组分,磷脂+游离胆固醇,甾体和性激素的前体,-胆固醇,人体内转运-各种脂蛋白(,CM VLDL,LDL HDL),人体基本营养底物,Carbohydrates:Glucose,Glucogen,肝糖原 200,g,肌糖原 300,g,最低需要量:100150,g/d,4.1kcal/g,人体基本能量代谢,能源底物的目的-合成,ATP,人体内腺苷酸约:100,g,ATP,代谢速度:2 3,min,人体每日代谢产生,ATP,约 70,kg,线粒体内三羧酸循环:有氧38个,ATP,无氧2个,ATP,人体基本结构组成,生命的基本单位-细胞,细胞的基本骨架-蛋白质(氨基酸重组),细胞膜的主要结构-脂质(脂蛋白,脂多糖),细胞核的重要物质-核酸(嘌呤,嘧啶,氨基多糖),人体基本内环境,细胞间的信息传导-神经内分泌（激素）,细胞损伤-炎性介质,激素-蛋白质，脂质,炎性介质-,Cytokines,(,蛋白质),PGs,LTs,(,脂类),酶学变化-代谢紊乱,-HOMEOSTASIS(,内稳态),如何实施临床营养支持,一个原则,:,个体化,二个评估,:,营养状态评估 代谢状态评估,三个要素,:,支持,途径,-,EN,EN+PN,TPN,能量,供给-总热卡,C/F,NPC:kcal,容量,承受-总液体量 输注速度,如何实施临床营养支持(二个评估),营养状态评估,1,.,人体测量学指标:,W,H,BMI,IBW TSF,AMC,握力2.生物化学指标:,ALB,TFN,PALB,RBP,(1421)(89)(34)(1/31/2),3,免疫学指标:外周血淋巴细胞计数(,TCL),延迟型超敏皮肤试验(,DCH),预后营养指数%=158-16.6,ALB-0.78TSF(PNI%:3059)-0.2TFN-5.8DCH,如何实施临床营养支持(二个评估),代谢状态评估,1.炎性反应指标(,SIRS):T,HR,WBC RR(PaCO2)2.,生物化学指标:,APP(CRP,FIB.),尿3-,MH3.NB=N in(g/d)-N out(g/d,UUN+34g)4.,血糖,BUN/,Cr,ALB,动态变化,如何实施临床营养支持(三个要素),1.途径,A.EN:,首选.,If the gut work,use it.,1).,方式:,NG,NJ tube,PEG,PEG/J,gastrostomy,jejunostomy,2).,成分:混合饮食,ED,整蛋白,寡肽,氨基酸 3).配方:免疫增强型,糖尿病型 肝病型 肾病型,如何实施临床营养支持(三个要素),1.途径,B.PN,1).,方式:周围静脉 中心静脉(,CVC,PICC)CVC:,锁骨下-锁骨上-颈内-股 2).成分:,GLU,FAT,Aa,Vits,Electrolytes,Trace Elements 3).,配方:,Gln,双肽,Arg,Tyr,Taurine,-,Aa,LCT,MCT,STG,SMOF-Fat GLU,Fructose,Xylitol,(GFX),Vit,.E,Vit,.C-anti-oxidants,如何实施临床营养支持(三个要素),2.能量,美国,FDA,推荐:成人 2000,kcal/d 1).,需求(,kcal/kg/d):,静息状态-2025 轻微活动-2530 日常活动-3040 重体力活动-4050 严重烧伤-5055,Harris-Benedict,公式:,BEE=66.5+13.8W+5.0H-6.8A male =655+9.5W+1.8H-4.7A female,如何实施临床营养支持(三个要素),2.能量,2).来源:节氮,Aa,-,细胞蛋白质构架,NPC(kcal):N=100200:1,碳水化合物/脂肪=7:3 3:7,N:0.10.2g/kg/d(0.1 0.4g)Fat:1 2 g/kg/d(Max:4g),全部热卡构成:碳水化合物:脂肪:蛋白质 4 5 :3 4:1 2,如何实施临床营养支持(三个要素),3.容量,一切能源及治疗药物的载体 涵盖全部能量并留有额外液体量 总热卡/日 所需液体量 总容量=电解质/日 所占液体量 其它药物 所需液体量 成人:25 50,ml/kg,小儿:50 70,ml/kg,如何实施临床营养支持,中心原则:个体化,1.病人的个体化-能量需求不同 年龄:小儿 老年 体重:总能量,理想体重(身高)状态:运动,or,应激 静息2.