创伤急救体系的建立与实施.ppt

创伤急救体系的建立与实施,广州医学院第二附属医院,谢佩玲,交流内容,完善创伤急救医学体系建设的必要性,创伤急救体系的建立与发展,他山之石,介绍香港创伤急救体系,急诊护士在目前的创伤急救体系中的作用,完善创伤急救医学体系建设的必要性,进入,21,世纪以来，全球每年死于创伤的人数约,500,万，占全球死亡总数的,9%,。,我国每年创伤死亡人数约,70,万左右，是第,5,位死亡原因。,多发伤和创伤危重症患者死亡率和致残率一直居高不下。,我国创伤急救医疗体系的现状及存在的问题,1,、观念陈旧，救治队伍不稳定，水平不高,指挥协调能力较差,2,、急救网络不健全,救治半径多数,5,公里，救治时间多数,15,分钟,国外：救治半径,5,公里，救治时间,5,8,分钟,国内：救治半径,7,公里，救治时间,15,16,分钟,我国创伤急救医疗体系的现状及存在的问题,3,、第一目击者多无救治能力,有些医务人员急救水平不高,创伤评估标准不统一或不熟悉,轻、重、缓、急难区分，抢救程序不规范,4,、以“疾病为中心”的医疗模式不符合现代创伤,“首诊负责制”、“多科会诊”的方式不适应创伤,急 救（多发伤）,急诊科全面开展创伤救治模式只在少数医院执,行，未普及。,各专科只注重本专科疾病，整体观念不强，造,成以“疾病为中心”的弊端。,我国创伤急救医疗体系的现状及存在的问题,目前，我国大中城市已初步形成创伤急救转运网络：,院前由单纯的平面急救模式逐渐向立体交叉型急救模式发展；,途中由单纯运输型转为医疗急救与快速转运为一体的监护型转运；院内创伤救治模式由依赖型向独立型转变；,人员由流动型向固定型转变，明显提高了救治效果,但是，我国至今尚无创伤急救外科专业存在。,我国创伤急救医疗体系的现状及存在的问题,通常意义上的“急诊外科”在我国大部分医院仅仅以处理轻度创伤的，简单的清创缝合为主业，对于评分超过分的多发伤仅能起到约请会诊的病源“分拣处”的作用。在多数医院，创伤急诊患者特别是严重创伤患者仍难以得到满意的救治,我国创伤急救医疗体系的现状及存在的问题,在严重创伤救治过程中缺乏统一的救治规范和救治流程，,院前急救人员也缺乏系统化、规范化的专业培训,在救治过程中缺乏院前与院内统一的创伤伤情评估方法，缺乏有效的预警分级系统。,院前与院内缺乏有效的衔接,我国创伤急救医疗体系的现状及存在的问题,目前国内各大城市都缺乏高质量的创伤中心,创伤的救治基本上是依靠医院的各个外科。,生命之吻,1968,年获普利策新闻摄影奖,1967,年,7,月,17,日，美国佛罗,里达洲线路抢修时，一电工,被电击伤后,不省人事地头朝,下栽了下去，另一电工爬,上后立即开始口对口人工,呼吸的抢救。随后，又有,一名电工爬上，他们一起,把伤者背下，背到电杆一半,高的地方，伤者苏醒了，被,救护车运走,生命之痛,2004,年,10月17,“,首都高校马拉松挑战赛”,2,人猝死，图为北京交大,学生刘红斌。警察面对,大学生猝死时的无奈与,无助,所以,我们不能单纯等待医护人员到现场抢救,我们每一个人都应该学习自救互救知识，学习,创伤救护技术,必须完善创伤急救体系,必须完善创伤急救体系,创伤急救体系的建立与发展,年，,W,illiam,在英国伯明翰意外事故医院成立了世界上第一个创伤中心。年，美国库克郡医院、芝加哥医院和旧金山陆军总医院也相应成立了创伤中心,近,20,年创伤体系发展迅速,上世纪,80,年代后,美国各州和主要城市均建立了较完善的创伤体系,并逐步发展为全国性网络体系。,包括建立各级创伤中心,(trauma centers),形成预防机制。,使创伤总发病率和死亡率明显下降。,创伤急救体系的建立与发展,完善的创伤体系应包括从院前救治至康复各,个环节,主要包括现场急救、转运、医院救治、心理,和机体康复治疗及广泛、有效的创伤预防机制。