他汀对糖尿病患者的作用.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,PP-LIP-CHN-0100,有效期：,2017-5-17,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017-10-1,#,PP-LIP-CHN-0104,有效期：,2017-5-18,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017-10-1,#,PP-LIP-CHN-0104,有效期：,2017-5-18,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017-10-1,#,PP-LIP-CHN-0100,有效期：,2017-5-17,他汀对糖尿病患者的作用,目录,1,糖尿病患者的动脉粥样硬化病变,2,3,他汀对动脉粥样硬化斑块的作用及安全性,我国心血管疾病负担重，但他汀使用严重不足,周围动脉（,除冠状动脉和脑血管外的其它动脉,）的狭窄、闭塞，使远端组织出现相应缺血痉挛或坏死,主要累及下肢动脉,主要病因是动脉粥样硬化,周围动脉病变,(,Peripheral Arterial Disease,，,PAD,）,CRP=C,反应蛋白；,;LDL-C=,低密度脂蛋白胆固醇,.,Libby P.,Circulation.,2001;104:365-372;Ross R.,N Engl J Med.,1999;340:115-126.,单核细胞,LDL-C,黏附分子,巨噬细胞,泡沫细胞,氧化的,LDL-C,斑块破裂,平滑肌细胞,CRP,斑块不稳定,和血栓形成,氧化,炎症,内皮功能受损,LDL-C,：动脉粥样硬化的启动因子,动脉粥样硬化性疾病是系统性、,进展性,、多因性,疾病,动脉粥样硬化：大血管病变的重要发病机制,Meadows TA,et al.Circ Res.2007;100:1261-1275,全球,PAD,发病呈上升态势,Lancet 2013;382:132940,PAD,发生心血管死亡的风险显著增加,JAMA.2007;297(11):1197-1206.doi:10.1001/jama.297.11.1197,糖尿病足患者,5,年死亡风险高,Diabetes Care 31:21432147,2008,2,型糖尿病,大血管病变,进展趋势,更迅速,管腔,更狭窄,病变,更复杂,病变部位,更弥漫,与非糖尿病患者相比，,糖尿病患者的动脉粥样硬化病变更为严重,糖尿病患者存在多种危险因素，致动脉粥样硬化作用更强,The Journal of Clinical Investigation.2004;114:613-615,胰岛素功能缺陷,高血糖,脂质异常,高血压,高凝状态,传统危险因素,糖尿病相关危险因素,糖基化终产物,反应性氧化物,游离脂肪酸,内皮、平滑肌细胞和巨噬细胞改变,更强的促炎症作用,更强的致动粥作用,All diabetics over 40 should be on statin,EASD told,Dr John Betteridge,英国伦敦联合大学,“,所有年龄超过,40,岁,的,1,型或,2,型糖尿病患者，,都应该使用他汀,以降低卒中和冠脉事件风险,”,“糖尿病患者的斑块负荷增加，其,LDL-C,具有特别的致动脉粥样硬化作用,”,www.theheart.org/article/1129713.do,目录,1,糖尿病患者的动脉粥样硬化病变,2,3,他汀对动脉粥样硬化斑块的作用及安全性,我国心血管疾病负担重，但他汀使用严重不足,他汀除降低,LDL-C,外，通过多种途径稳定斑块,Liao JK.,Am J Cardiol,.2005;96(suppl 1):24F-33F.,血小板活化,血凝,内皮祖细胞数目,胶原的作用,金属基质蛋白酶,AT,1,受体,血管平滑肌细胞增殖,内皮素,巨噬细胞,炎症,免疫调节,内皮功能,活性氧,NO,生物活性,他汀类药物,他汀不只是降胆固醇药物，,更是抗动脉粥样硬化药物！,GAIN,：常规剂量阿托伐他汀,(,平均,32.5mg/,日,),有效稳定冠脉斑块,斑块高回声指数变化百分比,(%),阿托伐他汀组,常规治疗组,0,10,20,30,40,50,42%,10%,P=0.021,n=46,n=50,Schartle M,Circulation.2001;104:387-392.,斑块内部高回声成分增加意味着斑块变得更稳定，减少了斑块破裂的危险。,随机对照多中心研究，入选,131,名患者，随机给予阿托伐他汀,10-80mg(,平均,32.5 mg),或常规治疗，随访,1,年。使用,IVUS,评估斑块进展和稳定性。,ESTABLISH,：常规剂量阿托伐他汀,(20mg/,日,),有效逆转冠脉斑块,P,0.0001,阿托伐他汀组,n=24,-13.1,与基线比显著逆转,P,0.0001,常规治疗组,n=24,与基线比显著进展,P=0.0276,8.7,10,5,0,-5,-10,-15,-20,逆转,斑块体积变化百分比（,%,）,进展,Okazaki S,et al.Circulation.2004;110:1061-1068,入选,48,名,ACS-PCI,术后患者，随机给予阿托伐他汀,20mg/,日或常规治疗，随访,6,个月，使用,IVUS,评估非,PCI,节段的斑块体积。