配方的个体化-代谢能力不同 电解质:根据各自变化经常调整,Glu,Fat:,根据血糖,血清,TG,及需求调整,蛋白质:,BUN/,Cr,NB,kcal:N,及途径调整,如何实施临床营养支持,中心原则-个体化,3.疾病的个体化病种-肾脏:,EAA or,优质蛋白,均衡,Aa,?,肝脏:,BCAA/AAA,MCT/LCT,中枢:减少,Glu,Gln,AAA,感染:,Taurine,Gln,BCAA,Vit,.E,C,肿瘤:减少,Met,PN+,化(放)疗,DM:,增加,F/C,支链淀粉,输注速度,非,GLU,热卡(,GFX),如何实施临床营养支持,中心原则-个体化,3.疾病的个体化病期-严重应激期:低,kcal:N,BCAA,VitE,C,恢复期:增加,kcal:N,均衡,Aa,GH,术前准备:基本热卡,保证机体储备 衰竭期:低能量,减轻器官负担 终末期:节氮,延缓组织分解,危重病人的代谢特点,1.全身:炎性反应状态,SIRS-CARS,体温升高-组织耗氧增加 心率快，呼吸频数-组织能耗增加,WBC,黏附-毛细血管渗漏 交换障碍2.器官：低灌注,或灌注不均,缺血缺氧,无氧酵解增加,酸性产物蓄积,危重病人的代谢特点,氧合障碍,物质交换障碍,内环境失衡,Metabolism,Circulation,Respiration,危重病人的代谢特点,3,).,肝脏:糖异生,150%-200%,(2,mg-5mg/kg/min),脂肪氧化,200%,血浆脂肪廓清,蛋白分解,40%-50%急性相蛋白合成,(,CRP,FIB,激肽,补体),Aa,摄取转化,(,Glucagon,),负氮平衡,危重病人的代谢特点,4.肌肉:蛋白分解,70%-80%,尿 3-,MH,白蛋白半衰期缩短(9 11天),5.肾脏:,BUN,负担,(17,ml,尿液/1,g BUN),BUN:,Cr,20:1,R-A-A,系统激活,水钠潴留-有效循环血量下降 灌注下降,失钾-细胞膜电位改变 功能障碍,应激性高血糖与胰岛素抵抗,1.分解激素(,CA,Cortisol,),-,糖异生,糖原分解,胰岛素分泌,但外周组织胰岛素受体下调 -血糖,胰岛素抵抗,GH(-),Glucagon,(-),应激性高血糖与胰岛素抵抗,2.肝脏,TG,激酶表达,血浆,TG,廓清,外周组织利用脂肪,3.,CNS,RBC,肾上腺髓质-,Vital Organs,Glu,代谢不受胰岛素调控,意义,:外周组织节约葡萄糖,保证重要中枢的能量供应 -,机体的自我保护,危重病人的代谢营养支持,From nutrition support to,pharmacologic,nutrition,适应症,:循环氧合稳定,组织灌注充分,处方原则,:减轻代谢应激,促进底物利用,危重病人的代谢营养支持,减轻代谢应激-180mg%,ICU,病人,M&M,下降 30%46%,INS,的抗炎效应:抑制,Cytokines,MIF.,的产生,rhGH,-,非选择性蛋白质合成激动剂?,应激状态肝脏做功增加-合成急性相蛋白,治疗目的:,APP(-)ALB,危重病人的代谢营养支持,速度比总量更重要,!,组织细胞的能源底物代谢速率,平时:,GLU-0.3g 0.6g/kg/h FAT-6 8,h/50g,所以:24,h,均匀输注 (,ALL IN ONE),营养代谢支持的监测指标,利用指标,血糖,尿糖,BUN,BUN/,Cr,血,TG,疗效指标,白蛋白,前白蛋白,转铁蛋白,Igs,血胆固醇(,HDL),血钾,人体测量(体重,BMI,握力,TSF,AMC),需要强调的一些概念:,1.静脉高营养-过时的提法 (过犹不及),能量过多-脏器负担加重,并非多多益善 2.营养支持 代谢支持(代谢调理,药理营养)恢复内环境稳定-维护细胞代谢 调节免疫功能 改善肠粘膜屏障功能 减轻负氮平衡,保存瘦体组织 加速组织器官修复,需要强调的一些概念:,3.免疫功能调节(免疫营养),GI-,人体最大的免疫器官,最大表面积 肠粘膜屏障-机械 化学 免疫 生物 更新速率快:3 7,d,能源特殊:,Gln,Fiber(SCFA),损伤:细菌(毒素)移位,感染 肝脏蛋白合成 -抗体(补体).减少 某些,Aa,减少 -免疫吞噬细胞活力下降 必须脂肪酸缺乏-细胞膜稳定性破坏 重视血胆固醇水平,需要强调的一些概念:,4.,EN,更接近生理,应用日益广泛 欧美-,EN:PN=10 15:1,If the gut work,use it.,But:use gut,dont let it be exhausted EN,缺点:,GI,运动,Asperation,unsure intake of energy,无论,EN or PN,均不可能“完全”,需要强调的一些概念:,5.