幼年型、类风湿性关节炎诊治总论.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,幼年型、类风湿性关节炎诊治进展,一.发展史与流行病学,1864年,Cornil,：,首次报告了1例,JRA（12,岁）,1890年,Diament fenges,：38,例,JRA,特征：急，大关节受累，反复并伴有生长障,碍，预后较好,1897年,still：,JRA,可表现为急性、慢性两种形式，,特征是关节炎+发热、肝脾、淋巴结肿大、皮疹等,1924年：,命名,Stills，,急性起病，全身型,1943年,Wissller,：,瑞士，提出变应性亚败血症,特征：间歇高热，皮疹及关节症状为主,病因：轻型细菌感染+变态反应炎症,1973年：,变应性亚败血症正式命名为,Stills,病,目前：,国际上已取消变应性亚败血症,发病率：,美国 1213.9/10万人,英国 10/10万,芬兰 9.2/10万,瑞典 12/10万人,中国 内无详细流行病学资料,重庆医大儿童医院：占住院病例1015/10万,二.定义与分型,儿童关节炎：,6周 2个月,除外疾病 强直性脊柱炎（,JAS）,不除外,JAS,炎症性肠病关节炎和 炎症性肠病关节炎和,银屑病性关节炎 银屑病性关节炎,1997年国际风湿病学学会联盟（,ILAR）：,幼年特发性关节炎,（,Juvenile Idiopathic Arthritis，JIA）,16,岁 6周 1个关节炎,七,个亚,型,系统型关节炎,肯定：,（1）每日发热达2周以上；,（2）短暂的非固定的红斑疹，典型的皮疹与,发热同时出现，易消散，偶为荨麻疹；,（3）关节炎,疑诊：,无关节炎时，具有上述第1项及第2项标准，,并有下列任何两项时：,（1）全身淋巴结肿大；（2）肝或脾肿大；,（3）浆膜炎,需排除：,（1）,IgD,增多症，药物过敏,多关节型：,类风湿因子阴性，患病最初6月内波及,5个关节，此型的疾病严重程度差异很大，,年龄较小（23岁）的患儿易出现关节侵蚀。,类风湿因子阳性，患病最初6月内波及,5个关节并伴有类风湿因子+,ANA,阳性。该,类型占全部多关节型,JIA,的10%，多见于青春,期女性，多关节型,JIA,等同于,JRA。,少关节炎,（1）持续性病初6个月影响及14个关节,（2）扩展性，病初6个月影响14个关节，6,个月后扩展到5个以上关节（积累数目）,少关节型,JIA,需排除银屑病关节炎、,强直性脊柱炎，有全身症状者。,银屑病关节炎,（1）,一个或更多的关节炎及银屑病或,（2）关节炎及家族中双亲或兄弟姐妹有银屑,病史，有指（趾）炎或指（趾）甲不正,常（凹入或甲脱离），,RF,阴性。,与附着点炎相关的关节炎,（1）关节炎合并附着点炎或（2）关节炎及至少伴有,以下两项,骶髂关节压痛 ,炎性脊柱或腰骶部痛,HLA-B27,阳性 ,8岁以下发病的男孩,有下述家族史（一或二级亲属中至少有以下一项）,A,前眼色素层炎伴疼痛、发红及畏光,B.,确证的脊柱关节病,C,炎性肠病,D,强直性脊柱炎,RF,阴性，,ANA,阴性,其它：,所有发病在16岁以下，关节症状持续6周,以上，但又不符合以上6个类型中任何一型，,或符合两个或更多以上类型的,JIA,被列为其它，,实际上这一类型的,JIA,患儿不能被分类。,注意点：,起病后症状至少6周或6个月,病情发展，症状转归,HLA,与分型关系，明确易感人群,难治性,JRA：,对改变病情的反应不佳，炎症,未能控制，并出现关节破坏，激素应用后出,现生长受抑，但又未能完全控制病情,三.