围术期抗生素的使用概要.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,围术期抗生素的使用,山西华晋骨科医院,何斌,抗菌药物预防用药指征与用药方案,（一）抗菌药物预防应用的原则,1,已明确为病毒感染并除外继发细菌感染者不需应用抗菌药物。,2,只能针对一种或二种可能细菌的感染进行预防用药，清洁手术需时较短者尽量不用，不能无目的联合选用多种药物预防多种细菌感染。,3,抗菌药物的预防应用，应有仔细的临床观察及消毒隔离的要求，不能放松外科医师的手术技巧、无菌操作技术；营养、环境因素需行各类介入治疗。,（二）围手术期预防应用,原则：,1,用在细菌定植前：手术开始（切开皮肤）前,2,小时内。,2,应用时间要短，长时间并不能降低外科切口感染，反而增加副作用。,3,不能替代仔细手术操作。,4,选择合适抗菌药物：,a,较强杀菌效果,b,广谱抗菌作用,c,较高组织渗透能力,d,较好的价格与效益比,e,副作用小,（三,）临床医生选择抗菌药物应从以下方面考虑：,1.,药物的有效性。,2,药物的毒副反应。,3,当地细菌耐药性动向：选用对药物细菌酶稳定、诱酶能力小的药物。,4,选用药物应以同疗效药物中的窄谱、价廉药物优先。,5,其它：病情严重程度、感染发展规律及其与 基础病关系，机体生理病理、免疫功能状 态，抗菌药的后效作用，药物的相互作用等。,合理应用判断标准,给药方案,合理,基本合理,不合理,适应症,绝对适应症,相对适应症,无适应症,药物对细菌敏感,中介度,耐药,预防用药,术前,2h,术后,3d,手术当日,术后,7d,术前,1d,术后,8d,治疗应用疗程,3d,10d,2d,14d,1d,14d,配伍,两种以内有协同,3,种无禁忌,3,种以上有禁忌,剂量,合适,相对合适,过高或过低,途径,正确,相对合理,不起作用,药物反应,轻,中,严重,抗菌药物分线使用,（一）抗菌药物分线管理原则,1,将疗效好、副作用小、价格低廉的抗菌药物开放给各科医生，依临床需要使用，为第一线药物。,2,疗效好、毒、副反应大，价格昂贵的药物应控制使用，为二线药物。,3,疗效好、价格昂贵，近期研制和需保留的抗菌药物为三线药物。,4,按临床治疗用药方案需要二线以上药物，应由主治或主治以上医师签字。,5,下列情况可直接用二线以上药物，但若培养及药敏证实第一线药物有效时仍应改为第一线药物。,（,1,）感染病情严重者：,（,2,）免疫状态不良病人发生感染时：,一线用药,(,一,),抗生素类,1,青霉素类：青霉素、氧哌嗪青霉素、苄星青霉素、氨苄青霉素、羟氨苄青霉,素、苯唑青霉素、氯唑西林、美洛西林。,2,头孢菌素类：头孢唑啉、头孢拉定、头孢氨苄、头孢羟氨苄。,3,。氨基糖甙类：庆大霉素、丁胺卡那霉素。,4,氯霉素、四环素类：氯霉素、二甲胺四环素、盐酸脱氧土霉素。,5,大环内酯类：红霉素、罗红霉素、琥乙红霉素、乙酰螺红霉素、阿齐霉素、克拉霉素。,6,其它类：林可霉素、克林霉素、磷霉素。,(,二,),合成及其它：柳氮磺胺吡啶、复方磺胺甲基异恶唑、诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星、洛美沙星、依诺沙星、酮康唑、制霉菌素、咪康唑、特比萘芬、大蒜素、黄连素、甲硝唑。,(,三,),抗结核药：链霉素、异烟肼、对氨基水杨酸钠、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、利福喷丁。,(,四,),抗病毒药：无环鸟苷、三氮唑核苷、阿糖腺苷、酞丁安。,(,五,),所有抗寄生虫药均为一线用药,二线用药,1,青霉素类：氨苄西林舒巴坦联合制剂、替卡西林克拉维酸、羟氨苄青霉素舒巴坦、羟氨苄青霉素克拉维酸、注射用美罗西林舒巴坦。,2,头孢菌素类：头孢克罗、头孢呋辛。,3,氨基糖甙类：乙基西梭霉素、依替米星、妥布霉素。,4,其它：甲氟哌酸、左氧氟沙星、氟罗沙星、大观霉素、氨曲南、氟康唑、干扰素、聚肌胞、泛昔洛韦、更昔洛韦、替硝唑。,三线用药,头孢氨噻肟、头孢甲氧噻吩、拉氧头孢钠、头孢他定、头孢哌酮、头孢三嗪、头孢唑肟、头孢哌酮舒巴坦*、碳青霉烯类*、万古霉素*、去甲万古霉素、二性霉素,B,、头孢吡肟*、头孢克定、哌拉西林他唑巴坦钠、头孢美唑。