冠心病11.11.ppt

单击此处编辑标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第三章,第五节,冠状动脉粥样硬化性心脏病,病人的护理,（Coronary Atherosclerotic Heart Disease）,教学要求,掌握,:,心绞痛和心肌梗死的的症状、体征；,心肌梗死的并发症、实验室及其他检查。,心绞痛和心肌梗死的治疗要点及护理。,熟悉,:,心绞痛的病因及发病机制。,了解,:,冠心病的病因及分型；,心绞痛的实验室及其他检查；,心绞痛和心肌梗死的诊断要点。,概述,冠状动脉硬化性心脏病，简称,冠心病,，,也称缺血性心脏病,冠状动脉粥样硬化,血管狭窄、闭塞,冠状动脉功能改变（痉挛）,心肌缺血、缺氧甚至坏死,好发于,40,岁以上，男性,女性，脑力劳动者多见,在我国，冠心病成为主要的死亡原因,从动脉内膜开始，局部有脂质和复合糖类积聚、纤维组织增生和钙质沉着，并有动脉中层的逐渐退变，继发病变有斑块内出血、斑块破裂及局部血栓形成。,累及主动脉、冠状动脉、脑、肾、肠动脉等。,(,一,),动脉粥样硬化,动脉粥样硬化的过程,（二）冠状动脉功能改变（痉挛）,临床分型,隐匿型,无症状,心绞痛型,包括慢性稳定和不稳定型,心梗型,包括,ST,段抬高与不抬高型,缺血性心肌病型,诊断应慎重,猝死型,原发性心脏骤停,1979,年,WHO,将冠心病分为五型：,不稳定型心绞痛,非,ST,段抬高心肌梗死,ST,段抬高心肌梗死,稳定型心绞痛,急性冠脉综合症,(ACS),病理分型,ACS,的病,理基础,斑块内出血,不稳定粥样斑块,斑块纤维帽破裂,血小板在局部,激活聚集,红色血栓,血管痉挛,一、心绞痛病人的护理,在冠状动脉狭窄的基础上，由于,冠状动脉供血不足，,导致心肌急剧的、,暂时的,缺血与缺氧,引起发作性胸痛或胸部不适为特点,的临床综合征。,其根本是心肌供氧与需氧间的矛盾,稳定型心绞痛,不稳定型心绞痛,定义,冠状动脉粥样硬化,（基本病因）,重度主动脉瓣狭窄,或关闭不全,肥厚型心肌病、,先天性冠状动脉畸形,1.,病因,劳累,情绪激动,饱餐,寒冷刺激,吸烟,常见诱因,病因与发病机制,供,求之间,矛盾,加深导致心绞痛,心肌血液的,“求”,增加,心肌血液的,“供”,减少,2.,发生机制,临床表现,症状,部位,性质,诱因,持续时间,缓解方式,体征,发作性胸痛,特征,：,发作时：,皮肤苍白、发冷、出汗,血压升高、心率增快，,可闻及,S,3,、,S,4,、奔马律,部位,胸骨体上、中段后，波及心前区,常放射至：,左肩,左臂内侧达无名指和小指,颈、咽或下颌部。,性质,压迫、紧缩、发闷、烧灼感，但不尖锐,偶伴濒死感,发作时常不自觉地停止原来的活动,诱因,体力活动,情绪激动,饱餐,寒冷,吸烟,心动过速,休克,持续时间,常呈阵发性、逐渐加重，,轻者,3,5min,消失,重者,10,15min,内逐渐消失,.,数天或数周发作一次，亦可一天内多次发作。,缓解方式,休息或含服硝酸甘油后,1-5,min,内可缓解,辅助检查,心电图,超声心动图,放射性核素检查,冠状动脉造影,静息,或,发作,时心电图,运动,负荷,心电图,(踏板、蹬车、二级梯),24,小时,动态,心电图监测,Holter,心电图,ST,段及,T,波缺血性改变,心电图运动试验,出现典型心绞痛或,/,及典型心肌缺血性心电图改变,心电图运动试验结果,2,放射性核素检查,放射性铊心肌显像所示灌注缺损，提示心肌血流供血不足或消失区域。