乳腺癌-2概述.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,乳腺癌,(breast cancer),前 言,乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤,全世界每年有,120,万妇女发生乳腺癌，,50,万死于乳腺癌。,北美、北欧高发，,4,倍于亚、非、拉美,我国上海发病率最高,我 国 乳 腺 癌 的 发 病 状 况,五个最：,发病率增长,最,快：每年以,3-4%,的速度增长；,死亡率增长速度,最,快：已占妇女癌症死亡第一位；,治疗水平,最,低：,I,期乳腺癌不超过,20%,，美国达,80%,；,对普查的认识,最,差：大部分为有症状后才去医院求治；,医药费用占比例,最,高：微小乳腺癌平均,2,万元,/,人，中 晚 期乳腺癌平均,20,万元,/,人。,发病的高危险因素：,1,、月经初潮年龄：初潮年龄早于,13,岁、绝经年龄大于,55,岁,2,、生育年龄：第一胎足月产龄迟于,35,岁、）,40,岁未孕,3,、哺乳可降低发病率，哺乳时间长短和发病率呈负相关,4,、产次：产次和发病率呈负相关,5,、家族史：,3,8,倍于正常人群,6,、其他：肥胖与饮食，电离辐射，药物等,病 理,目前多采用的病理分型,1,、非浸润性癌,也叫原位癌,(,导管内癌、小叶原位癌）。指癌细胞局限在基底膜以上。转移很少，预后很好。,2,、早期浸润性癌,早期浸润性导管癌、早期浸润性原位癌。癌细胞侵及基底膜向间质浸润，仍是早期,3,、浸润性特殊癌,包括乳头样癌、髓样癌（有大量淋巴细胞浸润）、小管癌、腺样囊性癌、粘液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌、乳头湿疹样癌。分化高，预后较好,4,、浸润性非特殊癌,包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、单纯癌、髓样癌（无大量淋巴细胞浸润）、腺癌。此性分化低，预后差。其中硬癌最多见，占,60%,。,5,、其他罕见型,纤维腺瘤癌变、富脂质癌、乳头样瘤癌变,临床表现,1,、肿块,首发症状多为无意发现的无痛性肿块 常位于外上象限，其次在乳头、乳晕和内上象限。多单发、硬、不光滑、活动欠佳、分界不清。,乳腺外形改变：可见肿块处皮肤隆起，有的局部皮肤呈橘皮状，甚至水肿、变色、湿疹样改变等。,乳头近中央伴有乳头回缩。乳房皮肤有轻度的凹陷（医学上叫做“酒窝症”），乳头糜烂、乳头不对称，或乳房的皮肤有增厚变粗、毛孔增大现象（医学上叫做“橘皮症”）。,酒窝征,肿瘤累及乳房Cooper韧带，可使其缩短而致肿瘤表面皮肤凹陷，即所谓的“酒窝征”,桔皮征,若皮下淋巴管被癌细胞堵塞，可引起淋巴回流障碍，出现真皮水肿，乳房皮肤呈橘皮样改变。,3,晚期局部表现,肿块固定形成所谓,“,铠甲胸,”,卫星结节 癌细胞浸润表面大片皮肤，表现为局部多数坚硬的结节。,皮肤破溃 肿瘤向外生长突破皮肤，形成坏死溃疡，易出血感染，有恶臭。,转移途径,1,、直接浸润,：可浸润皮肤、胸大肌。胸筋膜等组织,2,、淋巴转移途径,：乳头、乳晕、乳房外侧约,60%-70%,向同侧腋窝转移。乳腺内侧病灶约有,30%,左右发生内乳淋巴结转移。,3,、血运途径转移,：可经淋巴途径进入血液循环，最常见的转移部位在肺、骨、肝,4,转移,淋巴转移多为同侧腋下淋巴结转移，少有对转移侧。早期淋巴结先是散在、活动好，以后数目增多、融合；甚至可和皮肤及深部组织粘联。晚期可出现上肢淋巴水肿、锁骨上淋巴结肿大。远处常见肺、骨、肝转移。,5,特殊类型的乳癌,炎性乳癌 多见于妊娠期或哺乳期的年轻妇女。表现为乳腺明显增大，皮肤充血、发红、发热，犹如乳腺炎。体检：乳腺肿大发红发硬，多无局限性肿块。该类型乳癌发展快，预后极差。乳头湿疹样癌,paget,病，初发乳头刺痒、灼疼。以后表现为乳头处呈慢性湿疹样改变：发红、溃烂、潮湿、结痂，反复交替进行。局部有或无肿块。预后好，恶性程度低、转移少见。,诊断,诊断,1,、根据临床体检：无痛性孤立的肿块，硬、不光正、边界不清，有的伴有,“,橘皮征,”,、,“,酒窝征,”,。晚期可有破溃、卫星结节。