,*限三级医院使用，二级医院经院内会诊后方可使用,应用范围：,1,清洁手术（一类切口）：,外科切口感染率为,2%,，如常规预防应用则使,98%,病人置于不必要抗生素副作用危险之下，所以不主张用。,2,清洁,污染手术（二类切口）,以下二种情况应用抗生素：,a.,属清洁手术需用抗生素范围,b.,胃肠手术,3,污染手术（三、四类切口）,应全部应用抗生素预防：,给药时间：,应在手术野或切口受到污染前或污染后短时间内使用。要求在细菌侵入组织时，组织中抗菌素浓度已达到有效浓度。若污染在先用药在后，二者相距时间越长，作用越小。单纯术后用药与不用药相比区别不大。,术前用药时间以术前,0.52,小时，而更早用药并不能证明有更好预防作用，除非治疗已存在感染，也无必要提前,23,日应用。,如手术时间较长，手术时间超过抗生素半衰期，术中应加一个剂量抗生素。,一般认为预防性术后应用抗生素至多持续,72,小时，以免产生耐药性。,骨科的预防性抗生素用药是指对无菌或潜在感染的切口，在术前、术中、术后予预防性的治疗。,用药时间,术前,0.5-2,小时内或麻醉开始时首次给药。手术时间超过,3,小时或失血量大于,1500mL,，术中可给予第二剂量。总预防用药时间一般不超过,72,小时。若有人工植入物手术（特别是永久植入物）、高龄、糖尿病、高危手术、多发创伤、皮肤切口条件差、长期使用糖皮质激素、免疫力低下、骨肿瘤病人围手术期化疗、术后切口局部红肿渗出、发热且血常规提示白细胞明显升高、长期卧床等有肺部及泌尿系潜在感染危险者等，可适当延长使用时间。,1,无内植物的手术预防用药,无内植物的,类切口可在术前,30,分钟予一种广谱抗生素静滴，术后抗生素使用时间为小于,24,小时。可根据切口情况及病人的并存症,(,如糖尿病、低蛋白血症,),等情况，在上级医师的指导下适当延长抗生素的使用时间。该类手术有内固定物取出术，肌腱松解术，膝、髋、肘、踝关节镜，腘窝囊肿切除术，腰椎间盘切除术等。,2,有内植物的手术预防用药,需切开复位植入内植物的骨科手术，如克氏针内固定、钢板螺丝钉内固定、椎弓根钉系统内固定等手术，除术前,30,分钟予一组广谱抗生素静滴，术后可予一联广谱抗生素抗炎治疗，使用时间小于,72,小时，可根据具体伤情延长至,5-7,天。如果术中有同时植入异体骨，可选用二联抗生素治疗。,3,关节置换手术预防用药,.,关节置换手术对无菌条件要求非常高，术前,30,分钟须应用一组广谱抗生素，使术中的血药浓度达到最高。手术时间大于,3,个小时，术中再追加一组抗生素；术后可给予一联抗生素治疗,35,天。对于一期多个人工关节置换术、并有强直性脊柱炎患者，或有糖尿病等多种并存症的老年患者，可在上级医师的指导下使用二联抗生素治疗，并可适当延长抗生素的使用时间。,4,开放性损伤预防用药,开放性骨折或关节的开放性损伤，属于潜在感染的,类或,类伤口，治疗上可根据伤口的污染情况及是否使用内植物情况预防性使用抗生素，术前,30,分钟可予一组广谱抗生素静滴。术后对于伤口较小、污染较轻、无内植物固定者，可选用一组抗生素治疗,37,天；创口较大、污染较重者、有内植物者，在彻底清创后可选用二联抗生素治疗,57,天，根据伤口情况，可延长至,10,天。如伤口仍有渗液等感染情况，须行伤口分泌物培养，根据药敏试验结果调整抗生素的种类及用量。对于动物咬伤或枪弹伤造成的伤口，应加用抗厌氧菌类的药物了治疗，如甲硝唑或替硝唑静滴。,感染性疾病的用药,应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药，即细菌药物敏感试验的结果而定。留取标本送细菌培养，尽早明确病原菌和药敏结果。,抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，,2,种或,2,种以上病原菌感染。单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类等其他,内酰胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素,B,与氟胞嘧啶联合。联合用药通常采用,2,种药物联合，,3,种及,3,种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。,1,骨、关节感染,包括骨髓炎和关节炎。