儿科循环.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,10,个月婴儿,高热,咳嗽一周入院。查体,:,嗜睡,气促,面色苍白,鼻扇,三凹征阳性,前胸有猩红热样皮疹,两肺散在中小水泡音。化验,:,血,WBC25109/L,中性粒细胞,85%,淋巴细胞,15%,。,X,线检查,:,两肺点片状阴影,右下肺有致密阴影,考虑诊断最可能是,A.,肺炎双球菌肺炎,B.,金黄色葡萄球菌肺炎,C.,腺病毒肺炎,D.,急性毛细支气管炎,E.,支原体肺炎,患儿突然出现呼吸困难，首先考虑,A,高热,B,脓气胸,C,酸中毒,D,心肌炎,E,肺炎加重,10,个月婴儿,发热,咳嗽,6,天,呼吸,30,次,/,分,双肺可闻及少量易变的中、粗湿罗音，肺部叩诊正常。初诊为：,A,支气管炎,B,支气管肺炎,C,上呼吸道感染,D,毛细支气管炎,E,支气管哮喘,支气管肺炎的治疗中，哪项是错误的,A,首选青霉素,B,根据病原菌选用敏感药物,C,支原体肺炎选用大环内酯类如红霉素,D,复方新诺明可适用于任何年龄的小儿,E,葡萄球菌肺炎抗生素治疗总疗程为,6,周,造成婴幼儿易患呼吸道感染的原因是（）。,A,血清中,IgA,缺乏,B,分泌型,IgA,缺乏,C,血清中,IgG,缺乏,D,血清中,IgM,缺乏,E,细胞免疫功能低下,支气管肺炎患儿宜采取的体位是（）。,A,头侧平卧位,B,去枕平卧位,C,左侧卧位,D,右侧卧位,E,头高位或半卧位,患儿，,2,岁。因肺炎入院，经治疗后症状好转，又突然高热，呼吸困难，右肺叩诊浊音。该患儿可能并发了（）。,A,急性心力衰竭,B,呼吸衰竭,C,中毒性脑病,D,中毒性心肌炎,E,脓胸,某肺炎患儿在治疗期间出现严重腹胀，肠鸣音消失是由于,A,消化功能紊乱,B,低钠血症,C,中毒性肠麻痹,D,低钾血症,E,中毒性脑病,患儿，,9,个月支气管肺炎，晚上突然烦躁不安，喘憋加重。呼吸,55,次,/min,，心率,175,次,/min,，心音低钝，两肺细湿啰音增多，肝脏比前增大,6cm,，患儿可能发生了,A,急性心力衰竭,B,脓胸,C,脓气胸,D,肺大泡,E,肺不张,患儿,11,个月，以发热、咳嗽、气促来我院就诊，体检发现：,T:39,5,，,P:145,次,/,分，,R:54,次,/,分，口周发绀，两肺有细湿啰音，该患儿诊断为肺炎。,1,应对该患儿立即采取的护理措施是,A,调节病室的温、湿度,B,取舒适的平卧位,C,进行雾化吸入,D,进行物理降温,E,翻身、拍背、吸痰,2,该患儿入院时，对其家长的健康指导特别重要的是,A,介绍肺炎的病因,B,指导合理喂养,C,说明保持患儿安静的重要性,D,示范帮助患儿翻身的操作,E,讲解肺炎的预防,3,该患儿住院期间护士应重点观察患儿以下哪些,A,睡眠状况,B,进食多少,C,大小便次数,D,咳嗽频率及轻重,E,脉搏、呼吸的改变,循环系统疾病患儿的护理,主要内容,小儿循环系统解剖生理特点,先天性心脏病,病毒性心肌炎,1,2,3,教学大纲,1,掌握临床常见的先天性心脏病的临床表现及护理。,2,熟悉先天性心脏病的病因，血流动力学及其分型。,3,了解循环系统解剖生理特点，了解病毒性心肌炎临床表现和护理措施。,小儿循环系统解剖生理特点,(,一,),心脏胚胎发育,心管的形成,心腔的形成：,房间隔发育形成图,心隔的发育,胚胎,2,周，出现原始心脏,4,周，具循环作用,8,周，四腔心形成,心脏胚胎发育的关键时期是在第,2,8,周。,（先心的主要形成期）,胎儿血液循环,2,、胎儿血液循环的特点,胎儿的营养和气体代谢是通过脐血管、胎盘进行交换的。,胎儿时期左右心脏都向全身供血；肺压缩状态，无呼吸，故只有体循环而无肺循环,2,、胎儿血液循环的特点,静脉导管、卵圆孔、动脉导管开放，是胎儿时期的特殊通道。