,假阳性率高,3,冠状动脉造影,确诊的金标准,明确诊断,指导治疗,（介入、手术）,处理要点,一、原则,1,、增加冠脉血供、减少心肌氧耗,2,、治疗动脉粥样硬化,二、,目标,缓解急性发作，预防再发作和并发症,三、治疗措施：,“,555,疗法,”,五个治疗方法：一般治疗、运动疗法、药物疗法、,机械疗法、介入,(,手术,),疗法。,五类治疗药物：降脂药、抗凝药、扩冠药、减少心,肌做功药、对症支持药,(,包括中药,),五种给药途径：静脉、喷雾、舌下、口服、帖剂。,处理要点,发作时的治疗,缓解期治疗,（一）药物治疗,扩张冠状动脉，增加冠状动脉血流量,扩张周围血管，减轻心脏负荷,休息,镇痛：硝酸甘油或硝酸异山梨酯,镇静,吸氧,硝酸酯类制剂,受体阻滞剂,钙通道阻滞剂,其他,抗血小板药物,调整血脂药物,中医中药治疗,吸氧、体外反搏,缓解期治疗,受体阻滞剂,作用,降低血压,减慢心率，降低心肌收缩力,降低心肌氧耗量,注意事项,小剂量开始，以免引起低血压，停用时应逐步减量,常用药物,美托洛尔、阿替洛尔,比索洛尔、普奈,洛尔,钙通道阻滞剂,作用,扩张冠脉，增加血供,常用药物,心痛定、地尔硫卓,维拉帕米、波依定,处理要点,经皮,穿刺腔内,冠状动脉成形术（,PTCA,）,（二）介入治疗,（三）外科手术治疗,主动脉,-,冠状动脉旁路移植术（,CABG,）,常用护理诊断,/,问题,疼痛：胸痛，与心肌缺血、缺氧有关,知识缺乏：缺乏控制心绞痛诱发因素,潜在并发症：心律失常、心肌梗死,护理措施,一般护理,疼痛观察,用药护理,心理护理,健康指导,发作时：,立即停止活动,不稳定型心绞痛,:,卧床休息,1.,休息与活动,避免竞赛活动和屏气用力动作,避免精神过度紧张的工作和长时间工作,缓解期：,适当运动，有利于侧支循环的建立，提高活动耐力,。,（一）一般护理,控制总热量,脂肪,低于总热量的,30%,蛋白质,占,15%,碳水化合物,占,55%,控制饮酒,低脂,低盐,限制高糖食物,戒烟,2.,饮食,（一）一般护理,总热量摄入约9.310.1,MJ,50%,60%,碳水化合物,总脂肪,1h,休克、脱水、手术等,晨,6,时至,12,时,饱餐特别大量脂肪餐,重体力活动、情绪激动,管腔狭窄,75,持续痉挛,病因,冠状动脉闭塞：粥样硬化、斑块破裂、血栓形,成、血管痉挛,心排血量骤减：手术、休克、严重心律失常,心肌需氧量猛增：饱餐、劳累,病理生理,左心室收缩功能、舒张功能障碍（泵衰竭）,心衰按,Killip,分级,无明显心力衰竭,有左心衰竭,有急性肺水肿,有心源性休克,发热、,WBC,增高,常在痛后,24,48h,出现,出汗、虚弱、恐惧,症状,体征,1,、先兆,2,、疼痛,3,、全身症状,4,、胃肠道症状,5,、心律失常,6,、低血压和休克,7,、心力衰竭,临床表现,心脏体征,血压,恶心、呕吐、上腹胀痛,先兆,5070%,病人发病前有,前驱症状,（乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁）,。,心绞,痛,发作,性质改变,（较以往更剧烈、频繁，持续时间更长）,硝酸甘油,疗效差,，诱发因素不明显。,心电图较原有明显改变,疼痛,(1),最,早,出现：,性质部位类似心绞痛,(2),多无诱因,:,常发生于凌晨，安静时,(3),程度更剧烈,:,出汗、恐惧或频死感,(4),持续时间更长：达数小时,-,数天,(5),休息或,硝酸甘油,多不能缓解,少数以休克和心力衰竭起病，可无胸痛。