心脏体征.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心脏病常见症状和体征,心脏病常见症状,胸痛(,Chest Pain),呼吸困难(,Dyspnea,),心悸（,Palpitation),晕厥(,Syncope),水肿（,Edema),紫绀（,Cyanosis),胸痛,病因,心源性,心绞痛,急性心肌梗死,急性心包炎,心脏神经官能症,其它,心脏病常见症状,胸痛,问诊要点,1,.,部 位,2,.,性质与程度,3,.,持续时间,4,.,诱因,5,.,缓解方式,6,.,放射,7,.,伴随症状,心脏病常见症状,呼吸困难,病因,心脏因素：心功能不全,心包填塞等,心外因素:呼吸统疾病,血液系统等,心脏病常见症状,心脏病常见症状,呼吸困难,问诊要点,发病急缓,与体位、运动的关系,伴随症状,心悸,常见病因,心脏搏动增强,心律失常,心动过速,心动过缓,心律不齐,心脏神经官能症,心脏病常见症状,心脏病常见症状,心悸,问诊要点,诱因,伴随症状,原发病,晕厥,病因,心源性,心脏排血受阻,心律,失,常,其它,心脏病常见症状,心脏病常见症状,晕厥,问诊要点,发作体位,诱因,发作前症状,伴随症状,水肿,病因,全身性水肿,心源性,肾源性,肝源性,其他原因,局部性水肿,局部炎症,静脉回流受阻等,心脏病常见症状,心脏病常见症状,水肿,问诊要点,既往病史,首发部位,伴随症状,心脏病常见症状,紫绀,中心性紫绀：心血管混血性,肺源性,周围性紫绀：周围耗氧相对增加,动脉缺血,混合性紫绀：心功能不全,异常血红蛋白衍化物,心脏病常见症状,紫绀,问诊要点：发病年龄,心、肺病史,伴随症状,心 脏 体 征,心室增大的体征,心率与节律改变,心音改变,心脏杂音,其它重要体征,左心室肥大,左心室肥大,心尖搏动向左下移位,心尖搏动范围多大于2,cm,心尖部抬举样冲动,心浊音界向左下扩大,右心室肥大,右心室肥大,心尖搏动向左移位,心前区抬举样冲动,剑突下心尖搏动(见于肺气肺伴右心肥厚),心前区隆起(见于儿童期即发病者),心浊音界向左扩大,梨形心,靴形心,二尖瓣狭窄,主动脉瓣关闭不全,心包积液,立位,卧位,心率与节律改变,快而规则,：窦速、阵发性心动过速,慢而规则,：窦缓、三度传导阻滞伴逸搏心律,心律不齐,：窦性心律不齐、早搏、二度或高度传导阻滞、房颤,S1,S2,心尖部,心尖部,心尖部,胸骨左缘及心尖部,心底部,正常,S1,增强,S1,减弱,S1,分裂,影响,S,1,的强度,房室瓣的完整性,房室瓣的活动度,心室收缩率(,dp/dt,),S,1,增强的疾病,二尖瓣狭窄,心动过速,心脏高排状态,S,1,减弱的疾病,二尖瓣闭锁不全,一度房室传导阻滞,心肌损害,影响,S,2,强度的因素,主动脉与肺动脉内压力,半月瓣的完整性和弹性,S,2,增强的疾病,P,2,增强见于:,肺动脉高压,肺循环淤血,A,2,增强见于:,高血压,主动脉粥样硬化,S,2,减弱的疾病,P,2,减弱见于肺动脉瓣病变,A,2,减弱见于主动脉瓣病变,呼气,吸气,通常分裂,固定性分裂,逆分裂,1,2,1,A2P2,1,A2P2,1,A2P2,1,P2A2,1,2,额外音,奔马律（,gallop rhythm),二尖瓣开瓣音（,opening snap),人工瓣膜替换术后的异常心音,奔马律,舒张中期奔马律,收缩期前奔马律,四音律,开瓣音,机理：,意义：二尖瓣狭窄,人工瓣膜替换术后的异常心音,心脏杂音产生机理,1.血流加速,2.瓣膜病变,3.大血管或心腔扩大,4.分流,5.心腔内漂浮物,9,正常血流,流速,血管壁,一、血流速度,各种液体有一个临界速度（常数,Re,），,超过这一速度时，液体就变为湍流。