急性骨髓炎最常见的病原菌为金葡菌；少数为其他细菌，如,1,岁以上小儿亦可由化脓性链球菌引起；老年患者可由革兰阴性杆菌引起；长期留置导尿管的患者可由铜绿假单胞菌引起。需要注意的是慢性骨髓炎患者窦道流出液中分离出的微生物不一定能准确反映感染的病原体，可能误导临床用药。,治疗原则：在留取血、感染骨标本、关节腔液进行病原学检查后开始经验治疗。经验治疗应选用针对金葡菌的抗菌药物。获病原菌后进行药敏试验，根据经验治疗的疗效和药敏试验结果调整用药。应选用骨、关节腔内药物浓度高且细菌对之不易产生耐药性的抗菌药物。慢性患者应联合应用抗菌药物，并需较长疗程。用药期间应注意可能发生的不良反应。抗菌药物不宜作局部注射。急性化脓性骨髓炎疗程,46,周，急性关节炎疗程,2,4,周；可采用注射和口服给药的序贯疗法。外科处理去除死骨或异物以及脓性关节腔液引流。,骨、关节感染的病原治疗：金葡菌感染：对甲氧西林敏感者宜选用苯唑西林，氯唑西林，可选头孢唑啉，头孢呋辛，克林霉素药物治疗；对甲氧西林耐药者宜选用万古霉素或去甲万古霉素联合磷霉素或利福平，可选用复方磺胺甲噁唑，氨基糖苷类。溶血性链球菌感染：宜选用青霉素，可选用第一代头孢菌素，红霉素、林可霉素类。肠球菌属感染：宜选用氨苄西林或青霉素氨基糖苷类药物治疗，可选用万古霉素或去甲万古霉素。肠杆菌科细菌感染：宜选用喹诺酮类，氨苄西林,/,舒巴坦，阿莫西林,/,克拉维酸，可选用第三代头孢菌素，哌拉西林、氨基糖苷类。铜绿假单胞菌感染：宜选用氟喹诺酮类或哌拉西林或抗铜绿假单胞菌头孢菌素,+,氨基糖苷类，可选用抗铜绿假单胞菌,内酰胺类,/,内酰胺酶抑制剂或碳青霉烯类,+,氨基糖苷类药物。拟杆菌属等厌氧菌感染：宜选用甲硝唑，可选用克林霉素，,内酰胺类,/,内酰胺酶抑制剂。,2,骨与关节结核,骨科常见的结核有胸腰椎结核和髋膝关节结核，由于骨质血液循环等原因，骨与关节结核化疗时间要比单纯肺结核化疗时间要长，化疗时间多在,1,年左右。本类药物主要包括异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、对氨水杨酸、链霉素等。利福平,(450mg,，口服，,1/,日,)-,异烟肼,(300mg,，口服，,1/,日,)-,乙胺丁醇,(750mg,，口服，,1/,日,)-,链霉素,(750mg,，肌注，,1/,日,),联合化疗方案适用于术前化疗的强化期（即在起始治疗的,3,个月）使用，该方案治疗,3,周常作为骨与关节结核的术前强化化疗。异烟肼,-,利福平,-,吡嗪酰胺或异烟肼,-,利福平,-,乙胺丁醇常用于骨与关节结核的维持期治疗,(,多在,9,个月左右,),。,异烟肼对各型结核分枝杆菌（以下简称结核菌）都有高度选择性抗菌作用，是目前抗结核病药物中具有最强杀菌作用的合成抗菌药物，是治疗结核病的一线药物，适用于各种类型结核病，但需联合用药。利福平适用于各种类型结核病和非结核分枝杆菌感染的治疗，但单独用药可迅速产生耐药性，必须与其他抗结核病药联合应用。乙胺丁醇与其他抗结核病药联合治疗结核分枝杆菌所致的各型肺结,5,核和肺外结核，亦可用于非结核分枝杆菌病的治疗。吡嗪酰胺对异烟肼耐药菌株仍有作用，与其他抗结核病药联合用于各种类型的肺结核和肺外结核。本药通常在强化期应用（一般为,2,个月），是短程化疗的联合用药之一。对氨水杨酸为二线抗结核病药物，需与其他抗结核病药联合应用。,3,术后伤口感染的用药,术后伤口感染临床上多为骨折内固定术后切口感染或皮缘坏死，人工关节置换术后切口感染，或者放置了异体或异种骨板出现排斥反应继发感染等引起。除了直接根据分泌物培养及药敏试验结果选择一至两种抗生素治疗外，由于术后已经使用了抗生素，常常导致多次的伤口分泌物培养未见细菌生长，为了防止感染进一步扩大，形成骨髓炎，甚至需取出内植物改外固定架固定治疗，因此常需选用二联或二联以上的广谱抗生素治疗。,感染治疗疗程：,轻、中度感染 单剂治疗,57,日,重度感染 单剂治疗,714,日,治疗剂量和给药途径,1,、剂量：,血药浓度与抗菌药物剂量有关，药物在体液或组织中的浓度至少要超过细菌最低抑菌浓度,MIC,，,最好能达到最小杀菌浓度,MBC,。,血药浓度太低，引起细菌耐药或变异，而不会有疗效，浓度太大，其疗效也不会随之提高。,2,、给药时间间隔,根据药物半衰期来确定给药时间。