泌尿系结石o(╯□╰)o.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,泌尿系统结石,北京安贞医院,泌尿外科,李青,泌尿系统解剖与生理,解剖：,泌尿系统包括肾，输尿管，膀胱和尿道。主要功能是排出机体中溶于水的代谢产物，同时还有非常重要的内分泌功能。肾盂，输尿管及膀胱上皮为移行上皮。,肾脏解剖,肾质软，重约,120-150g,，是腹膜后器官，左肾位于,T,11,下缘,L,2,下缘，右肾稍低。,肾区：竖脊肌外缘与,12,肋之间的部位,肾脏有三层被膜从外到内依次为肾筋膜，脂肪囊，纤维囊。肾脏的正常位置依靠被膜。当其不健全时可造成肾下垂或游走肾,输尿管,左右和一的肌性管道，长约,20-30cm,，内每径约,0.5-0.7cm,起于肾盂，终于膀胱，沿腰大肌前面下行，分腹段，盆段及壁内段，有三个生理性狭窄，是结石最易滞留处。全程走行在腹膜后,膀胱,膀胱壁由粘膜，粘膜下组织，平滑肌与外膜构成。在膀胱底内面有两侧的输尿管口和尿道内口，共同构成膀胱三角（特点？）。是结核和肿瘤好发部位。,尿道,男性尿道全长,18-20cm,内径约,5-7mm,。分前列腺部，膜部和海绵体部。,女性尿道长约,3-5cm,，内径约,8mm,。,尿路结石概述,泌尿系结石是常见病。结石一般在肾中生成即为肾结石，较小的肾结石一经掉人输尿管则输尿管结石，再自下排入膀胱或尿道，便称之为膀胱结石或尿道结石，真正原发于输尿管、膀胱或尿道的结石则少见。,其发病情况为南方多于北方，男性多于女性，约,3,：,1,。,病因,病因十分复杂，至今仍不清。,与全身代谢、泌尿系局部感染环境和饮食因素有密切关系。近些年来，有些学者将结石分为两大类，即代谢性结石和感染性结石。尿液含有很多种成份、大体上可分为晶体和胶体物质，晶体物质包括草酸钙、磷酸钙、磷酸镁铁、尿酸、尿酸盐、黄嘌吟和肢氨酸等，胶体物质主要是指粘蛋白和粘多糖类。结石形成时，一般先有一个核心，然后尿中晶体和胶体围绕这一核心沉积增大而成。细胞碎屑、血块、坏死组织、细菌以及体外异物均可作为核心而形成结石,目前认为，尿路结石的成因主要与自然环境、种族遗传、代谢异常,(,高尿钙、高草酸尿等,),、营养与饮食习惯,(,小儿母乳不足、高动物蛋白、高精制糖等,),、泌尿系疾病、感染（引起组织坏死，尿素分解致,PH,改变碱性过饱和物质析出。）某些疾病与用药,(,甲状旁腺机能亢进、痛风，截瘫长期卧床、维生素,D,过量等,),因素，有直接的影响。,尿结石成分与性质,草酸钙结石：质硬，粗糙，桑椹状,磷酸钙结石：粗糙不规则，,X,片上常见分,层状，常形成鹿角状结石,尿酸结石：,X,片上常不能显示,尿酸盐结石,X,线常能透光,病理生理,病理生理,直接损伤,梗阻,感染,恶性变,磷状上皮细胞癌,梗阻,感染,结石,三者互为因果，促进病变发展，,最终破坏肾组织，损害肾功能，,尿路结石症状,主要症状是疼痛和血尿，极少数病人可长期无自觉,（一）疼痛：,大部分患者出现腰痛或腹部疼痛。较大的 结石，多为患侧腰部钝痛或隐痛，常在活动后加重；较小的结石，多引起平滑肌痉挛而出现绞痛，这种绞痛常突然发生，疼痛剧烈，如刀割样，向下腹部、外阴部和大腿内侧放射。有时患者伴有面色苍白、出冷汗、恶心、呕吐，严重者出现脉弱而快、血压下降等症状。疼痛常阵发性发作，或可因某个动作疼痛突然终止或缓解，亦有腰、腹部隐痛。