,胎儿体内大多为混合血，肝脏血含氧量最丰富，脑、心、及上半身次之，腹腔脏器及下肢血含氧量最低。,脐带结扎；呼吸建立，肺循环压力下降,卵圆孔关闭：,5,7,月,动脉导管关闭：,3,月、,1,年,3,、出生后血循环的改变,1),心脏大小和位置：横位 斜位,2),心率：较快,3),血压：,2,岁后可采用的公式,收缩压,=,年龄,2+80(mmHg),舒张压为其,2/3,。,下肢比上肢高约,20 mmHg,。,三、生后循环系统解剖生理特点,各年龄小儿呼吸、脉搏频率（次,/,分）,年龄,呼吸,脉搏,R:P,新生儿,40,45,120,140,1:3,1,岁以下,30,40,110,130,1,：,(3,4),2,3,岁,25,30,100,120,1,：,(3,4),4,7,岁,20,25,80,100,1,：,4,8,14,岁,18,20,70,90,1,：,4,第二节 先天性心脏病,一、概述,先心病的学习，要始终把握一个,“,动,”,字。,方位：上下、左右、前后,程度：大小,(,缺损,),、高低,(,压力,),、多少,(,血量,),【,病因和预防,】,1),内在因素,：遗传,2),外来因素,：宫内感染、射线、药物等,3),预防,：妊娠早期适量补充叶酸、预防风疹、流感等病毒性疾病以及避免与发病有关的因素接触,根据心脏左右两侧及大血管有无分流和临床上有无青紫分为三类：,1),左向右分流型（潜伏青紫型）：,室缺、房缺、,A,导管未闭,2),右向左分流型（青紫型）：,法四,3),无分流型（无青紫型）：,肺,A,狭窄、主,A,缩窄,【,分类,】,二、临床常见的几型先天性心脏病,室,间隔缺损,根据缺损分类,部位：,),室间隔肌部,),膜周部,),圆锥部（肺动脉下）,大小：,小型：,0.5cm;,中型,:0.5-1.0cm;,大型,:,1.0cm,【,病理生理,】,小型缺损：,无明显症状。,多于体检时发现杂音,为,胸骨左缘,3,4,肋间响亮的全收缩期杂音,肺动脉第二音正常或稍增强。,【,临床表现,】,(1),症状：在新生儿期或婴儿期即可出现症状。,1),乏力、气促：,2),反复呼吸道感染：,3),声音嘶哑：,4),青紫：见于屏气、剧烈哭闹或病理情况时（右向左分流时）。,中大型缺损时：,(2),体征,1),体格发育迟缓：见于缺损大、分流量严重者。营养状况落后于同龄儿。,）心脏检查,望诊：心前区隆起，心尖搏动弥散,触诊：抬举感，收缩期震颤,叩诊：心界增大,听诊,：胸骨左缘第,3,、,4,肋间,级,粗糙全收缩期杂音,亢进,中大型缺损时：,并发症,支气管肺炎,肺水肿,充血性心力衰竭,亚急性细菌性心内膜炎等,【,实验室检查,】,.X,线检查,:,小,:,可以轻度左室大或肺充血,大,:,左房左室扩大,右室大,肺门舞蹈,.,心电图,:,左室大，肺动脉高压时可合并右室大,.,超声心动图：,心腔大小,室缺部位、大小、血流,.,心导管检查：,右心室血氧含量,右心房,右心室、肺动脉压力升高,【,治疗原则,】,内科治疗：,维护心脏功能，防治并发症,外科治疗：,选择最佳手术时期,中型缺损有症状者，宜于学龄前期行修补术。,大型缺损在,6,个月以内发生内科难以控制的充血性心力衰竭，应予手术治疗,;,6,个月至,2,岁婴儿肺动脉压力持续增高，也应及时手术根治。,房间隔缺损,（,atrial,septaldefect,ASD,）,【,概述,】,1.,卵圆孔未闭,2.,第,1(,原发,),孔未闭,3.,第,2(,继发,),孔未闭,【,病理生理,】,【,临床表现,】,症状：,1.,体循环供血不足：,活动后乏力、气短；,当剧哭、患肺炎或心力衰竭时可出现暂时性青紫；,生长发育落后等,2.,肺循环充血：,易患呼吸道感染、声嘶,心脏检查,体形瘦长,望诊：,心前区隆起，心尖搏动弥散,触诊：,抬举感,叩诊：,心界增大,听诊：,胸骨左缘第、,3,肋间,级收缩期杂音；,亢进