,2,、乳腺透照、钼靶拍片、,B,超、核磁共振等有利于诊断。,3,、病理学证实。,治疗原则,尽早实施手术，辅以化疗、放疗、激素、免疫等措施的综合治疗。,手术,-,首选,化学药物治疗,(chemotherapy),内分泌治疗,(endocrinotherapy),放射治疗,(radiotherapy,),乳腺癌的手术治疗,乳腺癌根治术,(Halsted),乳腺癌的扩大根治术,(Margottini),乳腺癌的改良根治术,(Fisher),单纯乳房切除术,乳房部分切除术,保乳手术,2,化疗,(chemotherapy),是重要的全身性治疗。,可根据病情实施术前、术中、术后化疗。可降低术后复发率,40%,。,浸润性乳腺癌应用化疗，可提高生存率。,多采用联合化疗,6,周期。（,CMF,或,CAF,等,3,放疗,（,Radiotherapy),常用深部,X,线和,60Co,为局部治疗。,术前放疗：部分病人使用可提高手术切除率。,术后放疗：提高生存率，疗效肯定。,姑息性治疗：适用于晚期病人。,4,内分泌治疗,(Endocrinotherapy),绝经前的病人可用卵巢去势（手术切除,或,X,线照射卵巢）的方法抑制病灶。,绝经后的病人如果,ER+,可用,TAM,治疗。,乳腺癌围手术期护理,术前护理,1，做好心理护理,做好耐心的心理疏导工作,告诉患者手术前后的注意事项,让患者知道切除一侧乳房不会影响工作和操持家务,形象是可以通过多种方式来弥补的,并让患者与曾做过乳房切除术且痊愈患者取得联系,让这些成功者谈经验,从而帮助病人度过心理调适期。,2，皮肤准备,备皮范围是:上至锁骨上部,下至脐水平,两侧至腋后线,同侧上臂上部1/3和腋窝部。其目的是去除毛发和清除污垢,防止切口感染。,术中护理,手术常规是先切除肿块,快速切片活检,此时患者在手术台上等待是最无助最难熬的时候,巡回护士应多关心患者,注意保暖,多与患者交谈,了解其思想动态,按患者心理需要进行个体化护理,使其安静的度过。,术后护理,体位,患者术后安返病房,应先了解麻醉方式。若硬膜外麻应去枕平卧,4-6h,若全麻应去枕平卧头偏一侧,清醒后血压平稳取半卧位,此体位有利于切口引流和使膈肌下降改善呼吸。,观察生命特征,严密观察生命体征,尤其是呼吸情况,发现异常及时报告并协同处理。,切口止痛,为使患者有良好的休息及睡眠,术后短时间内适当用止痛剂对身体无碍。,保持切口引流管畅通,术后引流管置于术野最低处负压吸引，其目的是吸出创面积血、积液,应注意观察引流液的性质和量,并妥善固定引流管避免过度牵拉,防止受压、扭曲、堵塞及滑脱,更不能随意拔除。术后1-2日，每日引流血性液约50-200ml。以后颜色及量逐渐变淡，减少,拔管指征：术后4-5日，每日引流液转为淡黄色，量少于10-15ml，创面与皮肤紧贴，手指按压伤口周围皮肤无空虚感，即可考虑拔管。,观察和保护患肢,密切观察切口及患肢远端的血运,若患肢脉博扪不清、皮温低、颜色紫绀,患者局部肿胀、麻木,应及时报告医生处理,患肢不宜行静脉穿刺和肌肉注射、抽血、测血压,避免牵拉,受压,保护患肢免受伤害。,增加饮食营养,避免禁忌的食物 患者进多样化易消化的高蛋白质、高营养的食物,多维生素及微量元素以加速伤口愈合。忌食高脂肪饮食,避免饮酒,少喝咖啡。,常见护理诊断,1，自我形象紊乱 与手术前担心乳房缺失，术后乳房切除影响自我形象与婚姻质量有关。,2，知识缺乏 缺乏有关手术后患肢功能锻炼的知识。,3，潜在并发症：皮下积液，皮瓣坏死，上肢水肿，感染 与腹带包扎的过松或过紧，患侧上肢淋巴引流不畅，头静脉被结扎，腋静脉被栓塞，术后感染有关。,1，自我形象紊乱,护理目标 病人能够主动应对自我形象的变化。,护理措施：1，评估病人形体改变后在情感上和行为上的表现,病人对形体改变的关心程度,病人对自我形象改变抱怨的次数、方式,对家庭生活社会交往的适应程度。,2,建立新型的医患模式,因乳腺癌切除术后,由于体形的改变,病人思想负担重,为了取得病人的充分理解及密切配合,应该告诉她们目前的病期及治疗策略,为她们制定合理的可以接受的治疗计划,使病人有安全感依赖感,帮助病人度过心理调适期,将系统治疗计划落到实处,达到积极配合治疗的目的。