,3,、给药方式：,轻症或消化道感染可口服途径给药,中度可,im,严重,iv,联合用药与配伍禁忌,（,一）抗菌药物作用分类,1,繁殖期杀菌剂（快速杀菌剂）：,内酰胺类、多肽类、磷酶素,2,静止期杀药剂（慢效杀菌剂）：氨基糖苷类、多粘菌素,3,快速抑菌剂：四环素、氯霉素、大环内脂、林可霉素,4,慢速抑菌剂：包括磺胺类,联合应用：,增加疗效，减少毒副作用,协同作用：,两种相加之和,相加作用：,两种相加之和,无关作用：,各自作用,拮抗作用：,各自作用,（二）联合应用适应症：,1,病原菌尚不明确危重细菌感染,2,单一不能控制的混合感染,3,单一不能控制的严重感染,4,长疗程治疗易产生耐药性,5,减少毒性反应,药物不良反应：,指使用正常剂量出现有害的与使用目的无关反应：,1,毒性反应,2,耐药性反应,1.,毒性反应,神经系统毒性反应；氨基糖甙类损害第八对脑神经，引起耳鸣、眩晕、耳聋；大剂量青霉素,G,或,半合成青霉素,或引起神经肌肉阻滞，表现为呼吸抑制甚至呼吸骤停。氯霉素、环丝氨酸引起精神病反应等。,造血系统毒性反应；氯霉素可引起再障性贫血；氯霉素、,氨苄青霉素,、链霉素、新生霉素等有时可引起,粒细胞缺乏症,。庆大霉素、卡那霉素、,先锋霉素,、,、,可引起,白细胞,减少，头孢菌素类偶致红细胞或白细胞，,血小板减少,、嗜酸性细胞增加。,肝、,肾毒性,反应：妥布霉素偶可致转氨酶升高，多数头孢菌素类大剂量可致转氨酶、碱性磷酸脂酶,和,升高，多粘菌素类、氨基甙类及磺胺药可引起肾小管损害。,胃肠道,反应：口服抗生素后可引起胃部不适，如恶心、呕吐、上腹饱胀及食欲减退等。四环素类中尤以金霉素、强力霉素、二甲四环素显著。大环内脂类中以红霉素类最重，麦迪霉素、螺旋霉素较轻。四环素类和利福平偶可致,胃溃疡,。,长期服用抗生素可导致错杀体内正常的益生菌群，造成肠道失调，从而引起的多种肠道功能异常及不良反应。可选用,金双歧,（双歧杆菌乳杆菌三联活菌片）补充被抗生素错杀的体内正常益生菌群，避免因服用抗生素造成肠道失调引起的多种肠道功能异常及不良反应。,抗生素的过敏反应一般分为,过敏性休克,、血清病型反应、药热、皮疹、,血管神经性水肿,和变态反应性心肌损害等。,抗生素也可引起二重感染，如,伪膜性肠炎,、急性出血肠炎、,念珠菌感染,等。林可霉素和氯林可霉素引起的伪膜性肠炎最多见，其次是先锋霉素,和,。,急性出血性肠炎,主要由半合成青霉素引起，以氨苄青霉素引起的机会最多。另外，长期口服大剂量新霉素和应用卡那霉素引起肠粘膜退行性变，导致吸收不良综合症，使,婴儿腹泻,和长期体重不增，应预重视。少数人用抗生素后引起,肛门瘙痒,及肛周糜烂，停药后症状可消失。,抗生素后遗效应是指停药后的后遗生物效应，如链毒素引起的永久性耳聋。许多化疗药可引起“三致”作用。利福平的致畸率为,4.3%,，氯霉素、灰黄霉素和某些抗肿瘤抗生素有致突变和致癌作用等。,2.,耐药性反应,细菌对抗菌药物的抗药性主要有,5,种机制,1.,使抗生素分解或失去活性：,细菌产生一种或多种水解酶或,钝化酶,来水解或修饰进入细菌内的抗生素使之失去生物活性。,如：细菌产生的,-,内酰胺酶,能使含,-,内酰胺环的抗生素分解；细菌产生的钝化酶（,磷酸转移酶,、核酸转移酶、乙酰转移酶）使氨基糖苷类抗生素失去,抗菌活性,。,2.,使抗菌药物作用的靶点发生改变：,由于细菌自身发生突变或细菌产生某种酶的修饰使抗生素的作用靶点（如核酸或核蛋白）的结构发生变化，使抗菌药物无法发挥作用。,如：耐甲氧西林的,金黄色葡萄球菌,是通过对青霉素的蛋白结合部位进行修饰，使细菌对药物不敏感所致,3.,细胞特性的改变：细菌细胞膜渗透性的改变或其它特性的改变使抗菌药物无法进入细胞内。,4.,细菌产生药泵将进入细胞的抗生素泵出细胞：细菌产生的一种主动运输方式，将进入细胞内的药物泵出至胞外。,5.,改变代谢途径：如,磺胺药,与对氨基苯甲苯酸（,PABA,），竞争二氢喋酸,合成酶,而产生抑菌作用。再如，金黄色葡萄球菌多次接触磺胺药后，其自身的,PABA,产量增加，可达原敏感菌产量的,20100,倍，后者与磺胺药竞争二氢喋酸合成酶，使磺胺药的作用下降甚至消失,青霉素：是指分子中含有青霉烷、能破坏细菌的,细胞壁,并在细菌细胞的繁殖期起杀菌作用的一类抗生素。,是由,青霉菌,中提炼出。,属于,内酰胺类抗生素（,lactams,）。,青霉素,药理作用：,干扰细菌细胞壁的合成。