,雷诺常数,Re=RDV/,。,R,血管半径；,V,血流速度；,D,密度；,粘度系数。,V,（,血流速度快），,Re,，,产生湍流。,液体粘度减低，越容易形成湍流；则,，,Re,。,故贫血者易有杂音。,二、瓣膜或通道的狭窄,血流通过狭窄的（或相对狭窄的）瓣膜、通道而产生杂音。,血流经过时，在狭窄前后形成湍流。,狭窄,相对狭窄,主动脉狭窄杂音示意图,二尖瓣狭窄杂音示意图,肺动脉瓣狭窄杂音示意图,三、关闭不全,原理同狭窄,收缩期,血流,舒张期血流,二尖瓣关闭不全杂音示意图,主动脉瓣关闭不全杂音示意图,四、异常通道,血流通过心腔内、或大血管的异常通道时，形成湍流。,室间隔缺损杂音示意图,动脉导管未闭杂音示意图,五、心 腔 内 漂 浮 物,六、血管扩张,A,B,C,D,E,F,G,杂音听诊要点,听杂音时应包括的内容,部位,时象,杂音的传导,杂音的音调,杂音的响度,杂音与呼吸、体位、运动及某些药物的关系,一、最响部位与传导方向,每一种瓣膜病都有其杂音最响部位。该部位主要与该瓣膜的损害、和血流方向有关。,例如,Mitral,stenosis,：,二尖瓣区最响,Aortic,stenosis,/insufficiency,：,主动脉瓣区最响,Ventricular,septal,defect,：,胸骨左缘、肋间,Patent,ductus,arteriosus,：,胸骨左缘、肋间,杂音一般沿着血流方向传导。不同疾病传导方向不一样。,例如,Mitral insufficiency,：,向左腋下、左肩胛下区传导。,Mitral,stenosis,：,局限，不传导。,Aortic insufficiency,：,向心尖部，或沿胸骨下传。,Aortic,stenosis,：,向颈部传导,鉴别杂音是否传导而来？,杂音的传导方向,二、时期,即,杂音发生于收缩期或舒张期。,根据其在心动周期的时相，分为,收缩期杂音,、,舒张期杂音,、,连续性杂音,。,前两者又分为早、中、晚期。,意义：不同时期的杂音反映不同的疾病,例如,Mitral insufficiency,：,心尖部，全收缩期,。,Mitral,stenosis,：,心尖部，,舒张中、晚期,。,Aortic insufficiency,：,主动脉瓣区，,舒张早期,。,Aortic,stenosis,：,主动脉瓣区，,收缩中期,。,Patent,ductus,arteriosus,：,胸骨左缘、肋间,，,连续性,。,心脏杂音时象,S1,S2,S1,连续性杂音与往返性杂音的鉴别,三、性质（,1,）,杂,音,性,质,柔和,/,粗糙,的程度,人们共知的,声音来形容,杂音粗糙,杂音柔和,吹风样,雷鸣样,叹气样,机器样,三、性质（,2,）,指杂音的频率不同而表现的音色音调不同。,不同病变有不同的杂音性质。,不同性质的杂音具有不同的临床意义。,杂音性质粗糙常为器质性杂音；而性质柔和常为功能性杂音。,例如：,Mitral insufficiency,：,心尖部，全收缩期，,吹风样,。,Mitral,stenosis,：,心尖部，舒张中、晚期，,雷鸣样（隆隆样）,。,Aortic insufficiency,：,主动脉瓣区，舒张早期，,叹气样（泼水样）,。,Patent,ductus,arteriosus,：,胸骨左缘、肋间，连续性，,粗糙的机器样,。,四、杂音强度与形态,强度：杂音的响度变化,影响因素：,狭窄程度；瓣膜口压力阶差；血流速度；心肌收缩力,强度分级：,根据,Levine,分级法将,收缩期杂音分为,6,级,（,P138),。,舒张期杂音不分级,。,记录法：,2/6,级；,3/6,级,意义：杂音,2/6,级，常为功能性杂音；,3/6,级，为器质性杂音。