促进底物利用(合成代谢激素),INS,rhGH GFs,6.,个体化实施方案,临床营养支持的实施,PN,1.,脂肪乳剂:浓度-,20%,30%,成分-,LCT,MCT/LCT,STG,n-3PUFA,SMOF,Vit,.E,2.,Aa,:,Gln,(12 20g/d),Tyr,Cys,Taurine,Arg,BCAA,EAA,双肽,free,Aa,3.T.E,Antioxidants(N-,乙酰半胱氨酸).,临床营养支持的实施,EN,1.,整蛋白:多种不同类型-免疫增强,DM,应激,COPD,肾病,肝病 2.寡肽:味道,某些,Aa,比例,=4,Aa,3.,氨基酸:添加,Gln,Arg,味道 4.构成更接近生理:,T.E(,Zn,Se),Vits,(E,C,-carotene,A),Prebiotics,(15g-20g/d),临床营养支持的实施,5.,Fibre,:20g-40g/d.,不溶,:吸收水分,保持肠内容,刺激蠕动,Cellulose,Hemicellulose,Lignin,可溶,:结肠细菌酵解-,SCFA,供能,Inulin,Pectin,Psyllium,-,Glucan,Guar,Arabic Gum,SCFA:Acetate-,外周和肝脏合成,FA&KB Propionate-,肝脏糖原合成,Butarate,-,结肠(小肠)粘膜上皮供能(60%)6.浓度可调:1,kcal/ml 2kcal/ml,临床营养支持方法的改进,1.,TNA(All in One)2.PICC,外周静脉,PN,3.,滤器(1.2,0.2),4.,NG J tube,PEG,PEG/J,EN的实施,前提:无组织低灌注 氧合基本正常 GI解剖和生理功能完整,方法:头高30,卧位.NG or NJ tube 重力或蠕动泵输注 1st hr-20ml/h 渐增至60ml 100ml 判断潴留:30min/4 6 h 100 150 ml 监测插管位置 血糖 二便,并发症:,EN,1.置管:异位(气管),喉部损伤,食道损伤,颅底2.返流:NG3.误吸4.恶心呕吐5.腹泻:量过大,推注,高渗,感染,乳糖不耐受 合并用药,脂肪过多6.便秘7.代谢:脱水,高血糖,电解质紊乱,并发症:,PN,1.导管相关:异位,感染,血栓栓塞2.液体过多3.高渗状态:高血糖,氨基酸,电解质4.电解质紊乱5.低磷血症6.代酸:高氯血症,碱性氨基酸代谢产物7.反跳性低血糖:内源性胰岛素水平增加8.维生素缺乏:叶酸-大细胞贫血;B1 -脑病 K-凝血障碍9.维生素过多:A-皮炎;D-高钙血症10.脂肪肝,20%谷氨酰胺双肽溶液:,N(2)-L-,丙氨酰-谷氨酰胺,(,Ala-,Gln,),溶液,临床营养领域多年重点研究的结晶,弥补了,TPN,中谷氨酰胺的缺乏,费森尤斯 卡比的一个创新产品,力 肽,化学基础(二),COOH,C-H,CH,2,CH,2,C=O,OH,COOH,C-H,CH,2,CH,2,C=O,NH,2,COOH,C-H,CH,2,CH,2,C=O,NH,2,谷氨酸,谷氨酰胺,丙氨酰-谷氨酰胺双肽,NH,2,-,NH,2,-,H,2,N-C-C,N-,CH,3,H,H,O,体内谷氨酰胺库,谷氨酰胺是体内最丰富的游离氨基酸,在各组织的浓度存在明显的差异,主要存在于骨骼肌,占游离氨基酸的,60%,在肌肉细胞膜的跨膜梯度很高，约为,34:1,(内:外),在细胞外液中,占游离氨基酸的,25%,在血浆中游离谷氨酰胺占总游离谷氨酰胺比例少,游离氨基酸的水平(,g/70kg),细胞内细胞外,总氨基酸 115.0 7.9,缬氨酸 0.9 0.7,亮氨酸 0.7 0.4,异亮氨酸 0.4 0.2,赖氨酸 3.2 0.7,总必需氨基酸 9.5 3.4,谷氨酰胺 69.0 2.1,丝氨酸 2.2 0.2,总非必需氨基酸 105.0 4.5,1、谷氨酰胺是蛋白质合成的必需,谷氨酰胺提供氮源,嘌呤、嘧啶,核苷,氨基多糖,DNA,和,RNA,合成,谷氨酰胺的功能,2、谷氨酰胺在组织之间转运氮源:,骨骼肌内脏肾脏,3、谷氨酰胺提供能量和碳源:,肌肉细胞,免疫细胞:淋巴细胞、巨噬细胞,胃肠道粘膜细胞,谷氨酰胺的功能,4、谷氨酰胺是肾脏产氮的主要底物,谷氨酰胺的功能,谷氨酰胺合成酶,谷氨酰胺 谷氨酰胺酶 