,青霉素的结构与细胞壁的成分粘肽结构中的,D-,丙氨酰,-D-,丙氨酸近似，可与后者竞争转,肽酶,，阻碍,粘肽,的形成，造成细胞壁的缺损，使细菌失去细胞壁的渗透屏障，对细菌起到杀灭作用,抗菌谱,：,较窄，主要对革兰氏阳性菌有效。,青霉素,半衰期：成人：,30,分钟,血浆蛋白结合率：,45%-65%,常用剂量：,成人：肌注：,80,万,-200,万单位，,2-4,次日；,静点：,200,万,-2000,万单位，,2-4,次日；,儿童：肌注：,2,、,5,万单位,Kg,，,12,小时一次；,静点：,5-20,万单位,Kg,日，,2-4,次日；,青霉素,注意事项：,1.,青霉素不可与同类抗生素联用,因其抗菌谱和抗菌机制大部分相似，联用效果并不相加。相反，合并用药加重肾损害，还可以引起呼吸困难或呼吸停止。它们之间有交叉抗药性，不主张两种,-,内酰胺类抗生素,联合应用。,2.,青霉素不可与磺胺类药物和,四环素类药物,联合使用,青霉素属繁殖期“杀菌剂”，阻碍细菌细胞壁的合成，四环素属“抑菌剂”，影响菌体蛋白质的合成，二者联合作用属拮抗作用。临床资料表明单用青霉素抗菌效力为,90%,，单用磺胺类药效力为,81%,，两者联合用药抗菌效力为,75%,，若非特殊情况不可联合使用。,青霉素,3,.,青霉素不可与氨基糖苷类药物混合输液,因青霉素的,-,内酰胺可使庆大霉素产生灭活作用，其机制为两者之间发生化学相互作用，应采用青霉素静脉滴注，庆大霉素肌肉注射。,氯霉素、红霉素、四环素类、磺胺药等抑菌剂可干扰青霉素的杀菌活性，不宜与青霉素类合用，尤其是在治疗脑膜炎或需迅速杀菌的严重感染时。,丙磺舒、阿司匹林、吲哚美辛、保泰松、磺胺药可减少青霉素类在肾小管的排泄，因而使青霉素类的血药浓度增高，而且维持较久，半衰期延长，毒性也可能增加。,青霉素,青霉素钾或钠与重金属，特别是铜、锌和汞呈配伍禁忌，因后者可破坏青霉素的氧化噻唑环。由锌化合物制造的橡皮管或瓶塞也可影响青霉素活力。呈酸性的葡萄糖注射液可破坏青霉素的活性。青霉素也可为氧化剂或还原剂或羟基化合物灭活。,青霉素静脉输液加入头孢噻吩、林可霉素、四环素、万古霉素、琥乙红霉素、两性霉素,B,、去甲肾上腺素、间羟胺、苯妥英钠、盐酸羟嗪、丙氯拉嗪、异丙嗪、维生素,B,族、维生素,C,等后将出现混浊。,青霉素可增强华法林的作用。,该品与氨基糖苷类抗生素混合后，两者的抗菌活性明显减弱，因此两药不能置同一容器内给药。,青霉素,药物毒性,过敏反应：青霉素过敏反应较常见，在各种药物中居首位。严重的过敏反应为过敏性休克（,型变态反应）发生率为,0.004%,0.015%,，,型变态反应为溶血性贫血、药疹、接触性皮炎、间质性肾炎、哮喘发作等，,型变态反应即血清病型反应亦较常见，发生率为,1%,7%,。,青霉素,毒性反应：较少见，肌注区可发生周围神经炎。鞘内注射超过,2,万单位或静脉滴注大剂量青霉素可引起肌肉阵挛、抽搐、昏迷等反应（青霉素脑病），多见于婴儿、老年人和肾功能减退的病人。青霉素偶可致精神病发作，应用普鲁卡因青霉素后个别病人可出现焦虑、发热、呼吸急促、高血压、心率快、幻觉、抽搐、昏迷等。,青霉素,二重感染：青霉素治疗期间可出现耐青霉素金葡菌、革兰阴性杆菌或白念珠菌感染，念珠菌过度繁殖可使舌苔呈棕色甚至黑色。,高钾血症（低钾血症）与高钠血症：如静脉给予大量青霉素钾时，可发生高钾血症或钾中毒反应。,赫氏反应和治疗矛盾：用青霉素治疗梅毒、钩端螺旋体病或其他感染时可有症状加剧现象，称赫氏反应，系大量病原体被杀灭引起的全身反应。治疗矛盾也见于梅毒病人，系由于治疗后梅毒病灶消失过快，但组织修补较慢，或纤维组织收缩，妨碍器官功能所致。,青霉素,青霉素脑病：青霉素的一种少见中枢神经系统毒性反应。通常青霉素仅有少量通过血脑屏障，但在用量过大，静滴速度过快时，大量药物迅速进入脑组织，即血及脑脊液中药物的浓度升高，干扰正常的神经功能致严重的中枢神经系统发应，如反射亢进、知觉障碍、幻觉、抽搐、昏睡等，称之“青霉素脑病”。,头孢唑啉：,为半合成,第一代头孢菌素,，抗菌作用与,头孢噻吩,、,头孢噻啶,基本相同。对,革兰阳性菌,如金葡菌、,溶血性链球菌,、肺炎球菌、,白喉杆菌,及,梭状芽胞杆菌,等有较强的作用。对,革兰阴性菌,的作用也较强，特别对克雷白,肺炎杆菌,有效。对大肠杆菌、,奇异变形杆菌,及,伤寒杆菌,也有效。但对,绿脓杆菌,则无效。