,ENHANCE,：,辛伐他汀,80mg,未能阻止斑块进展,0.0,111,-0.0,20,-0.0,15,-0.0,10,-0.0,05,0,0.0,05,0.0,10,0.0,15,0.0,20,颈动脉内膜中层厚度的变化(,mm),辛伐他汀,80mg,P=0.29,与基线比显著进展,P0.01,与基线比显著进展,P=0.02,0.0,058,辛伐他汀,80mg+,依折麦布,10mg,John J.P.Kastelein et al.N Engl J Med 2008;358:1431-43.,杂合子家族性高胆固醇血症患者,(n=720),随机接受辛伐他汀,80mg,安慰剂,vs.,辛伐他汀,80mg,依折麦布,10mg,主要终点：颈动脉内膜中膜厚度（,CIMT,）的变化，随访时间,2,年,METEOR,：,瑞舒伐他汀,40mg,未能逆转,斑块，仅是延缓进展,12,个颈动脉节点的,CIMT,变化,（,mm,）,P=0.001,JAMA.2007;297:1344-1353,P=0.32,斑块未逆转,瑞舒伐他汀,40mg,安慰剂,CIMT,变化（,mm,）,瑞舒伐他汀,中国批准最大剂量为,20mg,美国心脏杂志,专刊认为：他汀分子结构的差异导致药理作用和多效性不同,Am J Cardiol 2005;96suppl:11F23F,独特的分子结构是阿托伐他汀预防动脉粥样硬化卓越疗效的重要基础,化学结构中的芳香环，使循环中生成,羟基化活性代谢产物，,是他汀中独有的。,更强效降低胆固醇，更强抗炎抗氧化,Am J Cardiol,2005;96(suppl):11F-23F.,O,O,F,OH,OH,Ca,+,F,阿托伐他汀,O,CH,3,H,3,C,N,NHC,吡咯环,二羟基庚酸,芳香基团,超过,50%,的亚洲糖尿病患者合并蛋白尿,白蛋白尿情况（,%,）,糖尿病患者尤其是,亚洲人群,蛋白尿高发,1,横断面研究，入选,8,个亚洲国家,8561,例,2,型糖尿病患者,2,Parving HH,et al.Kidney Int.2006 Jun;69(11):2057-63.,Pan CY,et al.Diabetes Technol Ther.2008 Oct;10(5):397-403.,白蛋白尿情况（,%,）,CARDS,研究肾病亚组：,立普妥,降低主要,ASCVD,风险不受蛋白尿水平影响，且肾脏安全性良好,Colhoun HM,et al.,Am J Kidney Dis.2009 Nov,54(5),:,810-9,.,在基线伴有蛋白尿的人群中，,立普妥,治疗使,eGFR,每年,少降低,0.38mL/min/1.73m,2,CARDS,研究肾病亚组入选,2838,名,2,型糖尿病合并高胆固醇血症患者，基线时,21.5%,存在蛋白尿，,比较,立普妥,10mg/d,与安慰剂对蛋白尿人群主要,ASCVD,事件风险和,eGFR,的影响,主要终点事件*,-41,%,（,P=0.04,）,主要终点事件*,-36,%,（,P=0.007,）,有蛋白尿,n=551,无蛋白尿,n=2287,立普妥肾脏安全性良好,用于肾功能不全患者,无需调整剂量,立普妥,产品说明书,.2016,年,02,月,24,日版,.,力清之,产品说明书,.2014,年,09,月,13,日版,.,舒降之,产品说明书,.2010,年,07,月,05,日版,.,可定,产品说明书,.2014,年,01,月,02,日版,.,各他汀产品说明书中对肾功能不全患者的使用说明,立普妥,1,肾功能不全患者无需调整剂量,匹伐他汀,2,肾病患者或有既往史的患者，需,慎重给药,辛伐他汀,3,轻、中度肾功能不全患者不需调整剂量,严重肾功能不全患者（肌酐清除率,30mL/min,）应,慎用,本品，此类患者的起始剂量应为,5mg,，并密切监测,瑞舒伐他汀,4,轻、中度肾功能损害的患者无需调整剂量,重度肾功能损害的患者,禁用本品所有剂量,目录,1,糖尿病患者的动脉粥样硬化病变,2,3,他汀是降低心血管疾病风险的首选降脂药物,我国心血管疾病负担重，但他汀使用严重不足,中国糖尿病患者他汀治疗率亟待提高,中国,2006,德国,2003,加拿大,2004,各国糖尿病患者他汀治疗比例,意大利,2005,美国,2006,丹麦,2006,1.The Open Cardiovascular Medicine Journal,2009,3,152-159 2.Cardiovascular Diabetology 2009,8:26,3.Diabetes Care 31:5762,2008 4.Chronic Diseases in Canada Vol 30,No 3,June 2010 5.Cardiovascular Diabetology 2009,8:25 6.,潘长玉，,PACE 