谷氨酸,NH,3,NH,3,NH,4,H,尿,调节酸碱平衡,+,+,应激时的典型表现:,肌肉游离谷氨酰胺减少至正常的,20-50%,下降的程度和时间与应激程度成正比,谷氨酰胺的下降持续,20-30,天,骨骼肌的代谢紊乱将持续,3-4,周,肌肉谷氨酰胺水平下降,创伤引起器官间谷氨酰胺的流动,肌肉和肺脏谷氨酰胺的外流加速,谷氨酰胺下降的原因,谷氨酰胺转移到,:,胃肠道,免疫细胞,肾脏,修复损伤的胃肠道粘膜,支持淋巴细胞的增殖,调节酸碱平衡,应激,肌肉谷氨酰胺释放:913,g/day,维持细胞内谷氨酰胺水平:12,g/day,推荐,谷氨酰胺的平衡,12 14,g/day,谷氨酰胺,20 24,g/day,丙氨酰,谷氨酰胺,100 120,ml,力肽,The importance of glutamine-an early statement-,.most amino acids have multiple functions,but glutamine appears to be the most versatile.“,Sir Hans Krebs,1980,Glutamine therapy-Priorities,First preference:,Immune system,Second preference:,Intestinal tract,Third preference:,Intracellularpool-,replenishment of the deficiency,Glutamine therapy,Which route of administration?,How much?,Which patients?,When to start?,How long to administer?,How to monitor efficacy?,Glutamine in clinical practice setting,Timing:,With the commencement of therapy,Route of administration,According to current knowledge preferentially,parenteral,The extent of utilization of,enteral,glutamine has not yet been convincingly appraised.,Glutamine Therapy Enteral or Parenteral,-Not yet conclusively clarified-,Enteral:,Direct support of mucosa and immune cells,Parenteral:,Direct support of immune cells,Efficient extraction by the GI-tract,The reason why enteral glutamine is poorly utilized,History of vitamin C and scurvy:A piece of history-to remember,This because J.Cook(1728-1779)could not,believe that simple option.Subsequently Lord,Nelson(1795)used the cheap lime juice,containing only a third vitamin C of other,citrus fruits.Thus scurvy reoccurred.,J.,Cook(1728-1779,),It took the British Navy,considerable time before it,accepted Dr.Linds advice to,threat scurvy with citrus fruit,juice(1754 HMS Salisbury).,Glutamine metabolism-Postoperative trauma,Intestinal glutamine utilization11-15 g/d,1,Kidney glutamine uptake 4 g/d,2,Immune cells uptake 2-4 g/d,3,Glutamine efflux from muscle 8-10 g/d,4,Balance-12 g/d,5,1 