病因和发病机制,感染因素：,支原体、衣原体、风疹、柯萨基、腺病,毒以及沙门氏菌属、痢疾杆菌、空肠弯曲菌、人类,细小病毒19,人类细小病毒19：,JRA,患儿血清、关节滑膜中均,找到病毒,DNA、,抗体，补体下降,-参与、加重多关节型,JRA,的病情，成为难治性,JRA,-,支原体诱发、加重病情，非直接的发病原因,遗传因素：,未完全明确,易感人群：,HLA-DRB,1,*,B01,*,0603,*,与持续性少关节型,DP,*,B,1,0301,与多关节型类风湿因子阴性,HLA-DR,4,与多关节型类风湿因子阳性和全,身型,免疫因素,外来抗原（感染性微生物）,抗原,内源抗原（变性,IgG,、,胶原蛋白）,体液：少关节,ANA（+）,全身,多关节型,RF（+）,异常免疫反应,细胞：,T,细胞,局部,细胞及细胞因子,四.临床表现,（一）,StillS,病 20%（7%43%）,全身症状为主,关节症状在后数周、月至年,2/3起病5岁,不规则发热，热型不定，自退又升，持续数日、,数周甚至数年，关节肿胀出现后转为低热,可伴寒颤，无中毒症状,皮疹：与热同行，麻疹样，短暂游走性,肝、脾、淋巴结肿大,生长发育迟缓,转归：,差异大平均病程56年，50%持续多年,至成人。1/3患儿出现进行性、破坏性关节炎,不良预后：,8岁,髋、膝、踝多见,HLA-,27,抗原阳性及阳性家族史,肌腱附着点炎、虹膜炎，可自限,国内早期,JRS：,下肢关节病变为主,HLA-,27,阳性,腰骶部疼痛,HLA-,27,阳性阳性家族史,无骶髋关节炎,（五）关节外表现,类风湿结节、肝脾淋巴结肿大，内脏受,累白细胞、血沉、,Hb,、,RF（+）、,铁,蛋白,1、心脏：,心肌炎、心包炎、心肌病，临床无明显,症状，超声心动图（+）,2、类风湿血管炎,内脏型中最严重,多见于类风湿结节、,RF,阳性、血沉持续增快、,ANA,阳性和补体降低的重病人,轻度：类风湿性紫癜,重度：牙龈出血、鼻衄、内脏出血、,DIC,1/3,出现肝掌，跖红斑，小腿下1/3和踝部可出现,无痛性溃疡，指、趾甲营养不良性溃疡和坏疽,网状青斑，雷诺现象,血管炎的诊断标准：,（1）发热：多为弛张或不规则热，伴有怕冷、寒颤、多,汗、乏力，纳差、消瘦以至恶液质状态。,（2）广泛性紫癜、出血、瘀斑、血尿、贫血、血栓性静,脉炎、肢端皮肤溃疡、指（趾）垫栓塞和坏疽、雷,诺症、肠梗塞和,DIC,表现等。,（3）浮肿、皮下结节、淋巴结肿大、心肌炎、胸膜炎、,肺炎，多发生神经炎等。,（4）实验室指标异常如血小板减少、凝血和,DIC,指标改,变，,Ig,、RF、CRP、,球蛋白、,CIC、,和,ANA,升,高，补体降低等。,3、肺和呼吸道损害,上呼吸道及其它类风湿损害：,局部血管炎,和类风湿性小结节致鼻中隔穿孔，听小骨,关节炎、声带受累,症状：,咽痛、咳嗽、喘鸣、声嘶、呼吸困,难、传导性耳聋、局部触痛,慢性间质性肺炎：,不明原因的长咳、咯痰、发,热、气急、胸痛、肺部罗音及杵状指（趾），,大多无症状。后期并发肺梗死、肺高压、支气,管扩张、肺气肿、肺硬化死亡,类风湿性胸膜炎：,类风湿活动期，渗出性或干,性无明显症状，抗生素治疗无效，激素有效,4、肾损害：,局灶性、间质性、药物性（青霉胺和金制,剂）肾炎或肾病、肾淀粉样变,轻微蛋白尿、血尿和管型尿，与关节炎活,动度一致，,转归：典型肾病，肾功能不全,肾淀粉样变用激素治疗可致恶化,5、,关节淋巴结病,6、,Felty,syndrome,类风关伴有肝、脾和淋巴结肿大，以脾大为主伴脾亢,贫血、粒细胞减少,感染、口腔溃疡、气管炎,7、血液系统,高粘滞性：,手足冰冷、雷诺、青紫、网状青,斑、冻疮样变、出血、视力模糊、头痛、耳,鸣、腹痛、心衰、血粘度，,CIC,阳性，,-,球蛋白、冷凝集素阳性、红细胞呈缗钱状、,补体降低,贫血：,血清铁蛋白正常或，血清铁，红,细胞寿命缩短，激素治疗有效，,DIC，,溶血,少见,8、其它,植物神经功能紊乱：,体温时高时低，血压不稳，,汗多，毛发干燥，胃肠功能紊乱，夜尿,内分泌系统紊乱：,发育迟缓，身材矮小，眠差，,情绪不稳、性格内向,眼部：,虹膜炎、虹睫炎、脉络膜炎、视网膜炎、,结膜炎等,继发性干燥综合征：,眼干涩，睑缘炎及口、鼻,腔、气管、皮肤等干燥。