,警惕上腹部痛(多见下壁心梗),室性多见，,室颤是急性心梗早期主要死因,前壁心梗易发生室性心律失常,下壁心梗易发生,AVB,及窦缓。,(24h,内最多见,),心律失常,低血压和休克,20%,患者疼痛缓解而收缩压仍,80mmHg,心源性休克,死亡率达,80-90%,表现为烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细快、大汗、尿少、神志迟钝，甚至晕厥,。,多在起病后,数小时至一周内发生,心力衰竭,主要为,急性左心,衰竭，,起病最初几天内发生,或在梗死演变期出现,表现：呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，重者可发生肺水肿，随后可发生颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰表现。,发生率达,32-48%,并发症,乳头肌功能失调或断裂,心脏破裂,栓塞,心室壁瘤,心肌梗死后综合征,少见,，,常在1周内出现，多为游离壁破裂，可至心包填塞，猝死,10%，,梗死后数周至数月内出现,发热，胸痛，反复发生心包炎、胸膜炎、肺炎。,临床表现,50%,可引起急性二尖瓣关闭不全，肺水肿,1,%-6%,，,起病后,1-2,周,左室附壁血栓脱落引起动脉栓塞;下肢静脉血栓形成引起肺栓塞。,5,%-20%,，,主要见于前壁心梗后，可引起附壁血栓，心力衰竭，心律失常。,辅助检查,（一）心电图,（二）实验室检查,(,三,),放射性核素检查,（四）超声心动图,辅助检查,（一）心电图,1,、特征性改变,坏死,性改变的,病理性,Q,波,损伤,性改变,ST,段,弓背向上抬高,缺血,性改变,T,波,对称性倒置（冠状,T,）,辅助检查,心电图,2,、动态性演变,ST,段抬高，可,在数日至,2,周,内逐渐,回,到,基线,水平,T,波,倒置加深呈冠状,T,，此后逐渐,变浅、平坦,，部分可恢复直立,Q,波,大多,永久存在,辅助检查,（一）心电图,ST,段抬高,AMI,数周至数月后，,T,波呈,V,形倒置，两支对称，为慢性期改变。,非,ST,段抬高的心肌梗死则表现为普遍压低的,ST,段（除,aVR,，有时,V1,外）和对称倒置加深的,T,波逐渐恢复，但始终不出现,Q,波。,（一）心电图,心肌梗死的图形演变及分期,ST,段抬高性,AMI,的定位诊断,3,、定位诊断,辅助检查,（一）心电图,、,、,aVF,下壁,、,aVL,高侧壁,前间壁,V,1,V,2,V,3,V,4,V,5,V,6,V,7,V,8,局限前壁,广泛前壁,正后壁,心肌梗死的定位诊断,早期急性前间壁、心尖部心肌梗死,V,1,V,4,导联无,Q,波，,ST,段抬高，与高尖的,T,波形成单向曲线,急性期急性下壁心肌梗死,II,、,III,、,aVF,出现病理性,Q,波，,ST,段高呈单向曲线,近期急性下壁心肌梗死,II,、,III,、,aVF,出现病理性,Q,波，,ST,段,已回复至等电位线，仍有,T,波倒置,陈旧期下壁心肌梗死,起病,1.5,年后，,II,、,III,、,aVF,存在病理性,Q,波，,T,波仅浅倒,V,1,V,5,导联 广泛前壁心肌梗死,（二）实验室检查,1,、血液检查,2,、血清心肌坏死标记物增高,辅助检查,血清酶学,血清酶 开始时间 高峰时间 持续时间,肌红蛋白,2h 12h 12d,肌钙蛋白,I 34 h 1124h 710d,肌钙蛋白,T 34 h 2448h 