,收缩期杂音的强度分级,1级:杂音很微弱,所占时间很短,开始数秒可能听不到,2级:较易听到的弱杂音,3级:中等强度的杂音,4级:较响亮的杂音,常伴有震颤,5级:非常响亮,震耳,听诊器离开胸壁即听不到,均伴有震颤,6级:极响,听诊器距胸壁尚有一定距离亦可听到,有强烈的震颤,杂音形态：用心音图来记录杂音强度的变化规律所构成的声波形态。,常见类型：,递增型,：,Mitral,stenosis,递减型,：,Aortic insufficiency,递增递减型,：,Aortic,stenosis,连续型,：,patent,ductus,arteriosus,一贯型：,Mitral insufficiency,一般来讲：,器质性杂音：舒张期或连续型，粗糙，,3/6,级以上，有传导。,功能性杂音：收缩期，柔和，,2/6,级以下，局限（不传导）。,五、体位、呼吸、运动的影响,体位,某些杂音与体位有关，原因是使病变部位或血流更靠近体表；或影响了回心血量。,例如,Mitral,stenosis,左侧卧位清楚,Aortic insufficiency,：,前倾坐位清楚,由卧位变为站立位时，杂音减弱,。,呼吸影响,呼吸影响了左右心的回心血量，从而影响杂音的强度。,如深吸气，右心回心血量增多，使三尖瓣、肺动脉瓣的杂音增强；深呼气时，二尖瓣、主动脉瓣杂音增强。,运动,血流加速，杂音增强。,体位与杂音的关系:二尖瓣脱垂,杂音描述举例,Mitral,stenosis,：,心尖部舒张中晚期隆隆样递增型杂音，不传导，左侧卧位呼气末加强。,Mitral insufficiency,：,心尖部,全收缩期,3/6,级,吹风样,杂音，,向左腋下传导,，,左侧卧位呼气末,加强。,Aortic insufficiency,：,主动脉瓣区,舒张早期,叹气样,杂音，,向心尖部传导,，前倾坐位,呼气末,增强。,杂音的临床意义,1.,杂音与心脏病的关系,心脏病可以产生杂音,有心脏病未必有杂音,有杂音未必有心脏病,2.,功能性与器质性杂音的鉴别,功能性杂音,：产生杂音处无器质性病变。,器质性杂音,：产生杂音处无器质性病变。,相对性杂音,：在疾病影响下，心室扩张、瓣环扩大，引起瓣膜的狭窄或关闭不全，称为相对性狭窄或关闭不全，因此产生的杂音为相对性杂音。,三者鉴别点见（,P139P140),器质性与功能性收缩期杂音,-,鉴别点,器质性,功能性,部位 任何听诊区 肺瓣区或心尖部,持续时间 长,遮盖,S1,短,不遮盖,S1,性质 吹风样,粗糙 吹风样,柔和,传导 较广而远 比较局限,强度 3/6级以上 2/6级以下,心脏大小 房室增大 正常,-,二个相对性杂音,Graham-,Steells,murmur,各种病变引起的肺动脉扩张造成肺动脉瓣相对性关闭不全，因此在肺动脉瓣区出现的舒张期递减型杂音。鉴于,mitral stenosis,、,肺动脉高压。,Austin-Flints murmur,在主动脉瓣关闭不全时，左心室血容量多，二尖瓣位置高，造成相对性二尖瓣狭窄而产生舒张期隆隆样杂音，见于,Aortic insufficiency,。