Kapadia et al.1982,Miller et al.1983,2 Souba et al.1985(Metabolism),3 Newsholme(personal communication),4 Souba et al.1985(JPEN),5 Stehle et al.1989(Lancet),Glutamine therapy-how much?,Uncomplicated major operations,ICU patients,after major injury,gastrointestinal malfunctions,cachexy:,ca.10-15 g glutamine(=20-25 g glutamine dipeptide),Serious immune deficiency,after BMT,sepsis:,ca 20-30 g glutamine(=35-50 g glutamine dipeptide),Frst&Stehle 1994,1995,Ziegler et al.1993,The approach of,pharmacological nutrition,-a novel concept-,adequate nutrition in newborn infants,adequate nutrition in patients with hepatic and renal failure,improvement of immunity,reduces frequency of inflammation,regulates cellular hydration state,improves gut barrier function,MCT,的结构和生化特征,612个碳原子的饱和脂肪酸组成,水溶性较,LCT,高100倍,水解快且完全,易从肠腔吸收入门静脉系统,较少与白蛋白结合,血中半衰期短,肠外给予,MCT,时,其不在脂肪组织中储存,也较少发生肝脏脂肪浸润,MCT,穿过线粒体膜较少依赖肉毒碱,MCT,的结构和生化特征（续）,MCT,在所有组织中较,LCT,氧化快而完全,MCT,的生酮作用要高于,LCT,中链脂肪乳剂对脂蛋白代谢干扰少,中链脂肪乳剂的脂质过氧化产生少,MCT,在血中的水解速度显著大于,LCT,水解速度,Carpentier,Y,Clin,Nutrition5(1986)54,400,200,0,0,20 40,min,脂蛋白脂酶,脂肪酸释放(,nmol,/l,),MCT,LCT,800,400,0,0 20 40,min,肝脂酶,脂肪酸释放(,nmol,/l,),A,B,MCT,LCT,MCT,在肝功能不全时的作用,对大多数肝功能不全患者，长链脂肪乳剂有较好的耐受性，脂肪乳剂的水解，氧化和清除近似正常,严重肝功能不全（,Child C）,或肝功能衰竭时，外源性脂肪清除能力下降，脂肪乳剂用量应减少，,MCT/LCT,是更理想的能源物质,4,3.5,3,2.5,2,1.5,1,0.5,0,0,5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60,时间(,min),),正常人,肝硬化,血浆甘油三酯(,mmol,/l),S,.T.Fan.JPEN 16(2),1992,肝硬化病人输入,MCT/LCT,甘油三酯的清除,MCT,在危重病人中的作用,严重分解状态危重病人，外源性脂肪清除率下降，血浆和组织中肉毒碱浓度下降，影响长链脂肪乳剂氧化代谢,合并,MOF,时，机体外源性葡萄糖，脂肪代谢障碍,MCT/LCT,由于其生化，结构特性，被认为是危重病人更理想的能源物质,中链脂肪乳剂对免疫系统的影响,MCT/LCT,中亚油酸含量低，代谢时,PGE,2,产生少,免疫抑制作用减轻,MCT,血中清除较快而完全，减轻了网状内皮系统的负担，对免疫功能影响小,MCT,在肺功能不全时的作用,脂肪乳剂是肺功能不全时的理想能源,LCT,中,PUFAS,可增加,PGE，PGI，TX,等的产生，损害肺功能和肺血流动力学,MCT/LCT,中,PUFAS,含量少，减少了,PGE，PGI，TX,等的产生，理论上是更理想的能源,Glutamine and Glutathione,In experimental studies supplemental glutamine preserves hepatic and intestinal