,（二）血尿：,由于结石直接损伤肾和输尿管的粘膜，常在剧痛后出现镜下血尿或肉眼血尿，血尿的严重程度与损伤程度有关。,即与活动有关血尿。,（三）脓尿：,肾和输尿管结石并发感染时尿中出脓细胞，临床可出现高热、腰痛。,（四）其它：,结石梗阻可引起肾积水、肾功能不全，有的病人尚可出现胃肠道症状，贫血等等。,（五）感染：,有尿频，尿急，尿痛等症。,尿路结石症状,尿路结石的检查,（一）化验检查：,尿液常规检查可见红细胞、白细胞或结晶，尿,pH,在草酸盐及尿酸盐结石患者常为酸性；磷酸盐结石常为硷性。合并感染时尿中出现较多的脓细胞，感染较重时，血常规检查可见白细胞总数及嗜中性粒细胞升高,（二）,X,线检查：,X,线检查是诊断肾及输尿管结石的重要方法，约,95%,以上的尿路结石可在,X,线平片,（,KUB,）,上显影。辅以,排泄性或逆行性肾盂输尿管造影,，可确定结石的部位、有无梗阻及梗阻程度、对侧肾功能是否良好、区别来自尿路以外的钙化阴影、排除上尿路的其它病变、确定治疗方案以及治疗后结石部位、大小及数目的对比等都有重要价值。,尿路,X,线检查,平片,原理：自然对比,肾周脂肪比衬,输尿管周围脂肪比衬,膀胱周围脂肪比衬,结石、钙化的密度,价值：筛选；造影前对比,准备：清洁肠道,肾,脏,平,片,表,现,尿路,X,线检查,造影检查,原理：引入造影剂，形成人工对比,静脉尿路造影,逆行肾盂造影,膀胱造影,尿道造影,血管造影,(,肾和肾上腺血管造影,),肾脏的造影表现,泌尿系统,的造影表现,输尿管,长,25-30cm,，宽,3-7mm,分为腹段，盆段,行程三个狭窄,（三）其它检查：,B,超,在结石部位可探及密集光点或光团，合并肾积水时可探到液平段。,同位素肾图,检查可见患侧尿路呈梗阻型图形。,ECT,CT,扫描,不及,X,平片和尿路造影片直观，且费用昂贵，一般不作常规检查。,尿路结石的治疗,西医治疗,(1),解痉止痛可给予维生素,K34mg,、度冷丁,50mg,、阿托品,0.5mg,、黄体酮,20mg,，肌肉注射；消炎痛栓,O.1g,置入肛内。,(2),跳跃疗法：大量饮水后，跳绳或作蹦跳运动，利用动力促进结石下行排出。,(3),溶石疗法：包括口服、注射和局部灌洗，适用于胱氨酸和尿酸结石。通过调节尿的酸碱度，碱化尿液，溶解尿酸结石。,(4),经皮肾镜取石术，适于肾盂内结石。,(5),经尿道、输尿管镜取石术。,(6),膀胱镜碎石术。,(7),体外冲击波碎石术（,ESWL,）。,(8),开放性手术，如肾输尿管切开取石术，甚至肾切除术等,中医药治疗,第二节：上尿路结石,指肾、输尿管结石,第二节：上尿路结石,疼痛,血尿,脓尿,恶心呕吐,膀胱刺激征,并发症表现,一、临床表现：,1,、,依据病史：肾绞痛与和有关，痛后血尿。,2,、,实验室检查：,（,1,）尿常规：多为镜下血尿。,（,2,）尿细菌培养。,（,3,）,血钙、磷、尿酸测定，,24,小时尿钙、磷、尿酸测定。,（,4,）肾功能测定。,二、诊断：,3,、,影像学检查：,（,1,）,KUB,、腹部平片，,95%,的结石均可发现。正侧位。,（,2,）,IVP,：排泄性尿路造影。,（,3,）,B,超：,CT,等检查,4,、内窥镜检查：输尿管肾镜可直接观察到结石。,二、诊断：,应与下列疾病鉴别：胆囊炎、胆石病、急性阑尾炎、卵巢囊肿扭转等。