,完善创伤急救医疗体系,1.,完善创伤急救学科建设：,首先应当形成学科理论特色,其次，应当加强学科人才培养,2.,建立区域性创伤急救网络,3.,建立康复与预防机制,4.,借鉴国外经验实现跨越式发展,创伤急救医疗体系的模式,国外院前急救模式：由受过急救训练的消防队员承担,国内院前急救模式：,中心指挥型：只调度，不出诊（广州）,分散型：多个急救站在医院附近或院内，,本身不收病员（上海）,独立型：急救、急诊科、,ICU,和部分专科（北京）,依托型：隶属于某大型综合性医院（重庆）,创伤急救医疗体系的模式,国外创伤院内急救模式：,普外科模式：普外科,+,创伤培训,创伤专家模式：创伤专家,+,危重病管理,欧洲模式：创伤医师,+,术后监护,创伤急诊外科模式：创伤外科,+,急诊外科,创伤急救医疗体系的模式,国内创伤院内急救模式：,院前急救型：仅进行院前创伤急救,绿色通道型：简单处理,+,专科会诊处理,创伤中心型：独立布局,+,独立专业医师,建立创伤预防机制,1.,提高公众防控创伤意识，加强创伤急救知识的培训,2.,特别强调特殊从业人员创伤急救的培训（如：消防员、警察、客车司机、小车司机）,3.,树立各种创伤和意外伤害是可以防控的意识。,减少创伤损害,创伤发生前,预防为主,通过综合预防,措施，可避免,大多数创伤,创伤发生后,积极救治,提升公众初级创伤,急救和意外伤害,急救能力，黄金时间,内救治，加强康复，,重返社会,预防案例：,澳大利亚严格执行安全带法，限制饮酒法和头盔法，由车祸引起的死亡由,1970,年的,3798,人，,1993,年降至,1950,人，,下降,48.7%,预防措施：,提高自我防伤意识,去掉不良习惯,当心生活中的意外伤害,警惕交通事故伤,防止动物咬蜇伤,避免运动创伤,武钢总医院创伤急救体系,院前急救、院内急救、创伤专科、康复治疗中心为一体的工伤急救体系。,摘自：临床急诊杂志,2011,年,8,月,武钢总医院创伤急救体系分析,武钢总医院,工伤院前急救流程,工伤事故现场,急救站（救护车）,13,家卫生所,总医院急诊科,摘自：临床急诊杂志,2011,年,8,月,武钢总医院创伤急救体系分析,创伤病员就诊,急诊外科接诊,急诊,ICU,手术室,外科,ICU,创伤外科病房,门诊一般处理,门诊留观,各专科病房,康复科、高压氧舱,武钢总医院,创伤患者院内急救流程,摘自：临床急诊杂志,2011,年,8,月,武钢总医院创伤急救体系分析,武钢总医院,创伤急救体系建立效果,由于建立院前急救急诊外科手术室创伤外科病房救治一体化的快速综合创伤急救体系,同时，由创伤外科专科医生按照损伤控制理论总体负责危重患者的治疗，,杜绝了过去推诿患者和盲目手术的弊病，使我院的创伤急救水平有了大幅度的提高。,严重创伤患者得到确定性治疗的时间缩短了,，达到,以内；严重多发伤患者（平均分）死亡率从,12.62%,降至,4.35%,摘自：临床急诊杂志,2011,年,8,月,武钢总医院创伤急救体系分析,他山之石,介绍香港创伤急救体系,香港创伤救治体系的建立,背景,与世界上大多数发达地区相似，创伤在香港是主要的死亡原因，尤其是在年龄低于,40,岁的人群,直到,1995,年，创伤被认为是香港的一个重要的健康问题,香港创伤病人,年龄和性别分布（,2001-2009,）,原因分布,香港创伤救治体系,康复,创伤防治,创伤中心,院前,创伤中心,香港依医院辖区而分，不同的辖区共有,5,个创伤中心：威尔斯亲王医院，玛丽医院，玛嘉烈医院，伊莉莎白医院，屯门医院。