mucosal stores of glutathione and maintains plasma concentrations.,Hong et al.1992;Harward et al.1994;Yu et al.1996;Denno et al.1996,Experimental feeding with glutamine results in considerable increase in its gut fractional uptake and a marked increase in intestinal GSH fractional release.,Increased intestinal GSH production,Cao et al.1998,Glutamine and Glutathione,Combined therapy employing vitamin E and glutamine reversed the clinical and biochemical signs of severe hepatic dysfunctionTotal serum bilirubin concentration has normalized(33 mg%,2.4 mg%),Ascites and pedal edema have resolved,Nattakom et al.1995,Current confirmatory case reports with similar results,Goringe et al.1998,Glutamine and Glutathione,Surgical trauma and critical illness are associated with decreased concentrations of muscle glutathione,40%and 60%,respectively.The decreased ratio GSH to GSSG suggests oxidative stress in this tissue.,The low contents of glutathione were accompanied by intracellular glutamine depletion;50%and 70%,respectively.,Luo et al.1996;Hammarqvist et al.1997,Modification of the endogenous stress response(I),Concentration dependent(alanyl-glutamine)decrease of the synthesis of TNF-a,Morlion et al.,Proc Immune Conseq,1997,Cytotoxicity decreased with increased glutamine concentration,Oldenburg et al.,Clin Nutr,1997,Enhanced ability to express the anti-inflammatory cytokine interleukin-10,Morlion et al.,Proc Immune Conseq,1997,Glutamine and immune response,Beneficial effects on human immune cell number and function:,Total lymphocyte,T lymphocyte,total CD,4,and total CD,8,counts,Ziegler et al.1992,1994,Morlion et al.1998,Increased T lymphocyte proliferative responses,ORiordain 1994,1996,Improved T-cell DNA synthesis,Greater leukocytosis after BMT and major operations,Jacobi et al.1997,Glutamine(gln)stimulates intestinal cell proliferation and activates mitogen-activated