,五.实验室检查,血沉，,C-,反应蛋白，与疾病的严重性,平行,RF（+）,25-30%，,ANA（+）3040%,Hb,，,血清铁蛋白，铁，蛋白结合铁正,常,关节腔液：多核白细胞，补体，糖正常,MRI：,诊断滑膜病变敏感,六.诊断,JRA,诊断：,16岁,关节炎6周（关节肿胀，活动,6月内明确发作类型（多关节型5个关节，,受限、压痛、灼热感），少关节型5个关,节，系统型伴发热,鉴别：,感染性风湿性、继发性关节炎,七.治疗,目 的：,抑制炎症,减少疼痛,保持功能,防止残废,处理关节外表现,“金字塔”方案,糖皮质激素,经验性治疗,硫唑喋呤,环磷酰胺,氨甲喋呤,肌注金、青霉胺,羟氯喹,金诺芬，柳氮磺胺吡啶,NSAIDS，,基础方案,1、,NSAID,Aspirin,7090mg/Kg/d,Tid,or,qid,Naproxen,(,萘普生),1520,mg/Kg/d Bid,Tolmetin,2530mg/Kg/d,Tid,Ibuprofen（,布洛芬）,3545,mg/Kg/d,qid,Indomethacin,（,消炎痛）,12,mg/Kg/d,Tid,or,qid,Diclofenac,（,扶他林）,23,mg/Kg/d,qid,Piroxicam,（,炎痛喜康）,0.30.6,mg/Kg/d,qd,2、改善疾病药（,DMARDS）,抗疟药、金制剂、青霉胺、柳氮磺胺吡,啶、甲氨喋呤、爱诺华、环胞素,抗疟药：,皮疹，服5天停2天，查视力、视,野，肾病忌服，服用6月病情未控制停药,金制剂：,硫代苹果酸金钠、硫代葡萄糖金,肌注。金诺芬（瑞得）口服，对,JRA,长期,效好,不良反应：,皮疹、血、尿常规改变，骨髓,抑制,MTX：,疗效肯定，副反应少，每周1次，口,服、肌注均可，46周起效。不良反应为,白细胞、血小板减少、口腔炎、肝损,柳氮磺胺吡啶：,JRA，,强脊有效。不良反,应为胃不适和血像改变。,青霉胺：,初小剂量使用，以后每隔1月增加,一次剂量，3月起效，症状控制减量维持，,可服多年。不良反应有肾损、皮疹、血像,改变。,羟氯喹,6,mg/Kg/d 400mg/d/M,2,qd,or Bid,餐服,柳氮磺胺吡啶,50,mg/Kg/d 2g/d/M,2,Bid,餐服,金诺芬,0.10.2,mg/Kg/d 9mg/d/M,2,qd,or Bid,餐服,青霉胺,510,mg/Kg/d 750mg/d/M,2,qd,or Bid,餐前2小时,3、糖皮质激素,不作首选，过渡药，待症状减轻后减量,和停用。常用方式：,急性、重症病人早期，小剂量应用以控制,炎症，减轻肿痛，待,DMARDS,发挥作用减,量和停药。,肿痛明显的大关节可关节腔内局部注射。,有关节外表现如血管炎、间质性肺改变、,溶血等可大剂量使用。,4、免疫抑制剂,指征：,长期处于疾病活动期，关节破坏，有,潜在生长发育受阻、致残、致死的难治性,JRA,药物：,环磷酰胺、环胞霉素,A、,骁悉、硫唑喋,啶、爱诺华等,4例难治性,JRA,（1）,CTX 5001000mg/M,2,/,日+,甲强龙 30,mg/Kg.iv.,gtt,1220,（2）,环胞霉素,A 3.2mg/Kg/,日（17例）,5、其它,细胞因子：,抗,IL-2,、,抗,TNF、-,干扰素,物理疗法：,水疗、腊疗,滑膜切除术：,规范联合治疗69个月，关,节症状仍很明显者,外科矫正术：,晚期病例,多科合作 专业化治疗,谢 谢！,