,均为公立医院，其中,2,个是教学医院（威尔斯亲王医院，玛丽医院）,院前急救,消防员对伤亡人员进行院前初步急救,对于严重创伤事件，消防员会通知医院急诊人员,如果需要，急诊医护人员（,E-Team,）将被派往现场,.,创伤的,初级,分流,-,指,引,患严重创伤者应在黄金小时内尽快到达创伤中心,在,2003,年,11,月，新界东医院联网开始了香港第一次创伤初级分流,生理标准,格拉斯哥评分,14,15=,正常,3=,无反应,收缩压,90 mmHg,呼吸频率,29,/,分钟,.,解剖标准,连枷胸,2,个长骨骨折,手腕或脚踝的近端截肢,头、颈或躯干的贯穿伤,肢体瘫痪,骨盆骨折,合并创伤,/,烧伤,(,烧伤,or 20,%,面积,),创伤团队,创伤团队领导,护士长,气道护士,程序护士,循环护士,高級外科醫生,初級外科醫生,ICU,骨科,急诊,科醫生,创伤,护士,对,同事进行,创伤急救技能,培训,在创伤病房提供临床指导和协调各种创伤病例,的抢救，,跟进创伤病例,通过创伤登记,，,建立创伤统计系统,创伤的,研究,香港创伤团队启动次数,创伤救治手册,创伤救治手册内容,创伤团队的角色及启动,头及颈部受伤,的,指,引,胸部受伤处理指引,腹部受伤处理指引,骨盆骨折处理,的,指,引,伤,口,处理,及,抗生素,使用,指,引,。,临床评估原则和大量输血实施,变量,得分,Hg 7 gm/,dL,10,Hg 7.1-10 gm/,dL,1,SBP90 mmHg,3,GCS 8,1,HR120/min,1,分离性骨盆骨折,1,CT,或快速血糖阳性,2,BE -5,mmol,/L,1,评分,得分,6,得分,0-5,第一步,Step 2:,红细胞,+,新鲜冰冻血浆,+,血小板,1:1:1(,每种,4U),30,分钟后重新评估,监护,返回第一步,第三步,:,第二步,:,快速通道的,CT,扫描,全身,CT,严重创伤,头部外伤,头或颈部,CT,香港威尔斯亲王医院创伤演练介绍,演练的组织,1.,小组的组织者（创伤主任）组织。,2.,一般隔,2,到,3,个月就进行一次演练。,3.,案例的安排：事先不公开，可以是临床的特殊病例、或是临床治疗中曾经有不足或过失的例子。,4.,进行分配角色操作。,5.,总结，点评。,TRAUMA TEAM,成员组成,急诊医生和护士,普通外科,骨科,麻醉,重症监护部,创伤护理协调员,创伤专家,放射科等,不同的专业角色在创伤复苏的作用,急诊,:,负责最初的评估、复苏和内部协调启动创伤呼叫,.,ICU:,气道管理和评价协助后续,ICU,护理,协助 困难病人建立静脉通路和镇痛、镇静,.,O,T:,负责评估和管理脊椎和肢体创伤,.,外科：协助负责手术、调查和考虑随后优先管理,判断是否要呼叫,TRAUMA CAII,1,、被钝器或锐器所伤且生命迹象不稳定,血流动力学不稳定、休克、收缩压,90mmHg;,呼吸窘迫或血氧低、呼吸,10,或,29,次,/,分；,神志改变并且,GCS,13,分。,判断是否要呼叫,TRAUMA CAII,2,、重要部位损伤,穿透伤的头、颈、躯干,(,前面或后面,),或腹股沟；,胸、腹部的冲击伤或挤压伤；,连枷胸,;,脊髓受伤瘫痪情况,;,邻近两个或两个以上关节的明显的长骨骨折；,开放性或可疑头骨骨折；,不稳定骨盆或疑似不稳定骨盆骨折。,TRAUMA CAII,1.A&E,医生判断患者情况，如属于上述情况的任何一项，让程序护士通过打分机电话给接线员激活,TRAUMA CAII,。,2.,接线员呼叫一组人员号码。首先叫,ICU,、,O&T,、创伤护士，协调员。第一和第二次叫的外科医生，留言“,A&E,创伤呼叫”将出现在那些寻呼机上。,所有接到留言的人员将迅速到达,A&E,的创伤房。,创伤急救流程,创伤病人,安置,TRAUMA,房,急诊医生评估、判断,判断严重创伤,启动,TRAUMA CALL,程序护士打电话,接线员呼叫,ICU,普通外科,O&T,创伤护士,到达,TRAUMA,房,接收信息,救治病人,演练的作用,1.,使日常的抢救更加规范化、制度化。,2.,能及时发现工作中的不足，吸取教训,提高抢救水平。