2009,Canada,：他汀推荐至最大可耐受的批准剂量以达到,LDL-C,目标值（加拿大指南）,3,ADA,：根据风险，决定他汀治疗的启动时间和强度（高,/,中等）（美国糖尿病协会诊疗指南）,1,AACE,：降胆固醇达标应积极应用他汀治疗（美国内分泌协会指南）,2,EASD,：推荐高危和极高危糖尿病患者使用他汀治疗（欧洲糖尿病协会指南）,4,Diabetes Care 2016;39(Suppl.1):S1S112.,Handelsman Y,et al.Endocr Pract.2015 Apr 1;21(0):1-87.,Can J Diabetes.2013;37(Suppl 1)S1-S212.,Eur Heart J.2013 Oct;34(39):3035-87.,中华医学会糖尿病学分会,.,中华中华糖尿病杂志,.2014,6(7):447-498.,各国权威指南一致推荐,糖尿病患者应积极启动他汀治疗,降低,ASCVD,风险,以降低,ASCVD,风险为最终目标，,而非局限于胆固醇达标,所有下列糖尿病患者，无论基线血脂水平如何，应该在生活方式干预的基础上使用他汀类药物（部分节选）,5,：,有明确的心血管疾病,没有心血管疾病，但是年龄超过,40,岁并有,1,项,ASCVD,危险因素（早发性,ASCVD,家族史、高血压、吸烟、血脂紊乱、,蛋白尿,）,2014,年英国,NICE,血脂指南,推荐,阿托伐他汀作为,心血管疾病,的一线降脂治疗药物,2014,年英国,NICE,血脂指南对心血管疾病一级,/,二级预防的他汀治疗策略提出新推荐：,Rabar S,et al.BMJ.2014 Jul 17;349:g4356,阿托伐他汀在以下人群被作为一线推荐,*,在中国可根据患者实际情况酌情考虑使用合适剂量,人群,他汀推荐,一级预防,(,用,QRISK,2,评估,10,年心血管风险,10%,及年龄,85,岁的患者,),阿托伐他汀,20mg,1,型糖尿病,(,年龄,40,岁以上，或糖尿病病程超过,10,年，或有确诊肾脏疾病，或伴有其它心血管危险因素的患者,),阿托伐他汀,20mg,2,型糖尿病,(,用,QRISK,2,评估,10,年心血管风险,10%,的患者,),阿托伐他汀,20mg,二级预防,阿托伐他汀,80mg*,慢性肾脏疾病,(CKD),（心血管疾病的一级、二级预防）,(eGFR60 mL/min/1.73m,2,和,/,或蛋白尿,),阿托伐他汀,20mg,Ziwen Liang,The SGLT-2 inhibitor dapagliflozin has a therapeutic effect,on atherosclerosis in diabetic ApoE,-/-,mice,Our study,2,RESEARCH METHOD,Southwest Hospital,All animals received human care and all study protocols were approved by the Institutional Animal Care and Use Committee of the Third Military Medical University before performance.,DM+dapa,(n=12),DM+con,(n=8),NDM+dapa,(n=12),NDM+con,(n=8),12weeks,treatment group,C57BL/6J,(n=6),metabolic parameters,NLRP3 IL-1 IL-18,atherosclerotic lesion,macrophages and smooth muscle cells,inflammatory cytokine,2.Measurements,After 12-week treatment,all mice were subject 8-h fasting and then anesthetized and The bood was collected for metabolic data and inflammsome.The aortas were dissected Surgically under microscope and the fat was removed.The aortic root was OCT-embedded and then made into frozen sections.ELISA,Immunofluorescent staining,Western blot were used to detect the,changes of matabism and atherosclerosis.Finally,the data were statistical analysised.,3,RESULTS,Southwest Hospital,Changes of metabolic parameters after dapagliflozin treatment,Table 1.Body weight,fasting