,头孢唑啉,药物代谢：静点,0.5g,，,20,分钟血药峰浓度为,118mg,L,，有效浓度维持,8,小时。,半衰期：成人：,1.5-2,小时,老人：,2.5,小时,1,周内新生儿：,4.5-5,小时,常用剂量：,成人：,0.5-1g,，,2-4,次日；,重症可给,6-12g,，,2-4,次日。,儿童：,50-100mg,，,2-3,次日。,头孢唑啉,适应症：,主要用于敏感菌所致的,呼吸道感染,、泌尿生殖系、,胆囊炎,、,肝脓肿,、,心内膜炎,、,败血症,及软组织及耳部感染等。由于本品对大肠杆菌作用较强，且大部以原形药从肾排出，故对,肾盂肾炎,及尿路感染疗效好。,头孢唑啉,不良反应：,1,静点可见血栓性静脉炎，,肌注,局部有轻度疼痛；,2,可有,过敏性皮疹,（,1.1,%,）,、嗜酸性粒细胞增高（,1.7,%,）,、药物热、恶心、呕吐、腹泻等；,3,暂时性血清氨基转氨酶、碱性磷酸酶升高,4,肾功能减退者可见脑病反应；,5,白念珠菌感染偶见。,头孢唑啉,药物相互作用：,1,与下列药物有配伍禁忌：硫酸阿米卡星、硫酸卡那霉素、盐酸四环素、葡萄糖酸钙等。,2,与强利尿剂合用，可增加肾毒性；,与氨基糖甙类合用，可增加后者肾毒性。,3,丙磺酸可使其血药浓度提高，半衰期延长。,阿奇霉素：,为第二代大环内酯药物，主要用于治疗呼吸道及生殖道感染。可治疗多种病原体引起的儿童及成人的呼吸道感染，生殖道沙眼衣原体感染等。,阿奇霉素,半衰期：,35-48,小时,常用剂量：,成人：,500mg,，,1,次日。,儿童：第一日,10mgKg,，,1,次日；,第二日起,5mgKg,，,1,次日。,阿奇霉素,不良反应：,1,胃肠道反应：消化不良、腹胀、粘膜炎、口腔念珠菌病、胃炎,2,神经系统：头痛、嗜睡,3,变态性反应：支气管痉挛,4,过敏：皮疹、瘙痒、光敏反应及血管性水肿。,5,特殊感觉：味觉异常,克林霉素：,林可霉素,的衍生物，但抗菌活性更强。,主要用于治疗革兰氏阳性菌及厌氧菌感染。,克林霉素,半衰期：,2.4,3,小时，小儿为,2,2.5,小时，肾功能 减退时稍延长，为,3,5,小时,常用剂量：,成人：中度感染：,0.61.2g/,日，,2-4,次,/,日；严重感染：,1.22.4g/,日，,2-4,次,/,日,儿童：中度感染：,1525mg/kg/,日，,3-4,次,/,日；严重感染：,2540mg/kg/,日，,3-4,次,/,日。,注：静脉滴注需稀释成,6mg/ml,浓度的药液，每,100ml,滴注时间不少于,30,分钟。,克林霉素,不良反应：,1,胃肠道反应：恶心、呕吐、腹痛、腹泻；重者腹绞痛、伪膜性肠炎。,2,血液系统：,白细胞减少、中性粒细胞减少、嗜酸性粒细胞增多和血小板减少等；罕见再生障碍性贫血。,3,肝肾功能异常：可逆性血清谷草氨基转移酶及血清谷丙氨基转移酶升高,4,过敏：皮疹、瘙痒，偶见荨麻疹、血管性水肿和血清病反应，罕见渗出性,多形性红斑,、剥脱性皮炎、大疱性皮炎。,5,其他：耳鸣、眩晕、念珠菌感染等,克林霉素,药物相互作用：,1,可增强神经肌肉阻滞剂的作用；,2,可增强吸入性麻醉药的神经肌肉阻断现象，导致骨骼肌软弱和呼吸抑制或麻痹；,3,可减弱抗肌无力药物对骨骼肌的效果；,4,与抗蠕动止泻药同用时，可加大伪膜性肠炎发生率；,5,与氯霉素及红霉素作用靶位竞争，不可合用；,6,与阿片类镇痛药合用，可导致呼吸抑制或麻痹；,7,与新生霉素、卡那霉素同瓶静点有配伍禁忌；,8,禁于氨苄青霉素、苯妥英钠、巴比妥盐酸盐、氨茶碱、葡萄糖酸钙及硫酸镁配伍。,万古霉素（,Vancomycin,）：,属于糖肽类大分子抗生素，通过干扰细菌细胞壁结构中的一种,关键组分,来干扰细胞壁的合成，抑制细胞壁中磷脂和多肽的生成。,万古霉素,抗菌谱：,对,金黄色葡萄球菌,、化脓,链球菌,、肺炎链球菌等作用强，对难辨校状芽孢杆菌、,炭疽杆菌,、,白喉杆菌,等作用也良好。,对,厌氧菌,和革兰氏阴性细菌无效，,血液透析,不会移除。,万古霉素,半衰期：,4-8,小时,常用剂量：,成人：,2g,，,2-4,次日。,儿童：,40mgKg,，,3-4,次日。,万古霉素,注意事项：,1.,与其他抗生素无交叉耐药性。,2.,三线药物，在常用,抗菌药物,无效或不能应用时（如,伪膜性肠炎,时）应用。,3.,输入速度过快，可产生红斑样或,荨麻疹,样反应，皮肤发红（称为红人综合征），尤以躯干上部为甚。