1014d,CK-MB 4 h 1624 h 34 d,CK 6 h 24 h 34 d,AST 612 h 2448 h 36 dLDH 810 h 23 d 12w,血心肌坏死标记物增高时间表,1,2,3,4,5,6,7,5,10,15,酶活性,心梗后时间（天）,CK-MB,GOT,CK,LDH,1,肌酸激酶（,CK-MB,）,乳酸脱氢酶（,LDH,1,）,肌钙蛋白（,cTn,-I,，,cTn,-T,）,肌红蛋白,天门冬酸氨基转移酶（,AST,）,（三）放射性核素检查,显示灌注缺损心肌梗死的部位与范围,辅助检查,（四）超声心动图,辅助检查,了解室壁的运动情况，评估左心室梗死面积，测量左心功能，诊断室壁瘤和乳头肌功能不全,诊断要点,典型临床表现,特征性心电图改变,血清心肌标记物动态改变,上述三项中具备二项即可确诊,心绞痛和急性心肌梗死的鉴别要点,项目,心绞痛,急性心肌梗死,疼,痛,1.,部位,胸骨上、中段之后,相同，也可变异,2.,性质,压榨性或窒息性,相似，程度更剧烈,3.,诱因,劳力、情绪激动、受寒、饱食等,不常有,4.,时限,短，,15,分钟以内,长，数小时或,12,天,5.,硝酸甘油疗效,显著缓解,作用较差,气喘或肺水肿,极少,可有,血压,升高或无显著改变,可降低，甚至休克,心电图变化,无变化或暂时性,S-T,段和,T,波变化,有特征性和动态性变化,坏死物质吸收的表现,1.,发热,无,常有,2.,血白细胞,无变化,常增加,3.,血红细胞沉降率,无变化,常增快,4.,心肌坏死标记物,无,有,治疗要点,原则,保护和维持心功,挽救濒死心肌,缩小梗塞及缺血范围,防止并发症和猝死,1.,一般治疗,休息,吸氧,监测,阿司匹林,2.,解除疼痛,治疗要点,哌替啶、吗啡、硝酸甘油,或硝酸异山梨酯,静脉途径，冠脉途径,3.,溶栓治疗,（,心肌再灌注治疗）,rt,-PA,：,100mg,，,90,分钟内静脉滴注,链激酶,(SK),：,150,万,U,，,60min,内滴注,尿激酶,(UK),：,100-150,万,U,，,30min,内滴注,常用溶栓药物：,治疗要点,再灌注心肌,冠脉介入治疗,溶栓治疗,起病,3,6h,最多在,12h,内,闭塞的冠状动脉再通,心肌再灌注,治疗要点,作用机制,血栓中纤维,蛋白溶酶原,激活,纤维蛋白溶酶,纤维蛋白,溶酶原激,活剂,溶解冠脉内血栓,（,1,）,PTCA,（,经皮腔内冠状动脉介入治疗,）,+,支架,目前,最安全有效,恢复心肌再灌注的手段，再通率高于溶栓。,治疗要点,4.,介入治疗,PTCA,（,2,）,CABG（,冠状动脉旁路手术）,介入治疗失败或溶栓治疗无效有手术指征者，宜争取,6-8,小时内,施行主动脉,-,冠状动脉旁路移植术,治疗要点,治疗要点,5.,消除心律失常,6.,控制休克,7.,治疗心力衰竭,8.,其他治疗,9.,预防,受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、,血管紧张素转换酶抑制剂,极化液疗法,氯化钾,1.5g+,胰岛素,10U+10%GS500ml,抗凝疗法,控制冠心病的关键,三级预防,干预危险因素，防止发生,提高早期检出率，加强治疗，,预防,病变发展，争取逆转,及时控制并发症，,提高患者的生存质量，延长病人寿命,针对全人群和高危人群的预防策略,不可忽视三级预防,重视二级预防,加强一级预防,A.,抗血小板聚集,B.,减轻心脏负荷：心律失常、血压,C.,控制危险因素：血脂、戒烟、饮食,D.,糖尿病治疗,E.,教育,护理评估,病史,患病及治疗经过,目前病情与一般状况,心理,-,社会资料,身体评估,意识状态,生命体征,心脏听诊,实验室及其他检查,常用护理诊断,/,问题,疼痛：胸痛 与心肌缺血坏死有关；,自理能力缺陷 与急性期医疗限制活动有关；,活动无耐力 与心肌氧的供需失调、卧床时间,长，虚弱、疲乏有关；,有便秘的危险 与进食少、活动少、不习惯床,上排便有关；,潜在并发症：心力衰竭、心律失常。