,固定分裂,体征,【,辅助检查,】,X,线检查：,右房、右室大,肺动脉段明显突出，肺门血管影增粗，,可有,“,肺门舞蹈,”,心电图：,电轴右偏，不完右,超声心动图：,右房右室内径大,心导管检查：,右房血氧含量超过上、下腔静脉平,均血氧含量,【,治疗原则,】,较小的房缺在,1,岁内有自然闭合的可能,内科治疗：,维护心脏功能，防治并发症,外科治疗：,选择最佳手术时期,介入治疗,动脉导管未闭,（,patent,ductus,arteriosus,PDA,）,类型,【,病理生理,】,【,临床表现,】,差异性紫绀,:,动脉导管未闭病人，出现右向左分流时，由于肺动脉血经动脉导管入降主动脉，故出现下半身青紫，称差异性紫绀,体征,体格发育落后、消瘦；杵状指,心脏检查,望诊：心前区隆起，心尖搏动弥散,触诊：抬举感，震颤,叩诊：心界增大,听诊,：胸骨左缘第肋间连续性杂音,亢进,脉压增宽、毛细血管搏动、水冲脉,支气管肺炎,亚急性细菌性心内膜炎,分流量大者早期并发充血性心力衰竭。,常见并发症,【,辅助检查,】,X,线检查：,左室大、左房大,肺动脉段突出,肺门血管影增粗,可见肺门舞蹈,主动脉弓往往有所增大,。,心电图：,左室大,超声心动图,【,治疗原则,】,内科治疗：,维护心脏功能，防治并发症,外科治疗：,手术,结扎或切断导管即可治愈,宜于学龄前期施行,介入治疗：,可选择弹簧、蘑菇伞等关闭动脉导管,法洛四,联症,(TOF),肺动脉狭窄,室间隔缺损,主动脉骑跨,右心室肥厚,四个畸型组成,【,病理生理,】,【,临床表现,】,（,1,）紫绀：,最主要表现,（,2,）蹲踞,：本病典型表现。减少回心血量，增加体循环阻力，减轻右向左分流。缺氧症状暂时缓解，流向上部血流增加，缓解中枢神经系统缺氧。,（,3,）杵状指趾：,（,4,）脑缺氧发作：,体征,1.,体格发育落后、消瘦、杵状指,2.,心脏检查,望诊：,心前区隆起，心尖搏动弥散,触诊,：抬举感，震颤,叩诊：,心界增大,听诊：,胸骨左缘第肋间,级喷射性收缩期杂音,减弱或消失,并发症,脑血栓,脑脓肿,亚急性细菌性心内膜炎,【,实验室检查,】,X,线检查,：,肺血少，靴型心（见图），肺动脉段凹陷。,心电图：,右心大,超声心动图,导管检查,心血管造影,【,治疗原则,】,外科手术,内科治疗原则,:,对症处理，预防与处理并发症，使婴儿能持续存活并争取在较好的条件下进行手术。,肺动脉狭窄,pulmonary,stenosis,【,病理生理,】,由于肺动脉瓣狭窄，右心室排出受阻，收缩期负荷加重，压力升高，导致右心室肥厚。当右心室失代偿时，右心房压力也升高，出现右心衰竭。如伴有房间隔缺损或卵圆孔未闭，可产生右向左分流而出现青紫。,【,临床表现,】,早期或轻者可无症状。,狭窄程度重：劳累后有乏力、心悸和气急。少数可发生浮钟、昏厥，甚至心力衰竭。,【,辅助检查,】,1.X,线,2.,心电图 轻者正常。,3.,超声心动图,4.,右心导管检查,【,治疗要点,】,轻度狭窄者不需治疗。,手术解除狭窄,先天性心脏病的护理,【,护理评估,】,评估,社会、心理因素,健康史,实验室检查结果,症状、体征,【,护理诊断,】,1,活动无耐力,与氧的供需失调有关,2,有生长异常的危险,与心脏结构及功能异常有关,3,有感染的危险,与肺充血有关。,4,潜在并发症,心力衰竭；感染性心内膜炎；脑血栓,5,焦虑,与疾病的威胁及陌生的环境有关,【,护理目标及护理评价,】,1,患儿的活动量能得到适当限制，基本生活所需得到满足。,2,患儿的体温、呼吸、心率住院期间维持在正常范围。,3,患儿住院期间不发生感染、心力衰竭。,4,患儿及家长能熟悉本病的有关知识，获得心理支持，较好的配合手术及诊断、治疗,【,护理措施,】,1,建立合理的生活制度：,避免引起情绪激动和大哭大闹,2,供给充足营养,保证营养需要，心功能不全时有水钠潴留者，应根据病情，采用无盐饮食或低盐饮食，注意增加液体的摄入量。