输入药液过浓，可致,血栓性静脉炎,。,4.,不可肌注，因可致剧烈疼痛。,万古霉素,5.,可引起口麻、刺痛感、皮肤瘙痒、嗜酸细胞增多、,药物热,、感冒样反应以及血压剧降、过敏性休克反应等。,6.,可致严重的耳中毒和肾中毒，大剂量和长时间应用时尤易发生。,7.,与许多药物，如,氯霉素,、甾体激素、甲氧苯,青霉素,等，可产生沉淀反应。含药品的输液中不得添加其他药物。,左旋氧氟沙星：,是,氧氟沙星,的左旋体，其体外抗菌活性约为氧氟沙星的两倍。其作用机制是通过抑制细菌,DNA,旋转酶,的活性，阻止细菌,DNA,的合成和复制而导致细菌死亡。,左旋氧氟沙星,抗菌谱：,具有广谱抗菌作用，抗菌作用强，对多数,肠杆菌科细菌,，如大肠埃希菌、克雷伯菌属、,变形杆菌属,、,沙门菌属,、,志贺菌属,和,流感嗜血杆菌,、,嗜肺军团菌,、淋病奈瑟菌等,革兰阴性菌,有较强的,抗菌活性,。对,金黄色葡萄球菌,、,肺炎链球菌,、,化脓性链球菌,等,革兰阳性菌,和,肺炎支原体,、,肺炎衣原体,也有抗菌作用，但对,厌氧菌,和,肠球菌,的作用较差。,注：只用于治疗或预防已证明或高度怀疑由敏感细菌引起的感染。,左旋氧氟沙星,适应症：,1,医院获得性肺炎；,2,社区获得性肺炎；,3,急性细菌性鼻窦炎；,4,慢性支气管炎的急性细菌性发作；,5,复杂性皮肤及皮肤软组织感染；,6,慢性细菌性前列腺炎；,7,尿路感染；,8,急性肾盂肾炎。,左旋氧氟沙星,半衰期：,6-8,小时。,常用剂量：,成人：,0.5g,，缓慢静点，每日一次，静点时间不少于,1,小时。,禁忌症：,对喹诺酮类药物过敏者、妊娠及哺乳期妇女、,18,岁以下患者禁用。,左旋氧氟沙星,注意事项：,1,肌腱炎和肌腱断裂：喹诺酮类药物可导致肌腱炎及肌腱断裂风险增加（,60,岁以上者，接受糖皮质激素治疗者，接受肾移植、心脏移植及肺移植者风险更大）；,2,重症肌无力恶化：喹诺酮类药物可引起神经肌肉阻断；,3,超敏反应；,4,肝毒性；,5,中枢神经系统影响：惊厥、中毒性精神病；,6,难辨梭菌相关性腹泻；,7,血糖紊乱；,8,光敏感性,/,光毒性；,头孢呋辛：,二代,头孢菌素,。通过与细菌细胞膜上的,青霉素结合蛋白,（,PBPs,）结合，抑制抑制细菌细胞壁的合成，最后使细菌溶解和死亡。,具有广谱抗菌作用，适应范围广，可用于敏感菌所致的,呼吸道感染,、耳、鼻、喉科感染、泌尿道感染、皮肤和,软组织,感染、骨和关节感染、,淋病,、包括,败血症,及脑膜等其他感染。,头孢呋辛,抗菌谱：,需氧革兰氏阳性菌：金葡菌、肺炎链球菌、化脓性链球菌。,需氧革兰阴性菌：大肠埃希菌、流感杆菌、副流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌、卡塔莫拉菌、淋病奈瑟菌等。,头孢呋辛,半衰期：,80,分钟。静点后达峰时间,15,分钟，有效血药浓度可维持,5.3,小时（,0.75g,）和,8,小时（,1.5g,）。,常用剂量：,成人：,0.75g-1.5g,，每,8,小时一次；,3,月以上儿童：,50-100mg,/Kg,，,3-4,次,/,日；,骨和关节感染：,150mg,/Kg,，,3,次,/,日；,脑膜炎：,200mg-240mg/Kg,，,3,次,/,日；,儿童最高剂量不超过,6g,。,注,;,65,岁，用正常量,2,/3-,1,/3,，每日不超过,3g,。,头孢呋辛,不良反应：,1,局部反应：静点血栓性静脉炎；,2,胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻、伪膜性肠炎等；,3,过敏反应：皮疹、瘙痒、荨麻疹等；偶见药物热、多形性红斑、间质性肾炎等；,4,血液：可见血红蛋白和红细胞压积减少、一过性嗜酸性粒细胞增高、白细胞减少等；,5,肝功能：可见,ALT,、,AST,、碱性磷酸酶、及血清胆红素一过性升高；,6,其他：结膜炎、阴道炎、肝功能异常、再生障碍性贫血、溶血性贫血、出血、引发癫痫、凝血酶原时间延长等。,头孢呋辛,药物作用：,1,与氨基糖苷类抗生素合用有肾毒性报道；,2,呋塞米、依他尼酸、布美他尼等强利尿药、卡氮芥、链佐星等抗肿瘤药以及氨基糖苷类抗生素合用，有增加肾毒性风险；,3,与下列药物有配伍禁忌：硫酸阿米卡星、庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素、新霉素、盐酸四环素、盐酸土霉素、林可霉素、盐酸苯海拉明和其它抗组胺药、利多卡因、去甲肾上腺素、间羟胺、琥珀胆碱、盐酸金霉素、硫酸多粘菌素,B,、氨茶碱等。