,护理措施及依据,一般护理,病情观察,疼痛护理,溶栓治疗的护理,心理护理,康复护理,健康指导,护理措施及依据,一般护理,休息与活动,饮食指导,保持大便通畅,流质,半流质,低盐、低脂、低胆固醇,易消化、多维生素,忌刺激性食物,了解排便习惯、次数及形态,指导,病人正确采取通便措施,急性期,24,小时内,绝对卧床休息,无并发症，,24h,后,床上腹式呼吸,协助床上洗漱,床上坐起进餐,关节被动运动,若无低血压,坐椅上活动,床边活动,第,4,天,第,5-7,天,逐步增加活动,若有并发症,适当延长卧床时间,休息与活动,护理措施及依据,一般护理,病情观察,疼痛护理,溶栓治疗的护理,心理护理,康复护理,健康指导,监测生命体征、心电图,血流动力学监测,及时发现并发症,护理措施及依据,一般护理,病情观察,疼痛护理,溶栓治疗的护理,心理护理,康复护理,健康指导,及早采取有效止痛,注意有无呼吸抑制、,脉搏加快等不良反应,随时监测血压变化,护理措施及依据,一般护理,病情观察,疼痛护理,溶栓治疗的护理,心理护理,康复护理,健康指导,禁忌证：出血史、,手术,史等,检查血常规、出凝血时间等，配备血；,准确、迅速配制和输注药物；,监护：有无出血倾向，低血压，过敏反应或再灌注心律失常；,判断：溶栓是否成功。,护理措施及依据,一般护理,病情观察,疼痛护理,溶栓治疗的护理,心理护理,康复护理,健康指导,协助病人和家属提高应对危机的能力，维持心理健康。,解释、疏导、满足,护理措施及依据,一般护理,病情观察,疼痛护理,溶栓治疗的护理,心理护理,康复护理,健康指导,住院期：,2,周内,卧床,床下活动,减少并发症,恢复期：,3,月内,逐步增加体力活动,防止意外发生,维持期：,至终生,二级预防,适当锻炼,提高生活质量，延长寿命,护理措施及依据,一般护理,病情观察,疼痛护理,溶栓治疗的护理,心理护理,康复护理,健康指导,运动指导,生活指导,避免危险因素,用药指导,*,心梗发作时自救,立即就地休息,呼救,吸氧,含服硝酸甘油,心绞痛与心肌梗死的基本病因是,冠状动脉粥样硬化,。,心绞痛与心肌梗死,疼痛的部位、性质、诱因、持续时间、缓解方式,的异同。心肌梗死有体征及并发症。,肌钙蛋白,T,、,CK-MB,测定对心梗诊断气重要作用。,抗心绞痛的用药有,硝酸酯制剂,，,受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等。心肌梗死治疗重点为,心肌再灌注。,心绞痛与心肌梗死病人主要护理问题为,疼痛、活动无耐力，后者还有便秘的危险及潜在并发症,等，相应的护理措施不同。,小 结,思考题,1.,典型心绞痛的临床表现？,2.,终止心绞痛发作的护理措施？,3.,心绞痛应用硝酸甘油时的护理要点？,3.,急性心肌梗死的发病先兆、临床表现、,常见并发症、紧急自救方法？,4.,心肌梗死极化治疗的目的和方法,?,5.,溶栓护理的主要措施及效果评价要点？,6,、心肌梗死患者健康教育的主要内容？,