,3.,使严重创伤得到更加专业的救治。,4.,加强多科合作，提高创伤团队的凝聚力。,急诊护士在目前的创伤急救体系中的作用,创伤急救体系主要包括,现场急救、转运、医院救治、,心理和机体康复治疗及广泛、有效的创伤预防机制。,创伤评估,ABCDE,步骤：,呼吸（换气功能）,气道处理，固定颈椎,血液循环及出血,神经系统,暴露和环境,A,B,C,D,E,接诊五步：,按照一问、二看、三摸、四测、五穿刺的顺序对伤者进行初步判断，明确处理重点。,一问：伤情（了解受伤的时间，受伤原因及外力性质与方向，受伤时的体位、姿势、或动作）、受伤部位及伤后做过何处理；,二看：意识、面色、呼吸、瞳孔及伤部情况；,三摸：皮肤温湿度、腹部压痛、反跳痛及四肢有无异常活 动；,四测：血压、脉搏、呼吸及体温；,五穿刺：对疑有胸腹伤者进行胸腹穿。,Glasgow,昏迷分级,(GCS),注,:,三组反应的总和为,GCS,评分，,8,分为重度创伤，,9,12,分为中度，,13,15,分为轻度。,近期有以神志状态取代言语反应的观点，将正常、混乱、躁动、嗜睡和昏迷分别列为,5,、,4,、,3,、,2,和,1,分。,运 动 反 应,言 语 反 应,睁 眼 反 应,观察项目 评分,观察项目 评分,观察项目 评分,能按指令运动肢体,6,对刺痛有反应,5,无目的运动,4,异常屈曲反应,3,异常伸直反应,2,无反应,1,正常,5,混乱,4,不恰当词句,3,不能理解的言语,2,无言语反应,1,正常,4,对言语有反应,3,对刺痛有反应,2,无反应,1,院前指数法（,Prehospital,Index,）简称,PHI,具体评分,内容（一）,参 数,级 别,分 值,1,、收缩压,（,mmHg,）,100mmHg,86,99 mmHg,75,85 mmHg,120,30,缓慢,10,0,3,5,4,、神 志,正常,模糊或烦躁,不可理解的言语,0,3,5,5,、附加伤部,及伤型,胸或,腹部穿通伤,无,有,0,4,判断创伤休克的程度及估计失血量,评估项目,休克程度,轻,(,代偿期,),中,重,神志,清醒,淡漠,模糊,肤色，温度,苍白，厥冷,灰白，湿冷,浅静脉,收缩，变细,萎陷如索,脉搏,(,次,/,分,),稍快,100,120,120,，细弱,收缩期血压,正常,70,90,，脉压窄,70,，脉压更窄,尿量,尿少,25ml/h,估计失血量,(ml,）,600,800,800,1600,1600,失血量占总血容量,(%),20,35,40,以血容量为体重的,7%,计算，例如,50kg,患者，血容量,4000ml,，失血量,700ml,为体重的,20%,。,绿色通道启动流程,病人来到急诊科,抢救室处理,检查,手术,住院,补办各种手续、交费,评估,进入普通急诊流程,进入绿色通道,离院,留观,抢救室处理流程,医生开处方,护士开通静脉通道、心电监护、吸氧等,开检验单,开检查单,到药房取药,护士抽血,电话联系相关科室,护送病人检查,标本送检验科,标记：,盖,“,绿色通道,”,章,护士遵医嘱用药,医生开口头医嘱,登记本登记,手术病人处理流程,电话通知相关临床专科值班医生,电话通知床边检查,确认有手术指征者,开住院单,盖“绿色通道”章,办理住院,电话通知,手术室,完成术前准备和评估记录,护送病人去手术室,电话通知专用电梯等候,生命支持,补办各种手续，交费,“,三无”人员填写各种申请单交医务科审批,无能力支付的复印身份证，留下电话号码交医务科审批,有能力支付的补交各种费用,急诊护士在目前的创伤急救体系中的作用,接诊评估,现场的沟通、协调、组织、安排、上报等,物品的管理,病人资料的记录和准备,绿色通道的标示及宣传,家属的安排及解释,创伤急救体系的建立、发展、完善需要相当长的时间和巨大的财政支持,但其为社会和家庭带来的好处无法估量,.,谢谢！,