,偶可与青霉素、甲氧西林、苯妥英钠、维生素,B,族、维生素,C,、水解蛋白、琥珀酸氢化可的松钠等。,亚胺培南西司他丁钠（泰能,):,亚胺培南为新型,-,内酰胺类抗生素，具有第一代头孢菌素强大的抗革兰阳性菌的作用特点，又具有第三代头孢菌素对阴性杆菌产生的广谱,-,内酰胺酶的高度稳定性。,西司他丁无抗菌作用，但在体内可抑制肾细胞分泌的脱氢肽酶，使亚胺培南免受水解破坏。,亚胺培南西司他丁钠（泰能,),抗菌谱：,本品的抗菌谱几乎包括了临床上所有的有意义的致病菌,对阴性杆菌，包括耐药阴性杆菌有极强的抗菌活性；,极易对,-,内酰胺类抗生素产生耐药性的绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、粪链球菌、脆弱拟杆菌等，对本品也高度敏感。,部分耐甲氧西林金葡菌，,D,族链球菌对亚胺培南也敏感；,适用于多种病原体所致和需氧,/,厌氧菌引起的混合感染,亚胺培南西司他丁钠（泰能,),半衰期：亚胺培南,1,小时,西司他丁,1,小时,常用剂量：,轻度感染,:,次,250mg,，每日,2,次；,中度感染,:,一次,500,1000mg,，每日,1,次；,严重感染,:,一次,1000mg,，每日,3,4,次。,儿童,40Kg,者，,15mg,Kg,，,Q6h,，总量,2g,。,亚胺培南西司他丁钠（泰能,),不良反应：,胃肠道反应，恶心、呕吐、伪膜性肠炎。,皮肤过敏反应，皮疹、皮痒可出现嗜酸性粒细胞升高,偶见白细胞减少，血小板减少或增多，血红蛋白下降及,Coombs,试验阳性。,肾及肝功能损害。,替硝唑：属硝基咪唑类。对原虫（溶组织阿米巴、阴道滴虫等）和厌氧菌有良好活性。对阿米巴和兰氏贾第虫的作用优于甲硝唑。革兰阳性厌氧菌（消化球菌、消化链球菌、乳杆菌属），梭状芽胞杆菌属和难辨梭菌等对该品均较敏感；该品对脆弱类杆菌、梭杆菌属和费氏球菌属等革兰阴性厌氧菌的作用略胜于甲硝唑，空肠弯曲菌等则对该品中度敏感。放线菌属和丙酸杆菌属等对该品耐药。其作用机制为抑制病原体,DNA,合成、并能快速进入细胞内。易过血脑屏障。,替硝唑,半衰期：,11.6-13,3,小时，平均为,12.6,小时,常用剂量：,厌氧菌感染：,0.8g,，,1,次日，一般,5-6,日。,预防术后厌氧菌感染：总量,1.6g,，术前,2,小时内给,0.8g,，术中或术后,12-24,小时内给,0.8g,。,替硝唑,不良反应：不良反应少而轻微，偶有消化道症状、个别有眩晕感、口腔金属昧、皮疹、头痛或白细胞减少。个别病人可有如下反应：,1,口内有金属味，消化道不适（如恶心、呕吐、胃痛等）。,2,过敏反应，如,皮疹,、,荨麻疹,、痒等。,3,头痛、疲倦、头晕、深色尿等。,替硝唑,注意事项：,1,缓慢滴注，浓度为,2mgml,时，不少于,1,小时；,2,动物实验有致癌、致突变作用；,3,治疗中如发生中枢系统不良反应，及时停药；,4,可干扰丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、三酰甘油、己糖激酶的测定，使其数值降为零；,5,用药期间不可饮酒，易发双硫仑样反应；,6,念珠菌感染者使用时，其症状会加重；,7,可自胃液持续清除，某些放置胃管作吸引减压者，可引起血药浓度下降。,替硝唑,药物禁忌：,1,虽无致畸作用，但可通过胎盘，也可经乳汁排出，故早期妊娠及哺乳期妇女最好不用。,2,用药期间忌酒及含乙醇饮料，否则可发生戒酒硫样反应，可引起腹部痉挛，面部潮红或呕吐。,3,对替硝唑及硝基亚硝基烃咪唑衍生物过敏者禁用。,4,血液病患者或有血液病史者禁用。,5,器质性神经疾病患者禁用。,6 12,岁以下患者禁用或不宜使用。,替硝唑,药物相互作用：,1,能抑制华法林和其它口服抗凝药的代谢，加强抗凝药作用，引起凝血酶原时间延长；,2,与苯妥英钠、苯巴比妥等诱导肝微粒体酶的药物合用时，可加强本品代谢，使血药浓度下降，并使苯妥英钠排泄缓慢；,3,于西咪替丁等抑制肝微粒酶活性药物合用时，可减缓本品在肝内的代谢及排泄，延长血消除半衰期。,谢 谢！,