protein kinases(II),Overall Conclusion:,Gln may be an unique nutrient for,enterocytes,capable of dual signaling,and augmenting the effects of growth,factors that govern cellular proliferation,and repair.,中链脂肪酸在组织内的氧化,14,C,辛酸,14,C,软脂酸,氧化,肝 肾 心 脑 脂肪组织,产生的,14,CO,2,mol/,克组织,Scheig,R,.Philadelphia(1968)39-46,中链脂肪酸(,MCFA),再酯化率极低,MCFA,在肝脏和脂肪组织很少合成,TG(2%),基本不引起脏器的脂肪沉积,MCT/LCT,体内代谢小结,MCT,在血中的水解速率显著大于,LCT,MCFA,细胞内氧化代谢过程简单,氧化率高,避免产生细胞内脂肪沉积,与,LCT,相比,MCT,代谢过程中能产生更多的酮体,可为组织利用,节省氮源,MCT,的代谢对机体的酸碱平衡影响小,MCT/LCT,在血液中的廓清,MCT,能被脂蛋白脂酶(,LPL),和肝脂酶(,HL),快速,水解,与,LCT,不同,白蛋白和载脂蛋白,C-II,对,MCT,的水解影响很小,MCT/LCT,比,LCT,能更快地从血流中清除进入组织氧化代谢,M.J.Ball Intensive Care Med 1989;15,0.8,0.6,0.4,0.2,0,时间(,h),0 1 2 3 3.5 10 20 60,脂肪乳剂输入过程,MCT/LCT,LCT,血浆脂肪酸(,mmol,/l),危重病人血游离脂肪酸水平的变化,MCT/LCT,对蛋白质代谢的影响,MCT,的快速水解,MCFA,的高氧化率,MCFA,代谢中生成较多的酮体,MCFA,极少再酯化引起脂肪沉积,与,LCT,相比：,减少蛋白质的糖异生,促进机体获得更多的净蛋白,更好地改善氮平衡,MCT/LCT,对脂蛋白代谢的影响,脂肪乳剂在代谢过程中其颗粒发生变化，将外源性,TG,及,PL,转化为内源性脂蛋白,不同类型,TG,脂肪酸,PL,含量及脂肪乳剂输注速度均影响血浆脂蛋白代谢,MCT/LCT,输注时,TG,与,LDL,之间转换率高,脂肪颗粒较少获取,CE,MCT/LCT,对脂蛋白代谢的影响,LCT,输注时,LDL-CE/HDL-CE,比率明显增高,MCT/LCT,输注时,LPL,活性增高,脂肪乳剂残余颗粒清除速度快,MCT/LCT,比,LCT,能转运更多的,TG，,但接受较少的,CE，,使其残余颗粒更少含,CE，,残余颗粒清除更快,MCT/LCT,所致的脂质过氧化程度低,中链脂肪乳剂对免疫系统的影响,长链脂肪乳剂可阻断网状内皮系统，干扰淋巴细胞功能，损害吞噬细胞功能，从而抑制机体免疫系统功能,LCT,中花生四烯酸的代谢，生成,PGE,2,，PGI,2,等，造成免疫抑制,LCT,可改变生物膜上的,PUFAS,的结构，影响细胞膜流动性，膜上酶及信使功能,MCT,在肝功能不全时的作用,肝功能不全时出现一系列代谢障碍，白蛋白，肉毒碱，肝脂酶，磷脂酶，胆固醇酯及脂蛋白合成减少，,LPL,活性下降，使外源性脂肪清除，代谢发生障碍,MCT/LCT,氧化清除快而完全，不易在肝脏积聚，是肝功能不全患者的理想能源,MCT,的水解受血白蛋白、,载脂蛋白,C-II,的水平影响很小,MCFA,进入线粒体代谢不需肉毒碱转运,MCFA,极少再酯化,避免引起细胞内脂肪沉积,MCT/LCT,能维持,TPN,病人的,肝脏组织结构和功能代谢的因素,适 应 证,肝功能损害的病人:肝硬化,肝胆术后或合并肝功能常,危重病人:多发创伤或大手术后、,ICU,病人、败血症,脂质代谢异常的病人:老年人,糖尿病,长期,TPN,病人,临床营养支持的必要性临床营养支持发展简史临床营养支持的适应症如何实施临床营养支持危重病人的代谢营养支持临床营养支持进展及展望,Glutamine and catabolic stress,Stores of peripheral glutamine are diminished and it is preferentially shunted as a fuel source towards the visceral organs.,This creates a glutamine-depleted environment of which the