blood glucose,and blood lipid profile in all mice groups.,DM+dapa,DM+con,NDM+dapa,NDM+con,C57,BW(g),28.712.58,27.053.97,30.442.06,32.682.12,31.832.66,FBG,(mmol/L),13.692.58,#,23.942.73,9.172.28,*,12.791.42,12.052.24,TC,(mmol/L),34.347.97,41.2611.75,29.565.28,19.297.84,2.480.4,1&,TG,(mmol/L),0.870.22,#,2.141.15,0.850.21,0.780.19,0.610.23,HDL-c(mmol/L),3.671.05,3.501.73,2.890.70,2.120.74,1.930.19,LDL-c(mmol/L),26.426.75,25.718.85,21.564.06,18.433.06,0.450.14,&,FFA,(mmol/L),1.020.22,#,1.310.34,0.920.23,0.830.24,0.770.10,Values are expressed as mean SD,，,per group.#,p 0.05,#,p 0.01 vs.DM+con;*,p 0.05,*,p 0.01 vs.NDM+con;&,p 0.05,&,p 0.01 vs.NDM+con.,3,RESULTS,Southwest Hospital,Figure 2.Dapagliflozin attenuated atherosclerotic lesion formation in ApoE,-/-,mice,患者基本信息,患者姓名,刘,xx,患者性别,男,患者年龄,73,岁,患者职业,退休会计,婚姻状况,已婚,就诊日期,2015-12-14,案例标题,骨折后持续牵引致糖尿病患者皮肤破溃病例分享,创面情况,2015.12.14,入院时，清洁后取创面组织进行细菌培养,+,药敏,检验、检查,2015.12.15,血常规：白细胞,7.18 10,9,/L,、中性粒,4.09 10,9,/L,、中性粒百分比,57.1%,。肝肾功能尚可,2015.12.15 C,反应蛋白：,64.83 mg/L,。,2015.12.15,TcpO,2,：立位,52.7mmHg,、卧位,40.2mmHg,，肢体缺血。,2015.12.15 ABI,左,0.7,，右,0.67,，双下肢中度缺血。,2015-12-16,双下肢,CTA,：双侧髂总动脉、髂内外动脉、左侧股总动脉硬化斑块、软斑块形成，管腔轻度狭窄；双侧股浅、深动脉，腘动脉未见异常；左侧胫前、胫后动脉、腓动脉远段显影不佳；,右侧胫腓干硬化斑块形成，管腔中度狭窄,。,CTA,结果,2015.12.17,清创、换药后,诊断,1,、类固醇性糖尿病,（,1,）糖尿病足（,wagner 3,级）,（,2,）糖尿病周围神经病变,（,3,）糖尿病周围血管病变,2,、右股骨远段骨折术后,3,、双下肢动脉粥样硬化性闭塞症,4,、类风湿性关节炎,5,、重度骨质疏松,6,、双肺慢性支气管炎 肺气肿,7,、低蛋白血症,我们选择的治疗方案,1,、保肢、血管介入治疗,2,、创面局部负压吸引,3,、自体富血小板凝胶,+,传统换药,4,、长期口服阿托伐他汀钙片,+,阿司匹林,治疗类别,药品名称,剂量,用法,降糖,无,无,无,降脂,阿托伐他汀钙片,20mg,1/,晚,抗血小板聚集,拜阿司匹林肠溶片,100mg,1/,日,抗凝治疗,脂微球前列地尔,2,支,iv,1/,日,抗感染,头孢哌酮钠舒巴坦钠,1.5g,1/12,小时,患者入院后用药情况,下肢病变处理,一、下肢血管病变处理,介入手术及术中所见,2015,年,12,月,23,日在局麻下行右下肢动脉造影及球囊扩张术,胫前近段至中段弥漫性重度狭窄及远段重度狭窄处球囊扩张术。,2015.12.26,术后第三天穿刺点和创面,二、加强创面处理：负压吸引、清创、换药,三、全身抗感染、抗血小板聚集、降脂等治疗,2015.12.27-2016.01.04,持续负压吸引后,2016.1.22,第二次负压吸引术后,2016.3.25,行自体富血小板凝胶治疗后,切除坏死肌腱,患者最后创面生长情况,（,2016-9-14,）,降脂,阿托伐他汀钙片,20mg,1/,晚,抗血小板聚集,拜阿司匹林肠溶片,100mg,1/,日,现在服药情况,总 结,大血管病变严重,威胁,糖尿病,患者,，其核心病理机制就是动脉粥样硬化，需要积极他汀,治疗。,立普妥与其他他汀相比,，能稳定,逆转斑块，在各,类糖尿病人群,中获益证据丰富且,一致。,糖尿病,患者多合并蛋白尿，更应注重肾脏安全,，,立普妥,肾脏,安全性,良好,。,糖尿病患者应积极启动他汀治疗，阿托伐他汀是糖尿病患者降低心血管事件风险的一线降脂治疗药物。,谢 谢,西南医院糖尿病足团队,医师组：梁自文、陈刘、何敏、雷小添、,介入组,：,吴绮楠、肖航、唐刚,手术组：潘航、梁自文,创面组：欧秋果、兰兰、王静,