,3,预防感染,4,注意观察病情，防止并发症发生：,(1),注意观察法洛四患儿的缺氧发作，一旦发生应将小儿置于膝胸卧位，给予吸氧，并与医生合作给予吗啡及普萘洛尔抢救治疗。,(2),要注意供给充足液体，必要时可静脉输液。,(3),观察有,无心衰,。,5,心理护理,对患儿关心爱护、态度和蔼，建立良好的护患关系，消除患儿的紧张心理。对家长和患儿解释病情和检查、治疗经过，取得他们理解和配合。,6,健康教育,指导家长掌握先天性心脏病的日常护理，建立合理的生活制度，合理用药，预防感染和其他并发症。定期复查，调整心功能到最好状态，使患儿能安全到达手术年龄，安度手术关。,第三节病毒性心肌炎,柯萨奇病毒,B,组最常见。,发病机制不清楚。,【,病因与发病机制,】,【,临床表现,】,1,、前驱症状：主要有呼吸道及胃肠道的症状。,2,、轻型患儿,ECG,可见早博或,T,波低平,3,、典型病例 症状：,体征：心动过速、心律失常,ECG,：,频发早搏、阵发性心动过速或,以上房室传导阻滞。,4,、危重病例：心力衰竭 心源性休克 死亡,【,实验室检查,】,1,、,ECG,：,ST,段偏移和,T,波低平、双向或倒 置重症可见,Q-T,间期延长。室早为最常见,2,、血清酶的测定：早期血清门冬氨酸氨基转移酶、谷草转氨酶、肌酸激酶及其同工酶均升高,3,、,X-RAYS,：,4,、,病原学检查需结合血清抗体才有意义。,【,治疗原则,】,无特殊治疗。主要是减轻心脏负荷，改善心肌代谢及心功能，促进心肌修复。,1,、大剂量维生素,C,及能量合剂的应用,2,、肾上腺皮质激素的应用,3,、控制心力衰竭,【,护理评估,】,评估,社会、心理因素,健康史,实验室检查结果,症状、体征,【,护理诊断,】,1,、活动无耐力 与心肌受损、收缩无力有关,2,、潜在并发症：心律失常、心力衰竭、心源性休克,【,护理措施,】,1,、减轻心脏负荷 主要是休息。强调卧床休息，保证充足的睡眠，减少心肌耗氧量，促进心肌功能恢复。总休息时间,3,6,个月。,2,、严密观察病情，及时发现并处理并发症。,3,、对症及用药护理：,4,、健康教育,感谢聆听,第四节充血性心力衰竭,心脏在充足的回心血量的前提下，不能泵出足够的血液，以满足正常代谢和生长发育的需要。,概念：,【,病因,】,1,、心源性,2,、肺源性,3,、肾源性,4,、其他,以,1,岁以内发病率最高，其中以先心引起者最多见。,【,临床表现,】,婴幼儿心衰临床特点,:,呼吸速、浅，频率,50-100,次,/,分,;,喂养困难，体重增长缓慢，烦躁多汗，哭声低,弱，肺部可闻及干罗音或哮鸣音。,心脏增大，心率可达,150-200,次,/,分，多能听到,奔马律，,肝脏增大达肋下,3CM,以上。,浮肿首先见于颜面、眼睑等部位。,左心功能不全（肺瘀血）的表现,:,咳大量粉红色泡沫痰、呼吸极度困难、发绀、皮肤湿冷、极度烦躁等。右心功能不全（体循环）的表现：如肝肿大、颈静脉怒张、肝颈反流试验阳性、水肿、尿量减少心排出量不足的表现,:,心动过速、心脏扩大、奔马律、脉细弱、肤色苍白、湿冷。,年长儿心衰的症状与成人相似，表现为：,心衰临床诊断指标,：,安静时心率增快，婴儿,180,次,/,分，幼儿,160,次,/,分，不能用发热或缺氧解释。,呼吸困难，青紫突然加重，安静时呼吸达每分钟,60,次以上。,肝大达肋下,3CM,以上，或在密切观察下，短时间内较前增大。,心音明显低钝或出现奔马律。,突然出现烦躁不安，面色苍白或发灰，不能和原有疾病解释。,尿少、下肢浮肿除外营养不良、肾炎、维生素,B1,缺乏等原因所致。,以上前,4,项为主要指标，尚可结合其他几项以及下列,1-2,项辅助检查进行综合分析。,【,实验室检查,】,1,、,X,线检查：心影扩大，搏动减弱，肺纹理增多，肺门或肺门附近阴影增加，肺部瘀血。