,3,创造良好的家庭环境,癌症不仅给病人带来生理的痛苦,更给病人及其家属带来巨大的心理压力和经济负担,因此患者家庭同样需要经历一个强烈的应激和适应阶段,鼓励病人与配偶讨论形体的改变,增强相互理解,引导病人家属在病人面前保持良好的心境,多体谅理解病人,在生活上给以无微不至的关怀,使病人体验到亲人的关心和理解,求在达到临床治愈的同时达到心理治愈,帮助病人重树生活信心。,2，知识缺乏,护理目标：病人能复述患肢功能锻炼的知识并能正确进行功能锻炼。,护理措施：1，,为减少疤痕孪缩影响患肢功能,应告知患者功能锻炼对患肢功能的恢复非常重要。2，术后3d内患肢制动以免腋窝皮瓣滑动影响愈合。,3，活动方法是:术后1-2天可做伸指、握拳、曲腕动作5-10遍/次,5-6次/d;第3-4天做曲肘运动3遍/次,3-4次/d;第5-6天练习患侧手掌摸对侧肩及同侧胸廓,能自行梳理头发;第7天可做肩部运动,第9-12天可锻炼抬高患侧上肢,做手指爬墙运动,初时用健侧手掌托住患侧肘部慢慢抬高直至与肩平;第14天练习将患侧手掌置于颈后,开始低头位逐渐抬头挺胸位。功能锻炼循序渐进,并避免用患肢搬动提拉重物。,3，潜在并发症：皮下积液，皮瓣坏死，上肢水肿，感染,护理目标：病人的并发症能得到及时的发现和治疗,护理措施：1，,针对乳房切除术后,需用胸带加压包扎的情况,护士应格外注意胸带松紧适宜,并密切观察切口及患肢远端血液运行情况。过松易导致皮下积液或积气，过紧影响血运，易导致皮瓣坏死。,2，患侧上肢水肿可能发生,可能是淋巴液及静脉回流不畅引起。平卧时抬高患肢10至15度，肘关节轻度屈曲，半卧位时屈肘90度放于胸腹部，下床活动时可用吊带托或用健侧手将患肢抬高于胸前，需他人扶持时只能扶健侧，避免患肢下垂过久。避免患者身体某部位长期受压。,3，,患肢不宜行静脉穿刺和肌肉注射、抽血、测血压,避免牵拉,受压,保护患肢免受伤害。,4，局部感染者及时应用抗生素。以控制感染。,乳腺癌化疗护理,术后全身化疗可尽量杀灭残存的转移癌细胞，提高患者的生存率。,1 心理护理 消除患者的焦虑情绪 耐心细致地给患者讲解术前化疗的意义及其必性，告诉患者手术并不是唯一的治疗方法，让患者明白医护人员的心情和病人的心情是一样的，医生会拿出最佳的治疗方案尽力将其治愈，使其愉快的接受治疗。,化疗前准备：化疗前，应测量患者的身高、体重，准备好血常规、心电图、肝功能、肾功能等检测材料，充分了解各种化疗药物的毒副作用，以便出现不良反应时做出相应的处理。,化疗不良反应的预防及处理,胃肠道反应 是患者自述的最严重且最忧虑的化疗副作用,指导患者合理饮食，不宜在饱餐后或空腹时行化疗，在饭后,2,3h,应用化疗药物最佳,;,饮食宜少量多餐，化疗期间不宜食过饱及过油腻的食物。化疗前,30min,肌肉注射非那根,25mg,，胃复安,20mg,，等止吐药物。化疗中勤巡视病房，多与病人交谈，分散其注意力，有条件者，可在听音乐、看电视中接受化疗。保持大便通畅，必要时可给缓泻剂,;,化疗中出现恶心、呕吐应及时处理，呕吐严重者，应给静脉营养。,骨髓抑制 是化疗药物最常见的副作用。应定期复查血常规。化疗的同时应按医嘱给予升白细胞药物，如瑞白。定期复查血象，白细胞低于1.010 9/L，应遵医嘱预防性应用抗生素，实施隔离治疗和护理，限制探视，以避免交叉感染。,白细胞低于3 10 9/L时应停止化疗。,脱发 由于脱发所致的“化疗特殊形象”是影响患者自尊的严重问题，因此，化疗前应把这一可能发生的问题告诉患者，使其有充分的思想准备。可在化疗过程中佩以冰帽或在发际下用橡皮条扎紧头皮予以预防。,化疗药物外渗的预防,化疗药物外渗可致局部组织坏死，一旦形成皮肤溃疡，经久不愈，缺乏有效的治疗办法，因此，重在预防。我院一般采用PICC置管或者颈内静脉置管，以减轻化疗药物对血管的刺激。且化疗药物一般在中间输注。静脉点滴时，应定时巡回观察。化疗药物推注或点滴结束后，再换上不含化疗药物的液体冲洗静脉通路。,化疗药物外渗的处理,化疗药物一旦发生外渗，应立即停止注射，推注地塞米松,5mg,后拔针，,24h,内持续冰 敷，,24h,后局部仍红肿者，涂以醋酸考的松软膏，或用地塞米松湿敷，疼痛者用利多卡因和氢化考的松琥珀酸钠行局部封闭，地塞米松和庆大霉素交替湿敷。局部已明显坏死、溃疡者，需外科清创处理。,