,收缩期杂音的临床意义,收,缩,期,功能性,器质性,相对性,二尖瓣区,有,有,有,三尖瓣区,一般无,极少见,多见,主动脉,瓣区,无,有,有,肺动脉,瓣区,多见,有,有,胸骨左缘,3,、,4,肋间,无,有,无,舒张期杂音临床意义,舒,张,期,功能性,器质性,相对性,二尖瓣区,无,有,Austin-Flint,三尖瓣区,无,有,无,主动脉,瓣区,无,有,无,肺动脉,瓣区,无,少见,有,连续性,胸骨左缘,2,肋间,无,有,机器样,无,生理性杂音与病理性杂音的鉴别,生理性 病理性,听诊部位 肺动脉瓣 某一瓣区,心尖部,时象 收缩期 收缩期或舒张期,强度 低于2级 强于3级,性质 柔和 粗糙,传导 不传导 常传导,器质性与相对性二尖瓣狭窄杂音,鉴别点 器质性 相对性,心尖部舒 粗糙,收缩期 柔和,舒张中期,张期杂音 前有增强 呈递增型,拍击样,S1,常有 无,开瓣音 常有 无,震颤 多有 无,心律 常有房颤 常为窦性,心脏增大 左房,右室增大 左室,左房增大,吸入亚硝酸 杂音增强 杂音减弱,异戊酯,X,线心影 二尖瓣型 主动脉型,-,小 结,-,收缩期杂音 舒张期杂音,心尖部 二闭,左室扩张,二狭,相对 生理性 性二狭,主瓣区 主狭,主动脉扩张 主闭,肺瓣区 肺狭,肺动脉扩张 肺闭,相对 生理性 性肺闭,三瓣区 三闭,右室扩张 三狭,胸骨左4肋间 室缺 主闭,-,心包摩擦音,震颤,外周血管体征,其他重要体征,心脏各种震颤的临床意义,-,时期 部位 疾病,收缩期 胸骨右缘2肋间 主狭,胸骨左缘2肋间 肺狭,胸骨右缘3,4肋间 室缺,舒张期 心尖部 二狭,连续性 胸骨左缘2肋间 动脉导 及其附近 管,未闭,-,周围血管征,水冲脉,毛细血管搏动,枪击音,异常脉搏,水冲脉,:,脉波迅速上升、又突然下降。提示脉压增大，多见于主动脉瓣关闭不全。,绌脉,：,脉搏速率慢于心室率，提示心房纤颤。,奇脉,:,吸气时脉搏强度明显减弱或消失。提示心包积液或缩窄性心包炎。,交替脉,:,节律正常而交替出现一强一弱的脉搏。是心肌严重损害的表现。,二尖瓣狭窄,视:二尖瓣面容,心尖搏动向左移位,触:心尖区可能触及舒张期细震颤,叩:梨形心,听:心尖部,S,1,增强并闻及隆隆样舒张中晚期杂音,左侧卧位最清楚，,P,2,亢进或分裂,开瓣音,二尖瓣关闭不全,视:心尖搏动向左下移位,触:心尖抬举样搏动,叩:心浊音区向左扩大,听:心尖部有3/6级以上粗糙的吹风样全收缩期杂音,范围较广,向左腋下或左肩胛下角传导,S,1,减弱,P,2,亢进,主动脉瓣狭窄,视:心尖搏动向左下移位,触:心尖抬举样冲动，在主动脉瓣区可触及收缩期震颤,叩:心浊音界向左下扩大,听:,A,2,减弱或消失,主动脉瓣区可听到粗糙的收缩期杂音,向颈部传导,主动脉瓣关闭不全,视:心尖搏动向左下移位,且范围弥散,触:心尖搏动向左下移位,抬举性搏动,叩:心浊音界向左下扩大,呈靴形,听:心尖部,S,1,减弱,A,2,减弱或消失,在主动脉瓣第二听诊区听到叹气样舒张期杂音,可传到心尖部,外周血管体征:毛细血管搏动征,水冲脉,动脉枪击音,室间隔缺损,视:心尖搏动位置正常或稍向左移,触:胸骨左缘3,4肋间可有收缩期震颤,叩:心浊音界正常或两侧扩大,心腰部稍膨出,听:胸骨左缘3,4肋间处有粗糙收缩期杂音,P,2,亢进,分流量大时心尖部可有舒张中期杂音,动脉导管未闭,视:心尖搏动位置正常或稍向左移位,触:胸骨左缘第2肋间有收缩期震颤,亦可为连续性震颤,叩:心浊音界正常或稍向左扩大,心腰部稍膨出,听:胸骨左缘第2肋间处有连续性机器样杂音,P,2,亢进及分裂,舒张期奔马律与生理性,S3,奔马律,S3,重症器质性心脏病 正常人,心率100,bpm,正常,三个心音时间,S3,距,S2,较近,间隔大致相等 音调较低,性质相近.,复习题:,心脏杂音产生的机理是什么?,对心脏杂音的描述应包括哪些内容?,“末梢血管征”有哪些检查内容?有何意义?,二尖瓣狭窄病人可有哪些体征?,主动脉瓣关闭不全的病人可有哪些体征?,何谓水冲脉、绌脉、奇脉、交替脉？有何意义？,1.心脏杂音听诊包括：、,2.舒张早期奔马律提示：,3.二尖瓣狭窄时可在听到杂音,4.叩诊心界呈靴形心见于,累了吗?到这歇吧!,