,2,、超声心动图检查 心室和心房腔扩大；心脏收缩时间新时期延长、射血分数减低。,3,、心电图 不能表明有无心衰，但有助于病因诊断及洋地黄的应用。,【,治疗原则,】,主要是去除病因，治疗原发病，增强心功能，去除过量潴留的钠和水分，以及降低氧的消耗和纠正代谢紊乱。,【,护理评估,】,评估,社会、心理因素,健康史,实验室检查结果,症状、体征,【,护理评估,】,1,、健康史,2,、症状、体征 心功能的评价：,3,、社会、心理因素,4,、实验室检查结果,分为四级,级：仅有心脏病体征，无症状，活动不受限，心功能代偿；,级：活动量较大时出现症状，活动轻度受累；,级：活动稍多即出现症状，活动明显受限；,级：安静休息时即有症状，完全失去劳动能力。,【,护理诊断,】,1,、心排出量减少,与心肌收缩力降低有关。,2,、体液过多,与心排血量下降，静脉回流受阻，体内水钠潴留有关。,3,、气体交换受损,与肺循环瘀血、肺水肿有关。,4,、潜在并发症,肺水肿、药物副作用、洋地黄中毒、低钾血症,5,、焦虑,与疾病的危险程度及环境改变有关。,【,护理措施,】,1.,减轻心脏负担,(1),休息：,(2),控制水钠摄入量：,(3),利尿药的应用：,2,吸氧,呼吸困难、发绀、低氧血症者给予吸氧。急性肺水肿的患儿吸化瓶内放人,20,30,乙醇，间歇吸入，每次,10,20,分钟。,3,病情观察,4,药物治疗的护理,1,）应用洋地黄类药物的护理,(1),用药前了解病人测量患儿脉搏,(2),用药后观察药物毒性反应,(3),钙剂与洋地黄制剂有协同作用，应 避免同时使用。,2,）血管扩张药的护理,3,）利尿药的护理,谢谢大家！,问题,1,、胎儿血液循环的特点是什么？出生后发生了哪些变化,2,、先心分哪几类，依据是什么？,3,、各种先心的临床表现,4,、如何护理此类患儿？,病例分析：,3,岁患儿，自幼反复呼吸道感染，剧烈活动后伴气促，紫绀不明显，胸骨左缘,2,肋间闻及,3,6,级粗糙连续性机器样杂音，第,4,肋间闻及,4,6,级全收缩期杂音，可扪及震颤，心尖区闻及舒张期隆隆样杂音，,P2,亢进，可闻及股动脉枪击音，血压,12,0,5,33kPa(90,40mmHg),，胸片左房、左室、右室增大，肺动脉段膨隆。应诊断为,A,房间隔缺损,B,动脉导管未闭,C,室间隔缺损,D,室间隔缺损合并动脉导管未闭,E,法洛四联症,5,岁患儿，发现心脏杂音,4,年，平时易感冒，活动后嘴唇发绀，心前区隆起，胸骨左缘,3,4,肋间可闻及,3,6,级全收缩期吹风样杂音，向周围广泛传导，,P2,亢进，可扪及震颤，心电图示双室肥厚，最可能的诊断是,A,室间隔缺损,B,房间隔缺损,C,动脉导管未闭,D,法洛四联症,E,风湿性心脏病二尖瓣关闭不全,4,岁男孩，无发绀，胸骨左缘,24,肋间闻及,2,6,级收缩期喷射音，,P2,亢进呈固定分裂，胸骨左缘下可闻及舒张期杂音，未扪及震颤，心电图示,P,R,间期延长。诊断考虑,A,室间隔缺损,B,房间隔缺损,C,动脉导管未闭,D,法洛四联症,E,生理性杂音,8,个月婴儿，出生后反复呼吸道感染，,2,天前发热、咳嗽、气促、烦躁不安，呼吸,60,次分，脉搏,182,次分，嘴唇发绀，胸骨左缘,34,肋间闻及,3,6,级全收缩期吹风样杂音，,P2,亢进，双肺可闻固定细湿罗音，肝脏右肋下,3cm,。诊断考虑,A,室间隔缺损,B,室间隔缺损合并支气管肺炎,C,室间隔缺损、急性重症支气管肺炎、心力衰竭,D,室间隔缺损合并感染性心内膜炎,E,房间隔缺损合并支气管肺炎,7,个月男孩，体格检查发现胸骨左缘第,2,肋间有,3,6,级收缩期杂音，,P2,亢进，胸部,X,线示左室、左房大，该患儿最可能的诊断是,A,肺动脉狭窄,B,动脉导管未闭,C,房间隔缺损,D,室间隔缺损,E,法洛四联症,Thank You!,