,三、鉴别：,（重点掌握内容）,原则：根据结石大小，数目，位置，肾功能和全身情况，有无确定病因，有无代谢异常，有无梗阻及感染及程度以确定治疗方案。,四、治疗：,结石直径小于,0.6cm,，光滑，无梗阻、感染，纯尿酸结石及胱氨酸结石，可先使用保守疗法。直径小于,0.4cm,光滑的结石，,90%,能自行排出。,（一）,病因治疗,：甲旁亢,尿路梗阻,（二）,药物治疗,：,肾绞痛的对症治疗。,中西医结合疗法：多饮水与总攻疗法。,调节尿液,PH,尿酸结石：硷化尿液治疗,胱氨酸结石的治疗：硷化尿液 加溶石药。,感染性结石的治疗：控制感染,四、治疗：,（三）,体外冲击波碎石（,ESWL,）,，（重点掌握内容）,安全有效，可用,x,线，,B,超定位，将冲击波聚焦后作用于结石进行轰击。,适应症：肾、输尿管上段结石，输尿管下段的成功率比输尿管镜取石低。,禁忌症：,1,、,结石远端尿路梗阻。,2,、,妊娠、出血性疾病，严重心脏血管病。,3,、,心脏按有起搏器，血肌酐,265umol/l,。,4,、,急性尿路感染。,5,、,过度肥胖，肾位置过高、骨关节严重畸形、结石定位不清。,6,、,育龄妇女输尿管下段结石等。,本治疗应选用低能量冲击波治疗，每次治疗后间隔时间应不短于,7,天。,（四）,经皮肾镜取石或碎石术,适用于大于,2.5,厘米的肾盂结石及肾下盏结石。,（五）,输尿管镜取石或碎石术,适用于中下段输尿管结石，平片不显影的结石。,（六）,腹腔镜输尿管取石,适用于输尿管结石大于,2,厘米，原来考虑开放手术；或经,ESWL,、输尿管镜手术治疗失败者。,1.,肾盂切开取石术,2.,肾实质切开取石术,3.,肾部分切除术,4.,肾切除术,5.,输尿管切开取石术,（七）,开放手术治疗,：根据情况选用，应用越来越少。,双侧上尿路结石手术治疗原则：,1.,双侧输尿管结石：先处理梗阻严重侧,条件允许,双侧取石,2.,一侧输尿管结石，对侧肾结石，先处理输尿管结石。,3.,双肾结石：根据结石情况及肾功能决定，原则上尽量保留肾。一般先处理易于取出及安全侧。,4.,双侧上尿路结石或孤立肾上尿路结石引起梗阻无尿时，应及时治疗，若病情严重，不能耐受手术，可试行输尿管插管引流或经皮肾穿刺造瘘，待病情好转后再行手术取石治疗。,上尿路结石的预防：,1,、一般性预防方法：多饮水（每天,2000ml),、调节饮食。,2,、调节饮食。,3,、特殊性预防方法：,（,1,）草酸加结石：口服,vitB6,，氧化镁，减少尿中草酸含量。,（,2,）尿酸结石可口服别嘌呤醇和碳酸氢钠,抑制结石形成。,（,3,）伴有甲旁亢应手术摘除腺瘤。,（,4,）有尿路梗阻、尿路异物、尿路感染或长期卧床等，应及时治疗。,继发性多见,一 临床表现：,1,、典型症状为排尿突然中断。,2,、排尿疼痛，放射至尿道远端。,3,、膀胱刺激症状。,第三节：膀胱结石,二 诊断：,1,、病史,2,、,x,线，,B,超，膀胱镜。,三 治疗：重点,1,、,经膀胱镜碎石，多种方法。,2,、,耻骨上膀胱切开取石。,尿道结石大多数来自膀胱以上部位，半数要是尿道结石位于前尿道。,临床表现：,典型表现为急性尿潴留伴会阴部剧痛，也可表现为排尿困难、尿痛。,诊断：,前尿道结石可扪及，后尿道结石可通过,B,超及,x,线明确诊断。,治疗：,前尿道舟状窝结石可经尿道外口取出，后尿道结石可将其送入膀胱，按膀胱结石处理。,第四节：尿道结石,Thanks,